REFOULEMENT DU POUMON; DANS LA PLEURÉSIE

il devient plus dense et moins crépitant que dans l'étot naturel. Si l'épanchement a été très considérable, le poumon s'aplatit et devient tout-à-fait flasque j il ne contient plus du tout d'air, et par conséquent ne crépite plus sous la pression ; ses vaisseaux sont aplatis et presque entièrement exsangues 5 ses bronches , et quelquefois même les plus gros troncs, sont évidemment rétrécis, mais sa texture est encore très reconnaissable ; il ne ()rcsente aucune trace d'engorgement analogue à cèlnï qui a lieu dans la péripneumonie ; et , si on insuffle de l'air dans les bronches , on voit le tissu pulmonaire fc développer plus ou moins parfaitement.

Lorsque la plèvre est saine et libre de toute ancienne adhérence au moment où se forme l'épanchement pléiirélique, le liquide se répand d'une manière régulière sur toute la surface du poumon , liais reste toujours en plus grande quantité en bas et sur les côtés (1). A mesure que l'épanchement augmente, le poumon est refoulé de dehors en dedans, et un peu d'avant en arrière , et de

(i) Je ne saurais admettre que, toutes les fois qu'un liquide s'épanche dans laplèvre, ilsé répande d'une manière uniforme sur toute la surface du poumon. S'il en était ainsi , on n'entendrait pas , dans les cas d'ép'ancliemeris qui' né sont pas trop considérables, le bruit respiratoire aussi fortement' au-dessous de la clavicule du côté de l'épanchcmentqu'au-dessous de celle du côté opposé , et le son ne se maintiendrait pas égal au-dessous de CCS deux os. De plus^ sur le cadavre, on ne trouverait pas, lorsque l'épancliement est médiocre, le liquide accumulé seulement entre le poumon et la partie postérieure des côtes , tandis qu'en avant cet organe est resté eu contact immédiat avec les parois thoraciques. An/iiui,,

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bas en haut sur la colonne vertébrale et le mcdiaslin, où il finit par s'apialir de manière à occuper moins d'espace que la main du sujet, si Tépancbement devient très considérable. Des adhérences anciennes seules, et un autre cas dont nous parlerons en traitant des pleurésies partielles, peuvent changer celle marche du refoulement. Ainsi, s'il existe des adhérences dans la partie supérieure du poumon seulement , ce qui est assez commun , le refoulement se fera de bas en haut ; s'il n''en existe qu'à la partie inférieure^ ce qui est rare, le poumon sera refoulé en bas ; si le poumon est adhérent aux cotes et libre du côté du médiastin , ce qui est plus rare encore le refoulement se fera de dedans en dehors et d'avant en arrière. Les pleurésies partielles présentent souvent, comme nous le verrons, des dispositions plus bizarres encore.

ARTICLE IL Pleurésie hémorragique aiguë.

J'appelle pleurésie hémorragique aiguë la réunion d'une hémorragie ordinairement légère à Pinflammalion de la même membrane. Ce cas, qui n''est pas très rare, diffère de la pleurésie aiguë franche, non seulement sous le rapport de l'anatomie pathologique, mais même , comme nous le verrons , sous ceux de la niarche et du traitement de la maladie. Dans ce cas, la sérosité épanchée est plus ou moins teinte de sang; ordinairement elle n'en contient qu'une petite quantité , et quelquefois l'on trouve en outre quelques petits caillots.

ÉPANCHEMEJST SANGUINOLENT. ^21

Rarement il y a assez de sang pour que le liquide épanché ressemble plutôt à un sang très liquide qu'à un mélange de sang et de sérosité. Il est également rare de trouver des caillots volumineux ou en grande quantité (i). Dans ce cas, où l'hémorragie prédomine évidemment sur l'inflammation , ce qui constitue Vempjeme de sang des anciens chirurgiens , le pus concret est sécrété en beaucoup moindre quantité que dans une pleurésie légi time, e t les fausses membranes, peu épaisses, ne recouvrent quelquefois qu'une partie delà plèvre (2).

Dans les cas les plus ordinaires, c'est-à-dire dans ceux où la sérosité épanchée est seulement teinte de sang . les fausses membranes qui revêlent la plèvre restent ordinairement blanches, jaunâtres ou incolores, dans une grande partie de leur étendue, à leur face adhérente : seulement elles sont souvent fortement imprégnées de sang çà et là , ainsi que les points corres-

(1) On peut voir un exemple de ce genre dans la Clinique méilicale de M. Andral , t. 11 , obs. xv. Note de fauteur.

(2) Toute inflammation peut donner lieu sans doute à une exhalation sanguine, et celle-ci n'est alors que la terminaison d'une autre maladie, dont elle forme seulement une variété particulière. Mais, dans les membranes séreuses comme :iilleurs, l'hémorragie peut exister indépendamment de toute inflammation aniécédente, et constituer en quelque sorte le seul fait morbide. Ainsi j'ai vu des cas où , soit dans l'arachnoïde, soit dans la plèvre, soit dans le péritoine, je trouvais pour toute lésionrépanchementdusanglui-niémc ; la membrane séreuse ne présentait aucune autre sorte d'altération. Dans cet ordre de membranes, comme dans les muqueuses, les hémorragies peuvent

4l^^ DE LA PLELKÉSIE.

ppndaus de la plèvre, qui, en ge'néral, est partout beaucoup plus rouge que dans une pleurésie franche. Il est très rare que les taches de sang dont nous venons de parler pénètrent au-delà de la surface externe ou çi(|hérente de la fausse membrane ; quelquefois cependi^pt elle est teinte dans toute son épaisseur, mais non pas dc^ns une grande étendue.

