ACCIDENTELS

GANGRÈNE DE LA PLÈVRE, ETC. 43t

irrégiilièrcs, qui souvent ne comprennent que l'épaisseur de la membrane. Les points ainsi affectés sont ramollis et tombent facilement en détritus. Lors même que, par suite de ce ramollissement , la tache gangreneuse a été entièrement détruite, le contour de l'ulcération qu'elle laisse à sa place reste encore noirâtre pendant fort longtemps. Quelquefois les parties subjacentes sont également frappées de gangrène, mais à une petite profondeur; et môme, dans presque tous les cas, le tissu cellulaire qui environne la plèvre est d'un vert ou d'un brun noirâtre plus ou moins marqué , et infiltré de sérosité jusqu'à une certaine distance de l'escliarre. Quelquefois les muscles intercostaux ou le tissu pulmonaire participent à celte affection , et les côtes , dénudées dans une petite étendue par l'infiltration séreuse , présentent çà et là quelques points de carie. Les parties ainsi affectées exhalent toujours l'odeur propre à la gangrène.

Une inflammation générale de la plèvre, et par suite la formation de fausses membranes étendues et d'un épancbement abondant, suivent toujours le développement des escharres gangreneuses de la plèvre, lorsqu'elles ne sont pas consécutives elles-mêmes à une pleurésie déjà ancienne. Dans tous les cas, les fausses membranes anciennes ou nouvelles contractent ordinairement l'odeur propre de la gangrène, et quelquefois même elles prennent une teinte grisâtre, brunâtre ou verdâtre sale, et une consistance putrilagineuse , qui annoncent qu'elles sont elles-mêmes frappées de gangrène. Gela se voit surtout quand un abcès gangreneux du poumon .s'est ouvert dans la cavité de la plèvre.

43« m LA PLEURÉSIE.

Une seule fois , j'ai vu une affection des faupses membranes pleuiéliques chez un sujet qui avait en même temps dans le poumon trois excavations gangreneuses à demi pleines d'un putriUige grisâtre et horriblement fétide. Aucune de ces excavations ne communiquait avec la plèvre, et cependant la cavité de celte membrane contenait environ une demi-pinte d'un liquide absolument semblable et seulement un peu plus lénu. Ce liquide était rassemblé dans la partie i férîeure de la cavité droite de la poitrine, et renfermé dans une fausse membrane molle , presque pulrilagineuse, d'un gris brunâtre et d'une odeur gangreneuse très fétide. La plèvre elle-même était intacte au-dessous de cette fausse membrane. Il est évident que, dans ce cas, la gangrène de la fausse membrane était l'effet d'une diathèse générale.

Lorsqu'à la suite d'une pleurésie chronique il se forme une escharre gangréneuse sur la plèvre, il peut arriver que répanchement sinfiltre par ce point à travers les muscles intercostaux , et vienne former sous la peau un abcès, dont l'ouverlure , naturelle ou artificielle, a procuré quelquefois la guérison de l'empyème. Ces abcès , connus dès Torigine de l'art , ont été observés de temps en temps par les chirurgiens , et leur ouverture constitue ce que l'on appelle communément Vempjème de nécessité. Ce cas est fort rare : mon ami M. Récamier m'a dit l'avoir observé deux fois : je ne l'ai rencontré qu'une seule.

,,La gangrène de la plèvre n'est pas le seul moyen que la nature emploie pour porter à l'extérieur le liquide séro-purulent épanché dans la plèvre : elle atteint quel-

GA.NGRÈNE DE LA PLÈVRE, ETC. ^'i?y

qiiefois le môme but par le développement d'an abcès qui ^ formé entre les deux couches des muscles intercostaux, ou entre ces muscles et la peau, s'ouvre à la fois à l'extérieur du corps et dans la plèvre. Je n'ai vu encore ce cas qu'une seule fois. M. Andral en rapporte deux exemples , un d'après sa propre observation (Clinique médicale j etc. , tom. ii, obs. xvii ), l'autre observé en Angleterre, et extrait des Archives de médecine (tom. m, p. 6i6). La guérison a peut-être plus souvent suivi l'ouverture de ces sortes d'abcès que Topéralion de l'empyème ; mais elle n'est pas toujours parfaite : souvent l'abcès dégénère en fistule incurable, et cela se conçoit d'autant plus facilement, que les côtes sont ordinairement cariées, dans ce cas comme dans le précédent.

