DE L'HYDROPISIE DES PLÈVRES

Cette maladie, vulgairement connue sous le nom à'hjdrothorax ou d'hvdropisie de poitrine, passe ^ alix yeux de beaucoup de praticiens , comme à ceux du vulgaire, pour une maladie fort commune et pour une cause fréquente de mort. L'iiydrothorax idiopaihique , et porté à un degré tel qu'il puisse seul et par lui-même produire la mort, est cependant une des nialàdies les plus rares^ : je ne crois pas qu'on puisse

se passe le phénomène soit profond et éloigné de celui où Torcillê est appliquée fnédiatement ou immédiatement. Aussi observe-t-on souvent pareille chose dans les pneumonies lobulaircs qui sont ordinairement centrales , pour peu surtout qu'il y ait en même temps catarrhe pulmonaire. La remarque de M. Chomel n'est donc point nouvelle j' Lacnnec l'avait faite avant lui {v. t. i, p. 1 16) j et il se pourrait que la pleuro-pneumonie en question n'eût été qu'une pneumonie simple arrivée au degré de l'hépatisation à la circonférence de l'organe^ et rhoins avancée vers le centre : de là superficiellement la respil'ation bronchique et la bronchophonie (prise pour de l'égophonie)j et profondémerit le râle crépitant, qu'en raison de son éloignement on ne pouvait entendre que dans les saccades de la toux. M. L.

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en établir la proportion à plus d'un sur deux mille cadavres (i).

J'ai vu désigner sous ce nom par des praticiens peu instruits en anatomie pathologique , et par conséquent très faibles en matière de diagnostic , des maladies qu'il

(i) La rareté des hydi'othorax idiopatbiques doit encore être considérée comme plus grande, depuis que des recherches, faites en Angleterre et en France , ont appris que des hydropisies , dont jusqu'à présent la cause organique avait été vainement cherchée , devaient êti e rapportées à une altération toute spéciale des reins, altération qui coïncide avec la présence de l'urée dans le sang, et de l'albumine dans l'urine. Qu'il me soitpermisde rappeler ici que, longtemps avant que lè docteur Bright eut appelé d'une manière toute particulière l'attention des médecins sur la lésion des feins qui porte son nom, j'en avais publié un cas dans la première édition de ma Clinique médicale^ et que, trouvant avec cet état granuleux des reins une liydropisie pour l'explication de laquelle je ne découvrais aucune autre altération j'avais demandé si cette hydropisie ne pouvait pas être considérée comme ayant eu son point de départ dans la dégénération présentée par les organes sécréteurs de l'urine. Dans un des cas où j'ai vu le plus d'albumine se précipiter de l'urine par l'acide nitrique, l'épanchement séreux le plus considérable consistait dans un hydrothorax du côté gauche. Il y avait en même temps anasarque et ascitc; mais l'épanchement de la plèvre était beaucoup plus abondant que celui du péritoine. Après une longue maladie^ qui donna, pendant tout son cours, les plus vives inquiétudes, les divers épanchemens séreux se résorbèrent, le dépôt albumineux des urines disparut, et depuis trois aqs.la santé de eet individu est redevenue très bonne sous tôùs les rapports.

>, Andral.

536 HYDROPJSIE DES PLÈVRES.

était facile de reconnaître pour des accroissemens de nutrition du cœur, des anévrysmes de Taorte, des phthisies pulmonaires à symptômes un peu irréguliers, et même des squirrhes de l'estomac et du foie sans aucun e'panchement dans les plèvres , autre au moins que celui qui se forme dans ragonie. Corvisart avait déjà signalé ces méprises , surtout pour les deux premières affections.

Une des choses qui ont le plus contribué à faire regarder rhydrothorax idiopathique comme beaucoup plus commun qu'il ne Test réellement , c'est qu'on a souvent pris pour tel un épanchement séro-purulent , à raison de la . transparence d'une partie de ce liquide. L'épanchement qui accompagne la pleurésie n'est bien connu que depuis un petit nombre d'années, et des hommes très habiles sont tombés dans l'erreur dont il s'agit à une époque très rapprochée de nous. Morand lui-même a donné sous le nom àlijdropisie de poitrine une observation de pleurésie guérie par l'opération de l'empyème (i).

ARTICLE PREMIER

De VHjdropisie idiopathique des plèvres.

L'hydropisie idiopathique des plèvres n'existe ordinairement que d'un seul côté. Ses caractères anatomiques consistent seulement dans l'accumulation d^une quantité plus ou moins considérable de sérosité dans la

(0' Mémoires de l'Académie royale de Chirurgie, t. ii, p. 545.

HYDROPISIE DES PLÈVRES.

plèvre , qui d'ailleurs est tout-à-fait saine : le poumon^ refoulé vers le médiastin , présente un tissu flasque et privé d'air, comme dans les épanchemens pleurétiques.

