PLEURÉSIE CHRONIQUE

animale plus fâcheux que celui qui existe dans la pleurésie aiguë , elle offre cependant des chances plusiavolables pour le succès de l'opération de rempyème , parce que le principal obstacle au succès de cette opération est la difficulté qu'a le poumon de se développer et de remplir de nouveau la poiiriue, retenu , comme il l'est après une pleurésie aiguë , par une fausse membrane dense et couenneuse qui le comprime et le maintient aplati contre le médiastin, la colonne vertébrale et l'origine des côtes. Or , cet obstacle n'a pas lieu ici , puisqu'il n'y a point de fausses membranes, ou que, s'il en existe, elles sont molles, friables, et semblent formées par un dépôt de la partie la plus épaisse du pus.

La pleurésie chronique est telle de sa nature , ainsi qu^ie l'ai déjà dit. A aucune époque de la maladie elle ne présente la fièvre intense ^ la vivacité de douleur et l'énergie de réaction qui caractérisent une maladie aiguë. Elle n^attaque guère que des sujets devenus cachectiques par une cause quelconque ^ particulièrement par suite de l'affection tuberculeuse des poumons (»). Cette

(i) J'ai vu, dans bien des cas, la pleurésie chronique , et qui était telle dès son début, atteindre des individus qui avaient joui jusque là de la meilleure santé , et qui n'étaient nullement dans un état cachectique : ils portaient pendant quelques jours au côté une douleur à laquelle ils ne faisaient point attention; ils la regardaient comme nerveuse ou rhumatismale; ils ne toussaient pas, n'avaient pas de fièvre, ne suspendaient pas leurs occupations , et quelques jours après l'invasion de cette douleur, l'auscultation et la percussion faisaient reconnaître un cpanchemcnt dans la plèvre. Ajvdral.

DE LA PLEUKÉSIE.

complication , autant que le peu d'intensité des symptômes généraux et locaux , contribue à la rendre le plus souvent latente : aussi était-elle presque toujours méconnue ou confondue avec la phthisie pulmonaire.

La pleurésie aiguë passée à Tétat chronique diffère du cas précédent sous des rapports très essentiels : elle affecte cette marche toutes les fois qu'une cause quelconque s'oppose à la prompte absorption du liquide épanché ^ et à la conversion des fausses membranes eu tissu accidentel. Cette cause est aussi, en général , un état de débilité ou de cachexie dû à une complication antérieure à la pleurésie , ou survenu depuis son apparition.

L'abondance extrême de l'épanchement est une des circonstances qui peuvent faire présager avec le p^ de certitude que la maladie deviendra chronique , sr elle n'enlève pas le malade, par suffocation, dans la période aiguë. La pleurésie hémorrhagique affecte, comme nous Tavons dit, presque constamment cette marche.

Le passage de l'état aigu à l'état chronique s'annonce par la chute de la fièvre , dont l'intensité diminue chaque jour. Quelquefois même elle cesse entièrement par momens, mais elle reparait presque toujours vers le soirj de temps en temps , à l'occasion d'un léger écart de régime, et même sans cause appréciable, elle redevient intense. La plupart des fonctions ne présentent d'ailleurs aucun trouble notable j souvent même il n'y a pas de dyspnée dans l'état de repos. La digestion se fait souvent assez bien , et d'autant mieux qu'il y a moins de fièvre. Cependant l'estomac est plus susceptible que dans l'état de santé : il ne peut recevoir qu'une petite

PLEUftÉSIE CHRONIQUE. 4^1

quantité d'alimens ; et lors même que le malade a un appétit assez vif, ce qui n'est pas rare , des douleurs d'estomac^ des vomissemens, la diarrhée , ou au moins une digestion pénible , le font repentir d'y avoir cédé.

Les signes physiques de l'épanchement varient d'ailleurs peu. L'égophonie a disparu depuis le moment où il esl devenu considérable ; rarement elle reparaît lorsque l'épanchement diminue , comme cela a lieu lorsque la résolution se fait rapidement ; et on conçoit que cela doit être, à raison de la longue compression du poumon, qui a détruit l'élasticité et la tonicité des bronches. Le retour du bruit respiratoire se fait aussi, par la même cause , très longtemps attendre , surtout dans les parties inférieures du poumon. Dans les parties supérieures, au contraire , la respiration reparaît souvent avant que la diminution de la dilatation de la poitrine annonce celle de répanchement.

La guérison est assez rare; et je ne crois pas qu'on puisse en établir la proportion à plus de moitié des malades. Ceux qui succombent ne le font assez ordinairement qu'après être arrivés à un assez grand degré d'amaigrissement. L'anasarque, des congestions sanguines ou séreuses du cerveau , ou de légères inflammations des organes thoraciques restés jusque là sains, hâtent le moment fatal. La leucophlegmatie , lors "même qu'elle est universelle, est plus forte dans le bras, dans la jambe et dans la partie du tronc correspondant au côté affecté.

ARTICLE VI

Du rétrécissement de la poitrine a la suite de certaines

pleurésies.

Il est des pleurésies dans lesquelles le côté affecté ne redevient jamais sonore , quoique la maladie se soit bien terminée, et que répanchement ait été complètement absorbé. Ce cas^ moins rare qu'on ne pourrait le penser, est encore du nombre de ceux qui n''ont pas fixé jusqu'ici l'attention des praticiens; et la disposition anatomique qui l'occasione ^ quoiqu'elle ait été entrevue par plusieurs observateurs , n'a jamais été non plus ni complètement décrite ^ ni ralliée à son effet.

Les sujets qui présentent cette absence du son thoraciqiie sont très reconnaissables , même à leur conformation extérieure et à leur démarche. Ils ont l'air d'être penchés sur le côté affecté, lors même qu'ils cherchent à se tenir droits. La poitrine est manifestement plus étroite de ce côté; et si on la mesure avec un cordon, on troiive souvent plus d'un pouce de différence entre soji contour et celui du côté sain. Son étendue en longueur est également diminuée : les côtes sont plus rapprochées les ûnes des autres; Tépaule est plus basse que du côté opposé; les muscles, et particulièrement le grand pectoral, présentent un volume de moitié moindre que ceux du côté opposé. La différence des deux côtés est si frappante , qu'au premier coup d'œil on la croirait beaucoup plus considérable qu'on ne la trouve en mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinai-

rement sa rectitude : cependant elle fléchit quelquefois un peu à la longue, par l'habitude que prend le malade de se pencher toujours du côté affecté. Cette habitude donne à sa démarche quelque chose d'analogue à la claudication. Les figures i et 2, pl. iv, offrent un

exemple de ce cas.

La plupart des sujets chez lesquels j'ai observé celte disposition rapportaient l'origine de la déformation de leur poitrine à une maladie grave et longue, dont le siège était dans cette cavité , mais dont le caractère n'avait jamais pu être bien déterminé. Quelques uns avaient eu des pleurésies ou pleuro-péripneumonies ^'un caractère bien tranché^ mais dont la guérison s'était fait longtemps attendre.

J'ai, rencontré souvent cette déformation, et même à un très haut degré, chez des hommes qui ne s'en étaient jamais aperçus eux-mêmes. Mais tous avaient éprouvé quelque maladie longue , et dont le siège principal paraissait avoir été dans la poitrine. Chez plusieurs, cette maladie n'avait jamais eu un certain degré de gravité.

J'avais remarqué ce rétrécissement du thorax longtemps avant d'avoir eu l'occasion de reconnaître par l'antopsic la lésion qui le produit. J'ai donné des conseils pendant plusieurs années à un homme chez lequel il existait au plus haut degré depuis quinze ans, et avec absence complète de résonnance du côté affecté. Cet homme était attaqué d'un catarrhe chronique, et avait la respiration assez gênée pour pouvoir être rangé dans la classe des asthmatiques. La gêne de la respiration dépendait probablement chez lui beaucoup plus du catarrhe que de la déformation de la poitrine j car la

plupart des sujets chez lesquels j'ai observé cétte déformation, quoique ayant la respiration plus courte que les autres hommes , n'avaient pas cependant, à proprement parler^ de dyspnée habituelle. Je puis même citer un exemple très remarquable de ce genre :

M***, chirurgien très distingué de Paris, a le côté gauche de la poitrine dans cet état de rétrécissement depuis une pleurésie qu'il a. éprouvée dans sa jeunesse. Ce côté rend un son lout-à-faitmat dans les parties latérale et inférieure. La respiration s'y entend cependant bien , et seulement avec un peu moins de force que du côté droit. M*** jouit , au reste , habituellement d'une très bonne santé ; il a la voix forte et sonore ; il se livre avec beaucoup de succès à l'enseignement depuis plusieurs années , et il lui arrive souvent de faire chaque jour deux leçons d'une heure chacune sans se fatiguer. Il a éprouvé, il y a six ou sept ans, une fièvre essentielle des plus graves , dans le cours de laquelle la respiration n'a pas paru plus embarrassée que chez les autres malades.

Les cas de rétrécissement très grand de la poitrine sont rares; mais ceux où le rétrécissement est peu marqué et n'est accompagné que d'une légère diminution de rintensité du son sont assez communs : et je connaissais, depuis plusieurs années , la lésion qui se lie à ce rétrécissement de la poitrine , sans savoir que ce fût elle qui produisît cet effet. Depuis que je me sers du stéthoscope, de nouvelles observations m'ont mis à même de rapprocher ces deux ordres de faits, et de reconnaître leurs rapports.

Ce rétrécissement , lorsqu'il est très marqué , coïn-

cîde toujours avec la formation des membranes accidentelles fibro-carlilàgineuses que nous avons décrites plus haut ; et c'est sans doute pour cette raison que l'on n'a pas reconnu plus tôt la cause de cette sorte de déformation.

Les signes des pleurésies hémorrhagiques qui se terminent par la formation des fausses membranes fibrocartilagîneuses sont en effet souvent très obscurs j leurs symptômes sont très variables et leur marche très irrégulière. Souvent leur début n'a rien qui ressemble aux symptômes de la pleurésie aiguë ; et ce sont , sans contredit^ celles qui méritent le plus le nom de pleurésies latentes. La douleur pleurétique est rare , fugace , et souvent si peu intense que les malades ne s'en plaignent pas , à moins qu'on ne les interroge. La gêne de la respiration est quelquefois très peu marquée ; la toux est rare et sèche. Quelquefois^ au conlraire, et particulièrement chez les asthmatiques et les personnes sujettes aux rhumes, il y a une oppression marquée et une expectoration plus ou moins abondante ; mais l'ensemble de ces symptômes présente plutôt les caractères d'un catarrhe ou d'une attaque d'asthme que ceux d'une pleurésie. Enfin , dans beaucoup de cas ^ l'appareil des symptômes est tel qu'on serait porté à chercher partout ailleurs que dans la poitrine le siège de la maladie. Un état de langueur et de faiblesse extrême, un mouvement fébrile peu marqué, une anorexie disproportionnée au peu de gravité apparente de la maladie , sont souvent les seuls symptômes qu'elle présente. La toux est si peu de chose , que le malade et le médecin lui-même n'y font aucune attention.

Ji- 3o

L'auscultation médiate et la percussion sont les seuls çQoyens de reconnaître la nature de la maladie. La percussion seulCp et par elle-même, ne permettrait cependant que de la soupçonner^, sans qu'on pût assurer si l'absence du son dépend d'un engorgement du poumon ou d'un épanchement pleurétiqne : elle ne dirait rien d'ailleurs si le siège de la maladie était borné à la partie inférieure droite delà poitrine. Mais en y joignant l'auscultation médiate, Tabsence de la respiration partout ailleurs qu^à la racine du poumon ne laisse aucun doute sur répancbement.

Le rétrécissement de la poitrine , qui coïncide avec l'absorption de la partie séreuse de l'épanchement, commence de très bonne heure j mais il n'est souvent bien sensible qu'après plusieurs mois de maladie j et quelquefois le malade est depuis longtemps dans un état de convalescence douteuse, avant que ce rétrécissement soit tout-à-fait manifeste. Enfin, au bout d'un temps plus ou moins long, mais toujours très long, et dont la durée peut aller jusqu'à deux ou trois ans, les forces, l'appélit et le sentiment de la santé renaissent ; mais la poitrine rend toujours un son plus mat, et souvent tout-à-fait mat, dans le côté affecté ; la respiration s'y entend ordinairement avec moins de force, et presque toujours elle ne s'entend plus^ ou elle ne s'entend qu'à: peine dans les parties inférieures de celte cavité. Cet état dure toute la vie, et s'allie souvent à une assez bonne santé.

A Touverture des sujets qui présentaient le rétrécissement de la poitrine à un aussi haut degré, j'ai touiours trouvé les adhérences fibro-ca^rlilagineuses décrites

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE. i\6']

ci-dessus, el le poumon dans cet état de compression et de flaccidité qui le fait ressembler à de la chair musculaire dont les fibres seraient tellement fines qu'on ne pourrait les distinguer. Son tissu en a quelquefois la rougeur^ d'autres fois^, au contraire^ il est d'un gris un peu plus foncé et moins transparent que celui des mus?^ des des poissons. Je pense que cette dernière couleur est celle que doit présenter naturellement le tissu pulmonaire simplement comprimé ; et que la couleur rouge, quand elle existe^ indique un léger engorgement sanguin de la nature de Tengorgement cadavérique : c'est au moins ce qui me paraît résulter de la comparaison des divers cas dans lesquels on observe la flaccidité ou la carnification du poumon.

