FAUSSES MEMBRANES, ÉPANCHEMENT SÉREUX

Quelquefois, et surtout quand la sérosité épanchée est abondante, les fausses membranes se détachent de la plèvre en tout ou en partie, et flottent librement dans là sérosité- Il arrive même de trouver dans le liquide des masses assez considérables d'exsudation albumineuse concrète, dont la forme globuleuse et irrégulièrement ovoïde semblerait annoncer qu'elles n'ont jamais été adhérentes à la plèvre , ce qui me paraît cependant impossible à concevoir. Il est probable que ces sortes de masses se forment dans les parties anguleuses que présente la cavité de la plèvre vers les attaches du diaphragme et la racine des poumons ; et qu'en nageant ensuite dans le liquide, elles se roulent en quelque sorte sur elles-mêmes.

L'épanchement séreux qui accompagne la formation des fausses membranes se présente ordinairement sous la forme d'une sérosité de couleur citrine ou légèrement fauve , dont la transparence n'est troublée que par de petits fragrnens du pus concret ou pseudo-membraneux, ou par quelques filaùiens de même nature. Elle ressemble alors assez bien à du petit-lait non clarifié^ et cette ressemblance est même telle qu'elle a fait tomber dans une erreur grossière quelques praticiens qui ont cru reconnaître le lait dans l'épanchement séro-purulent de la péritonite des femmes en couches j et effectivement l'erreur serait pardonnable si la même chose ne s'observait pas dans Tinflammation de toutes les membranes séreuses , et chez les hommes comme chez les femmes.

L'épanchement pleurétique est communément inodore dans la pleurésie aiguë. Je ne l'ai trouvé fétide

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que chez un liomme mort de pleuro-péripneumonie à la suite d'un empoisonnement par l'opium. Chez ce sujet, l'épanchement se'reux et les fausses membranes exhalaient une odeur vineuse aigrelette extrêmement nauséabonde.

Les proportions relatives de la sérosité épanchée et de l'exsudation albumineuse n'ont rien de constant. Quelquefois on trouve une quantité énorme de sérosité et peu de fausses membranes ; dans d'autres cas , le contraire a lieu. Plus le caractère inflammatoire de la maladie est prononcé , et plus les fausses membranes sont épaisses et étendues. Chez les sujets faibles et lymphatiques^ au contraire, on trouve, à la suite des pleurésies, une grande quantité de sérosité limpide et des fausses membranes peu épaisses^ souvent flottantes dans la sérosité. La pleurésie semble alors se confondre , par des degrés insensibles, avec Thydro -thorax , ainsi que nous aurons lieu de le montrer en parlant de cette dernière maladie. En général, dans l'épanchement pleurétique, la sérosité est d'autant plus limpide qu'il y a moins de fausses membranes; et cela se conçoit facilement, puisque les petits fragmens d'albumine concrète qui la troublent proviennent de cette exsudation.

Dans quelques cas rares , on trouve une exsudation pseudo-membraneuse unissant les surfaces contiguës de la plèvre sans épanchement séreux. Ce cas serait fort commun si on rangeait dans la même catégorie les pleurésies dont la guérison commence à s'opérer, et dans lesquelles, comme nous le verrons tout-à-l'heure, le premier effort de la nature pour le rétablissement de l'état naturel des parties consiste dans l'absorption de

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la partie séreuse de l'épanchement. Dans le cas dont je veux parler, on trouve, à la suite d'une pleurésie peu intense et ordinairement partielle , qui compliquait une maladie plus grave à laquelle le malade a succombé , une exsudation d'un blanc presque incolore et presque transparente , qui , quand elle est encore récente, permet de séparer les parties qu'elle réunit, et reste sur la surface de chacune d'elles, absolument comme de la colle de farine un peu épaisse et encore humide qui réunirait deux feuilles de papier.

Dans les péripneumonies, et même dans celles qui sont légères et partielles , on trouve aussi quelquefois la plèvre pulmonaire, au voisinage de la partie enflammée, recouverte dans une petite étendue par une fausse membrane qui^ suivant qu'elle est plus ou moins récente, est jaune , opaque , et peu adhérente aux parties contiguësj ou ferme, demi-transparente, rougie par un grand nombre de petits vaisseaux , et déjà divisée en feuillets membraniformes. Dans certains cas , on ne trouve en même temps aucun épanchement séreux ; et j'ai observé des pleurésies partielles de ce genre dans lesquelles le stéthoscope n'avait donné aucun signe d^épanchement , quoiqu'il fasse reconnaître d'une manière évidente des quantités de sérosités très peu considérables épanchées dans la plèvre.

La même chose s'observe aussi assez fréquemment chez les phthisiques ; et il paraît que les adhérences intimes, soit celluleuses, soit cartilagineuses, du sommet du poumon, que Ton rencontre si souvent chez ces sujets, se forment ordinairement de celte manière.