Les épanchemens pîeurétiques s'évacuent encore plus rarement dans les bronches qu'à l'extérieur. Les médecins asclépiades regardaient l'ouverture d'un abcès du poumon dans la plèvre comme une cause commune de l'empyème , et ne paraissaient pas avoir soupçonné la possibilité du cas contraire : je crois que Bayle est le premier qui l'ait constaté d'une manière positive. Il n'a guère lieu que dans des pleurésies chroniques : cependant M. Andral en rapporte un exemple remarquable dans une pleurésie aiguë ( Ouv. cit., t. u , obs. xxxvi). Le malade , atteint d'abord d'un rhumatisme aigu , fut pris bientôt après d'une pleurésie. Au bout de peu de jours, répanchement s'ouvrit à la fois dans les bronches et dans un espace intercostal , et versa une grande quantité de pus semblable à celui des phlegmons. Le malade ayant succombé , on trouva , outre l'épanche- II. • 28

menl pleurétique, une péritonite semblable, c'est-à-dire avec épanchement purulent et fausses membranes à la fois. On trouva en outre , en plusieurs endroits et sous la peau, une suppuration mêlée d'infiltration séreuse; et dans les environs , les muscles présentaient un commencement de ramollissement pultacé{i).

ARTICLE IV

Des Signes , des Symptômes et des Causes de la Pleurésie aiguë.

Signes physiques. — Dès que l'épanchement est formé j la résonnance que devrait donner la poitrine

(i) J'ai eu récemmeut occasion d'observer un cas assez curieux d' épanchement pleurétique ouvert dans les bronches.

Un homme de moyen âge, assez fortement constitué, n'avait jaiïiais présenté, dans le cours de sa vie, de signes d'affection de poitrine un peu grave. Vers l'hiver de l'année i836, il contracta un rhume auquel il ne fit pas d'attention, et qui ne l'empêcha pas de continuer à se livrer à ses occupations habituelles. Rien n'avait fait soupçonner chez lui une maladie Lant soit peu sérieuse, lorsque tout-à-coup il rendit, par l'expectoration, plus d'une pinte d'un liquide purulent et d'une grande fétidité. Les jours suivans une pareille expectoration continua à avoir lieu. Appelé en consultation près de ce malade par le docteur Dufour, je constatai chez lui tous les signes d'un épanchement pleurétique : dilatation des parois thoraciques d'un côté , et de ce même côté son très mat, et absence complète du bruit respiratoire. Pendant un mois les mômes phénomènes persistèrent. Au moment où j'écris ces détails , le malade vient de partir pour les eaux sulfureuses des Pyrénées. Andral.

percutée manque dans toutes les parties de cet organe où il existe. On ne pourrait, il est vrai^ affirmer, d'après ce seul signe , si l'absence du son est due à une pleurésie ou à une péripneumonie ; mais les symptômes locaux et généraux peuvent déjà aider à faire cette distinction. J'ai vu quelques médecins essayer d'obtenir un signe dislinctif entre ces deux maladies , en plaçant le malade dans différentes positions ; j'ai répété moi-même cette expérience sans obtenir aucun résultat satisfaisant , et cela est facile à concevoir : les liquides ne changent de place par la position que dans un vase vide , et la poitrine est pleine dans rétatnaturelj le liquide épanché ne se fait place qu'en comprimant le poumon. Il est vrai que , quand l'épanchement est peu considérable, le liquide , comme plus pesant que le poumon , tend à occuper les parties postérieure et inférieure de la poitrine j si le malade est couché sur le dos ; et le poumon, comme plus léger , tend , au contraire , à se porter en avant et en haut. Mais pour peu que l'épanchement soit considérable , le hquide se répand sur toute la surface du poumon, et l'écarté des parois thoraciqucs, à moins qu'il n'y ait des adhérences anciennes dans quelques points.