L'absence de la respiration dans les cas de rétrécissement de la poitrine ne lient point, comme on pourrait être tenté de le croire, à l'épaisseur de la membrane accidentelle. Dans la pleurésie aiguë même^ quelque considérable que soit l'épanchement, ce n'est point à la distance qu'il établit entre le poumon et la surface extérieure de la poitrine qu'est due l'absence du bruit de la respiration. L'embonpoint le plus considérable, le volume du sein chez la femme, l'infiltration des parois thoraciques, des vetemens épais, ne paraissent pas sensibl^r ment diminuer ce bruit, lorsqu'il est énergique j tandis qu'on ne l'entend presque point chez les sujets les plus maigres, lorsque naturellement, pu par l'espèce d'appréhension que cause à certains malades la pi'emière application du stéthoscope, ils retiennent leur respiration et ne font qu'une inspiration peu complète. C"°est donc à la dilatation incomplète des cellules aériennes , beau-

coup plus qu'à l'épaisseur du corps comprimant, que sont dues la diminution ou l'absence du bruit respiratoire dans ces divers cas.

Dans les cas moins graves que celui que je viens de décrire , et quand le rétrécissement est médiocre , lorsque la conversion de la fausse membrane en membrane cartilagineuse est tout-à-fait terminée, la respiration s'entend un peu dans le côté affecté quoiqu' avec moins de force que du côté opposé. On peut juger, d'après un exemple, combien de temps demande quelquefois cette conversion , et par conséquent la terminaison p^irfaite de la variété de la pleurésie dont il s'agit , qui est , comme nous l'avons dit , la pleurésie hémorragique : chez le malade d'après lequel ont été dessinées les figures I et 2 , pl. IV, ce n'est qu'au bout de deux ans et demi à compter du début de la maladie, et d'un an à compter de la convalescence, que j'ai commencé à entendre un peu la respiration sous la clavicule et à la partie supérieure du dos.

Enfin, quelquefois la respiration revient bien dans les partiés supérieures de la poitrine , et nullement dans les parties inférièures. Je pense que cela est dû assez souvent à ce que la membrane fibro- cartilagineuse n'occupe que les parties inférieui es de la plèvre, et que les parties supérieures de cette membrane ont été préservées de l'inflammation par des adhérences d'ancienne date. Au reste, dans le cas même où la respiration s'entend un peu dans toute l'étendue de la poitrine, elle a toujours plus d'intensité vers la partie supérieure.

Quelque faible et imparfaite que soit la respiration dans un poumon ainsi comprimé^ le rélrécissement de

la poitrine n'en est pas moins une véritable guérison , puisque, lors môme qu'il est porté au plus haut degré, il ne rend pas toujours valétudinaire le sujet chez lequel il existe, et qu'il peut s"" allier encore à une certaine vigueur générale. Il ne laisse d'ailleurs après lui aucune crainte de récidive j car si , comme nous l'avons dit , la pleurésie s'observe très rarement dans les cas où les plèvres costale et pulmonaire sont unies par un tissu cellulaire abondant, elle doit être regardée comme à peu près impossible lorsque cette union a lieu au moyen d^m tissu aussi peu disposé à l'inflammation que l'est le tissu fibro-cartilagineux.

Quoique , toutes les fois que j'ai eu occasion d'ouvrir des sujets qui présentaient un rétrécissement très prononcé d'un côté de la poitrine , j'aie trouvé le poumon adhérent par des membranes fibro -cartilagineuses intimement soudées ou réunies au moyen d'un tissu cellulaire produit d'une inflammation secondaire, je pense que ce rétrécissement pourra se rencontrer à un degré égal dans des cas où une pleurésie se sera terminée très lentement j quoique par des adhérences cellulaires. Toutes les fois que j'ai trouvé un seul poumon adhérent de toutes parts par un tissu cellulaire un peu abondant, ce côté de la poitrine m'a toujours paru plus étroit que l'autre. Cette disposition est constante, et il est étonnant que le rétrécissement de la poitrine à la suite des pleurésies n'ait pas frappé plus tôt les anatomistes. Il devient surtout très facile à constater après l'enlèvement des deux poumons. J'avais fait cette remarque dans le cours même de mes études, et avant d'avoir constaté que le côté rétréci était toujours le

côté adhérent ou le plus adhérent. J'en fis part à nn de mes maîtres qui me répondit que cette inégalité d'ampleur rie pouvait provenir que d'un vice de conformation originel.

Quand les deux poumons sont adhérens, la poitrine, en général^ est très étroite, et plus qu'elle ne l'était primitivement. Elle résonne peu, lors même que le bruit respiratoire s'entend assez bien.

Au reste, on ne peut nier que, dans beaucoup de cas, des adhérences celluleuses, même presque générales, n'influent en rien sur la respiration et la santé : presque tous les cadavres des adultes en présentent, comme l'on sait, pllis ou moins.

Les vastes abcès du poumon , les excavations tuberculeuses considérables ou nombreuses, commencent, peu dé teinps apirès l'évacuation de la matière qui y était contenue, à se resserrer sur eux-mêmes; et les parois du thorax suivent ce rétrécissement , qui devient très manifeste à l'extérieur quand la cicatrisation complète a Ueu. C'est à la partie antérieure supérieure, dans ce cas , que la différence d'ampleur du thorax est manifeste. Bayle avait déjà remarqué que , chez les phthisiqucs dont la maladie se prolongeait longtemps, la poitrine semblait se rétrécir; mais il ne paraît pas avoir connu la cause de ce phénomène, qiii ici est doublé, puisqu'il dépend du resserrement des parois des excavations, d'une part, et de l'autre, des pleurésies latentes et manifestes qui ont lieu fréquemment chez les phthisiques.

Des faits que nous venons de rapporter, on peut conclure qne ce ne ëont pas les adhérences elles-

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE. ^'j l

mêmes qui rétrécissent la capacité de la poilrine , mais la manière plus ou moins lente dont elles se sont développées j et que, dans une pleurésie, plus la résorption de répanchement séro-purulënt aura été prompte , moins le rétrécissement de la poitrine sera à craindre.

En effet , plus lé poumon a été longtemps comprimé , et moins il conserve de Télasticité nécessaire pour revenir à son premier état. Il en ést, dans ce cas, du poumon comme de tous les autres organes , et comme des muscles même , lorsqu'ils ont été soumis pendant longtemps à une compression forte , à celle d'un bandage^ par exëmple. La cage osseuse de la poitrine revient sur elle-même et se ressérre à mesure que répanchemerii: diminue : cet effet est physiquement nécessaire, parce que le vide ne peut exister dans l'cconômiè animale, et il faut que la poitrine se rétrécisse cîè tout ce dont lé poumon ne peut se dilater.

Dans léi^ pleurésies accompagnées d''un épanchement abondant , et dont la résolution se fait par conséquent lentement , le rétrécissement du côté affecté est presque toujours très manifeste à l'œil et par la mensuration , fort longtemps avant l'entière absorption de répanchement.

Le rétrécîssetnent de la poitrine étant un cas fott peu connu, je crois devoir joindre ici les quatre observations suivantes. La première et la seconde présentent la maladie entièrement terminée; dans la troisième;, on verra sa marche, ainsi que l'état des organes à une époque assez voisine de sa terminaison ; la quatrième est un exemple d'unie pleurésie hémorragiiiue qui se fût

terminée de la même manière;, si la guérison eût pu avoir lieu.

Obs. XXXIV. Rétrécisseinenl de la poitrine chez une phthisique. — Une femme âgée d'environ trentesept ans entra à l'hôpital Necker le lo mai 1818. Elle toussait, disait-elle, depuis plusieurs années: mais sa toux était beaucoup plus forte depuis- quatre mois. Elle était dans un état d'amaigrissement voisin du marasme; sa peau était pâle et comnie terreuse; il y avait une fièvre hectique très intense ; la voix résonnait fortement sous la clavicule et Taisselle droites , mais ne paraissait pas passer par le tube du stéthoscope (ô/o/zcAoyy^om'e déterminée parla présence de tubercules accumulés). On entendait, dans les mêmes points, un râle ou gargouillement très fort , indice certain du passage de l'air à travers la matière tuberculeuse ramollie ( rhonchus caverneux ). Les crachats étaient jaunes, opaques, puriformes et peu diffluens. Ces caractères suffisant pour constater une phthisie désespérée , et Thopital offrant dans le même temps beaucoup de sujets d'observation plus intéressans , celte malade ne fut pas examinée d'une manière particulière. Les jours suivans, l'amaigrissement fit des progrès rapides.

Le 19, la malade, examinée de nouveau, présenta a pectoriloquie d'une manière évidente sous l'aisselle droite. Deux ou trois jours*^près elle tomba dans un état d'affaissement très prononcé. Elle succomba enfin le 24 de mai.

A l'ouverture du corps, on reconnut une déformation dont on ne s'était pas aperçu pendant la vie^, parce que

la malade était toujours enveloppée de vêtemens nombreux : le côté gauche de la poitrine était manifestement rétréci dans toutes ses dimensions 5 les espaces intercostaux étaient tellement resserrés que les côtes semblaient se toucher ; le côté droit , au contraire , était bien conformé , et semblait de moitié plus vaste que le gauche.

Le poumon droit adhérait au diaphragme et au médiastin^ dans toute son étendue, par un tissu cellulaire accidentel bien organisé , mais assez facile à détruire, excepté vers le diaphragme , où l'adhérence était plus intime et avait lieu au moyen d'un tissu cellulaire plus compacte et plus court. Vers le sommet du poumon on trouva une cavité anfraclueuse capable de loger un petit œuf de poule. Elle renfermait environ deux cuillerées de matière tuberculeuse un peu souillée de sang et ramollie à consistance de pus ; et elle était tapissée par une membrane molle , blanchâtre , interrompue par endroits, et facile à détruire en raclant avec le scalpel.

On remarquait, dans le lobe supérieur, plusieurs autres cavités plus petites, encore pleines de matière tuberculeuse ramollie à consistance de pus ^ et mêlée , comme dans la première excavation, de grumeaux friables et de consistance de fromage mou.

Ce lobe et le reste du poumon contenaient en outre un grand nombre de tubercules crus de différente grosseur. Les plus petits étaient grisâtres^ demi-transparensj et quelques uns d'entre eux offraient au centre un point ou noyau jaune et opaque. Les plus gros étaient d'un blanc jaunâtre, opaques et plus ou moins ramollis. Le

lissLi du poumon était dur, grisâtre , infiltré de sérosité^ et .'\ peine crépitant , excepté vers la base , où il était encore perméable à l'air dans une assez petite étendue.

Le poumon gauche, refoulé vers la colônîie vertébrale et les côtes ^ de manière que sa face interne était tournée en avant ^ était «de moitié moins volumineux que le droitj il ne dépassait pas antérieurement l'origine des cartilages des côtes , et ne recouvrait nullement le cœur ; il adhérait tellement aux côtes qu'on ne put l'enlever sans le séparer de la plèvre pulmonaire.

Cette adhérence avait lieu au moyen d'une substance absolument semblable par sa texture , sa couleur et sa consistance, auxfibro-cartilages. Cette substance avait environ deux lignes d'épaisseur , et était divisée en deux lames ou couches séparées Tunè de l'autre par une troisième beaucoup plus mince que les deux premières, et dont la couleur d'un gris bleuâtre et demi-transparente, contrastait avec la blancheur et l'opacité des deux autres. Celte couche moyenne ressemblait parfaitement à la partie centrale et transparente des fibro-cartilages inter-verlébraux ^ et paraissait moins ferme que les deux couches qu'elle unissait, quoiqu'on y reconnût bien distinctement , comme dans ces dernières , la texture fibreuse. Les plèvres pulmonaire et costale , et surtout la première , se distinguaient parfaitement en dehors des deux couches extérieures, auxquelles elles étaient unies comme si elles y eussent été collées.

Le tissu du poumon, flasque et plus rouge que dans rétat sain , n'était nullement crépitant , et avait l'aspect et la consistance de la substance musculaire. On voyait, vers son sommet, une excavation tuberculeuse qui

RÉTRÉCISSEMENT bE LA Ï>01TR1NE.

aurait pu contenir une grosse noix. Cette cavité était, comme celle de l'autre poumon , tapissée par une membrane molle et blanchâtre. Le reste du poumon , et surtout le lobe supérieur , contenait plusieurs tubercules de différente grosseur.

Le cœur était sain. Le ventricule droit renfermait une concrétion polypiformé assez volumineuse.

Les intestins étaient pâles à l'extérieur et à l'intérieur. Environ une pinte de sérosité était épanchée dans là cavité abdominale. Cette sérosité contenait quelques flocons albumineux. '

Les membres inférieurs étaient œdématiés.

Obs. XXXV. Rétrécissement de la poitrine a là suite d'une pleurésie chrohitjue ^ chez un sujet atteint de diathése tuberculeuse y et mort dune pleurésie aiguë. — Louis Coulon, maçon , âgé de dix-huit ans, ayant la peau blanche , les cheveux châtains , les muëcles peu développés, était né de parens sains. Il fut affecté, dans l'hiver dei8i6à 1817, d'un rhume vio«leiit, avec douleur vive dans lé côté gauche de la poitrine j toux forte et fréquente , et gêne très grande de la respiration. Dans le cours de ce rhume ^ qui dura près de deux mois, il éprouva ùhe hémorragie nasale très abondante qui l'affaiblît sans le soulager. Depuis cette maladie, Coulon avait toujours conservé une gênë' assez grande de la respiration , jointe à une faiblesse qui l'obligeait souvent à suspendre son travail.

Vers le milieu du mois de février 1 8 1 8 , il fut pris en outre d'une diarrhée très forte. Le 24 mars, il entra à l'hôpital Necker, et présenta les symptômes sui-

vans : maigreur assez marquée , joues un peu caves, pommettes légèrement colorées, pouls sans fréquence, ventre un peu tendu et sensible à la pression, selles liquides et fréquentes, appétit presque nul , sueurs nocturnes. Le côté gauche de là poitrine était évidemment plus étroit que le droit, dans toutes ses dimensions; en sorte que , l'épaule de ce côté étant moins haute qae celle du côté droite le malade avait dans sa démarche quelque chose de gêné et d'analogue à la claudication : il tendait la jambe gauche plus que la droite ; et lorsqu'il se tenait droit, il avait l'air d'être appuyé sur la hanche gauche. Tout le côté gauche de la poitrine rendait un son mat par la percussion. La respiration ne s'y entendait nullement par le stéthoscope , si ce n'est un peu , mais très faiblement, sous la seconde côte et vers la racine des poumons, le long de la colonne vertébrale. Le côté droit, au contraire, résonnait très bien, et la respiration s'y entendait parfaitement.