Quand l'épanchement est très considérable , le côté affecté est visiblement dilaté et beaucoup plus volumineux que Tautre. J'ai vu l'hydrothorax porté à ce degré sans qu'il existât ni épanchement dans aucune autre membrane séreuse , ni infiltration dans le tissu cellulaire , ni maladie organique d'aucun viscère à laquelle ou pût l'attribuer. Dans un cas de cette nature, la plèvre droite contenait douze livres de sérosité incolore et limpide, et ne présentait d'ailleurs aucune altération visible.

Signes et symptômes de l'hydrothorax. — Le symr ptôme principal et presque unique de cette maladie est la gêne de la respiration : la percussion y ajoute le son mat , et le stéthoscope l'absence de la respiration en tout autre lieu qu'à la racine du poumon. Je pensais, lors de la publication de la première édition de cet ouvrage, que l'égophonie devait aussi se joindre aux symptômes précédens. J'ai vérifié, depuis, plusieurs fois cette conjecture, et entre autres dans deux cas qui ne laissent lieu à aucun doute : l'un est celui d'une femme qui entra l'année dernière à la clinique , présentant les signes d'une hypertrophie avec dilatation du cœur et d'un épanchement dans chaque côté de la poitrine. L'épanchement était surtout très abondant à gauche : l'égophonie était manifeste des deux côtés. Comme il n'existait ui fièvre ni point de côté, je regardai ces épanchemens comme séreux, etje les combattis par l'acétate de potasse à la dose d'une once , et ensuite d'ime

538 HYDROPISIE DES PLÈVRES.

once et demie par jour, et le sel de nitre , dont la dose fut portée de vingt à quarante grains. Ce traitement eut un succès si heureux que tous les signes d'épanchemenl disparurent en huit jours de temps. Cette ahnée , la même malade , atteinte d^me pleuro-pneumonie aiguë du côté droit , est rentrée à l'hôpital de clinique et y a succombé. Le poiimon gauche a été trouvé parfaitement libre de toute adhérence.

Le second cas est celui d'une dame dont j'ai suivi la maladie , il y a deux ans , avec mes confrères MM. Récanlier et Moreau de la Sarthe. Cette dame , atteinte depuis plusieurs années d'une hypertrophie avec dilatation du cœur, a présenté pendant les derniers mois de sa vie, les signtîs d'un épanchement pleurétique du côté droit, et particulièrement une égophonie très évidente^ qui existait constamment à la racine du poumon , dans tout le contour de l'angle inférieur de l'omoplate , et qui s'étendait quelquefois jusque sous l'aisselle. A l'ouverture du corps, on trouva environ une livre et demie de sérosité parfaitement limpide , remplissant les deux tiers inférieurs dé la plèvre droite, qui , en cet endroit , était saine et tout-à-fait dans l'état naturel^ sans fausses membranes anciennes ni récentes. Plus haut les lames costale et puhnonaire de cette membrane adhéraient entre elles, à l'aide d'un tissu cellulaire abondant^ ferme et évidemment de très ancienne date.

Les symptômes généraux et la marche de la maladie peuvent seuls faire distinguer cette affection de la pleurésie chronique. Il peut même se rencontrer des cas où cette distinction serait tout aussi difficile à faire sur le cadavre que sur le vivant. Quelque différence qu'il y

^ HYDKOPISIE DES PLÈVRES. SSq o

ait , soit sous le rapport des symptômes, soit sous celui dgs caractères de la lésion organique , entre un hydrothorax et une pleurésie aiguë, entre une ascite par suite de débilité générale ou de maladie organique du cœur ou du foie et une péritonite bien franche, et en général, entre une hydropisie et une inflammation, il n'en est pas moins vrai que ces deux espèces d'affections, si opposées dans leur plus grand degré de développement, se confondent , pour ainsi dire, dans l'autre extrémité. On voit souvent, parmi la sérosité accumulée dans le péritoine d'un hydropique , ou dai^ la plèvre d'un homme attaqué d'hydrothorax, des filamens demi-transparens, blancs-laiteux ou jaunâtres, formés par Talbumine concrétée presque au même degré que dans les fausses membranes. J'ai trouvé, chez une vieille femme morte de péripneumonie , le poumon droit adhérant par un tissu cellulaire ancien , infiltré d'une sérosité abondante , limpide, et mêlée de gros flocons d'albumine faiblement concrétée j transparente , fauve , tremblotante comme de la gelée , affectant une forme globuleuse^ et enfin présentant le même aspect que les concrétions polypiformes les plus molles que l'on rencontre dans le cœur et les gros vaisseaux.