Il est beaucoup plus commun et dans des cas même où la sérosité épanchée est à peine teinte de sang , de trouver toute la surface interne de la fausse membrane colorée d'un rouge écarlale ou lirant sur le violet, quoiqu'il y ait comparativement peu de points rouges à Ic^ surface adhérente, et que le milieu de l'épaisseur de la fausse membrane ait conservé sa blancheur naturelle. Nous devons, au reste ^ faire remarquer relativement à l'intensité de ces teintes, et surtout de celles qui se remarquent à la surface interne des fausses membranes, qu'elle est certainement augmentée parla trans-

dou^ç êU'e toute la maladie. Indépendamment des cas où elles existent seules, et sans que nulle part ailleurs il y ait aucun autre désordre, ou voit d'autres cas dans lesquels elles uesout çp quelque sorte qu des nombreux éléniens d'une affection beaucoup plus générale. C'est ainsi que j'ai rencontré de ces cpanchemens de sang, et dans la plèvre, et dans le péritoine, chez des individus qui avaient succombé pendant le cours de varioles graves : le plus souvent^ en pareil cas, il y avait eu pendant la vie d'autres hémorragies ; les pustules varioliques s'étuieut, par exemple, remplies de sang j des pétéchics s'étaient formées dans les intervalles qu'elles laissaient entre elles j des exhalations sanguines avaient eu lieu à la surface de plusieurs membranes muqueuses, etc. Andral.

FAUSSKS MEMBRANES riBRO-CAllTlLAGlNEUSES. 4^3

sudation cadavérique du sang, dont nous jjailerons en traitant des maladies de l'aorte.

Il me paraît certain, d'après le rapprochement d'un^ grand nombre d'observations particulières qu'il serait trop long de mentionner ici , que la pleurésie hémorragique, qui souvent est telle dès le premier jour, peut aussi quelquefois ne le devenir qu'au bout d^un certain temps, et particulièrement à l'époque où les vaisseaux sanguins commencent à se développer dans les fausses membranes : alors Thémorragie n'est que l'aberration ou l'excès du'travail de la nature médicatrice. Ces deux cas peuvent quelquefois être distingués d'après la marche de la maladie , la pleurésie hémorragique primitive étant remarquable dès les premiers jours par Tintensité des signes de Tépanchement , tandis que celle dont nous parlons en ce moment présente plus ou moins subitement une augmentation de ces signes après une fausse convalescence.

En général , le liquide épanché dans la pleurésie hémorragique est toujours plus abondant que dans la pleurésie franchement inflammatoire : la tendance a l'absorption ^ au contraire, est beaucoup moindre , et la guérison , quand elle a lieu , se fait longtemps attendre : ce cas est celui qui constitue le plus souvent l'empyème aigu dont nous parlerons plus bas.

C''cst principalement, et peut-être uniquement après la pleurésie hémorragique, que se rencontre une transformation particulière des fausses membranes toute différente de celle que j'ai décrite précédemment. D.ans ces cas, et peut-être dans quelques autres où Tépanchenieut a également duré très longtcnq)s , les fausses

membranes qui recouvraient la plèvre et le poumon acquièrent une dureté particulière , une demi-transparence bleuâtre , et un commencement d'organisation fibreuse, ou analogue , à la souplesse près , à celle des cartilages. Dès-lors elles ne sont plus susceptibles de se transformer en tissu séreus accidentel. Lorsque l'épanchement vient enfin à être résorbé, le poumon , depuis longtemps comprimé , et maintenu d'ailleurs dans cet état par la membrane épaisse que nous venons de décrire et qui l'enveloppe de toutes parts , ne peut se dilater assez promptement pour suivre les progrès de la résorption du liquide épanché ; les côtes se rapprochent alors et la poitrine se resserre ; la partie costale et la partie pulmonaire de l'exsudation pseudo-membraneuse se trouvent en contact, et ne tardent pas à contracter ensemble une adhérence tout-à-fait intime , et telle que Ton croirait qu^elles ne forment qu'une seule et même membrane , dont le tissu devient de jour en jour plus ferme , et finit , au bout de quelques mois , par acquérir la consistance et tous les caractères d'une membrane fibreuse ou fibro-cartilagineuse.

Dans cet état , si on dissèque avec attention la membrane accidentelle , ou même si on l'incise dans toute son épaisseur , on voit qu'elle adhère intimement à la plèvre costale et à la plèvre pulmonaire , mais qu'on peut cependant la séparer presque partout, et surtout la distinguer très clairement de l'une et de l'autre.

Dans cette coupe transversale on reconnaît également que la membrane accidentelle présente trois couches distinctes : deux sont exlérieures , opaques, blanches, et presque entièrement fibreuses, quelquefois cartilagi-