II. o

,l8 HISTOIRE BES TUBERCULES.

pfiesqiie diaphanes 'et incolores, d'iine consistance lin peu moindre que celle des cartilages ; leur grosseur varie depuis «elle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un

après avoir été dur , il ne fait qu'arl'iver à la itoovt^ 'suiviant ■en eéla la loi de tout être doué de vie. Mais Laëhftcc , en admettant la vitalité du tubercule , ne s'est pas occupé de la question àe savoir jusqu'à quel point il serait possible d'y démontrer une oi'ganisationj et il y a longtemps, pour ma part, «*qu'eu examinant avec soin des tubercules j'étais airivé à cet égard à un résultat tout ûégatif : on n'y découvre en effet , ni canaux , ni aréoles , ni fibres , ni lames j il semble que ce ne soit qu'un tout bo-uiogène, semblable à ces concrétions amor- ,phes , de nature diverse , qui résultent d'une sorte de préci- .pitalion des élémèns solidifiables de -nos liquides. Cependant dans ces derniers temps , le docteur Ruhn , ayant soumis à l'inspection microscopique des tubercules encore à leur première période , a annoncé qu'il y avait constaté une texture toute pai'ticulière : les tubercules, d'après cet auteur, vus au microscope;, ont un aspect mamelonné et paraissent constitués par une agglomération de corpuscules irréguliers, jaunâtres^ qui sont unis entre eux par des filamens d'une extrême ténuité. Ce serait là -un tissu véritable , qùe M. Kuhn propose de désigner SOuslenomd'e ^mw fMZ>ere«a:.Ilapour base, dit-il, dcsfilshyalins très déliés , d'apparence gélatineuse , ramifiés ou anastomosés entre eux, et contenus dans une sorte d'enveloppe mucoso-membraneuse. Autour des fils hyalins, et dans l'enveloppe muqueuse, sont répandus une très grande quantité deglobulesalbumineux, qui paraissent se détacher ou bien être le produit des fils en question. Les fils hyalins, pourvus de leur enveloppe, établissent une communication entre les différens corpuscules qui constituent le tissu tubéreux. Parvenus dans ces corpuscules , ils y produisent de nombreuses ramifications, autour desquelles

grain de cTienevis; leur forme, obronde an premier coup d'œil , est moins régulière quand on les examine de près et à la loupe ; quelquefois même ils paraissent

se trouve également une grande quantité de globules. Potir apercevoir toute cette disposition, qui rappelle celle de certaines moisissures en forme de grappe ou de chapelet, M. Rulin établit qu'il ne faut qu'im grossissement de dix à quinze fois le diamètre du tubercule. Lorsqu'on l'examine à l'époque la plus rapprochée possible du moment de sa première formation, on trouve, continue toujours M. Kuhn , que ces globules nagent dans un mucus clair, plus ou moins abondant^ plus lard, le mucus se résorbe, les globules se rapprochent, et il en résulte une masse tuberculeuse à l'état de crudité. Est-ce, plus tard, l'exhalation d'un nouveau liquide qui sépare les globules, et qui produit ainsi la fonte et le ramollissement des tubercules ?

A l'époque où les crachats des phthisiques ne sont point eucore purulens, et où, par la simple inspection à l'œil nu , on ne saurait les distinguer des crachats de la bronchite , M. Kuhn affirme y avoir, avec le microscope, reconnu ce môme tissu tubéreux qui vient d'être décrit. Ce serait là sans doute une découverte bien précieuse pour le diagnostic, et qui, dès le début toujours obscur de la phthisie pulmonaire, lèverait bien des incertitudes.

Personne , que je sache , ne s'est encore dccupé de vérifier par de nouvelles recherches , l'exactitude du travail de M. Ku^ii;i : j'ai dû le faire connaître , sans prétendre en aucune façon en juger la valeur. Les inductions théoriques et pratiques auxquelles il peut conduire valent bien la peine qu'on cherche à s'assurer par l'observation h quel point il est la représentation fidèle de ce qui est.

Le siège des tubercules dans le pomnon n'a pas fait naître moins d'opinions diverses que leur texture intime. On a dit

ao HISTOIRE DES TUBERCULES.

un peu anguleux : ils sont intimement adhérens au tissu pulmonaire ^ et on ne peut les en détacher sans en arracher des lambeaux. Ces grains grossissent par intus-sus-

que ces corps se développaient dans les faisceaux de vaisseaux blancs que contient le poumon; on a encore établi qu'ils avaient pour siège les glandes lymphatiques du poumon , qu'ils étaient ces glandes lymphatiques elles-mêmes dégénérées : ce sont là aciuellement autant d'idées surannées, que ce n'est plus guère la peine de réfuter sérieusement. Toutefois je ferai remarquer, d'une part , que l'anatomie la plus fine ne démontre pas , dans l'état normal, de ganglions lymphatiques à l'intérieur du poumon : je rappellerai, d'autre part, qu'ilm'est arrivé de trouver les vaisseaux lymphatiques qui rampent à la périphérie du poumon ou qui plongent dans son intérieur, soit remplis de pus, soit distendus par un matière concrète qui ressemblait à la matière cancéreuse ou tuberculeuse^ et cependant, en pareil cas, il n'y avait rien dans les poumons qui ressemblât à des tubercules proprement dits. (Voy., pouj- plus de détails sur ces cas, ma Clinique médicale et mon Anatomie patîiologique.)

D'autres auteurs ont placé le siège du tubercule pulmonaire dans les vésicules aériennes elles-mêmes : ils ont pensé que ce produit n'était autre chose qu'une matière morbide, une sorte de pus , concret qui se sécrétait à l'intérieur de ces vésicules. Tout récemment le docteur Carswell, de Londres , a adopté cette manière de voir dans son ouvrage d'Anatomie pathologique : pour lui aussi la granulation grise qui précède si souvent le tubercule n'est autre chose qu'une matière qui se sécrète à l'intérieur des vésicules; etsi plus tard le tuberculese ramollit, c'est parce qu'autour delà matière concrète d'abord sécrétée, il se dépose une matière plus liquide qui sépare et dissout les molécules de la première. Une pareille opinion ne me paraît pas soute-

ception j et se réunissent ainsi par groupes. Avant que cette réunion arrive , un petit point d^m blanc jaunâtre et opaque se développe au centre de chaque tubercule , et , gagnant du centre à la circonférence ^ envahit la totalité du tubercule à mesure qu'il grossit. Fort souvent cel envahissement total n'a lieu qu'assez longtemps après l'époque à laquelle les tubercules les plus voisins se sont réunis en groupes , et par continuité de substance : en incisant alors un de ces goupes, on distingue très bien les petits points jaunes indicateurs des centres de chaque tubercule isolé , et la zone de matière grise non encore envahie qui les entoure. J'ai essayé de donner une image de ce développement des tubercules dans la figure 3 , planche Au bout d''un certain temps, l'envahisse-

nable : puisqa'en effet les tubercules peuvent indifféremment se développer dans tous les organes , et que partout c'est dans l'intimité de leur trame qu'ils prennent naissance, on ne voit pas pourquoi l'on admettrait que, dans le poumon , ce sont les vésicules aériennes qui leur servent de matrice. Il semble beaucoup plus conforme à la vérité^ d'établir que, partout où se produit du tubercule , il se développe dans la trame même des différens organes , et spécialement dans ce tissu cellulovasculaire qui , pour me servir d'une expression de Bichat , est le canevas commun où doivent venir également se déposer et les matériaux ordinaires des nutx-itions et des sécrétions normales, et les élémens morbides des nutritions et des sécrétions anormales. Il sciait fort singulier que, tandis que partout ailleurs la matière tuberculeuse prend naissance dans la profondeur môme des différentes trames organiques, il n'en fût plus de même dans le poumon j et que là seulement, contrairement à tout ce qu'on sait d'ailleurs, elle ne liit autre chose

ment de hi matière jaune devient complet, et le groupe tout entier ne forme plus qu'une masse homogène d'un jaune blanchâtre, d'une texture un peu moins ferme et plus humide que celle des cartilages : on le nomme alors tubercule jaune cm, ou simplement tubercule cru. Lorsque les tubercules miliaires sont un peu éloignés les uns des autres, chacun d'eux arrive souvent à l'état de tubercule jaune cru sans se réunir aux autres , et avant qu'il ait acquis plus de volume qu'un grain de milleto Lorsqu'il y a très peu de tubercules , une centaine seu^lement , par exemple , ou moins, dans chaque poumon, ces tubercules isolés acquièrent quelquefois la grosseur d'un noyau de cerise, d'une aveline et même d'une amande. Il est très rare qu'ilspassent ce dernier volumçj et les masses tuberculeuses crues plus volumineuses que

que le résultat d'une sécrétion viciée de la membrane qui tar pisse les dernières extrémités des bronches. On a bien cité, à |a vérité, quelques exemples de matière tuberculeuse rencontrée dans certaines cavités tapissées par des membranes muqueuses; on dit en avoir constaté l'existence daus les uretères , dans les trompes deFallope ; j'ai cité moi-n»êrae un cas dans lequel j'ai trouvé chez un cheval une grosse bronche remplie d'une matière cQséeuse semblable à du tubercule. Mais de tels cas sont bien r^res, et itS ont peut-être besoin d'êtres revus ^ pour être définitivement admis. Qui peut en effet affirmer qu'il ne s'est pas trompé , lorsque , pour combattre une opinion qui repose sur des faits sans cesse observés , il ne peut en citer qu'un nombre beaucoup plus petit; lorsque surtout il cherche de nouveau ceux-ci , sans pouvoii- les retrouver. Je sais bien qu'il y a souvent un grami^ çojiipte à tenir des faits exceptionnels, mai? ^;?po^e/^ftut-i|.qij'^ls.ayeiHçlé cmisUtés. . Af'PML.