D'après les signes que nous venons d'exposer , le diagnostic suivant fut écrit : Diarrhée chez un sujet guéri d'une pleurésie par l'adhérence de la plèvre costale au poumon ^ au moyen d'une fausse membrane Jibro- cartilagineuse.

L'état du malade fut à peu près le même jusqu'au 24 avril. Le dévoiement continuait ; le malade allait trois ou quatre fois à la selle dans les vingt-quatre heures. Il éprouvait de temps à autre une céphalalgie assez forte ; Fappétit et les forces ne revenaient point; la respiration était assez libre , et il n'y avait point ou presque point de toux.

La santé de Coulon parut ensuite s'améliorer pendant

RÉTRÉCISSEMENT DE -LA. POITRINE. i']']

environ un mois. Le dévoiement diminua et finit par cesser entièrement 3 là toux cessa , les forces revinrent un peu, et l'appétit reparut. La respiration devint beaucoup plus sensible à lâ racine du poumon gauche et à la partie antérieure supérieure du même côté , où on l'entendait très bien depuis la clavicule jusqu'à la quatrième côte , quoiqu'avec moins de force que du côté droit. Mais le 23 mai, le malade se donna une indigestion , à la suite de laquelle il éprouva quelques coliques, vomit beaucoup et fut repris du dévoiement. Quelques jours avant j il s'était plaint d'une légère douleur dans le côté droit de la poitrine , qui avait cédé à une application de sangsues sur le point douloureux.

Jusqu'au 17 juin , l'état du malade alla en empirant. Le dévoiement était continuel et assez abondant, l'appétit presque nul , les forces très abattues. A ces symptômes se joignirent un léger météorisme de l'abdomen et une sensibilité très grande de cette partie quand on la pressait avec la main. Le pouls était petit et un peu irrégulier j les traits de la face étaient tirés en haut. Ces derniers signes, joints à l'opiniâtreté du dévoiement^ firent ajouter au diagnostic ce qui suit : Péritonite chronique ; petit- être des tuberbules tant dans Us poumons que sur le péritoine peut-être des ulcères tuberculeux des intestins ?

( Quelques sangsues furent appliquées sur le veîitre, et le malade fut mis a un régime plus sévère. )

Même état jusqu'au 6 juillet. Le dévoiement était continuel , l'abdomen douloureux à la pression, surtout vers le cœcum j la langue un peu sèche et rouge aux bords, l'appétit nul , la faiblesse très grande-, la toux

47^ t>E LA PLEURÉSIF.

avait reparu et continuait, mais sans expectoration.

Le 6 juillet , le malade vomit deux fois pendant la n\\\t dés matières très liquides. Le ventre était tendu, douloureux à la pression j la langue rouge et sèche à sa circonférence ^ couverte d'un enduit blanchâtre au cigntre ; appétit nul , céphalalgie , dévoiement , pouls fréquent et assez régulier, toux , faiblesse plus grande : le malade ne pouvait plus se lever.

( Application de six sangsues. ) ,

Les quatre jours suivans, le malade fut un peu lïdeuxj mais le 1 1 juillet , la douleur de l'abdomen devint plus vive, les vomissemens reparurent, la langue devint plus rouge , la faiblesse plus grande.

( Six sangsues au creux de V estomac , deux grains d'extrait gommeux d'opium.)

Le 12 juillet, aux symptômes précédens se joignit ime douleur pongitive très forte dans le côté droit , devenant aiguë p?ir la toux et les fortes inspirations.

La respiration devint dès-lors très gênée : d^ailleurs^ les autres symptômes persistaient. Le malade vomissait la soupe, ce qu'il n'avait presque jamais fait jusque-là ; cependant la douleur de l'abdomen était moins vive.

La poitrine, examinée de nouveau^ présenta les phénomènes suivans : la respiration s'entendait bien et avec une force médiocre à gauche, depuis la clavicule jusqu'au quatrième espace intercostal antérieurement j postérieurement,, depuis le sommet de l'épaule jusqu'à la sixième côte. On commençait, en outre, à l'entendre un peu dans les parties inférieures de ce côté (i) j mais elle

i).Cc retour du bruit respiratoire dans des parties du pou-

ne s'entendait plus dans toute l'étendue du côté droit , excepté entre la clavicule et la seconde côte , et le lon^ du bord antérieur du poumon, c'est-à-dire sous les cartilages sterno-costaux : encore s'en tendait- elle beaucoup moins dans ces points que dans la partie supérieure du côté gauche. On l'entendait un peu mieux dans la partie postérieure droite , mais avec mélange d'un léger râle. Tout-à-fait à ia racine du poumon droit, elle s'entendait avec plus de force que dans aucun autre point de la poitrine.

D'après ces signes, on ajouta à la feuille du diagnostic :. Pleuro-péripneumonie récente à droite. L' épanche ment est encore peu considérable , et rassemblé en plus grande quantité dans la partie latérale de la cavité de la plèvre.

{Quatre sangsues sur le côté droit ^ deux grains d'opium.)

Le i4 juillet, le point de côté était presque enlièremeni dissipé 5 la toux était toujours forte et fréquente, les crachats jaunâtres^ mêlés de bulles d'air, mais non adhérens au vase ; la peau était chaude , le pouls petit et faible, le dévoiement continuait j la respiration s'entendait un peu et assez également, mais avec un léger mélange de râle muqueux dans tout le côté droit

mon gauche où il était auparavant insensible, est le même phénomène que le retour delà respiration puérile dans un poumon sain, k l'occasion d'une affection de l'organe congénère. Dans ce cas, il me semble confirmalif de tout ce que nous avons dit précédemment ( 1. 1, p. ioo)surladilatation active du poumon.

Noie de l'auteur.

de la poitrine (i). Elle s'entendait plus fortement à la racine de ce poumon et dans tout le côté gauche, à l'exception des parties situées au-dessous de la sixième côte. La respiralion était moins gênée j la douleur de côté avait presque entièrement cessé ; mais, malgré cette légère amélioration , la persistance du dévoiement, celle des signes de la péritonite chronique et le développernent d'une pleurésie nouvelle au côté droit d'un sujet dont le poumon gauche , quoique rétabli dans ses fonctions à la suite d'une affection semblable, n'avait point encore, à beaucoup près , une étendue de respiration naturelle, firent pronostiquer la mort prochaine du malade (2).

Le malade fut mieux pendant quelques jours ^ puis la faiblesse augmenta. Le dévoiement continuant toujours, Louis Coulon s'éteignit enfin le 1 2 août. J'étais absent à cette époque : Touverture fut recueillie par M. Rault, sous les yeux de M. le docteur Cayol , qui me remplaçait dans le service de l'hôpital.

Ouverture du corps. — Maigreur considérable, principalement de la face et des extrémités j thorax dans réiat décrit ci-dessus.

(1) Ces signes, comparés à ceux delà veille, indiquaient que l'épanchement du côté droit était peu considérable, et s'étendait uniformément sur toute la surface du poumon.

Note de V auteur.

(2) Je ne distinguais pas bien encore, à cette époque, l'égophonie de la pectoriloquie , et je ne connaissais pas la cause du premier de ces phénomènes; en conséquence je ne l'ai point cherché chez ce malade : il est indubitable que jè l'y eusse trouvé. ■ ^of-^ l'auteur.

La pie-mèr^était un peu infiltrée de sérosité limpide ; le cerveau était sain. ,

Le côté gauche de là poitrine était d'un tiers plu» petit que le droite et les espabes intercostaux étaient beaucoup moins larges. Le poumon de ce côté était intimement uni à la plèvre costale dans toute son étendue ^ par une fausse membrane blanche, épaisse d'une ligne dans sa partie supérieure, et de deux lignes au moins dans sa partie inférieure. Sa consistance était presque égale à celle des fibro-cartilages , dont son organisation rappelait aussi la texture j car on y distinguait d'une manière évidente, s^irtout dans sa, partie inférieure, des fibres longitudinales et transversales. Dans quelques endroits, la fausse membrane ne tenait à la plèvre que par un tissu cellulaire infiltré de sérosité ; dans d'autres, elle lui était intimement unie, mais pourtant facile à distinguer.

Le poumon était aplati contre le médiastin ; son tissu était encore un peu crépitant , quoique flasque et infiltré de sérosité ; il était, en outre, parsemé de tubercules pour la plupart miliaires.

Le poumon droit adhérait à la plèvre costale par des fausses membranes molles, qui offraient en quelques points une couleur rougeâlre due à des apparences de vaisseaux sanguins très fins répandus sur leur surface. Les plèvres pulmonaire et diaphragmatique étaient recouvertes par une couche assez épaisse d'une matière albumineuse jaunâtre sem.bl;ible, mais plus ferme et tachetée de petites plaques rouges dans lesquelles on ne pouvait apercevoir de vaisseaux distincts. La cavité de la plèvre contenait environ un verre d'une sérosité

rougeâtre. Le tissu du poumon était créditant; il laissait suinter une assez grande quantité de sérosité (i), et contenait plusieurs tubercvil^ milîaires, dont quelquesuns offraient â leur centre un point jauhe et opaque.

Le médiaslin antérietir était infiltré de sérosité; le péricarde eh contenait environ deux onces. Le cœur était du volume du poing du sujet, et ses cavités étaient bien porportionnées.

Tous les intestins étaient réunis entre eux et à la paroi antérieure de l'abdomen par un tissu cellulaire bien organisé, parsemé de petites masses de matière tuberculeuse jaune et sèche. On distinguait, en outre, plusieurs petits tubercules sur la tunique péritonéalc de rintestin grêle. Le foie était un peu ratatiné ét gràissait légèrement le scalpel;. il adhérait au diaphragme par sa face supérieure. La membrane muqueuse du cœcum et du colon offrait, dans plusieurs endroits, des ulcérations à bords inégaux , et dont le fond était noirâtre; ces ulcérations intéressaient toute répaissèur de la, membrane muqueuse.

Les autres viscères étaient sains.

Obs. XXXVL Pleurésie hémorragique. Rétrécissement commençant de la poitrine. • — Un maçon âgé

(i) Il est probable que ceUc infiltration, qui existait aussi à ganclie^ comme on vient 4c le voir, n'a eu Ueu que dans les derniers jours ou dans les dqrnières heures, car, pendant tout le temps (|uc j'ai suivi le malade jusqu'au loaoùi, il n'a jamais .|irésenlélc râ!c crépitant , indice de l'œdème du poumon. ' ^' ' ' ' Note de l'auteur.

de soixante-six ans^ homme robuste et d'un terapérary ment sanguin, ayant toujours joui d'i,uïe bonne santé, était occupé^ au mois d'octobre 1817, à rouler de^ pierres dans une allée où passàit un courant d'air itr|| froid. Quelques jours après, il fut pris d^urie tou^ç sèç^e^ et perdit l'appétit. Ces accidens persistèrent ju^qu'u^ i" janvier 1818, jour où le malade toussa plus que de coutume, et rendit, pour la loremière fois , une. assez grande quantité de crachats mêlés de sang ronge et écumeux .

Les jours suivans, il éprouva de fortes douleurs dans la poitrine, qui cessèrent par l'apparition de quelques hémorragies nasales. Il toussait cependant tonjourB^. avait des sueurs abondantes toutes les nuits. Des pe^ai^teurs de tête et des étourdissemens se manifestèreat ; upe oppression, assez |"ofîe et des battemens ^e P<^^f? incQmmodes se joignirent à c^§ syi:|iptpç]^Ç|^ , <lfi§i^di^iç^tioils étaient pénibles ,^^lç, malade ne crachait pres^pe pas ^ lorsqu'il buvait du vin , la toux augmentait ^ enfin l'oppression devint telle qu'il ne pouvait. plus monter ni inême marcher un peu vite sans être presque suffoqué. La fièvre se déclara et reparut tous, les soips, avec ^es frissons qui duraient trois quarts d'heure', et aux<^u,ej§ succédait une chaleur ardente.

Il entra daiis cet état à ri^ô|)ital îfeckef , j je 1^ m|irs 1 8 1 8 . Obseçvé. le len(Jemain , iî pi"^senta les symptôn^e^ sùivaris": faceTouge, anorexie, langue blanche ^ pouls dur et fréquent; toux fréqueiite , crachats .jaunâtres7 demi-transpârens ^ un peu spuméi^i^ fettiHiiie telle viscosité que l'on pouvait retourner le crachoir sans qu'ils* tombassent à lerfc. La poitrine, percutée, résonnait

bien dans toute l^étendue du côté gauche ; la respiration s'y entendait très bien. A droite , la poitrine résonnait moins bien dans toute sa partie antérieure , mal dans le dos; la respiration ne s'entendait pas dans la moitié inférieure du dos et du côté; elle s'entendait médiocrement sous l'épaule et antérieurement. Les battemens du cœur étaient d'une force médiocre ; la contraction des ventricules était accompagnée de quelque impulsion et .d'un sein assez marqué quoiqué obtus ; celui des oreillettes l'était aussi : il n'y avait pas de pectoriloquie.

"On porta en conséquence le diagnostic suivant : Pleurésie chronique a droite , avec légère péripneiimonie aiguë (i); tubercules ; cœîird'un bon volume, a parois assez épaisses , à chair un peu molle.

Le i5 et le i6 , le inalade fut saigné , et s'en trouva très bien , la fièvre cessa presque entièrement , et la toux diminua ; les crachats devinrent moins abondans, moins visqueux et plus transparens.

Le 20 , une douleur assez vive au côté droit détermina à appliquer des sangsues : le malade s'en trouva bien.

Le 22, la poitrine résonnait un peu mieux sous la clavicule droite; la respiration s'y entendait aussi un peu mieux , mais avec un léger râle.