A ces considérations il faut ajouter que le poumon comprimé par l'épanchement devient beaucoup moins mobile ; que les adhérences anciennes ou les fausses membranes récentes le fixent le plus souvent d'une manière invariable dans la même position ■ et qu'en supposant môme qu'il en pût changer ou qu'il y eût quelque vide dans la poitrine , ce qui ne peut être ( hors le cas de pneumo-thorax, dans lequel la perçus-

436 DE LA PLEURÉSIK.

sion ne dirait plus rien de sûr ) , la péripeumonie qui accompagne souvent la pleurésie , empêcherait encore d'obtenir des résultats de la méthode dont il s'agit (i).

La grande étendue dans laquelle le son manque est un indice plus sûr et plus pratique ; car assez souvent, au bout de peu d'heures de maladie , le son est mal dans tout le côté affecté ou dans sa moitié inférieure , ce qui n'arrive jamais ou presque jamais dans la péripneumonie.

L'auscultation médiate donne des moyens de distin-

(i) M. Piorry [de la Percuss. médiate, p. 80 et suiv.) s'est efforcé de trouver une contradiction entre ce que dit ici Laënnec et ce qu'il a dit précédemment (t. i , p. 94) 1^ mutabilité que présente quelquefois l'égophonie. Mais, il est évident que cette contradiction n'existe pas : car Laënnec ne nie pas la possibilité d'un changement de' niveau dans les épanchemens pleurétiques, il dit seulement que ce changement ne saurait avoir lieu pour peu que V épanchement soit considérable ou que d'anciennes adhérences rendent le poumon immobile. Or, dans ces deux derniers cas, où il n'y a point d'égophonie, ou ce phénomène ne changepoint de place. L'attaque de M. Piorry porte donc à faux complètement; et saprétention d'établir plus facilement et plus sûrement par le plessimètre que par le stéthoscope le diagnostic d'un épanchement pleurétique est également assez mal fondée. Il ne peut y avoir une diminution notable du son de la poitrine par suite d'un épanchement liquide dans la plèvre, sans qu'il y ait en même temps égophonie ; et si le liquide épanché est assez peu abondant pour pouvoir changer de niveau, l'égophonie l'indiquera tout aussi sûrement que la matité du son obtenu par la percussion.

guer d'une manière plus certaine encore ces deux maladies , et fait reconnaître sûrement^ non-seulement l'existence de l'épanchement pleurétique^ mais même son abondance plus ou moins grande.

Une grande diminution ou l'absence totale du bruit de la respiration, Tapparition, la disparition et le retour de l'égophonie , sont les signes par lesquels le stéthoscope annonce l'existence de l'épanchement pleurétique et en indique la mesure. Nous allons examiner successivement ces deux espèces de signes.

Lorsque ^ comme il arrive souvent , l'épanchement pleurétique est très abondant dès les premiers inslans de sa formation , l'absence de la respiration est dès-lors totale , et on ne Tentend plus du tout dans tout le côté affecté^ excepté le long de la colonne vertébrale^ où elle s'entend encore dans une largeur d'environ trois doigts, quoique avec moins de force que du côté opposé. Cette absence totale de la respiration après quelques heures de maladie est un signe tout-à-fait pathognomonique de la pleurésie avec épanchement abondant , lors même que le point pleurétique n'existe pas : on peut dans ce cas prononcer , sans crainte de se tromper , qu'il existe un épanchement dans la plèvre ; car, comme nous l'avons dit , l'absence de la respiration dans la péripneumonie est en quelque sorte graduelle 5 elle est plus ou moins forte dans divers points de la poitrine ; elle n'existe presque jamais sous la clavicule ; et , dans ce cas même , les parties supérieures du poumon ne sont envahies qu'au bout de plusieurs jours ou même de plusieurs semaines de maladie. L'absence totale du bruit de la respiration dans la péripneumonie est d'ailleurs toujours

précédée, pendant vingt-quatre ou trente-six heures , par rapparition d'un râle crépUant et tout-à-fait caractéristique (i). Dans la pleurésie avec épanchement abondant , au contraire , l'absence de la respiration est nonseulement subite, mais égale ^ uniforme, et si complète que l'on n'entend absolument rien, quelle que soit la force avec laquelle les efforts de l'inspiration soulèvent les parois du thorax.