KlSTQiRlS PKS TUBERCULES. 'A^

Von rencontre dans les poumons sont ordinairement le produit de l'agrégation de plusieurs tubercules ou de. l'infiltration tuberculeuse. On reconnaît, en général, que les tubercules crus isolés n'ont eu qu'un seul noyau>) en ce qu'ils conservent leur forme obronde ou ovoïde primitive.

Le tissu pulmonaire est ordinairement parfaitement sain et crépitant autour des tubercules , et il Test d'au^ tant plus qu'ils sont plus petits, et qu'on les exapiine à une époque plus rapprochée de celle de leur déve^ loppement.

Granulations miliaires tuberculeuses. Cette variété rare des tubercules a été décrite pour la première fois par Bayle, qui a été trop frappé peut-être par les caracr tères très saillansj il est vrai, qu'elle présente, et qui lui ont fait croire qu'elle coi^stiluait une production accidentelle étrangère aux tubercules. Les granulations miliaires ont à peu près la grosseur d'un grain de millet; leur forme est exactement arrondie ou ovoïde ; elles difr fèrent en outre des tubercules ordinaires par l'uniformité de leur volume et leur transparence incolore. Elles sont ordinairement disséminées en quantité innombrable dans rétendue d'un poumon souvent tout-à-fait sain d'ailleurs, ou d'une grande partie de cet organe, sans qu'on en trouve pourtant plusieurs réunies en un groupe. Quelquefois cependant elles forment, par leur rnultitvide dans certains poipts et leur rapprochement , des triasse^ ou noyaux ferrnes, Lorsqu'on incjse ces masses , on disT tingue chacune de ces granulations isolées^ et séparées des autres par un tissu cellulaire touHirfait^aiu ou légèrement infiltré de sérosité. ' nofUiuo-:

Bayle s'est évidemment trompé en regardant ces granulations comme une espèce de production accidentelle différente des tubercules , et surtout en les considérant comme des cartilages accidentels (i ) ; car^ si son opinion était fondée, on les verrait quelquefois passer à rétat osseux, ce qui ne s'est jamais vu. En les examinant, au contraire, avec attention, on peut se convaincre que ces granulations se transforment en tubercules jaunes et opaques. Lors même qu'elles sont le plus diaphanes et tout-à-fait incolores , quelques unes présentent une légère teinte grisâtre qui ne permet plus de les distinguer des tubercules miliaires ordinaires , ou un reflet opalin. En incisant ces dernières , on trouve au centre un point jaune et opaque, indice non équivoque du commencemelit de leur transformation en tubercules jaunes crus. Bayle lui-même cite un exemple remarquable de ce genre (2).

On trouve aussi, dans d'autres cas, des poumons remplis de tubercules^ tous très petits et de grosseur à peu près égale, mais d'ailleurs jaunes, opaques, et quelquefois même dans un état de ramollissement déjà

(1) Ouv. cité y p. 48.

(2) Ouv. cité, p. i38, obs. 4% — Chez un sujet qui toussait depuis trois ans , sans altération notable de la santé , et qui mourut d'une hémoptysie foudroyante, on trouva les poumons K pleins de granulations miliaires ou lenticulaires , dures et

« résistantes , demi-transparentes et d'un blanc luisant,

« qui ressemblaient à de petits grains de grêle 5 il y avait à « leur centre un petit point opaque , noir ou blanc , renfermé « dans uue enveloppe transparente et ferme.-»

Ce point noir émit du à la matière uoire pulmonaire dont

bieu prononcé. Bayle donne encore un exemple bien caractérisé de ce genre (i) ; et quoiqu'il a^/er tisse de ne pas confondre ces tubercules miliaires avec les granulations, il me paraît indubitable qu'il n'y a d'autre différence entre les uns et les autres que celle qui existe entre un fruit mûr et un fruit vert. Les granulations miliaires ne se rencontrent guère d'ailleurs que dans les poumons où il existe en même temps d'autres tubercules plus volumineux et assez avancés pour que leur caractère soit incontestable .

Le développement des tubercules dans les divers systèmes d'organes présente encore une série de faits propres à prouver que, dans leur premier état, et à une époque voisine de celle de leur formation , ces productions accidentelles sont toujours diaphanes ou demitransparentes, incolores ou légèrement grises. Les granulations tuberculeuses que l'on observe à la surface de la plèvre et du péritoine sont quelquefois incolores et tout-à-fait diaphanes , d'autres fois grises et seulement demi-transparentes. Dans l'un et l'autre état, elles présentent souvent un point jaune et opaque au centre ; et quelquefois enfin on les trouve converties en matière tuberculeuse plus ou moins ramollie. Il n'est pas rare de voir tous ces divers degrés de développement sur la

nous aurons occasion de parler ailleurs. Quant au point blanc, il était évidemment, ainsi que le commencement d'opacité des granulations l'indice de leur passage à l'état de tubercules jaunes et opaques. iVo/e de r auteur,

(0 Ouvrag. cité y p. 196, obs. 16".

5tê HISTOIRE DES TUBERCULES.

même membrane. Les ulcères que l'on rencontre si souvent dans les intestins des phihisiques présentent ordinairement dans leur fond des tubercules miliaires qui offrent les mêmes variétés de couleur et de transparence. Le tissu des glandes lymphatiques qui contiennent des tubercules offre, autour de ces productions, une légère demi-transparence et une teinte d^un gris de perle, indice non équivoque de la tranformation prochaine et complète de la glande en matière tuberculeuse. Enfin Bayle a trouvé la rate remplie de petits corps grisâtres qu'il regarde lui-même comme des tubercules (Ouu. cité,

p, iB4j Obs. 12, ) (i).

(i) MM. Andral et Chomel ont nié les premiers cette identité des granulations des autres organes avec celles du poumon. M. Chomel ne dit pas pourquoi, et se contente d'affirmer qu'elles n^ont rien de commun que le nom (Dict. de me'd., t. X, art. Granulation ). M. Andral ayant essayé de prouver que les granulations pulmonaires n'étaient que des vésicules aériennes indurées , hypertrophiées ( Cliniq. médic, , t. m, ) a été amené à demander sérieusement si l'on a vu des granulations semblables dans ips autres organes, et en particulier çjans le tissu cellulaire sous muquçux et sous séreux. Suivant lui, on ne trouve d'apparences de granulations qu'à la surface libre des séreuses ot des muqueuses, et ce sont, dans le premier cas , des rudimens de fausses-membranes, dans le second, des follicules hypertrophiés ( Précis d'Anat. pathoL, t. I, p. 4ii). Il est, je crois, inutile de discuter sur des faits que chacun peut si facilement vérifier. Tl suffit de remarquer qu'on trouve des granulations dans des ulcérations intestinales avec destruction complète de la muqueuse, et que celles qu'on observe à la surface libre des séreuses sont toujours logées dans

HISTOIRE DES TUBEFtCULES. 2']

L'erreur de Bayle à cet égard vient surtout de cç qu'il n'avait pas assez distingué le tissu gris et derai^ transparent qui constitue les tubercules à leur état de crudité. Plusieurs de ses observations^ et entre autres les 6% 12% iS" et 2^" bis, montrent cependant qu'il l'avait entrevue, mais sans se rendre un compte bien exact des rapports et des différences qui pouvaient exister entre cette matière grise demi-transparente et

l'épaisseur d'une fausse membrane , ce qui, dans l'hypothèse de M. Andral , forcerait d'admettre que des follicules muqueux peuvent exister sans membrane muqueuse, et que des rudiraens de fausses membranes peuvent être renfermés dans d'autres membranes. M. L,