Le 3 avril,, le malade était assez bien ; il avait peu de fièvre; la poitrine résonnait à peu près également sous

(i) La péripneumonie était indiquée par la nature des crachats. Je ne sais ce qvii m'avait porté à soupçonner l'existence des tubercules : il est probable que c'était la, marche de la maladie vers son tlébut. Note de l'aïUeur.

les deux clavicules ; la respiration cependant s^entendait toujours moins sous la droite ; elle ne s'entendait point dans le reste de ce côté.

Pendant une qulnzràne de jours, la maladie sembla tendre vers une terminaison heureuse : le malade se couchait toujours sur le côté sain.

Le 2 '2 avrils la poitrine, examinée de nouveau, résonnait évidemment moins dans sa partie postérieure droite^ elle résonnait beaucoup mieux que les premiers jours à la partie antérieure supérieure ; la respiration cependant ne s'y entendait presque pas , et on ne l'entendait pas du tout plus bas que la deuxième côte ; sous l'aisselle, elle était accompagnée d'un léger râle; postérieurement, on l'entendait un peu dans une largeur d'environ trois travers de doigt, le long de la colonne vertébrale; dans tout le reste du côté droit, on u'entendait absolument rien.

Pendant les quinze premiers jours déniai, le malade éprouva des insomnies presque continuelles ; les jambes commencèrent à s'enfler ; vers la fin du mois, l'œdème gagna les cuisses et le scrotum. Le malade toussait toujours, et rendait des crachats jaunes et opaques qui quelquefois nageaient dans unegrande quantité de salive ; il maigrissait et devenait plus pâle : cependant le son de la partie antérieure supérieure droite de la poitrine devenait meilleur , et la respiration s'y entendait dans une plus grande étendue, surtout en dedans , sous les cartilages des faussés côtes; on l'entendait un peu en cet endroit jusqu'à la cinquième ou sixième côte, mais toujours beaucoup moins que du côté opposé.

Le 6 juin , on s'aperçut que les espaces intercostaux

486 DE LA. PLEbRÉSlK.

àû côté droit devenaient plus étroits, et que la poitrine semblait se rétrécir de ce côté.

Le i8 du même moiSj ce rétrécissement était tout-àfait évident , et Ton reconnut une fluctuation manifeste dans 1^ abdomen.

Le 20, le malade commença à avoir un peu de délire. . Les jours suivans^ pouls faible, insensible par moment; abattement extrême , léger délire^ traits de la face contractés de manière qu'ils semblaient tirés en haut (i).

Le 27 j râle dans la tracbée-artère et les gros troncs bronchiques.

lié 28 , mort.

Ouuei'titj'e faite dix-huit heures ciprhs la mort. — Cadavre d'environ cinq pieds cinq pouces; face coloréè y maigreur assez grande ; le côté droit de la poitrine paraissait un peu plus étroit dans toutes ses dimensions que le gauche ; les extrémités inférieures étaient œdémàtiées , surtout du côté gauche.

A l'ouverluré de la poitrine, on reconnut que le côté droit dé cette cavité était plus étroit que le côté gauche d*envirort un pouce dans le sens de la largeur. La même différence existait dans le diamètre anléro-postérieur des deux côtéô\ Les espaces intercostaux étaient évidcmnfient plus étroits que du côté droit. '

Le poumon gauche, d'un bon volume , n'adhérait nulle part à la plèvre ; il était crépitant dans toute son étendue ^ quoique assez fortement gorgé d'un sang noir.

(i) Signe (le péritonite, /^oj'. ci-dessus , Obs. xxiv; et /o«/-nal de Médecine , par MM. Corvi'sart , Leroux et Boyer , t. iv , pag. 5ô3. ' ' Note de r auteur.

liquide et peu spumeux, qui s'en écoulait abondamment lorsqu'on incisait le tissu de l'organe. Cette infiltration sanguine était plus forte vers la racine et les parties postérieures du poumon, auxquelles elle donnait une couleur rouge noirâtre. Vers les parties antérieure et inférieure , au contraire , le parenchyme pulmonaire offrait une couleur d'un rose pâle , et le scalpel n'en exprimait qu'un peu de sérosité à peine sanguinolente; quelques tubercules du volume d'un grain de chenevis ou plus petits se trouvaient disséminés ça et là dans ce poumon. Presque tous étaient gris et demi-transparens j quelques-uns seulement étaient opaques et jaunes.

Le poumon droit , d'un tiers moins volumineux que le gauche ^ adhérait intimement k la plèvre costale par toute la surface de son sommet , jusqu'à la hauteur des deuxième et troisième côtes. Cette adhérence avait Ijieu au moyen d'un tissu cellulaire abondant , mais à lames très courtes , très fermes , parfaitement organisées , et évidemment d'ancienne date.

Les plèvres costale et pulmonaire étaient encore intimement unies dans toute l'étendue de la base du poumon , et dans toute la partie de la face antérieure de cet organe qui correspond aux fausses côtes. Mais celle adhérence, évidemment récente, avait heu au moyen d'une couche albumineuse concrète et membraniforme d'environ trois Ugnes d'épaisseur, d'une couleur jaune et opaque , teinte de sang par endroits. Cette couche pouvait être enlevée par lames oii feuillets dont la consistance devenait de plus en plus forte à mesure qu'ils s'approchaient des plèvres , et surtout de la plèvre pulmonaire, où ils avaient une fermeté fort voisine de celle

488 DE LA PLEURESIE.

des fibro-carlilage.s. La pariie moyenne de celle couche albiimineuse au contraire ^ avait à peine le double de la consistance du blanc d'œuf cuit.

Arrivée au point de réunion des côtes à leurs cartilages^, et çn bas aux faces externe et antérieure du poumon , cette couche albumineuse se divisait en deux lames, dont l'une se réfléchissait sur toute la surface du poumon restée libre , c'est-à-dire sur ses faces externe et postérieure , tandis que l'autre se réfléchissait sur la

partie opposée de la plèvre costale , de manière que l'une et Tautre venant à se rencontrer , et à se confondre, formaient une espèce de sac sans ouverture, dont la surface interne était presque partout d^un rouge vif, qui semblait appliqué comme avec un pinceau, et dans lequel on ne distinguait point de traces de vaisseaux. Cette couleur ne pénétrait point dans l'épaisseur de la couche albumineuse, qui offrait partout une teinte d'un blanc jaunâtre et une légère demi-transparence. Cette teinte devenait plus blanche et plus opaque dans les couches les plus fermes, c'est-à-dire les plus voisines des plèvres.

Ce sac contenait environ deux verres de sérosité sanguinolente, mais assez limpide. Cet épanchement refoulait le poumon vers le médiastin , de manière que vers sa partie moyenne il y avait environ un pouce et demi d'écartement entre les côtes et lui. Huit ou dix laines pseudo-membraneuses étaient tendues transversalement, dans cet écartement , de là fausse membrane pulmonaire à la fausse membrane costale^ avec lesquelles elles se confondaient vers leurs extrémités. Ces lames , jplus molles et beaucoup plus faciles à rompre que ne le sont les adhérences cellulaires parfaites^ étaient

très minces, diaphanes et incolores vers leur milieu; à leurs extrémités, au contraire, elles acquéraient graduellement environ une ligne d'épaisseur, et prenaient l'opacité et ïa couleur rougeâtre à la surface , jaune à l'intérieur, des couches albumineuses avec lesquelles elles se confondaient •

Le poumon, enlève, présenta vers son sommet un enfoncement irrégulier, peu profond, allongé de dedans en dehors et d'avant en arrière, silué au côté externe du lobe supérieur. Cet enfoncement répondait à une espèce de cicatrice fibro-cartilàgineuse existant dans le tissu de l'organe , cicatrice dont la forme était celle d'une lame épaisse d'une demi-ligne à une ligne , large de deux lignes à un demi-pouce, qui se terminait, à peu de distance de la surface du poumon , par une sorte de cul-de-sac évasé et vide , dont la surface interne était très lisse, et qui aurait pu contenir un pois (i).

Le tissu pulmonaire présentait un aspect différent dans les diverses parties de l'organe : dans les trois quarts inférieurs, il était flasque^ non crépitant, d'une couleur absolument semblable à celle de la chair musculaire par endroits, d'un gris assez pâle dans d'autres, et il ne laissait rien suinter. La partie supérieure antérieure, jusque vers la quatrième côte, était assez crépitante , d'une couleur rose , et laissait suinter un peu

(i) Voilà encore un exemple de la cicatrisation d'une fistule pulmonaire; celle-ci ne diffère de la disposition qui existait chez le sujet de l'observation xxiii {V. ci-dessus) qu'en ce que la partie non recollée de la fistule ne contenait absolument rien.

fiole de V auteur i

de sérosité spumeuse. Le centre du lobe supérieur était farci d'un très grand nombre de tubercules de la grosseur d'un graiil de chenevis, rassemblés par masses plus ou moins volumineuses , et presque tous jaunes et opaques^ mais encore très fermes. Dans cette partie du poumon^ la matière noire pulmonaire était plus abondante qu'ailleurs ^ et donnait au tissu de l'organe une couleur ardoisée marbrée par les tubercules : le reste du poumon n'offrait pas de tubercules. Les bronches ne paraissaient pas dilatées .

La plèvre , dans les parties correspondantes aux fausses membranes, était beaucoup plus rouge que dans rétat naturel.

Le cœur avait le volume du poing du sujet j ses cavités étaient bien proportionnées, ses parois d'une bonne épaisseur, et ses colonnes cbarnues très fortes ; la chair en était un peu jaune et flasque.

La cavité du péritoine contenait environ quatre pintes d'une sérosité rousse , médiocrement limpide. Toute l'étendue du péritoine, tant sur les parois abdominales que sur le mésentère et les intestins, était hérissée d'une quantité innombrable de petits tubercules gris et demi-transparens. Ces tubercules, sur le mésentère et les intestins, offraient uniformément la grosseur d'un grain de millet ; ils formaient une saillie bien marquée à la surface du péritoine et était presque entièrement transparens. Sur les parois abdominales, au contraire, ils étaient, en général, plus gris et moins diaphanes. Leur grosseur et leur forme offraient quelques variétés 5 quelques-uns d'entre eux étaient déprimés, et formaient à la surface du péritoine de petites tubé-

rosités aplaties en forme de lentille. Le péritoine offrait en outre çà et là , particulièrement vers la paroi antérieure de l'abdomen , des plaques rouges , ponctuées , dont la couleur , assez claire par endroits , était dans d'autres presque noirâtre.

En raclant en ces endroits avec le scapel , on en enlevait une petite quantité d'une exsudation demi-transparente , grisâtre , mêlée de points ou petits grumeaux de sang. La consistance de cette matière était un peu plus forte que celle de la colle de farine , à laquelle elle ressemblait assez. Après l'avoir enlevée , le péritoine restait un peu moins rouge. Elle formait un enduit si peu épais à sa surface^ qu'on ne pouvait Tapercevbir autrement qu'en grattant. Quelque fortement que l'on raclât avec le scalpel , on ne pouvait enlever les tubercules , qui paraissaient faire corps avec le péritoinè. L''épaisseur de cette membrane n'était pas sensiblement augmentée.

Les tuniques mnsculeuse et muqueuse des intestins et de l'estomac étaient parfaitement saines. Cette dernière était très pâle dans toute l'étendue du canal alimentaire.

Le foie, assez volumineux, était d'une couleur beaucoup plus jaune que dans l'état naturel : il graissait le scalpel. La vésicule biliaire était pleine d'une bile verdâtre. Les autres organes abdominaux étaient sains.

Obs. XXXVIL Pleurésie hémorragique du côté gauche, avec ascite et maladie organique du foie. — JeanEdnie, âgé de quarante-sept ans, d'une assez haute taille , d'un embonpoint musculaire médiocre , ayant la peau brune, le visage marqueté de petites taches rou-

49^ ï>E LA PLEURÉSIE.

geâtres , les yeux roux , les cheveux et la barbe noirs ^ entra à l'hôpital Necker le i3 mars 1819.

Il avait eu la variole à huit ans y et avait conservé depuis cette époque un léger strabisme de l'œil gauche. A vingt- quatre ans , il eut une fluxion de poitrine du côté gauche : comme il servait aloirs dans l'armée de Dumouriez, il entra à l'hôpital de Bruxelles, d'où il sortit parfaitement guéri au bout de trois semaines. Quatre ou cinq ans après cette fluxion de poitrine, il fut pris d'une fièvre tierce qui dura neuf mois. Dans sa trente- troisième année, il fit une chute de cheval , d'où résulta une contusion de tout le côté externe du membre inférieur droit, compliquée de plaie, ce qui l'obligea de marcher pendant neuf mois avec des béquilles. L'année suivante, il quitta le service, et vint habiter Paris, où il se mit à travailler dans une filature de coton. Il jouissait alors d'une santé fort bonne et qui ne cessa d'être telle que vers le mois de juillet 18 18. A celte époque , il s'aperçut que ces jambes et ses avant-bras enflaient pendant le jour , et reprenaient leur volume ordinaire par le repos de la nuit. Cette enflure augmenta pendant l'automne et l'hiver suivans^ quoiqu'elle disparût toujours pendant la ûuit. Vers le mois de décembre, il commença à tousser et à expectorer une petite quantité de crachats.

Au moment de son entrée à l'hôpital , il présentait les symptômes suivans : œdème médiocre des pieds et des jambes, expectoration peu abondante de matières spumeuses, blanchâtres, demi-transparentes, avec de petites portions d'un jaune opaque. La poitrine résonnait également dans toutes ses régions j et la respiration,

explorée im peu rapidement, parut difficile à entendre des deux côtés.