La persistance de la respiration dans une étendue d'environ trois travers de doigt tout le long de la colonne vertébrale, vers la racine du poumon, n'est pas un signe moins constant de la pleurésie. Il existe même dans les pleurésies chroniques dans lesquelles l'épanchement est le plus considérable, et le poumon tellement comprimé contre la partie postérieure des côtes et la colonne vertébrale, qu^à l'ouverture de la poitrine il faut le chercher pour le trouver. Ce signe s'explique, au reste , très bien par le refoulement du poumon vers sa racine, par l'effet de l'épanchement.

Chez beaucoup de sujets , la respiration s'entend encore assez bien immédiatement au-dessous de la clavicule, quoique tous les autres signes annoncent

(i) Il faut ajouter que presque toujours, clans la pneumonie, dès que le son commence à devenir notablement mat , la respiration bronchique remplace la respiration vésiculaire ; dans l'épanchement plcurétique, au contraire, on l'entend beaucoup plus rarement , et dans les cas seulement où l'épanchement n'est pas très considérable j dans ce dernier cas même elle manque très souvent, et l'on entend seulement le bruit respiratoire plus faible fjue de l'autre côte, Anphai*.

un épanchement considérable et formé tout-à-coup , comme nous venons de le dire. On peut , dans ces cas , être certain que le sommet du poumon est uni à la plèvre costale par des adhérences d'ancienne date. Mais , dans les épanchemens médiocres , on doit seulement inférer de ce signe que l'épanchement ne monte pas jusque là , ou ne forme qu'une couche très mince sur le lobe supérieur (i).

Cette cessation totale et subite du bruit de la respiration , dans les épanchemens abondans et formés toutà-coup,, ne doit pas faire croire que, dans ces cas, l'épanchement soit sur-le-champ aussi considérable qu'il Test dans les pleurésies chroniques ou devenues telles, dans lesquelles la respiration est également nulle, et où l'on trouve^ à l'ouverture de la poitrine , le poumon tout-à-fait aplati contre le médiastin. Il paraît que, lorsque, dès le premier instant de la maladie, l'épanchement devient tout-à-coup aussi abondant , le pou-

(i) S'il en est ainsi, j'ai donc eu raison dans une des notes précédentes de ne pas vouloir admettre que, dans tout épanchement pleui'étique^ le liquide se répand d'une manière uniforme autour du poumon : le fait indiqué ici par Laënnec est précisément celui que j'ai invoqué pour combattre son opinion. Je ne pense même pas qu'il y ait eu, en pareil cas^ une couche mince de liquide interposée entre le sommet du poumon et les parois thoraciques; car la sonoréité serait alors un peu diminuée, et le bruit respiratoire serait ou affaibli ou modifié. Or, c'est ce qui n'a certainement pas lieu dans un grand nombre de cas , dans ceux même où aucune adhérence ancienne n'unit le poumon aux côtes : ainsi queje m'ensuis assuré par l'autopsie, dans plus d'ua cas cle ce genre, ^rf puaio

mon est d'abord suffoqué en quelque sorte, et cesse d'admettre l'air et de se dilater , quoiqu'il ait à peine perdu un quart de son volume^ et que la compression qu'il éprouve ne soit pas très forte. Souvent alors, au bout de quelques jours, le poumon s'habitue à ce degré de compression ; et quoique l'épanchement n'ait point diminué, et qu'il ait même quelquefois un peu augmenté , on recommence à entendre ou au moins à soupçonner le bruit de la respiration dans plusieurs points. J'ai constaté plusieurs fois ce fait par l'autopsie , et par la comparaison des signes donnés par l'auscultation médiate , et du résultat de la mensuration de la poitrine , dont il sera parlé tout-à-l'heure.

L'épanchement abondant et subit que nous venons de décrire a surtout lieu dans les pleurésies qui attaquent les vieillards ou les adultes disposés à la cachexie séreuse , ainsi que dans les pleurésies hémorragiques j et , lorsque la cessation du bruit de la respiration est totale, absolue et subite, le pronostic doit, en général, être fâcheux. On peut être assuré d'avance que la transformation des fausses membranes en lissu cellulaire et la résorption de l'épanchement ne se feront pas ou se feront mal , et que la pleurésie passera promptement à l'état chronique.