Tout ce que j'ai établi , et tout ce que je soutiens encore, c'est qu'on ^ trop légèrement assimilé aux granulations pulmonaires d'autres lésions qui ne pouvaient et ne devaient en être rapprochées que sous le rapport de la forme. Je reste eonyamcu qu'on a souvent décrit sous ce nom, dans les intestins, de simples follicules devenus plus apparens que de coutume , et faisant une saillie plus ou moins considérable à la surface libre de la membrane muqueuse. Je crois encore que, sui- les membranes séreuses enflammées d'une manière chronique , et spé-r cialement sur le péritoine, les fausses membranes commencent souvent à apparaître sous forme de petits grains, isolés les uns des autres, et que ces grains ont été à tort regai dés comme de même nature que les granulations du poumon. Il n'est pas rare de trouver de semblables grains sur les parois des ventricules cérébraux , dans les cas de méningite chronique j et cette circonstance pathologique , pour le dire en passant, me parait établir au moins une analogie entre la membrane qui tapisse l'mtéricur des ventricules cérébaux , et les membranes séreuses. Tout çela posé et bien établi, je ne prétends pas nier q^ie, dane

les tubercules jaunes et opaques. Il est d'ailleurs à remarquer que toutes les productions accidentelles qui n'ont point d'analogues dans les tissus naturels de l'économie animale, présentent dans leur premier état la même demi-transparence , plus ou moins incolore, et une égale dureté : les mélanoses sont les seules que je n'aie pas trouvées dans cet état. Cette matière lardacée des anciens, qui ne présente que de légères différences

plusieurs organes, on n'ait observé un produit morbide particulier semblable à celui que Bayle a décrit , dans le poumon , sous le nom de granulation y et j'établis volontiei'S que cette granulation précède souvent, sinon constamment, le développement de la matière tuberculeuse. Mais ce qui me semble vrai aujourd'hui, comme à l'époque où pour la première fois j'ai publié le résultat de mes recherches sur ce sujet , c'est que la lésion que Bayle a décrite sous le nom de granulation, n'est souvent autre chose qu'une fraction de lobule pulmonaire frappée d'induration grise par suite d'un travail d'inflammation dont ellea été le siège. Il est très facile de suivre, dans bien des cas, les différentes phases par laquelle passe le tissu du poumon pour arriver à cet aspect qui a fait croire à l'existence d'un produit accidentel tout spécial. On voit d'abord , disséminés au sein d'un certain nombre de lobules, des points rouges , simplement hypérémiésj d'autres points sont rouges aussi, et de plus ils sont devenus friables et imperméables à l'air ; d'autres enfin offrant la couleur grise et l'état d'induration qui appartiennent à la phlegmasie chronique. Qui ne voit que ces altérations diverses ne sont que des degrés différons d'un état morbide de même nature, et que, si la fi-action de lobule hépatisée en rouge ne peut pas être appelée un produit accidentel , il n'y a non plus aucune raison pour accorder ce nom à cette même fraction de lobule devenue grise et dure? Andral.

HISTOIRE DBS TUBERCULES. 29

pour chaque espèce de productions accidentelles, serait-elle pour elles ce que le jaune de l'œuf est au poulet , ce que la gelée tnimale primitive est aux organes qui s'y développent, c'est-à-dire une sorte de matrice destinée à recevoir des matériaux étrangers à l'organisation normale , el produits par une altération de la nutrition ?

Outre les degrés de dévebppement que nous venons de décrire, quelques causes accidentelles peuvent faire varier la couleur des tube;cules : l'ictère les jaunit, surtout à leur surface : cela ;e remarque particulièrement dans les tubercules du oie. Lorsque la gangrène se développe dans leur voisiiage , elle leur donne une teinte brunâtre ou d'un brui sale. La matière noire pulmonaire les souille quelqiefois par endroits, et mêle quelques points noirs 01 gris à leur blancheur jaunâtre.

Il est même probable que la caileur grise de la matière tuberculeuse dans son premier état de crudité transparente est également due ei partie au mélange d'une petite quantité de la même nruière noire pulmonaire. J'ai cru remarquer que les iijQts chez lesquels on trouve les granulations miliaires \ei. plus transparentes sont ceux dont les poumons coitieinent le moins de matière noire. Les tubercules miliaires soit demitransparens, soit déjà jaunes et opaques, pïsentent en outre vers leur centre un petit point noir foiné par la même matière , et qui disparaît ordinairement mesure que le tubercule grossit. Cet accident ne doit>as être confondu avec les mélanoses du poumon , comie nous le montrerons en parlant de celte affection. Nouayons

3o HISTOIRE DÈS TUBERCULES,

déjà dit, en parlant des affections des glandes bronchiques, que les tubercules qui s'y développent présentent souvent, lorsqu'on les incise , une Irainée de noir qui , semblable à l'onbre figurée par le crayon d'un dessinateur, est très ftnoée par endfoîts, s'étend en disséminant les points qui la composent , et finit en mourant.

Lorsqu'il y a un grand nDmbte de tubercules, même très petits, dans un pouuon , la mort survient quelquefois avant qu'*aucun dèujt soit arrivé à un degré de ramollissement tel que li matière tuberculeuse ait pu s'ouvrir un passage dan les bronches , et donner lieu à une excavation uicérrtise -, mais ce cas est fort rare , et ne se voit guère sans qu'il existe, outre la phihisie, quelque autre affectionégalement grave, ou capable au inoîns de hâtet la mof .

Infiltration tuberdeuse grise. Cette infiltration se forme fréqnemmentautour des excavations tuberculeuses. On la voitaussi se développer primitivement dans des poumon' qni ne contiennent pas encore de tubercules 5 mais cas est extrêmement rare. Quelquefois cependpn des masses tuberculeuses d'un grand volume se foi^neit par suite d'une semblable imprégnation ou inf ^raljon de matière tuberculeuse au premier degré ou ^emî-transparente , et sans développement préalablf<îe tubercules mîliaires. Le tissu pulmonaire ainsi ecorgé est dense, humide, tout-à^fait imperméablf-i l'air ^ d'une couleur grise plus ou moins foncée; . lorsqu'on le coupe en tranches minces, les lamefcnlevées, presque aussi fermes qu'un cartilage, l^résttetit utife surface lisse et polie ^ et une texture

hoinogène clans laquelle on ne distingue plus rien rks aréoles pulmonaires. A mesure que ces indurations passent à l'état de tubercules crus, on y voit se développer une quantité de petits points jaunes et opaques qui, en se multipliant et en grossissant, finissent par envahir la totalité de la portion endurcie , et la transformer en infiltration tuberculeuse jaune crue. Cette infiltration tuberculeuse grise a été prise , dans ces derniers temps, par des observateurs trop peu exercés, pour la péripneumonie chronique. Nous exposerons lout-à-l'heure les caractères anatomiques par lesquels elle diffère de l'inflammation.

Infiltration tuberculeuse gélatiniforme . On rencontre très souvent entre les tubercules miliaires une infiltration ordinairement peu étendue, formée par tme matière très humide plutôt que liquide j incolore ou légèrement sanguinolente , et qui a Taspect d'une belle gelée plutôt que celui de la sérosité. On serait tenté quelquefois de croire que ce n'est qu'un œdème formé par une lymphe très visqueuse ; mais cette infiltration diffère de l'œdème du poumon , en ce qu'on n'y distingue presque plus ou plus du tout les cellules aériennes , qui paraissent fondues en gelée. Peu à peu celle matière acquiert plus de consistance, et se transforme par des degrés insensibles en celle que nous venons de décrire ci-dessus. Dans les endroits mêmes où elle a le plus de transparence et de liquidité j on remarque souvent de petits points jaunes évidemment tuberculeux , et enfin, comme pour l'infiltration grisC;, tous les degrés de la conversion en matière tuberculeuse jaune crue. Je pense donc que cette matière

3a HISTOIRE DES TUBERCUT.ES^

gélatîniforme n'est autre chose qu'une variété de k matière tuberculeuse demi-iransparen te et grise. Cette matière a été encore prise récemment pour un produit d'inflammation chronique.

La transformation de l'infiltration tuberculeuse grise et gélatiniforme en matière jaune crue est quelquefois tellement rapide qu'on ne trouve plus aucune trace de ces deux matières primitives dans des poumons qui présentent des masses tuberculeuses jaunes crues très volumineuses , et évidemment produites par l'infiltration , et non pas par la réunion d'un grand nombre de tubercules miliaires. Cette variété de l'infiltration tuberculeuse se présente sous la forme suivante : on trouve çà et là dans le poumon des masses tuberculeuses d'un blanc jaunâtre, beaucoup plus pâles, plus ternes et moins distinctes de la substance du poumon que les tubercules crus ordinaires. Ces masses sont irrégulières, anguleuses, et n'ont jamais la forme à peu près arrondie des tubercules ordinaires. Elles paraissent^ comme la variété décrite dans le paragraphe précédent, et la matière grise diffuse dont il a été parlé plus haut, être le résultat d'une espèce d'infiltration de la matière tuberculeuse dans le tissu pulmonaire ; tandis que les tubercules arrondis sont des corps étrangers, qui repoussent et refoulent le tissu du poumon dans tous les sens plutôt qu'ils ne le pénètrent. Ces masses occupent quelquefois une partie considérable d'un lobe j mais lors même qu'elles arrivent jusqu'à la surface du poumon , elles n'y font point saillie , et n'en allèrent nullement la forme j en se développant^ elles prennent la couleur jaune

HISTOIRE DES TURKRCULF.S. 33

jaune des autres mbercules^ et finissent par se ranfioliir de la même manière (i).