Le i5 mars^ l'enflure des jambes n'existait plus. Le 1 7 ^ la poitrine^ examinée avec plus de soin , présenta les signes suivans : la partie postérieure gauche parut résonner plus mal que la droite j les deux côtés rendaient l'an et l'autre un son presque mat; les parties antérieures supérieures résonnaient mieux. La respiration s'entendait bien dans tout le côté droit. A gauche, au contraire , on ne l'entendait que très peu au-dessous de la clavicule et à la racine du poumon , et on n'entendait rien dans le reste de ce côté. On porta alors le diagnostic suivant : Pleurésie mal guérie à gauche , coexistant peut-être avec des tubercules.

Sur la fin de mars, Penflure reparut et gagna les cuisses, le ventre se météorisa, Fappétit diminua. L'exploration de la poitrine donnait alors le résultat suivant : la respiration s'entendait avec un râle fort et sonore antérieurement et sur le côté^ à droite; elle ne s'entendait presque pas en arrière du même côté , ainsi que dans tout le côté gauche , sur la partie latérale duquel on la soupçonnait à peine ; le son manquait dans tout ce côté j exceplé à la partie antérieure supérieure j tout le côté droit résonnait bien.

L'égophonie avait lieu dans la fosse sus- épineuse gauche, d'une manière très prononcée. La voix, très chevrotante, semblait passer par le canal du stéthoscope, et était plus aiguë que celle du malade écoulée à l'oreille nue.

On modifia alors le diagnostic ainsi qu'il suit : Pieu-

l'ésie chronique du côté gauche, avec calairhe pulmonaire (i).

Du 3o mars au i5 avril, l'examen souvent renouvelé de la poitrine fit connaître que , du côté droit , le râle sonore avait cessé en grande partie, et que la respiration s'y entendait plus fortement que dans Tétat naturel et avec le bruit particulier qui caractérise la respiration puérile; tandis que , du côté gauche^ on la soupçonnait seulement le long du bord interne de l'omoplate et à la partie antérieure supérieure, immédiatement au-dessous de la clavicule. Ce côté de la poitrine ne donnait un peu de son que dans cé dernier point.

" L'égbplionie s'entendait encore, dans les premiers jours d'avril, le long de la marge interne de l'omoplate et dans la fosse sous- épineuse ; mais la voix chevrotante avaït pris un son grave , et s'entendait mieux avec le stéthoscope évasé qu'avec le simple tube .

La respiration , écoutée a, l- oreille nue , était courte et un peu bruyante, et le niâlaàe ne pouvaU faire itn^^ grande inspiration.

i'égophonie disparut toul-â-fait du 4 au 5 d'avril. ^ Le malade était habituellement couché sur le côte gauche , quelquefois sur le dos ; il lui était impossible dé rester quelque tenips sur le côté droit; il conservait toujours un peu d'appétit , quoiqu'il se contentât de

{^) Cette dernière affection était caractérisée pav le râle somm-qui existait à droite , et par la diiiiinutioa du hi-qit rcspiratoii'c vers la racine du poumon droit , oii la poitrine résonlîaitccjjendanLbijiu, Noie ck i: aiUeur.

deux soupes. L'expectoration était toujours la même. Le ventre était météorisé , les selles et les urines étaient rares ; l'œdème des extrémités inférîéures augmentait ,^ tandis que les parties supérieures maigrissaient sensiblement.

Vers la mi-avril , la respiration sembla devenir uii peu plus' facile ; le malade pouvait quelquefois p ester deux ou trois heures sur le côté droit ; les crachats devinrent lîlans et prirent une teinte grise jaunâtre uniforme j le volume du ventre augmenta, et la fluctuation devint très manifeste dans sa moitié inférieure : rœdcme des extrémités inférieures resta stationnaire ; il augmentait seulement quand le malade se tenait debout pendant quelque lemps/etles bourses acquiéraient alors presque sur-le-champ un volume prodigieux. La lièvre hectique se déclara. Presque tous les jours il y avait lin pa-^ roxysme, irrégulier pt)ur l'heure à laquelle il arriviaît et pouf celle'où il finissait , précédé ou non, pendant une demi-heure où trois quarts d'heure , d'un sentiment de fridid , sans tremblement , dans lès jambes , les genoux ét le dos. Pendant la durée du paroxysme , la peau était brûlante , légèrement moite , le visage ' ' énluminé , le pouis fort et fréquent; il y avait insomnie ou léger assoupissement, et parfois des douleurs ou crarripes légères dans les meiribres, cl surtout dans l'avant-bras gauche. La bouche était toujours mauvaise et pâteuse, sans soif ni sécheresse.

Du 7 au i4 mai, le son de la poitrine deviht plus clair antérieurement et supérieurement à gauche ; la respiraiion s'entendait aussi un peu mieux dans 'ce point ; elle s'entendait également un peu sous l'aisselle, avec

un râle muqueiix assez fort ; mais elle manquait toujours, ainsi que le son, dans tout le reste du côté gauche. Le malade fut pris d'une diarrhée assez forte , accompagnée de coliques passagères, mais assez vives. Ce dévoiement sembla diminuer un peu le volume du ventre. Les urines étaient toujours rares. Une soif assez vive se joignit aux symptômes de la fièvre hectique, et le malade était presque constamment assoupi.

Du i4 au 17 , le dévoiement s'arrêta j mais les autres symptômes persistèrent 5 le pouls devint plus fréquent et plus faible.

Le 1 7 au matin , les crachats étaient mêlés à un liquide un peu filant, d'un brun noir foncé, que le malade disait avoir vomi pendant la nuit ; les cautères, qui , depuis plusieurs jourSj ne fournissaient que du pus sanieux , ne donnèrent ce jour-là que de la sjérosité rougeâtre ; ils avaient itpe teinte brune livide. Dans le milieu de la journée, le malade se goigea d'alimens; à deux heures de Taprès-midi, il eut un redoublement de fièvre, comme à l'ordinaire ; à huit heures du soir j râlé, voix faible et altérée, réponses lentes ; mort à cinq heures du matin.^

Ouverture du cadavre faite trente heures après la mort, — Des alimens liquides et solides s'écoulaient par la bouche; le tissu cellulaire sous-cutané des extrémités inférieures , des parois abdominales , et du côté droit de la poitrine, était infiltré de sérosité qui en coulait, par la pression , comme d'une éponge. L'infiltration n'était pas assez considérable pour donner à la peau la tension et le luisant qui caractérisent le dernier degré de l'œdème. Le tissu cellulaire Intcr- musculaire était très peu infiltré; le thorax paraissait plus large à sa partie supérieure

gauche que du côlé opposé ; tandis que , dans la moitié inférieure gauche , il était un peu plus aplati et plus rentré que du côté droit, et que les muscles intercostaux s'y trouvaient plissés (i).

La cavité de la plèvre gauche contenait au moins deux pintes d'une sérosité fortement sanguinolente ; le poumon était refoulé vers le médiastin et le sommet de la poitrine par cet épanchement, qui mettait un grand intervalle entre lui et les côtes. Cet intervalle allait en diminuant de bas en haut ; mais 11 était encore de plus d'un pouce à la hauteur de la partie moyenne de l'omoplate (2).

L'écartement des plèvres qui renfermait ce liquide était tapissé par une fausse membrane , dont la surface interne était uniformément teinte du rouge écarlate le plus vif. Une multitude de cloisons pseudo-membraneuses plus ou moins larges étaient tendues ou flottaient entre ses parois, comme des toiles d''araignée, dont elles avaient, pour la plupart, la ténuité; des lames semblables allaient çà et là de l'une à l'autre de ces cloisons.

Celles-ci, après avoir été lavées, étaient transparentes ou demi-transparentes : dans ce dernier cas , elles con-

(1) Premières traces de rétrécissement de la poitrine.

Note de r auteur.

(2) L'égophonie ne pouvait plus exister par cette raison et à cause de la compression des bronches. Il est probable qu'elle a cessé au moment où ré))ancliement a augmenté , à raison du travail de la nature, qui avaient rendu lu sérosité sanguinolente (*t rougi les fausses membranes.

Nott; de l'auteur.

II' 3 a

servaientleiir couleur rouge, maisbeaucoupmoiiisinlerjse et nuancée d'une teinte jaunâtre ou grisâtre ; leur tissu ressemblait à un réseau ûn et irrégulier , ce qui dépendait de l'inégalité de leur épaisseur; elles revenaient sur ellesmêmes lorsqu'on les étendait, absolument comme un lambeau mince de tissu cellulaire, dont elles avaient presque la consistance. Parvenues sur les plèvres, ces membranes se réfléchissaient sur elles , et formaient ainsi la couche la plus interne de la fausse membrane dont la plèvre se trouvait recouverte dans toute son étendue.

Cette couche interne, dont on connaît déjà la couleur, pouvait facilement être divisée en plusieurs lamelles; son épaisseur, en général d'une demi-ligne, était beaucoup plus considérable là où plusieurs cloisons se réunissaient ensemble. On trouvait çà et là , mais principalement à l'endroit de ces réunions , du sang noir liquide j infiltré dans l'épaisseur des fausses membranes, ou épanché en caillots membraniformes souvent très minces et très étendus. On séparait très facilement cette couche de sang de la fausse membrane , à laquelle elle paraissait cependant agglutinée par des filamens très fins. Cette dernière, épaisse d'une à deux lignes, devait la plus grande partie de son épaisseur à la couche profonde ou adhérente à la plèvre. La couleur de cette couche était d'un gris jaunâtre ; son tissu était homogène et assez analogue à celui d^s fibro-cartilages, dont il avait presque la consistance. Celte couche contenait dans son épaisseur une quantité innombrable de tubercules grisâtres, dont la grosseur variait depuis celle d'un grain de miUet jusqu'à celle d'un grain de blé ou même d'un pois. Leur consistance était un peu plus grande

que celle du imu dans lequel ils étaient plongés et où ils occupaient plus d'étendue que les intervalles qui les séparaient.

La fausse membrane , ainsi composée de deux couches distinctes, semblait être confondue avec la plèvre , soit pulmonaire j soit costale , tant elle lui adhérait à l'aide de nombreux filamens très serrés ; mais ^ par une disseclion un peu attentive , on parvenait à isoler cette dernière , qui alors ne paraissait pas notablement épaissie.

Le poumon gauche, refoulé, comme je Tai déjà dit, se trouvait réduit au quart à peu près de son volume ; sa face interne , son sommet , et les deux tiers supérieurs de sa face externe adhéraient à la plèvre costale ; il était libre dans le reste de son étendue , donnant cependant attache, dans plusieurs points, aux cloisons pseudomembraneuses mentionnées plus haut.

Dépouillée de la fausse membrane qui la recouvrait , la surface externe de cet organe était lisse dans l'endroit de son adhérence, ridée là où elle était libre ; elle présentait la môme couleur que le tissu pulmonaire , qui était d'un gris foncé, un peu brunâtre, et irrégulièrement marbré d'une grande quantité de taches formées par la matière noire pulmonaire. Ce lissu était flasque et ne contenait point d'air 3 mais, dans sa moitié inférieure, il était un peu crépitant, élastique^ et infiltré d'un peu de sérosité très spumeuse.

Les vaisseaux sanguins de ce poumon étaient aplatis , et ne contenaient presque pas de sang. Les bronches elles-mêmes , à l'exception du tronc bronchique, étaient tellement resserrées, qu'elles semblaient être remplies par leur membrane interne revêtue d'un peu de uuicosité.

Le poumon droit n'adhérait que dans quelques points par des liens celluleux parfaitement organisés; il était gorgé d'une grande quantité de sérosité spumeuse qui ruisselait à l'incision ; son tissu néanmoins , était partout plus ou moins mou et crépitant , d'un gris marbré de noir, livide à la partie postérieure , parce que ^ dans cet endroit, la sérosité était sanguinolente et en plus grande quantité.

La membrane interne de la trachée et des bronches avait sa couleur grise-jaunâtre ordinaire , quoique ses canaux fussent en partie remplis par une matière mucoso-séreuse d'une couleur sale et noirâtre.

L'estomac et les intestins étaient énormément distendus par des gaz , excepté le. colon descendant et le rectum , qui étaient très rétrécis , et dont la membrane muqueuse offrait sur ses replis une couleur rosée qui n'existait pas dans tout le reste du tube intestinal. La cavité du péritoine contenait cinq à six pintes de sérosité jaunâtre : cette membrane avait entièrement perdu sa transparence , et elle se trouvait tachée en noir dans plusieurs points peu étendus^ qu'on remarquait surtout dans la région iliaque et sur le gros intestin.

Le foie, réduit au tiers de son volume ordinaire ^ se trouvait , pour ainsi dire, caché dans la région qu'il occupe ; sa surface externe ^ légèrement mamelonnée et ridée, offrait une teinte grise jaunâtre; incisé, il paraissait entièrement composé d'une multitude de petits grains de forme ronde ou ovoïde, dont la grosseur variait depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chenevis. Ces grains ^ faciles à séparer les uns des apures , ne laissaient entre eux presque aucun intervalle

aÉTRÉClSSEMENT DE LA POITRINE. 5oi

dans lequel on pût distinguer encore quelque reste du tissu propre du foie ; leur couleur était fauve ou d'un jaune roux, tirant par endroits. sur le verdâlrej leur tissu, assez humide, opaque, était flasque au toucher plutôt que mou, et en pressant les grains entre les doigts, on n'en écrasait qu'une petite partie : le reste offrait au tact la sensation d'un morceau de cuir mou (i).

Une bile épaisse „ noire , poisseuse , se trouvait en quantité médiocre dans la vésicule du fiel.

(i) Cette espèce de production est encore du nombre de celles que l'on confond sous le nom de squirrhe. Je crois devoir la désigner sous le nom de cirrhose, à cause de sa couleur. Son développement dans le foie est une des causes les plus commune de l'ascite, et a cela de particulier qu'à mesure que les cirihoses se développent, le tissu du foie est absorbé et finit souvent , comme chez ce sujet, par disparaître entièrement j et que, dans tous les cas , un foie qui contient des cirrhoses perd de son volume au lieu de s'accroître d'autant. Cette espèce de production se développe aussi dans d'autres organes, et finit par se ramollir comme toutes les productions morhifiques. Note de l'auteur.