Chez les enfans et chez les sujets doués d'une bonne constitution, l'épanchement n'est presque jamais aussi promptement abondant. Après quelques heures ou même quelques jours de maladie, la respiration s'entend encore dans tout le côté affecté, et même mieux que le peu de son donné par la percussion ne le ferait espérer. Cependant le bruit de la respiration est beaucoup

moindre que du côté sain ; il est d'ailleurs sans mélange de râle, à moins qu'il n'y ait en même temps un catarrhe pulmonaire , ce qui est rare. Dans ce cas , comme dans le précédent, la respiration s'entend toujours mieux vers la racine du poumon que partout ailleurs.

Si Pépanchement augmente, le bruit de la respiration devient moins fort encore; le frémissement qui l'accompagne cesse d'avoir lieu ; il semble qu'on n'entende plus la respiration que de loin ; bientôt on ne fait plus que la soupçonner, et enfin on ne l'entend plus du tout, si ce n'est vers la racine du poumon , où elle existe toujours un peu , lors même qu'on n'en trouve plus de traces autre part.

I^a diminution du son donné par la percussion ne suit pas à beaucoup près cette progression croissante ; et ordinairement même le son est tout aussi mat à l'époque où l'on entend encore assez bien la respiration, qu'à celle où l'on cesse de pouvoir la distinguer.

Lorsque l'épanchement pleurétique est un peu considérable , la respiration devient ordinairement -puérile dans le côté sain. Il arrive même quelquefois que le bruit de cette respiration puérile se transmet à travers l'épanchement dans toute l'étendue du côté affecté, de manière que l'on pourrait croire que la respiration s'y fait encore. Pour éviter cette illusion, il faut écouter le bruit respiratoire dans toute l'étendue du côté affecté , et l'on verra qu'il devient d'autant plus intense que l'on se rapproche du côté sain. La qualité du bruit respiratoire, sa profondeur et sa pureté , peuvent aussi servir à le faire reconnaître pour celui que donne le poumon sain. On peut quelquefois le faire cesser en comprimant momen-

tanément le côté sain de manière à y borner l'inspiration. Les autres signes donnés par l'égophonie , la percussion^ et la dilatation de la poitrine, ne permettent pas d'ailleurs de méconnaître l'épanchement. Ce cas, au reste , est assez rare , et n'a guère lieu que quand l'épanchement est devenu chronique. Mon confrère M. Cayol m'a fait voir un sujet chez lequel la même transmission du bruit respiratoire puéril avait eu lieu à travers un épanchemenl aériforme assez considérable.

Lorsque l'épanchement commence à diminuer par l'effet de l'absorption^ on s'en aperçoit d'abord à l'intensité plus grande du bruit de la respiration dans la partie du dos où il n'avait jamais cessé entièrement de se faire entendre; bientôt on commence à l'entendre également à la partie antérieure supérieure de la poitrine et sur le sommet de l'épaule; quelques jours après , on l'entend sous l'omoplate , et enfin il reparaît peu à peu et successivement dans le côté et les parties inférieure- antérieure et postérieure-inférieure de la poitrine.

Cet ordre successif est quelquefois dérangé par des adhérences anciennes existant vers le bord antérieur du poumon ou dans toute autre partie. Dans tous les cas, les points où une adhérence un peu étendue a lieu font toujours entendre plus ou moins la respiration , au plus fort même de l'épanchement; et c'est toujours dans ces points , ainsi que dans les parties du sommet et du bord antérieur du poumon qui n'ont été que peu ou point atteintes par l'épanchement , que la respiration commence à se faire entendre avec plus de force quand répancbement diminue,

SIGNES PHYSIQUES DE LA PLEIIIŒSIE AIGTJE. 44^

Le retour du bruit de la respiration est beaucoup plus long dans la pleurésie que dans la péripneumonie ; et chez les sujets cachectiques surtout il se passe quelquefois des semaines et même des mois entre le moment où l'on a commencé à entendre de nouveau la respiration sous la clavicule, et celui où Ton peut commencer à l'entendre dans les parties inférieures de la poitrine. Souvent , plusieurs mois après la convalescence du malade, la respiration a encore une intensité de moitié moindre dans le côté affecté que dans le côté sain ( i ). Je pense que ce phénomène est dû à une conversion très lente des fausses membranes en tissu cellulaire, et en même temps à une diminution de l'action propre du poumon , par suite de la longue compression qu'il a éprouvée.