De quelque manière que les tubercules crus se" soient formés, ils finissent, au bout d'un temps plus ou moins

(i) Tout ce qui vient d'être dit sur l'état premier des tubercules et leur mode de développement est contesté par quelques observateurs. Les recherches deMM. Magendie {Journal de physiologie, t. 1, 1821), Cruveilhier {Médec. pmt. éclairée par Vanat. pathoL, 1821 , et Nouvelle biblioth. méd., septembre et novembre 1826), kndraXK Clùiiq. méd., t. ni j Dict. de Méd. , t. XVI , art. Phthùie,et t. xx , art. Tubercule-, Précis d'anat. pathoL, t. i et n.), Lombard ( Essai sur les tubercules. Thèses de la Faculté de Médec. de Paris, année 1827 , n° 178,) A. Boulland (Recherch. histor. sur les tiss. accident, sans analog. , Journal des progrès, etc., vol. iv, 1827), tendent à établir qu'au lieu d'être une production accidentelle jouissant d'une vie propre et se développant par intus-msception à la manière des tissus organisés , le tubercule est le résultat d'une sécrétion morbide, un pus d'une nature particulière, un produit inorganique qui se développe ^diV juxta position) que ce tubercule , originairement liquide , se concrète aussitôt de telle sorte que la première forme sous laquelle on le saisisse ordinairement est celle de petits grains arrondis, friables, opaques et jaunâtres, isolés ou groupés, enkystés ou libres, qui se ramollissent de nouveau au bout d'un temps plus ou moins long ; qu'au lieu de se ramollir singulièrement du centre à la circonférence , le tubercule se ramollit indifféremment dans tous les points de son étendue, et que ce ramollissement est le résultat d'une nouvelle sécrétion purulente déterminée par le seul fait de la présence d'un corps étranger dans l'organisme; qu'il n'y a point de tubercule gris, elquece qu'on a prispour tel n'est qu'une forme de phlegmasie chronique, ime simple hy-

34 HlSTOlhR DKS TUBfiAf^tltES.

long, el dont la dnr(;e paraît tnis variable^ par se ramollir et se liquéfier. Ce ramollissement commence vers le centre de chaque masse , où la matière tuberculeuse devient de jour en jour plus molle et plus hu-

pertrophie des tissus normaux, au milieu de laquelle se développe souvent, mais non nécessairement ^ du vrai tubercule j que la sécrétion tuberculeuse a lieu, comme toutes les sécrétions possibles, sous l'influence d'une congestion sânflfuine active, et peut, comme celle du pus, succéder à une inflammation locale ou à une irritation mécanique j que néanmoins elle a lieu le plus ordinairement en vertu d'une prédisposition générale, acquise ou congénitale , prédisposition qui semble être à sou tour, au moins le plus souvent j le résultat d'une altération des liquides; enfin que le tissu cellulaire est le siège le plus fréquent, sinon le siège exclusif, de la sécrétion tuberculeuse.

Il serait trop long et d'ailleurs superflu ( quelques-uns des ouvrages où ils sont exposés étant aux mains de tout le monde ) de rapporter ici les faits plus ou moins contestables sur lesquels repose celte théorie assez spécieuse de la luherculisation , théorie qui n'est au fond qu'une paraphrase de celle de M . Broussais. Je remarquerai seulement que, si l'on rejette la matière lu- -herculeuse grise, et si on la considère comme une simple hypertrophie des tissus succédant à une phlegmasie chronique, il faut du moiils admettre que cette hypertrophie précède nécessairemenL le développement des tubercules jaunes , ou repousser alors l'une des inductions les plus légitimes qu'on ait pu tirer en analomie pathologique. Il faut admettre aussi (ce qui me paraît contraire à toute bonne observation ) qu'en augmentant simplement de volume, un tissu peut se dénaturer au point dcnepréscnlcraucuneti ace de son organisation primitive. , D'autres observateurs, sans repousser ainsi tout ce que Bayle, Luënnec, M. JL-ouis, el antres, avaient cru avoir conslalé, se

niide, cnpéiforme ou au moins onctueuse au toucher comme un fromage mou, puis acquiert la viscosité et la liquidité du pus. Le ramollisse ment gagne peu à peu la circonférence, et devient enfin complet.

Dans cet étal, la matière tuberculeuse peut se pré-

soiit contentés de dire que le tubercule gris n'était pas le premier degré du tubercule jaune, que c'en était déjà le second ; et qu'avant lui on trouvait, dans le lieu où devait plus tar^ se développer un tubercule, un corpuscule rouge ou rouge jaundtre, du quart du volume 1, ou tout au plus du volume d'un grain de millet, résistant, assez ferme, s'écrasant ou plutôt s'aplatissant sous l'ongle sans laisser écouler de liquide, et lenabt au tissu environnant par une foule de filamens celluleu.v ou vasculaires qui forment autour de lui une sorte de loinentum. Suivant M. Piochoux, qui a décrit avec le plus de soin ces corpuscules rougeâtres, que M. Dalmasonne avait déjà indiqués avant lui {Reperl. di medic. etc., Taurin., nov. 1826), c'est à leur centre qu'apparaît la première trace du tubercule gris, et que commence plus tard le ramollissement du tubercule jaune. L'entourage tomcntcux de ces tubercules naissans, dans lesquels on n'aperçoit déjà plus de traces d'organisation, les espèces de radicules qui les unissent au tissu dans lequel ils se sont développés , annoncent qu'ils sont le résultat d'un travail organique, en vertu duquel, en même temps que de nouveaux matériaux ont été incorporés dans le tissu normal , la trame primitive de ce tissu a disparu; en d'autres termes, qu'il y a en disparition réelle ou plutôt remplacement de ce tissu ^ et non simple refoulement (V. Bull, univers. desScien., août iH^.g; sect. ni).M.Ptochoux paraît dispose à conclurede ses rccherclies, que le tubercule n'est ni une production accidentelle ni une matière sécrétée, mais bien une dégénérescence ou transformalion d'un tissu sain en un tissu morbide. C'est une troisième

senter sous deux formes différentes : tantôt elle ressemble à un pus épais, mais inodore et plus jaune que les tubercules crus; tantôt elle est séparée en deux parties, l'une très liquide, plus ou moins transparente et incolore, à moins qu'elle ne soit souillée de sang, ce qui est très rarej l'autre opaque et de consistance de fromage

théorie de la tuberculisation tout aussi spécieuse qvte la précédente.

Une quatrième théorie que Laënnec n'a pas cru convenable de mentionner , quoiqu'il l'a connût bien , est celle du médecin anglais J. Baron, de l'œuvre duquel madame Boivin nous a donné une traduction [Recherches , Observations et Expériences sur le développement des maladies tuberculeuses; Paris , i8a5}, et qui veut que le tubercule soit à son origine une vésicule transparente, unehydatide. Cette opinion, en effet, dénote unhomme peu versé dans les recherches d'anatomie pathologique, qui a fait ses observations dans les abattoirs beaucoup plus que dans les amphitéâtres , et qui n'a pas su démêler, dans une complication de deux altérations assez fréquentes chez les animaux, la marche et le développement propre à chacune d'elles. Il n'est , au reste , qu'un seul anatomiste de profession qui ait paru l'adopter; et c'est aussi un homme qui a examiné beaucoup plus de cadavres d'animaux que de cadavres humains ( Duput , de Vy4j[/'cct. luherc. vulg. appelée Morve , etc. Paris , 1817). Encore le professeur d'Alfort s'est- il tenu dans une grande réserve, puisqu'il se contente de dire qu'il a trouvé réunis sur les mêmes sujets, et souvent dans le même viscère , des tubercules et des hydatides , et qu'il a vu quelquefois dans des kystes qui contenaient des hydatides des commencemer.s de dépôt de matière tuberculeuse, ce qui donnerait h penser que l'une peut venir après Vautre.

HISTOlIlfc: DES TUBERCULES. ij

mou et friable. Dans ce dernier état ^ qui se rencontre particulièrement chez les sujets scrophuleux, elle ressemble souvent ton. ' fait à du petit-lait dans lequel nag^eraient des fragmens de matière caséeuse.

Lorsque la matière tuberculeuse est complètement ramollie, elle s'ouvre un passage dans quelqu'un des tuyaux bronchiques les plus voisins. Cette ouverture élant plus étroite que l'excavation avec laquelle elle communique ; l^ine et l'autre restent nécessairement fistuleuses , même après l'évacuation complète de la matière tuberculeuse (i).