Voici encore une production accidentelle dont l'existence est complètement niée. Suivant MM. Andral et A. Boulland , on ne doit voir dans la cirrhose qu'une hypertrophie de la substance blanche du foie coexistant avec une atrophie de sa substance rouge ou vasculaire, qui éprouve alors une sorte de retrait, d'où la diminution de volume que présente l'oi'gane en pareil cas (V. Clinique médicale , t. iv, etMem. de la Soc. méd. d'émulation, t. ix , Paris, 1826). C'est, comme on voit , une discussion tout anatomique qui ne doit pas trouver place ici. M. L.

.. .La rate avait trois à quatre pouces de longueur ; son tissu était sain.

L'appareil circulatoire ne présentait rien de remarquable,, que l'extrême réplétion des divisions de la veine cave supérieure.

Le cerveau était mou , ses surfaces externe et interne étaient baignées par deux ou trois onces de sérosité transparente (i).

ARTICLE VII

Des Pleurésies circonscrites ou partielles.

On rencontre quelquefois des épanchemens pleurétiqvies , la plupart de nature chronique , qui n'occupent qu'une partie de la plèvre , le reste de la cavité de celte membrane n'existant plus, à raison des adhérences anciennes qui unissent partout ailleurs le poumon à la plèvre costale.

^.Nous avons déjà vu que l'inflammation se développe beaucoup plus difficilement et plus rarement dans une

(0 Les deux observations qu'on vient de lire sont assurément bien propres à prouver que les adhérences fibro-cartilagiheuses des plèvres sont le résultatd'une pleurésie hémorragiqû'e, et montrent clairement quel est le mode de développement de ces adhérences. Mais il ne s'ensuit pas de là que les pleurésies non hémorragiques ne puissent aussi, elles, donner lieu à la formation d'adhérences fibro-cartilagineusés ; à moins que l'on n'admette que, dans les cas où l'on a trouvé des adhérences semblables coïncidant avec un épanchement séreux, il y avait eu antérieurement un épanchement sanguinolent. J'avoue que cette dernière manière de voir , qui était celle de Lacnnec, me paraît la plus probable. M. L.

PLEURÉSIES CIRCONSCRITES- 5o3

plèvi'e dont les lames adhèrent de toutes parts entre elles par des membranes séreuses accidentelles^ que dans la même membrane intacte jusque là de toute inflammation. C'est sans doute par la même raison que, lorsqu'une pleurésie nouvelle se manifeste et attaque la partie de la membrane qui était restée saine dans une inflammation précédente , le travail inflammatoire, la formation de la fausse membrane et l'épanchement sont circonscrits exactement par les adhérences anciennes. Ces pleurésies circonscrites peuvent se rencontrer dans tous les points de la surface du poumon , mais surtout en trois endroits : i° dans les scissures des lobes des poumons ; 2° dans l'espace compris entre la base du poumon et le diaphragme ; 3" aux parties postérieure-" inférieure ou latérale de la cavité de la poitrine. Dans tous les caSj Tépanchement est renfermé dans une fausse membrane qui tapisse exactement les parties environnantes. Le liquide qu'elle contient est ordinairement puriforme. Lorsque le siège de l'épanchement est dans les scissures des lobes du poumon^ les bords de ces scissures adhèrent entre eux par un tissu cellulaire très court , et qui est évidemment de date plus ancienne que la maladie 5 les surfaces correspondantes des lobes, au contraire , sont écartées l'une de Tautre par l'épanchement séro-purulent ^ de manière que le poumon, refoulé sur lui-même , semble creusé dans ces points. Bayle a fait connaître le premier cette espèce de pleurésie partielle , qu'un observateur peu attentif pourrait prendre facilement pour un abcès du poumon (1). Ce

(0 Recherches sur la Phthisic , etc., pag. i5.

cas est rarC; et cela peut paraître étonnant, car il est fort commun de trouver après les pneumonies accompagnées d'une pleurésie très légère , les boids des scissures pulmonaires agglutinées par une fausse membrane qui ne pénètre pas dans leurs intervalles. Il n'est pas rare non plus de trouver dans des poumons d'ailleurs sains, et qui n'adhèrent que dans quelques points à la plèvre costale , ces bords adhérens entre eux par des lames séreuses plus ou moins abondantes , quoiqu'il n'en existe aucune sur les surfaces mêmes desscissures. Il est évident que, dans les cas de ce genre, les scissures des poumons se. trouvent transformées en une espèce de sac sans ouverture 5 et s'il survient par la suite une inflammation de la plèvre qui tapisse les scissures, il en résultera Fespèce d'épanchement , en quelque sorte enkysté , que nous venons de décrire : et il n'est pas besoin pour cela que les adhérences des bords soient assez nombreuses et assez complètes pour interdire tout passage à un liquide de l'intervalle des scissures dans le reste de la plèvre; des lames séreuses accidentelles très tenues et un peu rapprochées les unes des autres suffisent pour isoler l'inflammation dans la scissure. 11 en est de même pour toutes les autres pleurésies partielles circonscrites par des adhérences anciennes , et il est très rare que l'exsudation pseudo-membraneuse les pénètre à quelques lignes de profondeur , lors même qu'elles sont fort lâches et isolées les unes des autres.

L'épanchement renfermé entre la base du poumon et le diaphragme est ordinairement circonscrit par le bord même du poumon adhérant d'ancienne date. Quelquefois cependant il ne correspond qu'à une partie de la

PLEURÉSIES CIRCONSCRITES. 5o5

base du poumon ^ le reste étant adhérent. Les épanchemens circonscrils dans la partie latérale ou postérieure inférieure de la poitrine sont plus communs que les deux précédons .

J'ai rencontré quelquefois des pleurésies circonscrites très peu étendues^ et dans lesquelles l'épanchement n^était que d'une ou deux cuillerées , vers le sommet d'un poumon adhérant partout ailleurs. J^en ai trouvé de semblable entre la face interne du poumon et le médiastin. M. Andral a rencontré un cas d'inflammation beaucoup plus étendue dans ce dernier point. Il est à regretter que cette observation ne renferme pas assez de détails pour que l'on puisse savoir quelle disposition s'opposait à ce que le pus se répandît dans le reste de la plèvre (i).

Une pleurésie circonscrite peut quelquefois se former d'une autre manière et sans qu'il y ait d'adhérences anciennes. Dans les pleurésies très légères , et particulièrement dans celles qui accompagnent une pneumonie, il arrive souvent qu'il n'y a d'exsudation pseudo-membraneuse que sur les bords tranchans du poumon et de ses scissures ; ou, si la fausse membrane s'étend un peu au-delà , elle est partout ailleurs d'une extrême ténuité, tandis que sur les bords même elle forme une sorte de filet d'un blanc jaunâtre plus ou moins opaque. Ces filets pseudo-membraneux venant à s'agglutiner aux parties opposées de la plèvre, parce que l'épanchement séreux est alors presque nul, si au bout de quelques jours il survient une récrudescence d'inflammation ^

(i) Clinique médicale f lom. n, obs.

cette inflammation et l'épanchement qui en résulte se circonscrivent quelquefois dans la partie de la plèvre cernée par l'agglutination dont nous venons de parler. J'ai vu quelques pleurésies diaphragmatiques et interlobaires de cette sorte, et par conséquent aiguës.

M. Andral rapporte trois observations de pleurésies diaphragmatiques (i) qui appartiennent peut-être à cette catégorie de pleurésies partielles ; mais on ne peut l'affirmer , à raison du peu de détails qu'elles contiennent. Une quatrième est plus positive : c'est un cas d'excavation gangreneuse multiloculaire qui s'ouvrait à la base du poumon. La matière qui découlait de cette cavité avait déterminé la formation de concrétions mem* braniformes qulla tenaient renfermée entre la face inférieure du poumon et le diaphragme.

En quelque point que soit situé un épanchement pleurétique partiel , lorsqu'il est un peu abondant , il refoule très fortement le tissu du poumon , parce qu'il ne peut s'étendre autrement ; il le creuse en quelque sorte , de manière qu'au premier aspect on serait tenté de croire qu'il est corrodé : mais si , après avoir évacué le pus,, on enlève la fausse membrane qui tapisse le foyer de l'épanchement , on reconnaît que le poumon est simplement refoulé ^ et que la plèvre même est intacte.

Les pleurésies partielles de la première espèce sont moins graves par elles-mêmes que parce qu'elles compliquent presque toujours des affections beaucoup plus dangereuses, et, en particulier^ la phthisie pulmonaire. Celles de la seconde espèce, au contraire , sont en gé-

(i) Om'. cite, obs. 19, 32.

PLEURÉSIES CIRCONSCRITES. 5o7

lierai un cas peu grave 5 et la meilleure preuve que je puisse en apporter^ c'est qu'il est fort rare de rencontrer ce cas pathologique à l'ouverture des cadavres, tandis qu'il ne l'est nullement de rencontrer les traces de la guérison de ces pleurésies partielles. On trouve en effet assez souvent des adhérences anciennes qui unissent le diaphragme au poumon, ses lobes entre eux , ou sa face interne au médiastin , le reste de la plèvre étant toutà-fait libre.

Le fait de l'existence de ces pleurésies partielles aiguës et la manière dont elles se forment, semblent prouver que l'exhalation pseudo-membraneuse précède un peu celle de la sérosité , et que cette matière , plus molle au moment de sa formation, est refoulée sur les bords du poumon par un effet mécanique de la dilatation de cet organe.

j Signes et symptômes des pleurésies partielles. — Les épanchemens pleurétiques circonscrits peuvent assez facilement être reconnus par l'absence de la respiration et du son^ et quelquefois même par l'égophonie, lorsqu'ils occupent une certaine étendue. J'ai trouvé ce dernier phénomène très distinctement dans des cas où l'épan-^ chement partiel n'était que de quelques onces de liquide; M. Andral l'a rencontré à la partie antérieure de la poitrine , dans un épanchement assez considérable renfermé entre le diaphragme , la base du poumon et le médiastin , de manière à refouler en arrière le poumon (i). Cepen-' dant quand l'égophonie n'existe pas, et qu'un point pleurétique n'a pas paru au début de la maladie, il pour-

(0 Ouv. cilCj obs. 32.

5o8 DE LA PLEURÉSIE.

rail être assez difficile de distinguer une pleurésie partielle d'une tumeur volumineuse développée dans le tissu pulmonaire.

ARTICLE VIII

Des Pleurésies latentes.

Plusieurs médecins du dernier siècle, et vStoU surtout, avaient remarqué que dans beaucoup de pleurésies le point de côté, qui appelle ordinairement l'attention sur la nature de cette maladie , ne se manifeste pas ; et que la douceur insidieuse de leurs symptômes, dans les premiers temps , ne permet même pas de soupçonner toute la gravité du mal. Malgré l'éveil donné sur ce point aux praticiens, on ne peut nier qu'avant l^emploi de la percussion et de l'auscultation, beaucoup de pleurésies prises dans le commencement pour une affection légère, étaient regardées plus tard comme des phthisies pulmonaires , surtout par des médecins qui n'ont pas l'occasion de redresser leur diagnostic par l'ouverture des cadavres. Pai eu moi-même l'occasion , il y a peu d'années, de faire faire l'opération de l'empyème à un jeune homme qui était dans ce cas , et qu'on m'avait présenté comme un phthisique in extremis. L'opération eut d'abord le plus heureux succès; au bout de quinze jours, le' malade put se promener dans la ville ; la marche de la guérison se ralentit ensuite, à raison des excès de table fréquens que faisait le malade : cependant l'embonpoint et les forces revinrent complètement. Au huitième mois , il n'avait plus qu'une petite fistule dans laquelle on pouvait à peine injecter une ou deux cuillerées de liquide. Il réunit alors

PLEURÉSIES LATENTES^ Sog

ses amis pour célébrer sa convalescence j et à. la suite d''une orgie d'où il fut remporté ivre-mort^ ainsi que tous les autres convives, il fut pris d'une fièvre aiguë avec délire phrénétique pendant la durée de laquelle il ne voulut jamais laisser panser sa fistule. Au bout d'environ quinze jours , lorsqu'on put enlever l'emplâtre agglutinatif qui la recouvrait^ on trouva qu'il s'était fait un décollement de la plèvre , et qu'elle pouvait recevoir une livre d'injection. La suppuration prit dès-lors un mauvais caractère 5 l'amaigrissement reparut, et le malade succomba dans un état d'épuisement au bout de quelques mois. A l'ouverture de son corps on ne trouva pas un seul tubercule dans les poumons.

La question des pleurésies latentes est déjà fort éclaircie par tout ce que nous avons dit jusqu'ici ; et je ne crois pas aller trop loin en affirmant que, pour tout médecin qui saura employer la percussion et le stéthoscope , les pleurésies latentes se réduiront à un très petit nombre de cas , à peu près inutiles à reconnaître sous le rapport pratique.

Ces cas se réduisent en effet aux suivans : i " quelques pleurésies partielles très peu étendues ; 2° les pleurésies qui surviennent assez fréquemment dans l'agonie de presque toutes les maladies tant aiguës que chroniques, et particulièrement de la phthisie pulmonaire et des fièvres continues graves, surtout en hiver ; celles-ci ne sont, au reste, difficiles à reconnaître que parce que la crainte de tourmenter inutilement un malade dans ses derniers momens empêche d'explorer sa poitrine complètement , et surtout à la partie postérieure inférieure, où se manifestent en premier lieu les signes d'épanché-

5lO TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE.

ment pleurétique j 3" les pleurésies sans on presque sans épanchement , qui , comme nous l'avons déjà dit , rentrent toutes dans le cas précédent ou dans celui de pleuropneumonie avec prédominance de la pneumonie.

ARTICLE IX

Traitement de la Pleurésie.