La résonnance thoracique reparaît plus lentement encore , et même , dans beaucoup de cas , ne redevient jamais ce qu'elle était avant la maladie, à raison du rétrécissement de la poitrine qui succède à Tabsorption de l'épanchement. Cependant on voit quelquefois le son reparaître avant le bruit respiratoire, quand la pleurésie est survenue après un catarrhe chronique , la mucosité qui engoue les bronches empêchant alors pendant longtemps l'air d'y pénétrer. La percussion, dans ces cas, donne encore un son lout-à-fait mat très longtemps

(i) J'ai vu même plusieurs individus chez lesquels la respiration continuait à s'entendre moins fortement du côté où, un grand nombre d'années auparavant, ils avaient eu une pleu^ résie, a

après l'époque à laquelle le stéthoscope a recommencé à faire entendre la respiration.

L'augmentation et la diminution successive de la quantité de l'épanchement sont encore indiquées par un signe beaucoup moins sensible, moins constant et moins sûr , mais qui ne laisse pas cependant que d'être assez souvent utile : si on fait déshabiller un malade attaqué de pleurésie avec épanchement abondant, on reconnaît facilement , dans la plupart des cas , que le côté affecté est plus dilaté que le côté sain. Cette remarque a déjà été faite par tous les auteurs qui ont traité de l'empyème, depuis Hippocrate jusqu'à nous ; mais je puis assurer que la même chose a lieu dans les épanchemens pleurétiques même récens. J'ai trouvé souvent cette dilatation très marquée après deux jours de maladie. Elle l'est beaucoup plus chez les sujets maigres que chez ceux qui ont beaucoup d'embonpoint ; elle l'est fort peu chez les femmes dont les mamelles sont volumineuses. Si l'on mesure avec un ruban le côté dilaté , on trouve sa circonférence plus grande que celle du côté sainj mais la différence n'est jamais aussi grande qu'elle le paraît à l'œil : une différence d'un demi-pouce dans la mesure de la circonférence est extrêmement sensible à la vue de la poitrine. A mesure que l'épanchement diminue, la dilatation de la poitrine disparaît insensiblement j et quelquefois même j après la guérison, le côté affecté devient plus étroit qu'il ne l'était avant la maladie , ainsi que nous le verrons tout -à-l'heure (i).

(i) La simple application de la main sur les parois delà poitrine peut , comme la mensuration de cette cavité , fournir

A ces signes , il faut encore joindre , comme nous l'avons dit , Végophonie ^ signe ton t-à-fait pathognomoniqiie lorsqu'il existe , et qui indique constamment un épanchement d'une médiocre abondance. Nous ne répéterons point ici ce que nous en avons dit (tom. i,p. 88

quelques données utiles dans la pleurésie. On a vu précédemment (t. 1 , p. 3o) que le frémissement imprimé par la parole aux parois thoraciques cessait d'être sensible à la main aussitôt que , par l'effet d'une maladie quelconque, le poumon avait cessé être -perméable a l'air, ou se trouvait séparé des parois thoraciques par un liquide épanché. M. Reynaud a cherché à tirer parti de cette observation , et'l'on peut, suivant lui, en tenant compte du lieu et de l'espace dans lesquels manque le frémissement pectoral, arrivera reconnaître et dans quel côté de la poitrine il existe un épanchement, et la hauteur à laquelle cet épanchement s'élève , et les variations de niveau qu'il peut présenter. Il est facile ensuite de savoir si l'absence de ce frémissement tient bien à un épanchement pleurétique et non à un engorgement itiflammatoire du poumon ; il suffi tpour cela de constater par l'auscultation la présence del'égophonie, et de s'assurer en mettant le malade dans la position indiquée par M. Reynaud {V. t. i , p. 94)) qi^'il n'y a ni râle crépitant ni bronchophonie morbide. C'est ici le lieu de rappeler que le même M. Reynaud a observé, danslapleurésie, le bruit de frottement ascendant et descendant {V. X. i, p. i46), et a reconnu que ce bruit était le signe d'une pleurésie sans épanchement. J'ai dit déjà (t. i , p. 4^8 ) combien mes propres observations tendaient à confirmer ce point de séméiotique. M. Andral , dont l'autorité en pareille matière est bien autre encore que la mienne^ dit avoir vérifié toutes les observations de M. Reynaud, cten ravoir constaté l'exactitude (V. Clinique m^r/., a"=édit., t. u). M. L.