Il est extrêmement rare de ne trouver, dans un poumon ainsi affecté, qu'une excavation unique. Le plus souvent ces excavations sont entourées de tubercules crus et de tubercules miliaires qui se ramollissent successivement, viennent s'ouvrir dans l'excavation prin^

(i) Lorsque les excavations tuberculeuses sont très voisines (les parois thoraciques, elles peuvent, en même temps qu'elles s'ouvrent dans les bronches^ communiquer encore à l'extérieur d'une autre manière. J'ai vu eflectivement un individu chez lequel une fistule , qui avait pour siège un espace intercostal , conduisait dans une vaste caverne, dont la pai'oi antérieure était formée par du tissu cellulaire condensé et par les côtes elles-mêmes: cet individu vécut plusieurs mois avec cette fistule, à travers laquelle on entendait l'air s'échapper en sifflant pendant les mouvemens de la respiration.

M. Voisin , ancien interne à l'hôpital Saint-Louis , a publié dans la Rci'uc médicale (juillet i83i ) l'observation d'un phthisique chez lequel une caverne communiquait aussi à l'extérieur , au moyen d'un trajet fistulcux (£ui s'ouvrait audessus de la clavicule du côté correspondant. Andral.

3^ HISTOIRE DES TUlJKRCljLES.

rÀpiûe, et forment les anfractuosilés que l'on y l eniarque communément, et qui, dans quelques cas, se propag.eiit de proche en proche jusqu'aux extrémilés du poumon.

Des brides ou colonnes de tissu pulmonaire condensé, et ordinairement infiltré de matière tuberculeuse, traversent souvent ces excavations, et présentent quelque ressemblance avec les colonnes charnues des ventricules du cœur planche i'") : elles sont plus minces vers leur miUeu qu'à leurs extrémités.

Ces colonnes ont été souvent prises pour des vaisseauX;, et je crois que Bayle lui-même est tombé quelquefois dans cette erreur ; car il dit (oiw. ciié j p. 24) que les excavations tuberculeuses sont souvent traversées par des vaisseaux 3 et ce cas, au contraire, m'a toujours paru très rare. Je n'ai même jamais trouvé un vaisseau sanguin d'un certain volume dans Tintérieur des brides dont il s^agit. L'ouvrage de Bayle n'en offre non plus aucun exemple, et je me souviens seulement de lui avoir ouï dire qu'il avait trouvé, à l'ouverture d'un phlhisiquemort d'une hémoptysie foudroyante, un vaisseau pulmonaire traversant une vaste excavalion, et présentant, vers le milieu de son trajet, une rupture qui avait donné lieu à l'hémorragie à laquelle avait succombé le malade.

Dans les cas assez rares où j'ai rencontré des vaisseaux sanguins dans l'intérieur de ces colonnes ils n'en formaient qu'une partie, et ils y étaient presque toujours oblitérés. Communément même, on ne peut les suivre qu'à une petite dislance du poini par lequel ils pénètrent dans les colonnçs 3 un peu plus loin , ils se

IIISTOlllK DES TUBERCULES. 89

confondent entièrement avec le tissu pulmonaire infiltré de matière tuberculeuse.

Il semble que la matière tuberculeuse, en se développant, écarte et déjette ordinairement les vaisseaux sanguins, car on en trouve souvent de très gros, rampant le long des parois des cavernes et en faisant immédiatement partie. Ces vaisseaux sont ordinairement aplatis ; il est rare qu'ils soient oblitérés ; mais celles de leurs ramifications qui se dirigent vers l'excavation ou vers les masses tuberculeuses le sont évidemment, et en injectant avec précaution un liquide coloré dans ces vaisseaux, on ne le fait point pénétrer dans l'excava-^ tion. Le docteur Baillie {Anat.pathol. trad. de l'anglais. Paris^ ï8o3, p. 66) avait déjà fait cette observation. Le docteur Starck, cité par le même auteur , paraît avoir trouvé les mêmes extrémités vasculaires oblitérées par du sang coagulé (i).

Les ramifications bronchiques, au contraire, paraissent être ordinairement plutôt enveloppées qu'écarfcéefî par la matière tuberculeuse, et il paraît aussi que la compression qu'elles en éprouvent les détruit prouipie-

(0 Bien qu'effectivement, dans le plus grand nombre des cas, les vaisseaux contenus dans les bridesqui traversenties c;)vei.'ncs soient obliléréi, et qu'ils puissent se rompre sans dc/incr liçii à une liéiuorragie considérable, il y a à ceUn l ègle des exceptions moins rares que ne l'admet ici Laënnec ; et il y a ijeu de s'étonner qu.c, dans le CQurs de ses longues observations, il n'ait jamais rencontré dans ces brides des vaisscoux mnf^nms d'un certain volume, ainsi qu'il s'exprime, et qu'il n'ait jamais vu d'hémoptysie produite par cette cause. Pour ma part , j'en ai observé quelques exemples : c'était chez drs i.lilhibiqnes qui ,

4o HISTOIRE DES TUBERCULES.

ment; car on ne dislingue presque jamais de bronches dans les masses tuberculeuses ^ et cependant il est très rare de trouver une excavation , même très petite , dans laquelle ne viennent s'ouvrir un ou plusieurs tuyaux bronchiques de différens diamètres^ et dans une direction telle qu'il est évident que leurs tubes se prolongeaient primitivement à travers la matière tuberculeuse. Presque jamais ces tuyaux ne sont ouverts par le côté; ils sont coupés net au niveau des parois de l'excavation.

A mesure qu'une excavation commence à se vider ; ses parois se revêtent d'une sorte de fausse membrane , mince, égale, d'un blanc presque entièrement opaque^ d'une consistance assez molle et presque friable, que l'on enlève facilement en raclant avec le scalpel. Cette membrane est ordinairement complète , et tapisse la totalité des parois de l'excavation. Quelquefois cependant on trouve à sa place une exsudation pseudo-membraneuse moins épaisse , plus transparente ^ moins friable , plus intimement adhérente aux parois de l'excavation, et qui niî les tapisse ordinairement que par endroits : si on la

déjà parvenus à la dernière période de leur maladie, avaient été rapidement emportés par une hémoptysie très abondante j ils avaient tout-à-coup rejeté des flots de sang, et ils avaient expiré. Ce sont des cas semblables à celui qui avait été raconté h Laënnec par Baylc. Chez deux cnfans, morts comme les malades dont je viens de parler, d'une hémoptysie foudroyante , le docteur ïonnclé, de Tours, a trouvé une des grosses divisions de l'artère pulmonaire ouverte dans une caverne {Joum. hebdomadaire de mcdecinc , octobre iBug )• And«al.

HISTOIKB DES TUMEllCULES. 4l

retrouve partout^ elle présente çà et là une épaisseur beaucoup plus grande et qui semble annoncer qu^elle est le produit d'une exsudation qui a commencé dans plusieurs points différens à la fois.

Assez souvent on trouve cette seconde membrane audessous de la première j qui est alors tout-à-fait sans adhérence et lacérée dans plusieurs points.

Quelquefois enfin on ne trouve aucune trace bien sensible ni de l'une ni de l'autre espèce de fausse membrane, et les parois de l'excavation sont formées par le tissu pulmonaire , ordinairement durci, rouge, et infiltré de matière tuberculeuse à divers degrés de développement.

D'après ces faits , je pense que la seconde espèce de fausse membrane n'est que le premier degré du développement de la première j que, lorsque celle-ci est complètement formée, elle tend à se détacher, et est expectorée par parties , et remplacée par une nouvelle , et que cette matière entre pour quelque chose dans les crachats des phthisiques.

Bayle pense que cette fausse membrane sécrète le pus qu'expectorent les malades ( ouvr. cité, p. 22 ). Cette opinion est fondée sur l'analogie qui existe entre elle et celle qui se forme à la surface des vésicatoires et des autres ulcères. Quoi qu'il en soit, il me semble évident que la plus grande partie des crachats expectorés par les phthisiques est le produit de la sécrétion bronchique , augmentée à raison de l'irritation qui existe dans les poumons. Quoique je ne veuille pas nier absolument celle qui peut se faire dans les excavations, je dois cependant observer que, lorsqu'elles sont tapis-

42 HJSTOIRK DES TIJBERCULKS.

?ées par Iji fausse membrane molle décrite ci-dessus, elles sont souvent entièrement vides , ou que, si elles contiennent une matière puriforme , celte matière ressemble beaucoup moins aux crachats du malade que celle qui est contenue dans les bronches (i).

(i) Les phtliisiques sont, à cet égard , très-loin de se ressembler tous : il en est chez lesquels l'auscultation fait reconnaître des cavernes déjà considérables , et qui cependant n'ont qu'une expectoration qui ne diffère en rien de celle de la bronchite la plus simple. Chez ces malades , quelqu'étendue que soit l'excavation , elle n'est le siège que d'une sécrétion peu active j et une fois la matière tuberculeuse évacuée, la quantité de pus fournie par ses parois est trop peu considérable, pour qu'il soit possible de le reconnaître dans les cracbats. Il est au contraire d'autres phthisiques dont les cavernes fournissent sans cesse une suppuration abondante : chez ccux-lù les crachats ont un aspect tout particulier et caractéristique. Il suffit souvent, en pareil cas, que le malade vienne à se coucher sur le côté opposé k celui où existe la caverne , pour qu'il expectore tout-à-coup , à la suite d'un léger effort de toux , une grande quantité de matière purulente ; la source de cette matière ne saurait être alors révoquée en doute. Ainsi doijc les crachats peuvent souvent fournir , par leur aspect et par la manière dont ils sont rejetés , des signes qui ne doivent pas être négligés } mais en même temps il ne faut pas oublier que la phthisic pulmonaire peutavoir parcouru ses diverses périodes, et être arrivée au degré d'ulcération , sans que la matière expectorée ait jamais été autre que celle qui est rendue pendant le cours de l'affection catarrhale la plus bénigne.