D'un autre côté, des faits analogues se remarquent dans d'autres espèces de maladies ; ainsi l'œdème du poumon est quelquefois difficile à distinguer de la péripneumonie au'premier degré j on voit souvent régner dans le même temps des érysipèles accompagnés d'un œdème plus ou moins marqué des parties voisines , et des œdèmes occupant la plus grande partie du corps, accompagnés seulement d'un léger érylhème : dans

54ô 'Hydropisie des plèvres. .

l'inflammation des membranes séreuses , muqueuses et synoviales , l'exhalation d'une sérosité abondai^te accompagne toujours celle du pus concret ou liquide ; la même chose a souvent lieu dans l'inflammation du tissu cellulaire.

Ces faits peuvent servir à expliquer pourquoi certains auteurs ont admis des hydropisies inflammatoires; pourquoi la saignée est quelquefois utile dans de§ maladies de ce genre ; et pourquoi elle est souvent nuisible dans des affections dont le caractère inflammatoire n'est nullement équiveque j surtout lorsqu'on la pousse trop, loin , et lorsque la maladie devient chronique , ou dépend d^une cause qui n'est pas de nature à céder aux seuls antiphlogistiques (i). Les causes des maladies sont malheureusement le plus souvent au-dessus de notre portée; mais l'expérience nous montre tous lès jours

(i) Nul doute que riiiflammation d'une membrane séreuse ne puisse entraîner à sa suite l'exhalation d'un liquide qui, par sa limpidité et sa transparence, diffère de celui auquel donne ordinairement naissance l'état phlegmasique. Mais ii faut distinguer ces cas , dans lesquels une hydropisie succède à une inflammation , de ceux dans lesquels elle se produit au milieu de ces. conditions d'excitation générale de l'économie qui appartiennent à l'état pléthorique. Ce sont là les hydropisies qui ont été appelées actives} et contre lesquelles, depuis les temps les plus anciens , des saignées ont été employées avec avantage. Il peut donc y avoir des hydropisies liées à un état d'iiypérémie générale , comme il y «n a qui dépendent d'un état d'anémie : dans ces deux cas , ce n'est pas dans les conditions pathologiques des organes eux-mêmes qu'il faut en chercher la cause. Andral.

HYDROPISIE DES PLÈVRES. 54 1

qu'elles établissent des différences plus grandes entre elles , au moins sous le rapport curatif , que la nature même et l'espèce des lésions organiques locales. Beaucoup de pleurésies et de péritoniles ne cèdent pas mieux à la saignée qu'un bubon ou un ulcère vénérien de la gorge^ qu'une tumeur du geiiou produite par la goutte, ou que l'inflammation qui précède la gangrène d'hôpital.

Je suis loin de nier l'utilité de l'étude des espèces anatomiques des maladies. Je ne me suis guère occupé d'autre chose , et cet ouvrage même y est tout entier consacré. Je crois que cette étude est la seule base des connaissances positives en médecine , et qu'on ne doit jamais la perdre de vue dans les recherches étiologiques, sous peine de poursuivre des chimères et de se créer des fantômes pour les combattre. Il n'est pas donné à tous les hommes de s'élever comme Sydenham à ce degré de tact médical d'où l'on peut négliger avec quelque sécurité les détails du diagnostic, et se dirigée dans la pratique de l'art à l'aide des seules indications. Je pense même que cet illustre praticien eût été plus étonnant encore , s'il eût pii diriger sur les altérations des organes le talent d'observation qu'il a montré dans l'étude des symptômes et dans l'emploi des moyens de guérir. Mais je crois aussi qu'il est également dangereux d'apporter à l'étude des affections locales une attention tellement exclusive qu'elle fasse perdre de vue la différence des causes dont elle peuvent dépendre , ou , si l'on veut^ de leur génie connu ou caché. L'inconvénient nécessaire d'une manière de voir aussi courte est de faire souvent prendre l'effet pour la cause , et de faire tomber dans la faute plus grave encore de considérer

î>42 HYDROPISIE DES PLÈVRES.

comme identiques et de traiter par les mêmes moyens les maladies dans lesquelles les seules altérations visibles sont des lésions semblables sous le rapport anatomique.

Cette erreur qui paraît être celle de quelques praticiens de notre temps, me semble tout-à-fait inconcevable. Elle peut être la suite d'une appiicalion médiocre et superficielle à l'étude de l'anatomie pathologique. Mais je regarde comme impossible qu'un homme doué d'un esprit sage, qui s'occuperait d'une rnanière suivie, et sans préventions systématiques, de recherches de ce genre, pût persister longtemps dans une pareille illusion.

ARTICLE II

De VHjdropisie sjmptomatique des plèvres.