et suiv. ) ; nous nous contenterons de rappeler que régophonie paraît vers l'époque où l'épanchement commence à devenir un peu notable , le son mat, et la respiration moins sensible dans le côté affecté 5 qu'elle disparaît quand l'épanchement devient très abondant , qu'elle peut persister pendant plusieurs mois quand répancbement reste longtemps au même point ; qu'elle reparaît de nouveau quand il commence à diminuer ; et que , lorsqu'il est réduit à très peu de chose , elle disparaît entièrement et [pour toujours. Nous rappellerons également qu'elle paraît indiquer la partie supérieure de l'épanchement , ou celle où il a le moins d'épaisseur 3 que , dans les points où elle a lieu , on obtient souvent le phénomène de la respiration trachéale ou bronchique (c'est-à-dire que le malade semble respirer par le tube du stéthoscope ) et celui de la bronchophonie ; enfin , que , quand elle existe dans toute ou presque toute l'étendue d'un côté de la poitrine, on peut affirmer que l'épanchement est médiocre et uniformément répandu sur toute la surface du poumon. Dans ce cas, on entend encore presque partout un reste de respiration , parce que la couche de liquide ne comprime pas assez le poumon pour empêcher l'air d'y pénétrer : et si les choses restent en cet état pendant toute la durée de la maladie , on peut affirmer que le poumon est maintenu à une petite distance des côtes par des adhérences disposées çà et là sur sa surface.

L'égophonie ne manque jamais, à l'apparition delà pleurésie, chez un sujet dont la plèvre était jusque là intacte. La seule circonstance qui la fasse quelquefois manquer sont des adhérences anciennes d'une grande

partie du poumon. Elle ne manque jamais de reparaître^ quand la maladie marche rapidement^ lorsque l'épanchement diminue, et elle est alors d'autant plus marquée qu'il a duré moins longtemps. Mais dans les pleurésies chroniques, et dans les aiguës dont l'épanchement se résout très lentement, cette égophonie de retour (œgophonia redux) est beaucoup moins sensible et quelquefois nulle, ce qui se conçoit facilement d'après la théorie que nous avons donnée del'égophonie (tom. i", p. 96); car ce phénomène dépendant de plusieurs causes, dont la principale est un état de demi - compression des bronches , on conçoit que la compression très forte, la perte de ressort qui s'ensuit , et la difficulté longuement persistante de l'introduction de l'air dans ces canaux , doit annuler ce phénomène. Aucun signe ^ au reste , n'est plus caractéristique : aussi a-l-il été facilement distingué par tous les médecins qui se sont occupés de vérifier mes recherches. M. Andral a noté régophonie dans la plupart de ses observations de pleurésie , quoique beaucoup d^ entre elles aient été recueillies à une époque où il avait évidemment peu de connaissance et d'expérience de l'auscultation (i) 5 il a observé également plusieurs fois le retour de l'égophonie au moment où l'épanchement diminue (2).

Quand l'épanchement est excessivement abondant , aux signes physiques exposés ci-dessus , il faut ajouter l'abaissement du foie, par suite de la distension de la

(0 Clinique médicale, t. 11 , obs. 4, 5,7,8, Ç) , 12, i5, î6, 21 , 26, 3o, 32, 33.

il) Obs. 5, 7, i5, lO.

poitrine. Stoll a môme vu un cas dans lequel la rate avait été sensiblement abaissée par un épanchement semblable da côté gauche ; mais pour que son abaissement soit sensible à la main , il faut que cet organe soit plus volumineux que dans l'état naturel.