Du reste, le pus rejeté par l'expectoration peut provenir d'autres sources que d'une excavation tuberculeuse ; un abcès formé dans le poumon , une gangrf^ne de cet organe ,

HISTOIRE DES l'UBEllCULES. 4^

Si la maladie reste longtemps stalionimire , au-dessous de cette fausse membrane se développent bientôt çà et là des plaques d'un blanc grisâtre, demi-transparentes, d'une texture analogue à celle des cartilages, mais un peu plus molles, et intimement adhérentes au

une simple inflammation chronique de la membrane muqueuse des bronches (ainsi que j'en ai rapporté des exemples dans la Clinique médicale) , peuvent donner lieu a vme expectoration de pus , qui à la vérité , dans chacun de ces cas , aura le plus sou-^ vent des caractères particuliers. Un épanchement purulent formé dans les plèvres peut ausi se faire jour au dehors à travers les bronches , et produire ainsi également une expectoration de pus. Enfin il est des cas dans lesquels on a vu le pus expectoré provenir d'ailleurs que de la poitrine elle-même: ainsi des hydatides formées dans le foie se sont frayées une issue, dans quelques circonstances, à travers le diaphragme, et, après avoir perforé le poumon et quelques tuyaux bronchiques , ont été expectorées , entraînant avec elles une matière purulente produite dans le foie autour de ces entozoaires. Ainsi le docteur ArroAV-Smith a rapporté, dans la Gazette médicale de Londres (année i834)j, l'histoire d'un jeune homme qui avait été ren\ eisé par un charriot , et qui, après avoir éprouvé d'abondantes hémorragies par la bouche et par le rectum , présenta une tumeur dure , douloureuse au toucher, et mate à la percussion, dans le côté droit de l'abdomen. Au bout d'tm certain temps il commença à tousser, et vingt jours apiès l'accident il expectora tout-à-coup près d'une pinte d'un liquide purulent : il continua à en cracher une quantité à peu près égale pendant près de vingt jours encore. A cette époque, l'expectoration purulente cessa , mais elle fut remplacée par une diarrhée très abondante, fétide, sans douleurs abdominales. Celle diarrhée continua jus-

44 HISTOIRE DES TUBEllCULES.

tissu pulmonaire. Ces plaques, en s'agrandissaul, se réunissent, tapissent complètement l'excavation ulcéreuse, et se terminent, comme par continuité de substance, à la membrane interne des tuyaux bronchiques qui viennent s'y ouvrir.

Lorsque cette membrane cartilagineuse est complètement formée , elle est ordinairement blanche ou d'un gris de perle ; ou, si elle paraît avoir une légère coloration rougeâtre ou violette , elle la doit à son peu d'épaisseur et à sa demi-transparence , qui transmettent la couleur du tissu pulmonaire.

Quelquefois cependant, et lors même que la membrane cartilagineuse a beaucoup d'épaisseur, sa surface interne présente une couleur rosée ou rouge , qu'on ne

qu'à la mort, qui arriva quinze jours après son apparition. A l'ouverture du cadavre, on constata les lésions suivantes : Immédiatement à gauche du lobe gauche du foie, et derrière l'estomac, existait un vaste abcès contenu dans un kyste, et au-dessus de lui le diapbragme était perforé. La portion inférieure du poumon droit l'était également , et une bronche assez volumineuse s'ouvrait dans l'abcès , et eu recevait le pus. Dans le reste de leur étendue, les poumons étaient parfaitement sains : l'estomac et les intestins n'offraient aucune communication avec l'abcès.

J'ai cité dans ma Clinique Médicale ( t. u, 3" édit. p. 64 ) l'observation d'un homme chez lequel on trouva que la cavité de l'estomac, cancéreuse, connuuniquait avec l'intérieur du poumon frappé de gangrène , à travers un clapier dans lequel étaient compris la plèvre, le diaphragme, et la rate en grande partie détruite. L'on constata pendant la vie, les signes d'un pneumo-thorax .

peut faire disparaître par le lavage, et qui est probablement due, soit au développement d'un réseau vasculaire que je n'ai cependant jamais pu apercevoir , soit à Vimbibition sanguine cadavérique, ce qui est plus probable.

Dans quelques cas rares, on trouve des tubercules complètement ou presque entièrement ramollis , au milieu d'un tissu pulmonaire parfaitement crépitant; et, dans ce cas, que j'ai rencontré quatre ou cinq fois seulement depuis vingt- quatre ans, les parois de l'excavation sont lisses^ et paraissent formées seulement par le tissu pulmonaire un peu refoulé , sans aucune espèce de membrane accidentelle.

Nous reviendrons plus bas sur la formation de la membrane cartilagineuse des excavations pulmonaires, et sur quelques productions analogues qui se développent quelquefois dans le même cas (i).

(i) Tout corps étranger qui se loge dans le poumon, détermine autour de lui , au bout d'un temps plus ou moins long , un travail d'irritation qui entraîne à sa suite différens résultats. Le plus ordinairement, il s'établit une suppuration j \(\ tissu pulmonaire s'ulcèi o , quclqnes tuyaux bronchiques viennent à s'ouvrir, et le corps étranger se fraye une route au dehors. Mais ce n'est pas toujours de cette sorte que les choses se passeni : ainsi M. Broussais a fait connaître l'histoire d'un individu chez lequel on trouva une balle logée dans le parenchyme pulmonaire, non loin de l'oi'igine des bronches^ elle était contenue dans un hysle très poli qui l'embrassait exactement; le poumon qui contenait ce corps étranger était creusé de sept ou huit foyers purulens, dont plusieurs auraient pu contenir un œuf de pofile. — Le sujet de cette observation était un caporal, âgé de trente-trois ans , d'une forte constitution^ qui

Tubemiles tmkjstés^ — Quelquefois^ mais irès rarement, cette membrane demi cartilagineuse préexiste au ramollissement des tubercules, et la date de sa formation paraît être aussi ancienne que celle des tubercules eux-mêmes. Cette disposition constitue les tubercules enkystés de Bayle {ouv. cité , p. 21).

La texture de ces kystes est tout-à-fait semblable à celle des cartilages,, mais seulement im peu moins ferme : ils appartiennent par conséquent aux productions cartilagineuses imparfaites dont j'ai donné la description ailleurs { Dictiomi. des Sciences médic.j art. Cartilages accidentels). Ils adhèrent fortement par leur surface externe aux parties qui les environnent^ et ne peuvent en être séparés qu''en coupant ou en déchirant. La matière tuberculeuse^ avant son entier ramollissement, leur est aussi fort adhérente; mais on peut cependant les en détacher^ et l'on trouve alors la surface

reçut une balle à la partie supérieure et latérale droite du cou : ce projectile ne laissa d'autre ti-ace que la place de son entrée. Durant les quatorze premiers jours, le malade ne pouvait rieu avaler, qui ne sortit en tout ou en partie par la plaie; la déglutition put ensuite se faire complètement, et la cicatrisation se fit sans que la balle eût été extrajte. Bientôt cet homme commença à tousser, ce qui ne l'empêcha pas de se livrer à des excès de tout genre. Pendant les quatre années qui suivirent sa blessure, il eut habituellement de la dyspnée, et une toux sèche, ses forces diminuèrent progressivement, et il succomba avec les accidens ordinaires de la fièvre hectique. Le poumon droit fut trouvé parfaitement sain; c'était dans le gauche qu'existaient les lésions ci-dessus indiquées {Bulletin des sciences médicales, cahier d'avril 1B08). Andral.

HISTOIRE HKS TUBERCULHS. 4?

inlerne dn kystr lisse ol polie, quoique inégale, et quelquefois même comme raboteuse. On trouve plus souvent des tubercules enkystés dans les glandes bronchiques que dans le tissu pulmonaire lui-même.

Je n'ai jamais vu ces kystes, soit primitifs, soit consécutifs, passer à l'état osseux, et par conséquent ce' passage doit être très rare; mais je possède un kyste ostéo-pétré, delà grosseur d'un œuf de poule, trouvé par un étudiant daiis le poumon d'un sujet sur lequel il commençait l'élude de l'anatomie, et qui, d'après les renseignemens qu'il a pu me donner, paraissait êtrp un phlhisique. L'ossification imparfaite et ontéo-pétvéj paraît avoir commencé dans ce kyste par t?ois poirits ; car il est formé de trois pièces réunies pdh des Inuies cartilagineuses étroites, iion encore envahies par l'ossification. Bayle paraît également avoir trouvé des points d'ossification dans quelques kystes de ce .genre ( ouvr,

cité , p. 22 ).