Dans la pleurésie aiguë , lorsque le sujet est vigoureux etphlélhorique , les meilleurs praticiens de tous les temps et de tous les pays ont toujours conseillé la saignée du bras, à moins que le sujet ne fût une femme, et que Tépoque des règles ne fût proche ; dans ce cas , on doit préférer la saignée du pied. Mais si le point de côté et la fièvre ne cèdent point à une ou deux saignées , il vaut mieux ensuite , dans la pleurésie comme dans toutes les inflammations des membranes séreuses, avoir recours aux saignées locales ; et , en général , on doit les répéter jusqu'à la cessation du point de côté et de la fièvre aiguë , et y revenir si ces symptômes reparaissent par la suite. Les ventouses scarifiées sont, à mon avis, préférables aux sangsues sous plasienis rapports : l'opération est beaucoup plus prompte , moins douloureuse, si Ton se sert du scarificateur mécanique , et l'on peut tirer exactement la quantité de sang que l'on veut. Les sangsues, au contraire , longues et douloureuses dans leur action , tirent le sang d'une manière très inégale. Quelquefois elles se remplissent à peine, d'autres fois les piqûres continuent à donner du sangplus de vingtquatre heures après que les sangsues sont détachées ,

TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE» 5ll

et la cautérisation seule peut arrêter l'hémorragie. Je connais des exemples récens d'accidens de ce genre arrivés dans divers hôpitaux , et qui ont occasioné la mort d'hommes dont la maladie aurait pu sans inconvénient être abandonnée aux seuls efforts de la nature (i).

Dans les premiers jours, le malade doit être mis à une diète absolue, à moins que ce ne soit un enfant j mais au bout de trois ou quatre jours , il est bon de donner au moins quelques alimens liquides : c'est le meilleur moyen d^éviter des convalescences interminables, par le passage de la pleurésie à l'état chronique. Sydenham recommande avec raison de faire lever le malade lorsque cela est possible, et môme de lui faire passer chaque jour quelques heures hors de son lit. Ce moyen m'a paru souvent contribuer puissamment à abattre l'orgasme inflammatoire.

(i) Les iiiconvcniens possibles des sangsues sont ici par trop exagérés. Ce n'est guère quand on les applique sur la poitrine et chez des adultes que l'on peut en redouter une hémorragie gi'ave , et surtout mortelle. Mais quoi qu'il ensoit^ le conseil de recourir aux ventouses scarifiées quand on croit avoii' usé suffisamment des saignées générales, me paraît excellent. Je n'ai eu, du moins jusqu'ici, qu'à m'applaudir pour mon compte d'avoir adopté cette manière de faire. M. L.

Je ne connais pas d'exemple d'adultes dont la mort ait été causée par des hémorragies auxquelles auraient donné lieu des piqûres de sangsues. Il n'en est pas de même chez les enfansj et plus d'une fois , à ma connaissance , des hémorragies de ce genre sont devenues chez eux assez considérables pour entraîner la mort. Je connais d'autres cas dans lesquels heureusement celle-ci n'a point eu lieu; mais les enfans sont restés longtemps

5l2 TRAITEMENT DE LA. PLEURÉSIE.

Je ne dirai rien des divers topiques chauds ou tlèdes , secs ou humides^ qui ont été préconisés autrefois contre la pleurésie. Ces applications soulagent rarement le malade, et les épithèmes humides, en particulier, sont souvent plus nuisibles qu'utiles à cause de leur refroidissement.

Quelques praticiens ont Thabitude , lorsque le point de côté ne cède pas promptement aux saignées locales et générales, d'appliquer un vésicatoire sur le côté affecté, et quelquefois d'entretenir la suppuration. J'ai cru quelquefois m'apercevoir que cette application, faite de très bonne heure ^ était suivie immédiatement d'une augmentation de l'épanchement pleurétique ; et cette pratique ne me paraît sûre que quand la douleur a cessé totalement depuis quelques jours ^ que l'absorption

dans un état de faiblesse assez grand pour inspirer de justes inquiétudes. Il n'y a pas longtemps que j'ai vu une anasarque survenir chez une petite fille âgée de quatre ans qui était atteinte d'une pneumonie aiguë , et sur la poitrine de laquelle douze sangsues avaient été placées. Les piqûres donnèrent du sang en abondance pendant plus de vingt heures; au bout de ce temps je trouvai l'enfant pâle, anémique, et presque sans pouls; dans les vingt quatreheures suivantes, les forces se relevèrent un peu, mais la face devint bouffie , les quatre membres s'œdématièrent rapidement, et bientôt le péritoine luimême se remphtde liquide. Cette hydropysie persista pendant vingt cinq jours environ , et se dissipa à mesure que l'enfant fut nourri , et qu'elle reprit des forces ; elle est aujourd'hui très bien portante. Il y a à remarquer, du reste, qu'à la suite de cette grande hémorragie la pneumonie marcha vers la résolution d'une manière très rapide. Andrai,.

TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE. 5l3

marche lentement, et que la maladie tend à devenir chronique.

Le tartre slibié à haute dose est ordinairement très bien supporté par les pleurétiques , et jè l'emploie habituellement chez eux comme chez les péripneumoniques. Il contribue puissamment, dans la plupart des cas, à faire tomber promptement l'orgasme inflammatoire , et fait éviter la nécessité de tirer une aussi grande quantité de sang. Mais lorsque le point pleuré1;ique et la fièvre aiguë ont cessé, ce moyen perd presque toute son efficacité, ou au moins n'agit plus comme un médicament héroïque , lors même qu""!! est très bien supporté. Je l'ai donné souvent pendant plusieurs semaines de suite à la dose de neuf grains , sans qu'il pariit hâter en rien l'absorption de répanchement et produire un effet quelconque dans l'économie animale. Actuellement je n'en continue plus l'usage au-delà de la période aiguë. Les préparations antimoniales , au reste, sont un des moyens qui ont été le plus employés contre la pleurésie. Stoll et ses disciples donnaient presque constamment l'émélique à dose vomitive, au début de la maladie. Un grand nombre de praticiens ont vanté le kermès fréquemment répété (i).

(i) L'émétique à haute dose est un mauvais remède dans la pleurésie. Sa puissance contvo-stimulanlé<, ou, si l'on veut, déj-ivative , est ici fort équivoque , et il peut même provoquer de fâcheuses métastases. J'ai vu , à la clinique de la Charité, l'inflammation de laplèvreseportcrbrujiquement sur les autres membranes séreuses , et entre autres sur le péi-icardc cL l'arachnoïde, chez un sujet soumis à cette médication perturl^atrice.

5l4 TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE.

Aux moyens que nous venons d'indiquer comme propres à combattre la pleurésie dans la période aiguë, on doit ajoiuer le calomel uni à l'opium ^ préconisé par Robert Hamilton (l), à qui nous devons l'emploi du même moyen dans l'hépatite la péritonite et la plupart des maladies inflammatoires. Je n'ai presque aucune expérience de ce médicament dans, le tr^tement de la pleurésie ; je lui préfère en général,, dans les maladies inflamnaatoires, les frictions mercurielles à haute dose : il est évident pour moi que les préparations mercurielles favorisent la résolution , dans les inflammations aiguës et même chroniques^ et jeJes ai trouvées très Utiles pour favoriser l'absorption à la sui^e de la pleurésie (2).

Les moyens dont nous venons de parler suffisent le

Il convient , si l'on veut employer les préparations antimoniales , de s'en tenir à l'antimoine diaphorétiqùe (oxyde blanc d'antimoine ) comme le faisaient les anciens praticiens de l'hôpital de la Charité et c'est ici que la fameuse potion in pleuritide dont il a été question précédemment (t. i, p. 607 ) est surtout applicable. Je m'en suis souvent bien trouvé. -

(1) Comm. cV Edimbourg, t. ix.

(2) C'était principalement dans la pneumonie , plus encore que dans la pleurésie, que R. Hamilton employait le calomel uni à l'opium. Sa pratique était, après avoir saigné et purgé , de faire prendre toutes les six, huit ou douze heures, suivant que le degré de l'inflammation ou l'aspect menaçant de la maladie semblait le requérir, de un à cinq grains de calomel et de un quart de grain à un grain d'opium mélangés. Il faisait boire en même temps une grande quantité d'eau d'orge ou de quel-

TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE. 5lJ

plus souvent pour faire tomber l'orgasme inflammatoire et la fièvre, et même pour amener la convalescence complète. La nature a/ dans cette maladie, et en général dans les maladies aiguës, des ressources telles qu'il est probable que , quand on lui abandonnerait en^ tièrement la disposition de Févènement , le plus grand nombre des pleurétiques guérirait encore ; car il est certain que la guérison a souvent lieu quoiqiie le traite^ ment ait été à peu près mil ou dirigé d^une manière aussi contraire à la raison qu'à l'expérience. Dans les campagnes surtout il n'est point rare dç rencontrer des guérisseurs qui ne connaissent d'autre traitement contre la pleurésie que la méthode sudorifique des disciples de Paracelse et de Van-Helmont , c'est-à-dire le vin chaud ou l'eau- de-vie unis, à des aromatiques ^ tels que le poivre , le gingembre , la canelle , les baies de genièvre ou de coriandre , les excrémens de cheval ou de mouton macérés dans du vin , etc. Cependant tous les pleurétiques ne meurent pas entre leurs mains , et des crises salutaires triomphent quelquefois de la maladie et du traitement.

Les crises les plus communes^ dans la pleurésie , ont lieu par un dépôt dans les urines, par les sueurs ou par une hémorragie ; la diarrhée est aussi assez souvent critique ; les crachats plus rarement , et seulement dans les cas de pleuro-pneumonie. On a vu des pleurésies

qtie autre tisane tiède. Beaucoup de praticiens prescrivent en pareil cas la poudre de Dower [puhns ex ipecacuanha el opio du Codex), dont l'effet doit être analogue à celui du ^nélan^ye de B.C Ilamilton. M. L.

5l6 TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE.

se juger par un crysipèle , une affection miliaire ou l'apparition de quelque autre exanthème , et même par Tictère. Une salivation ou des parotides critiques ont été aussi quelquefois observées. En général /dans la pleurésie comme dans la pneumonie et les autres affections franchement inflammatoires , il ne faut ni mépriser et troubler par un traitement trop actif une crise qui commence, ni perdre à l'attendre un temps précieux.

Dès que la fièvre aiguë et le point de côté ont cessé , la pleurésie entre dans sa période de chronicité ou d'absorption, qui est rarement de moins d'un mois^ et qui peut quelquefois durer plus de deux ans, ainsi qu'on peut le conclure d'après ce que nous avons déjà dit à l'article du Rétrécissement de la poitrine. C'est au commencement de cette période que les vésicatoires sur le côté affecté peuvent être employés utilement; plus tard, un séton dont on entretient longuement la suppuration est ptéférable. Il faut en même temps s'occuper de favoriser l'absorption par l'usage des purgatifs et des diurétiques. La pleurésie devenue chronique a une grande, analogie avec les hydropisies ; et rhydropisie de poitrine n'a été regardée comme une chose commune par plusieurs médecins du siècle dernier que parce qu'ils confondaient ces deux affections.

• Les purgatifs, pour être utiles doivent être répétés à des intervalles un peu rapprochés. Ils sont surtout indiqués après la saignée ^ lorsque l'abondance de l'épanchement et la rapidité avec laquelle il s'est développé , ainsi que l'état général du malade, peuvent faire présumer que la pleurésie est hémorragique. Les purgatifs, ainsi que le remarque avec raison Sydenham, sont le

TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE, Si']

meilleur moyen d'arrêter les hémorragies , après que l'on a désempli les vaisseaux par la saignée.

Les diurétiques ne favorisent évidemment l'absorption qu'autant qu'on en porte les doses plus haut que ne le font la plupart des praticiens. Je donne ordinairement l'acétate de potasse à la dose de six gros par jour , et je la porte souvent à deux onces. Je donne le sel de nitre graduellement de quarante grains à trois ou quatre gros, si les malades le supportent bien; J'associe quelquefois le sel ammoniac au nitre, suivant la méthode de Triller. J'ai quelquefois donné utilement l'extrait de scille , suivant la méthode conseillée par Quarin dans l'hydropisie, c'est-à-dire en commençant par deux grains répétés toutes les trois heures. Quand l'épanchement du^t depuis longtemps, et qu'il n''y a pas de fièvre hectique notable, il est souvent utile de joindre les amers aux diurétiques, et de leUr donner le vin blanc pour véhicule , comme dans la préparation connue sous le nom de vin diurétique et amer die la^ Charité. Immédiatement après la période aiguë , je préfère aux autres diurétiques la digitale pourprée, donnée en infusion aqueuse, en commençant à la dose de dix-huit grains pour une pinte d'eau , et allant graduellement jusqu'à celle d'un demigros et au-delà, lorsque les malades supportent bien ce médicament.

J'ai employé quelquefois avec succès Turée à la dose de douze grains, que je portais graduellement à un gros et au-delà par jour.

Les diurétiques sont, en général, des médicamens infidèles, et l'on peut dire que cette voie d'évacuation est, après les sueurs, celle qui est le moins au pouvoir

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de la médecine. Cependant ils atteignent quelquefois merveilleusement le but qu'on se propose. J'ai vu, il y a environ deux ans , avec mes collègues les professeurs Cayol et Marjolin , un enfant attaqué depuis plusieurs semaines d'une pleurésie avec épanchement tellement considérable que nous pensâmes d'abord unanimement qu^il n'y avait pas d'autre ressource que l'opération de l'empyème. Cependant je proposai de tenter le sel de nitre à haute dose': au bout de vingt-quatre heures, un flux d'urine abondant fit diminuer notablement l'étouffement; les jours suivans^ la dilatation du côté affecté diminua avec une assez grande rapidité , et l'enfant guérit sans opération.