Au reste , ces pleurésies partielles, et qu'on pourrait

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appeler sèches , par opposition à celles qui sont accompagnées d'cpancliement séro-puriilent, sont ordinairement des complications très peu considérables ^ qui se joignent à une maladie beaucoup plus grave. Souvent le médecin et le malade lui-même ne s'en aperçoivent à aucun symptôme bien caractéristique : une sensation locale d'ardeur ou quelques douleurs pougitives légères et fugaces sont ordinairement le seul qu'elles présentent chez les phtbisiques.

Depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, il me semble qu'on a donné trop d'importance à ces pleurésies sèches , dans quelques ouvrages récens, recueils périodiques , ou dissertations soutenues par les élèves de la Faculté de Paris. Je doute même qu'il existe des pleurésies sèches de leur nature , c'est-à-dire dans lesquelles il y ait simple sécrétion d'une fausse membrane sans tendance simultanée à l'exhalation d'un liquide séreux. Tous les cas que nous venons d'examiner peuvent se réduire à deux, celui où la sérosité épanchée a été complètement absorbée avant la mort , et celui où Texhalation de la sérosité a été empêchée totalement ou en partie par l'obstacle mécanique qu'opposait à son épanchement dans la plèvre le tissu pulmonaire durci.

Pour le premier , on sait avec quelle rapidité se fait l'absorption dans certaines circonstances. M. Guersent m''a dit avoir trouvé plus fréquemment chez les cnfans qu'on ne le trouve chez l'adulte , des fausses membranes pleurétiques sans épanchement notable ; et cela se conçoit encore par la facilité plus grande de l'absorption à cet Age.

FAUSSES MEMBRANES, ÉPAKCHEMENT SÉREUX. /^l l

Pour le second cas, on sait que la compression est un des meilleurs moyens de rendre l'absorption plus active; et quand dans une péripeumonie qui a déjà hépatisélu presque totalité du poumon, l'inflammation vient à gagner la plèvre , une fausse membrane légère se forme en ce point ; une augmentation de l'exhalation aqueuse accompagne probablement sa formation ; mais le liquide, ne pouvant comprimer le poumon durci, est absorbé immédiatement. Il en est de même quand le tissu pulmonaire est durci par des tubercules , et même lorsque les plèvres costale et pulmonaire sont unies par des adhérences anciennes et un peu courtes. Dans toutes ces circonstances, si l'on trouve^ outre les fausses membranes, de la sérosité , elle est toujours en petite quantité.

M. Andral rapporte ( Cliniq. médic. , t. ii^ p. 891 etsuiv.) trois cas dans lesquels il pense qu^il existait une pleurésie sèche j mais ces sujets ayant tous guéri, on ne peut être certain qu'ils n'aient pas été affectés d'une simple pleurodynie (i).

(1) M. Andral pense que l'on pourrait reconnaître la pleurésie sèche à une moindre énergie du bruit respii-atoire à cause de l'obstacle que la douleur met à la dilatation du thorax (oin^. cité, p. 568). Mais, outre que cet obstacle n'aurait pas lieu si la pleurésie existait sans point de côté, il se rencontrerait également dans la pleurodynie rhumatismale; et de plus^ nous avons rapporté beaucoup de faits dont il résulte que l'intensité du bruit respiratoire n'est pas toujours , à beaucoup près , proportionnée à l'intensité de la dilatation du thorax.

Note de l'auteur.

Il est bien clair que je n'ai pu entendre parler que des cas

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Je crois devoir relever ici une erreur assez répandue relativement à l'époque à laquelle se fait l'épanchement dans la pleurésie. Beaucoup de médecins pensent qu'il n'a lieu qu'au bout d^un certain temps et même de plusieurs jours. De cette opinion est née l'expression assez commune parmi les praticiens;, de pleurésie terminée par épanchement. Pai plusieurs fois rencontré tous les signes physiques de Fépanchement , c'est-à-dire Fégophonie et Fabsence de la respiration et de la résonnance thoracique, une heure après l'apparition du point pleurétique et l'invasion de la maladie ; j'ai vu le côté manifestement dilaté au bout de trois heures. D'un autre côté , je ne me rappelle pas avoir vu de cas où l'épanchement fut douteux ( sous le stéthoscope ) le premier et le second jouiv, et manifeste les jours suivans. Il est seulement vrai de dire que pendant quelques jours l'épanchement s'accroît ^ et que ce n'est qu'au bout de ce temps qu'il devient manifeste pour tous les yeux par la dilatation de la poitrine et la nullité absolue de la résonnance. Mais il me paraît certain que l'épanché -

dans lesquels la pleurésie s'accompagnait de douleur; or, je soutiens que, dans des cas de ce genre où la persistance de la sonoréité des parois thoraciques ne permet pas d'admettre l'existence d'un épanchement, le bruit respiratoire s'entend d'une manière beaucoup plus obscure que du côté sain , ce qui ne peut s'expliquer que par une diminution d'ampliation du poumon, par suite de la douleur plus vive qu'éprouvent les malades, toutes les fois qu'ils veulent dilater un peu fortement leur poitrine. Il est du reste évident que ce seul signe ne serait pas suffisant pour distinguer une pleurésie d'avec une simple plcurodyuic. Andral.