Lorsqu'il y a un grand nombre de tubercules, même très petits, dans un poumon , la mort survient quelquefois avant qu'aucun d'eux soit arrivé à uii degré de ramollissement tel que la matière tubciculeuse ait pu s'ouvrir un passage dans les bronches , et donner lieu a ime excavation ulcéreuse. Mais ce cas est fort rare , et ne se voit guère sans qu'il existe , outre la phthisie , quelque autre affection ég dénient grave, ou capable au moins de hâter la mort.

Quand, au contraire, il y a peu de tubercules, on les trouve quelquefois tous excavés à l'ouverture des cadavres ; mais dans le plus grand nombre des cas le développement des tubercules est évidertiment succ^^s-

4^ HISTOIRE DES TUHERCULES.

sif^et l'on trouve dans le même poumon des tubercules dans les divers degrés de développement que nous avons décrits^ c'est-à-dire : i" à l'état de granulations, soit grises, soit incolores et, demi-transparentes j 2" à celui de tubercules gris plus volumineux, et déjà jaunes et opaques au centre ; 3" à celui de tubercules jaunes et opaques , mais encore fermes 5 4° à celui d'infiltration tuberculeuse grise, gélatiniforme ou jaune; 5° à celui de tubercules ramollis, surtout vers le centre ; 6° à celui d'excavations plus ou moins complètement vides (i).

(1) La coïncidence presque constante des granulations gi-ises et des tubercules jaunes est confirmée par les recherches de M. Louis, qui, sur trois cent cinquante huit sujets, n'a trouvé que deux fois des tubercules sans granulations, et cinq fois des granulations sans tubercules jaunes , « encore y avait-il alors, « dit-il, quelques granulations plus ou moins louches etjaunâtres « au centre» {Rech. sur la Phth. pag. 3). Le même observateur affirme n'avoir rencontré la matière gélatiniforme que dans les poumons phthisiques (même ouv. , p. 7)5 et il en aurait pu dire autant de la matière grise en masse; même en admettant, comme il le fait avec M. Chomel, que cette matière grise peut-être quelquefois une forme de pneumonie chronique.

Si je fais cette remarque, c'est que, d'une part, il me semble difficile que des altérations qui sont aussi constamment réunies ne soient pas dans un rapport nécessaire l'une avec l'auti-e; c'est que, d'une autre part , si le poumon n'est pas le seul organe où l'on rencontre celte réunion des tubercules jaunes et de granulations ou de masses de matières grises ( fait assez facile à constater), il est difficile d'admettre que, dans le poumon, la matière grise eu masses soit simplement une forme de pneumonie chronique, et que les granulations soient ou le résultat d'une hypertrophie des parois des vésicules aériennes.

DÉVtLOPPKMKNT DES TUBERCULES. 49

Celle dernière remarque pourra comme nous le verrons par la suite, devenir importante sous le rapport de la thérapeutique, et nous croyons en conséquence devoir insister ici sur ce développement successif des tubercules dans les diverses parties du poumon. Les tubercules se développent presque toujours primitivement au sommet des lobes supérieurs ^ et surtout du droit (i) j et c'est, par celte raison, dans ces points , et particulièrement dans le dernier, que se rencontrent le plus fréquemment de vastes excavations tuberculeuses. Il n'est pas très rare d'en trouver de semblables au sommet d''un poumon, le reste de ces organes étant toutà-fait sain, et ne présentant aucun tubercule; mais dans ces cas aussi le malade n'a souvent présenté aucun signe

comme le veut M. An(]ral(a), ou, comme le veut M. Lombard, un état morbide des parois des vaisseaux qui se rafnificnt autour des vésicules. M. 1^.

(i) Les tubercules se trouvent en plus grand nombre, et par conséquent ont plus souvent leur siège primitif dans le poumon gauche que dans le droit. Cette remarque;, déjà faite par Stark, aété récemment confirmée par les travaux de M. Louis, et mes propres recherches sont entièrement d'accord avec celles de ce dernier observateur. Lorsqu'on ne trouve de tubercules que dans un seul poumon , ce qui est fort l'are , on les rencontre plus souvent dans le poumon gauche que dans le droit. C'est aussi dans le gauche que l'on découvre, le plus ordinairement, les cavernes les plus considérables, et entourées d'un parenchyme devenu le plus complètement impfvniéiible à l'air. AwnnAf,.

f/i) Ma n'-ponso à relie observation siMrouvc; dans un<' de» udIcs pre'codoutes.

5d UïSTbiiRÉ DES TlIBEnCULES,

fie phlhisie pulmonaire, ou n'en a présenté que de très équivoques , et a succombé à une autre maladie.

Il i5St beaucoup plus commun de trouver une excavation et quelques tubercules crus déjà avancés dans le sommet des poumons , et le reste de ces organes , encore crépitans et sains d'ailleurs, farci d'une multitude innombrable de très petits tubercules miliaires demitransparens, et dont presque aucun ne présente encore de point jaune central. Il est évident ique ces tubercules miliaires sont le produit d'une éruption secondaire et fort postérieure à celle qui avait donné lièu aux excavations. Les résultats de l'ouverture des cadavres^ comparés à ceux de l'observation des malades, m'ont convaincu que ces éruptions secondaires se font à l'époque où les tubercules formés les premiers commencent à se ramollir.

Très souvent on trouve dans le même poumon des preuves évidentes de deux ou trois éruptions secondaires successives, et presque toujours alors on peut rëhiarqu'er que réi:uption primitive, occupant le somi'nët dti pdùmôïï, est déjà atrivée au degré d'excavation j que la seconde, sittiée autour de lapremlèrfe et un peu plus bas, est formée par des tubercules déjà jaunes , au moins en grande partie , mais peu volumineux encore; que la troisième, formée de tubercules miliaires crus, avec quelques points jaunes au centre, occupe une zoiie plus inférieure encore ; et enfin que le lias du poumon et son bord inférieur présentent une dernière éruption de tubercules miliaires tout-à-fait transparens , dont on trouve en outre quelques uns çà et là dans le.^ intervalles laissés par les éruptions précédentes.

»ÉVÈLbpî>|5:liHNT DES TUtiKRciiLES. 5l

L'iiifillralioii thberciilciise grise ou gclatiniforine est presque toujours due ù une éruption secondaire : le plus sotivent même elle uc paraît se faire qu'après line éruption secondaire de tubercules miliaires.

Les e?iceptioris à cet ordi-e de développement sont peu communes. Il es't extréméùièrît rare que ïeé excavations primitives se rencontrent dans le centre dîi à la base du poumon ; il l'est moins que le poumoïf gauche soit plus affecté que le droit ; il l'est èxcessivement que la première éruption soit assez nombreuse pour emporter le malade (i). C'ëst dans ce cas que l'on voit quelquefois

(0 Les cas de ce genre méritent toute l'attention des praticiens; et il est important qu'ils sefamiliarisent avec eux, cai- ils ne s'accompagnent pas de la plupart des symptômes qui caractérisent ordinairement la phthisie pulmonaire. Ainsi il n'y a qu'une toux qui paraît trop peu intense pour mériter une attention sérieuse, et que l'on regarde soit comme nerveuse, soit comme le résultat d'une irritation légère, bien que tenace, du larynx ou de la trachée : aucune douleur n'est ressentie dans la poitnne; la parole reste libre, et les malades, à l'état de repos n'éprouvent que fort peu de dyspnée. Elle se manifeste, toutefois, d.'is qu'ils se livrent h quelque mouvement : l'immersion du corps entier dans l'eau peut aussi la produire ou la ramener d'une manière notable. D'un autre côté, la percussion et l'auscultaiidn ne donnent que des renseignemens négatifs .-partout les parois thoraciqucs ont leur sonoréité normale, partout l'auscultation fait entendre le bruit naturel d'expansion pulmonaire et néanmoins les malades sont en proie à un mouvement fébrile continu, qui présente chaque soir et chaque nuit une exaspération marquée; ils dépérissent , et perdent leurs l^rces, sans cependant arriver rapidement à un grand état de maigreur ce qu. peut s'expliquer, parce que beaucoup de ces malades, ,nal

le malade succomber à une fièvre aiguë avant d'être arrivé à un haut degré d'amaigrissement, et même avant d'avoir éprouvé un amaigrissement notable j et, à l'ouverture du corps, on trouve un grand nombre de tubercules jaunes crus assez volumineux , plus ou moins ramollis, sans mélange de tubercules miliaires.

gré leur fièvre^ conscrv eut de l'appétit et peuvent prendre des alimens sans que la digestion en soit pénible; chez plusieurs d'entre eux le sentiment de la faim est même très prononcé, et ils n'éprouvent un peu de bien être que lorsqu'ils viennent de faire un bon repas. J'ai vu récemment une jeune chlorotique chez laquelle la phthisie pulmonaire revêtit la forme que je viens d'indiquer; mais chez elle je m'assurai positivement de l'existence des tubercules, et à l'aide de l'auscultaiion je pus reconnaître la partie des poumons où ils étaient développés en plus grand nombre. Chaque fois que je la pratiquais^ elle me faisait découvrir, au-dessous de l'épine de l'omoplate du côté droit, un bruit d'expiration beaucoup plus prononcé que le bruit d'inspiration : c'était comme un souffle qu'on entendait , et qui chaque jour devenait de plus en plus prononcé , chaque fois que les parois thoraciques s'affaissaient.