Le traitement des pleurésies chroniques dès le début ( j^emploie cette expression faute d'une meilleure, quoique je sente ce qu''elle a de vicieux) ne diffère pas essentiellement de celui des pleurésies aiguës devenues chroniques. Nous n'avons que les mêmes moyens à employer contre des maux bien inégalement graves. On peut quelquefois tirer du sang utilement dans les premiers temps de la maladie, lorsque le point de côté est manifeste par momens, et que la fièvre, quoique déjà du caractère des hectiques , est un peu inlensé. Mais il faut craindre de passer le but , et de diminuer en pure perte une vitalité déjà trop faible. De petites saignées locales suffisent eij. général , et il vaut mieux les répéter de temps en temps que de les faire trop abondantes.

Les vésicatoires , les cautères et surtout le séton appliqué sur le côté affecté, sont encore plus indiqués dans les pleurésies chroniques que dans celles qui ont eu une période aiguë.

OPÉRATION DE L'EMPYÈMÈ. 5iÇ)

C'est siirtoiit dans ce cas qu'il convient d'associer aux diurétiques quelques toniques , particulièrement les amers et les anli-scorbutiques.

De Vefnpjeme et de l'opération de V empjeme . — Le nom ^'empjeme , qui , chez les anciens , signifiait d'abord toutes sortes de collections purulentes, restreint ensuite aux épanchemens dans la plèvre et aux abcès du poumon, est devenu, pour les chirurgiens modernes^ synonyme d'épanchement dans la plèvre : de là les noms d'empyème de pus , de sang , d'eau et d'air, par lesquels ils ont souvent désigné la pleurésie , l'héinorragie des plèvres , l'hydrothorax et le pneumo-lhorax. Si l'on en excepte ce dernier cas , les trois autres donnent lieu à des symptômes fort semblables. Les signes d'après lesquels on se déterminait à faire l'opération de l'empyème sont principalement la dilatation du côté affecté , l'œdème du même côté et du bras ; ou , dans le cas d'une leucophlegmatie universelle , la tuméfaction plus grande du côté affecté, le refoulement du foie en bas, et celui du cœur du côté opposé à l'épanchemenl. Nous avons déjà rémarqué que tous ces signes , qui dérivent en derriière analyse d'une seule cause , la dilatation du côté affecte, peuvent manquer; et souvent même, à l'époque où il faut opérer , le côté affecté, quoique plein de pus, est moins ample que le côté sain,, par suite du travail d'absorption qui a déjà eu lieu , et du resserrement des parois thoraciqucs qui s'en est suivi. Au reste , dans ces cas même , les résultats de la percussion et de l'auscultation ne laissent aucun doute sur l'existence de l'épanchement.

Il est deux cas de pleurésie dané lesquels on doit se

décider à faire l'opéraliou de l'cmpyème. Le premier est celui où, d^ns une pleurésie aiguë , répancliement^ très abondant dès le début, augmente avec une telle rapidité qu'au bout de quelques jours il détermine un œdème général ou local , et peut faire craindre la suffocation. Je désignerai ce 'cas sous le nom à'empjeme aigu. Je donnerai cç\m à' empjemes chroniques aux collections qui sont la suite d'une pleurésie dont la nature était telle dès l'origine , ou qui , quoique aiguës dans le principe, ont passé à l'état chronique. Dans ce dernier caSj on doit tenter comme une ressource extrême l'opération de l'empyème , lorsque l'œdème du côté affecté s'est manifesté , lorsque la longue durée de la maladie , Tamaigrissement et l'affaiblissement graduels du malade, et le défaut de succès de tous les moyens employés pour opérer la résorption du liquide épanché ne laissent plus aucun espoir à cet égard.

L'opération de l'empyème est rarement suivie de succès. Cela tient à plusieurs causes qui toutes n'ont pas été également appréciées.

La première est le mauvais état du poumon, qui trop souvent est rempli de tubercules. Cette circonstance est sans doute très grave ; mais elle ne doit pas empêcher absolument l'opération de l'empyème, lors même qu'on aurait reconnu la pectoriloquie dans le sommet du poumon comprimé par l'épanchement , si d'ailleurs l'autre parait sain. Ce que nous avons dit de la possibilité de la guérison de la phihisie pulmonaire , et plusieurs faits que nous rapporterons par la suite, prouvent qu'on ne doit pas perdre toute espérance, lors même qu'e?i:isle cette fâcheuse complication. L'irritation pro-

OPÉllATlON DK l'eMPYÈME. 521

duile sur la suiface de la plèvre par la pénétration de l'air dans la poitrine a fixé surtout l'attention des chirurgiens, qui lui attribuent principalement la suppuration abondante et de uiauvaise nature qui succède trop souvent à l'ouverture de la poitrine et entraîne la perte du malade. La pénétration de l'air extérieur dans la poitrine modifie sans doute l'action des organes qui y sont contenus ; mais son impression immédiate ne se fait pas sur la plèvre , qui est revêtue d'une fausse membrane dans les pleurésies aiguës , aiïisi que dans celles qui l'ont été au début. Dans les pleurésies chroniques, il y a au moins une couche de pus épais et pultacé qui préserve la plèvre du contact immédiat de l'air. Ce contact , d'ailleurs, ne pourrait que produire une inflammation plus aiguë, s'il n'existait aucune autre opposition à Ja guérison , et déterminer la formation dé fausses membranes susceptibles de se transformer promptement en lames séreuses accidentelles, et de réunir ainsi les plèvres costale et pulmonaire.

La cause , à mon avis, qui s'oppose le plus au succès de l'opération de l'empyème, est l'aplatissement du poumon contre le médiastin et la colonne vertébrale, et la nature de la fausse membrane qui tapisse sa surface. Le poumon , refoulé depuis longtemps , a perdu son élasticité et sa force expansivej il se laisse difficilement pénétrer par l'air qui entre dans la trachée , et ne reprend que très lentement une ampleur suffisante pour remplir â peu près le même espace qu'avant la maladie. Il ne revient même jamais , comme nous l'avons dit , à son ampleur primitive { voj. ci- dessus , pag. 462 et suiv. ). Si la fausse membrane qui le revêt est de nature

cQuenneuse, c'est-à-dire avec tendance à se transformer en tissu fibreux ( voj. ci-dessus , pag, 426 ) , comme il arrive dans lés pleurésies hémorragiques , la dilatation du poumon devient bien plus difficile encore , puisqu'elle ne peut avoir lieu sans que cette fausse membrane^ très dense, prête et s'étende , ce qui doit nécessairement être fort long. Dans l'intervalle , l'air atmosphérique irrite continuellement la surface^exhalante de celte fausse membrane déjà en partie organisée, et l'abondance de la sécrétion purulente qu'il détermine épuise les forces du malade sans aucun fruit, puisque les surfaces sont encore ' trop éloignées pour pouvoir s'agglutiner.

Par cette raison , l'empyème aigu offre plus de chances de succès que les empyèmes chroniques j et parmi ces derniers celui qui a été tel dès l'origine en offre plus que celui qui résulte d'une pleurésie aiguë passée à l'état chronique , quoique le premier cas semble annoncer un état plus fâcheux des liquides que le second. Ce résultat me semble également conforme à l'expérience.

Le mode d'opération habituellement suivi aujourd'hui ne paraît pas susceptible de grands perfectionnemens. Je ne pense pas qu'on songe jamais à revenir à la térébralion d'une côte , employée par les Asclépiades. Ce procédé, qui ne présente aucun avantage sur les autres , devait avoir des inconvéniens qu'ils n'ont pas^ tels que remploi d'un instrument plus difficile à maîtriser qu'un bistouri , la carie de la côte perforée , les végétations osseuses qui doivent se former autour de l'ouverture, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur, si l'on y maintient une canule; sa prompte oblitération dans le cas contraire.

ta ponction avec un trois-quarts dans un espace

OPÉRATION DE L'EMPYÈME. SaB

intercostal a été tentée plusieurs fois. Morand, entre autres , y a eu recours sans succès. Mon ami, le professeur Récamier , l'a plusieurs fois employée , en se servant d'un très petit trois-quarts. J'y ai eu moi-même recours assez souvent; mais je n'ai jamais obtenu aucun succès durable par ce moyen. Cette opération , au rester est sans inconvénient, et soulage toujours momentanément le malade. Mais aussitôt que les trois-quarts est retiré , le parallélisme de l'ouverture de la peau et de celle des muscles intercostaux est détruit ; rien ne suinte plus par la plaie , qui se cicatrise complètement au bout de trois ou quatre jours, et la poitrine se remplit de nouveau. Je pense que, si ce moyen peut réussir , c'est dans les cas d'empyème aigu ^ où plusieurs ponctions pratiquées successivement suffiraient peut-être pour aider l'absorption et favoriser la transformation des fausses, membranes. Indépendamment de ce cas, il en est deux dans lesquels j'ai volontiers recours à la ponction: i" lorsque le malade est tellement affaibli qu'on puisse craindre une lipothymie dangereuse , par l'évacuation totale du liquide contenu dans la poitrine ; 2° comme moyen de soulagement, dans les empyèmes dont on ne peut nullement espérer la guérison , à cause de la coexistence de tubercules pulmonaires noriibreux et excavés.

Lorsqu'il existe un œdème un peu intense du côté affecté, il est quelquefois impossible de recourir à la ponction , parce qu'on ne peut distinguer les espaces intercostaux.

Le lieu d'élection communément adopté par les chirurgiens pour faire l'opération de l'empyème consiste à l'établir dansle point le plus déclive de la partie antérieure

latérale du thorax. C'est une chose qui ne présente aucun avantage , pas mcme celui qu'on recherche ; car le point le plus déclive change suivant la position du sujet. Or^ la situation naturelle d'un homme atteint d'un épanchement thoracique n'est pas d'être debout , mais bien d'être couché sur le côté affecté. Dans cette position, le point le plus décUve est le milieu de l'espace compris entre la cinquième et la sixième côte sternale,. D'un autre côté, Tobservation prouve que le sommet du poumon adhère aux parois thoraciques plus souvent qu'aucune autre partie de cet organe ; que sa partie inférieure adhère très souvent au diaphragme ; que du côté droit un foie volumineux refoule souvent le poumon , et remonte quelquefois jusqu'au niveau de la sixième et même de la cinqûième côte sternale , de manière que la plèvre diaphragmatique touche immédiatement jusqu'à cette hauteur à la plèvre costale 5 que les fausses membranes les plus épaisses se rassemblent entre le diaphragme et la partie voisine des parois de la poitrine , et que les adhérences doivent par conséquent s'y former en premier lieu 3 enfin que la partie latérale moyenne de la poitrine est celle où se trouve réunie la plus grande partie de l'épanchement liquide. D'après ces raisons , je pense que le Meu d'élection de l'empyème devrait être fixé au milieu du quatrième espace intercostal, c'est-à-dire entre la cinquième et la sixième côte en comptant de haut en bas , un peu au devant des digitations du muscle grand dentelé.

S'il existe en ce point quelque adhérence ancienne j on la reconnaîtrait facilement par un reste de bruit respiratoire qui s'y ferait entendre encore , de même qu'à

OPÉRATION DE l'EMPYÈME. ^25

la racine du poumon : ce signe est infaillible. Lors donc qu'on aura constaté à plusieurs reprises que le son est mat , et qu'aucun bruit respiratoire ne se fait entendre dans ce point ou dans tout autre^ on peut y faire pénétrer rinstrument tranchant, et avec moins de précaution et de lenteur qu'on ne le fait comniunément. J'ai déjà démontré d'ailleurs que la crainte de blesser un poumon adhérent et comprimé est exagérée.

Je suis persuadé que l'opération de l'empyème deviendra beaucoup plus commune et plus souvent utile , à mesure que l'usage de l'auscultation médiate se répandra. Cette méthode d'exploration f par elle même et par sa réunion à la percussion , ét^ dans certains cas , à la succussion hippocratique, faisant reconnaître les épanchemens thoraciques dès leur origine comme nous l'avons montré , on pourra plus souvent opérer de bonne heure et par conséquent avec plus de chance de succès. En effet, jusqu'ici l'empyème simple, Thydrothorax idiopathique ^ n'ont guère été reconnus que dans les cas où la maladie était ancienne et arrivée à un très haut degré : encore même beaucoup de cas qui présentent ces conditions échappent-ils à l'observation des plus habiles médecins ou chirurgiens j à plus forte raison les cas moins graves et qui donneraient le plus d'espérance de sauver le malade. Je pense que celte vérité paraîtra démontrée , si l'on rapproche les faits que nous avons exposés en parlant de la pleurésie latente et du pneumothorax , de ceux que nous venons de rapporter. Je ne crois pas trop hasarder en disant que, dans l'état où Avenbrugger et Corvisart ont laissé la science, on ne reconnaissait l'empyème que quand l'épanchement était

devenu énorme, ou quand il avait été précédé des signes d'une pleurésie manifeste. Les moyens que j'indique permettant de reconnaître la maladie dans loiis les cas , et d''opérer beaucoup plus tôt , sauveront certainement plusieurs malades que l'on eût sans eux abandonnés à une mort certaine.

J'ai pensé dernièrement, en observant les effets de la ventouse à pompe, que l'on parviendrait peut-être dans beaucoup de cas à vaincre , pa^: l'emploi de cet instrument le principal obstacle qui . s'oppose , à mou avis, au succès de l'opération de l'empyème^ c'est-àdire la difficulté du développement du poumon j et je me propose, à la première occasion qui se présentera à moi de faire l'opération de l'empyème , d'appliquer la ventouse immédiatement après la sortie du liquide épanché, de faire le vide avec précaution et d'une manière plus ou moins complète ou continue , suivant les effets, en. ayant soin d'interposer entre la ventouse et les parois thoraciques un cercle de peau de daim pour remédier aux inconvéniens de la pression des bords de la ventouse, et d'employer successivement, par la même raison, des ventouse^ dont l'ouverture soit d'un diamètre différent.

ARTICLE X

De la Pleuro-pneumonie.

La pleurésie est fréquemment jointe à la pneumonie , et c'est de là sans doute que vient la confusion que l'on a faite pendant longtemps de ces deux maladies : cependant, dans les cas mêmes où elles sont réunies, l'une des deux l'emporte souvent tellement sur l'autre par sa