Il arrive quelquefois que les deux plèvres sont enflammées à la fois , cas rare si l'on met de côté les pleurésies doM^/e^ légères qui se forment peu d'heures avant la mort, et dans l'agonie de toutes les maladies aiguës et chroniniques, dans les temps où règne une constitution inflammatoire. Il n'est point rare alors de rencontrer de légers épanchemenspleurétiques doubles accompagnés de quelques fausses membranes minces , molles et évidemment récentes. Il ne l'est pas beaucoup non plus de voir une légère pleurésie envahir, dans les dernières heures de la maladie, le côté resté jusque là sain , dans une pleurésie ou pleuro-pneumonie grave 5 mais il l'est beaucoup de voir les deux plèvres prises à la fois d^une inflammation aiguë intense , accompagnée de fausses membranes nombreuses et d'un épanchement abondant ; et ce cas est presque toujours promptemenl mortel. Il l'est même presque toujours quand l'épanchement est abondant d'iyi côté et peu considérable de l'autre , et même lorsqu'il est médiocre des deux côtés. Si quelquefois Von voit des pleurésies doubles durer un certain temps ou même exister sous la forme chronique , ces pleurésies sont partielles et peu étendues^ au moins d'un côté , et le plus souvent même l'une des deux n'est antérieure à la mort que de très peu de temps.

Les pleurésies doubles se reconnaissent par les mômes signes que les autres : seulement la percussion et Tins-

SYMPTÔMES LOCAUX DE LA PLKURKSlE AIGUE. 449

pection de la poitrine ne donnent presque jamais aucun résultat. L'égophonie et Texamen de la respiration peuvent , au contraire , les faire facilement reconnaître , quand elles ne sont pas des accidens d'agonie qu'on n'a aucun intérêt à étudier.

Symptômes locaux de la pleurésie aiguë. — Les symptômes locaux de la pleurésie sont le point pleurétique ; la dyspnée , la toux j et le coucher sur le côté affecte. Ces symptômes sont plus ou moins variables. La douleur pongitive dans le côté affecté est le plus constant ; mais il manque quelquefois dans des pleurésies même très aiguës. Le point pleurétique peut se fixer dans quelque partie que ce soit des parois thoraciquesj mais le plus souvent il l'est au-dessous du mamelon^ ou à la même hauteur dans le côté. Quelquefois il change de place : il n'est même pas très rare de le voir passer à l'autre côté de la poitrine , sans qu'il y ait pour cela transport de l'inflammation ; et quelquefois même , des l'origine de la maladie , le point pleurétique est à droite et la pleurésie à gauche (i). Cette douleur pongitive augmente par l'inspiration , qu'elle contribue à borner ; la toux la rend excessive ; la pression , même dans les espaces intercostaux , la détermine rarement , et seulement quand il y a complication de rhumatisme des muscles qui recouvrent le thorax.

(i) Je n'ai jamais observé de cas semblables , et je doute môme qu'ils ayent été jamais bien constatés par Laënnec. Lorsque la douleur existe ainsi du côté opposé à celui où a lieu la pleurésie, je pense qu'elle doit être regardée comme le simple résultat d'une pleurodynic. A.ndral,

45o DE LA PLEURÉSIE.

La dyspnée est très variable quant à l'intensité. Quelquefois le malade n'en a pas la conscience, quoiqu'elle soit sensible pour les assislans ; quelquefois même ces derniers ne s'en aperçoivent pas davantage ; d'autres fois elle est extrême et arrive promptement au degré de suffocation imminente. Lorsqu'elle est médiocre, elle paraît plutôt due à la douleur pleurétique qui bride l'inspiration, qu'à la compression du poumon par le liquide épanché 5 car elle cesse ordinairement avec le point pleurétique et les autres symptômes d'inflammation aiguë au bout de quelques jours , quoique l'épanchement soit à cette époque plus abondant que dans le principe. Sans doute Tinfluence de l'habitude qui, pour beaucoup de choses, s'établit très promptement, et le dé veloppemen t d'une respiration puérile dans le côté sain, contribuent aussi beaucoup à faire cesser la dyspnée.

Les circonstances qui contribuent le plus à rendre la dyspnée très-intense sont les suivantes: 1° un catarrhe sec antérieur à la pleurésie, qui empêche la respiration de devenir puérile dans le côté sain ; 2° un asthme spasmodique , qui produit le même effet ; 3° un ëpanchement excessivement abondant dès le principe, augmentant rapidement, et produisant au bout de peu de jours l'anasarque du côté affecté , et même de tout le corps (1). Ce cas est rare dans les pleurésies franches; il est plus commun dans les pleurésies hé-

(i) On voit bien rarement un épauchoment dans la plèvre, quelque abondant qu'il soit , et avec quelque rapidité qu'il se soit formé , produire une anasarque , soit du même coté, soit de tout le corps. II y eut une époque, dans notre ai t, où, toutes