J'ai vu d'autres malades chez lesquels le développement rapide de tubercules pulmonaires avait donné lieu surtout à une dyspnée très considérable, semblable à celle qui accompagne ordinairement les affections organiques du coeur : c'était cette dyspnée qui était chez eux le symptôme prédominant, c'était à ses progrès qu'ils succombaient. En pareil cas, on trouve le parenchyme des deux poumons comme criblé d'innombrables tubercules, il semble qu'à la place de chaque vésicule aérienne il existe un de ces corps ; on comprend , dès lors, combien sont multipliés les obstacles qui, dans chaque point (hi poumon, s'opposent h l'accomplipsomont de l'iiématose,

DÉVELOrPEMENT DES TUBEllCULES. 53

Les éruptions secondaires ne se bornent point au poiunon. C'est encore à la même époque^ c'est-à-dire au moment du ramollissement des tubercules formés les premiers, que des productions semblables se développent dans une multitude d'autres organes.

Il est rare en effet que , chez les phlhisiques, le poumon seul contienne des tubercules : presque toujours les intestins en présentent en même temps dans leurs parois, où ils déterminent des ulcères qui deviennent la cause de la diarrhée colliquative qui accompagne souvent la phthisie pulmonaire.

Il n'est peut-être aucun organe qui soit exempt du développement des tubercules , et où on n'en rencontre quelquefois chez les phthisiques (i). J'indiquerai ici ceux

et l'intensité de la dyspnée se trouve ainsi expliquée. Au contraire, dans la forme de phthisie dont j'ai parlé dans le paragraphe précédent, la lésion anatomique n'est plus la même : on trouve des masses tuberculeuses plus ou moins considérables vers le sommet des poumons, le reste de ces organes est demeuré sain et perméable à l'air ^ aussi la dyspnée est-elle beaucoup moins marquée , et le mouvement fébrile l'emportc-t-il sur tous les symptômes locaux. Andral.

(i) L'existence simultanée des tubercules dans différens organes s'observe bien plus fréquemment dans l'enfance qu'à aucune autre époque de la vie. Dans un assez grand nombre de cadavres d'adultes, les poumons seuls contiennent des traces de ces produits accidentels. Chez d'autres on en rencontre en même temps dans l'épaisseur des parois intestinales, dont ils soulèvent la membrane muqueuse ; les autres oi gancs sont le plus souvent épargnés. Chez les cnfans, au contraire, jicu n'est plus ordinaire que de trouver des tubercules développés à la fois dans un gi and nombre d'oi ganes. C'est chez eux sur-

54 HISTOIRE DES TU^Eii JOULES.

dans lesquels j'en ai trouvé, et à peu près dans l'orfire de la fréquence des tubercules dans chacun d'eux : les glandes bronchiques et médiqslines , les glandes cervicales^ les glandes mésentériques ^ celles de toutes les autres parties du corps, le foic^ dans lequel les tub^vcules forment souvent des masses très volumineuses , et arrivent rarement jusqu'au ramollissement complet j prostate, dans laquelle, au contraire, les tubercules ^

tout que la dégénération tuberculeuse des ganglions lymphatiques se montre comme une affection très commune. En outre.

est des organes dans lesquels la formation des tubercules est très rare chez l'adulte, et beaucoup plus ordinaire chez l'enfant : tel est en particulier l'encéphale. Les reclierchei) des modernes ont appris que beaucoup d'affections cérébrales de l'enfance, soit aiguës, soit chroniques, dépendent de la présence de tubercules dans l'encéphale ou dans les membranes qui l'enveloppent. Ce qu'il y a de bien remarquable, c'est que souvent ces tubercules encéphaliques se développent et persistent pendant un certain temps sans se traduii-e jjar aucune sorte de symptôme j puis survient une de ces maladies aiguës que l'on connaît sous le nom de méningite, d'hydrocéphale aiguë, etc. i les enfans succombent; et, à l'ouverture de leurs cadavres, on trouve le plus ordinairement, soit dans les méninges, soit dans la substance même de l'encéphale, des masses tuberculeuses plus ou moins considérables, autour desquelles s'est développé un état phlcgmasique. Du reste, ce n'est pas seulement dans le cerveau que les tubercules peuvent ainsi rester à l'état latent; c'est un fait qui se reproduit pour tous les organes : sans cesse , chez les enfans surtout , on trouve des tubercules dans beaucoup départies où aucun symptôme n'avait poi'lé à en soupçonner l'existence. Le poumon lui-même n'échappe pas à cette loi : presque toujours en effet, avant que

DÉVELOPPEMENT DES TUUEMCULES. ï)3

ramoUisi>ent souvent, et laissent, après leur évacuation par l'urèti\e j des excavations plus ou uioinR vastes (0> la surface du péritoine et des plèvres, où les tubercules^ petits et très nombreux, se rencontrent ordinairement dans l'état gris pt demi- transparent, ou de crudité, et produisent toujours la mort par Thydropisie avant d'être parvenus au ramollissement complet; ils peuvent être intimement açlhérens à ces membranes ou développés

soit arrivé le moment où les symptômes produits par les tubcr-, cules pulmonaires s'établissent d'une manière permanente, on voit les individus qui les portent présenter des intervalles souvent très longs, pendant lesquels ils n'ont ni toux, ni aucun autre accident notable vers la poitrine. Tout au plus ontril^ une l.égpvÇ' '^y^R'^^s , dont eux mêmes s'aperçoivept à peinç, seulement ils put une facilité singulière à cpntiactçr de s i^^nimcs ; et plus ceux-ci se répètent^ moins ils cessent complètement, jusqu'à ce qu'enfin il en survienne uri dernier qui ne devra plus finir.

M. Louis a déduit de ses observations que, lorsqu'on tiouve chez les adultes des tubercules dans un or^^ane quelconque qui n'est pas le poumon , on en rencontre eu nîême temps dans ce dernier. Cette sorte de loi pathologique me paraît tiès vraie, et chaque jour les recherches auxquelles je me livre viennent rxi'cj)^ (JémaïUvcr toute l'exactitude : mais, chose remarquable, il u'çii est plus de u^ème dans rei;l:ai,ice j et à cet ^\ge, il, Câ^ moins rarç q,\iç, çhez Vadul,lc de trouver dçs tubercule^ dan$ d^ifférens organes, bien que les poumons eu soient ço,i^plctç;;ncnt ex^pl?. Andual.

(0 J'ai i encpnti;é assez spuveni, çette l,ésio,u chez des suj,uls n;i,orts de la phthisie pulmonairç. Aucup d'eux ne s'élail, plaio,t de douleurs ni d'embarras celte partie.

y Ole de l'aiiU'UiK^

56 JllSTOIRL DES TUBEllCULES.

dans une fausse membrane produit d'une inflammation aiguë ou chronique ; l'épididyme , le conduit déférent , les testicules , la rate , le cœur , lu matrice , le cerveau et le cervelet j l'épaisseur des os du crâne ^ le corps des vertèbres, ou Tintervalle de leurs appareils ligamenteux et de ces os eux-mêmes j l'épaisseur des côtes; tous les autres os , où ils forment quelquefois des masses volumineuses confondues par les anciens chirurgiens avec d'autres productions accidentelles sous le nom A'osiéo-sarcome ; enfin dans quelques tumeurs de l'espèce de celles que l'on confond ordinairement sous le nom de squirrhe ou de cancer , la matière tuberculeuse se trouve réunie par mélange intime, ou séparée en masses isolées et très distinctes j au miheu d'une ou de plusieurs autres sortes de productions accidentelles (i).

Les tubercules se développent phis rarement dans les muscles du mouvement volontaire que dans aucune autre partie. Le cas le plus remarquable de ce genre que j'aie vu est un phthisique qui présentait des tubercules dans presque tous les organes que je viens de nommer^ et chez lequel, en outre, les uretères, dilatés de manière à pouvoir recevoir le pouce , étaient tapissés

(i) Il est à remarquer que , tandis que chez les phthisiques les parois des Intestins contiennent si souvent des tubercules, on n'en rencontre au contraire que très rarement dans l'épaisseur des parois de l'estomac. Du reste, il faudrait se {^^ardcr de confondre avec de véritables tubercules ces granulations si fréquentes qui, chez les phthisiques aussi , font saillie au dessus du niveau de la membrane muc[uciisc intestinale, et ne sont autre chose que des follicules plus développés et plus apparens que de coutume. Andhal.