. L'hydrothorax symptomatique est aussi commun que l'idiopathique est rare. Il peut également compliquer .toutes les maladies aiguës ou chroniques, générales et locales : son apparition en annonce presque toujours la terminaison prompte et funeste, et ne la précède souvent que de quelques instans. Il n'est peut-être pas plus commun chez les sujets attaqués de leucophlegmatie ou d'ascite qu'à la suite de toute autre maladie. Il se rencontre le plus souvent chez les personnes mortes de fièvres aiguës , de maladies du cœur , de tubercules ou de cancer de divers organçs. Ses signes, semblables en tout à ceux de Thydrothorax idiopalhique^ ne commencent ordinairement à se développer que quelques jours cl même quelques heures avant la mort \ et rien

HYDROPISIE DES PLÈVRES. 5^3

n'est plus rare, même dans les maladies organiques du foie et du cœur accompagnées d'ascile et de leucophlegmatie universelle, qu'un hydrothorax dont les signes aient paru huit jours avant la mort. On peut regarder l'hydrothorax fiymptomatique comme une affection qui n'a guère lieu que chez les agonisans. Quand l'épanchement existe des deux côtés à la fois y il rend l'ago- ' nie pénible el accompagnée de suffocation. Quelquefois cependant on trouve un épanchement considérable dans les deux plèvres de sujets morls sans avoir éprouvé de dyspnée notable. Ne peut-on pas penser que, dans ces cas, répanchement n'a lieu qu'au moment de la mort ou dans les premiers instans qui l'ont suivie ? Les fonctions du système capillaire , comme l'on sait, ne cessent pas immédiatement avec la vie. J'ai quelquefois trouvé plus d'une livre de sérosité dans la plèvre^ chez des sujets qui ne présentaient aucun signe d' épanchement un quart d'heure avant la mort(i); et deux ou trois fois j'ai trouvé à peine une once ou deux de sérosité chez des pleurétiques qui avaient présenté une égophonie assez manifeste. N'est-il pas probable que , dans le premier cas, l'épanchement s'est fait après la mort : et que, dans le second, au contraire, une partie du liquide épanché a été absorbée dans Tagonie ou même après la mort.

La quantité de l'épanchement dans l'hydrothorax

(i) Il me paraît fort douteux qu'une ausssi grande quantité de sérosité que celle indiquée ici par Lnënnec puisse se séparer du sang après la mort? C'est au moins un fait à revoir.

Andral.

544 HYDROPISIE DES PLÈVRES.

symplomatique varie de quelques onces à une ou deux pintes. La sérosité est ordinairement incolore ou citrine, quelquefois fauve, rousse ^ et même sanguinolente.

La rareté de rhydrothorax vrai dans. ime autre circonstance que l'agonie nous dispenserait presque de parler du traitement de cette affection. Nous dirons seitlement que l'on aurait tort de désespérer de la guérison de cette hydropisie et de toutes les ^utres, par cela que le malade serait attaqué d'une affection organique du cœur (i). Nous avons cité plus haut un exemple d'un

(i) On ne saurait trop appeler l'attention des médecins sur ce fait important que Laënnec signale ici en passant. Il est en effet, très ordinaire de voir l'hydropisie qui dépend d'une maladie du cœur disparaître complètement, après avoir été souvent très considérable. 11 suffit pour cela que , sous l'influence du repos et de quelques saignées, la circulation à- travers le cœur soit redevenue plus libre. J'ai vu ainsi des individus chez lesquels l'hydropisie , symplomatique d'un anévrysme du cœur, s'est dissipée jusqu'à sept ou huit fois , et chaque fois cependant il y avait eu une anasarque arrivée à un haut degré, et une asciie bien prononcée. Cependant, plus l'hydropisie se répète et moins il y a de chances pom- qu'elle disparaisse, et il arrive enfin une dernière fois où, quoiqu'on fasse, elle persiste. Il y a de plus à remarquer que les émissions sanguines , qui , en rendant d'une manière toute mécanique plus de liberté

à la circulation, avaient exercé une influence puissante, bien qu'indirecte, sur les premières hydropisies, ont beaucoup

moins de prise sur les suivantes, et finissent n.ême par être contre indiquées, à mesure que les épanchemens séreux se sont répétés.

Toutes les hydropisies symptomatiques ne peuvent pas ainsi

ÉPANXHEMENS DE SANG DANS LA PLÏWRE. 545

succès rapidement obtenu dans une semblable circonstance.

Les diurétiques et les purgatifs sont les principaux moyens de combattre les hydropisies. Je ne répéterai point ici ce que j'ai dit de leur emploi dans les épanchemens ihoraciques : presque tout ce que nous avons dit à cet égard du traitement de la pleurésie chronique est applicable à celui de l'iiydrothorax.

L'ouverture de la poitrine offrirait plus de chances dans l'hydrothorax que dans la pleurésie , parce que le poumon n'est pas maintenu dans l'état de compression par une fausse membrane.