DÉVELOPPEMENT DES TUBERCULES

inlérieurement d'une couche de matière tuberculeuse très adhérente, et qui paraissait être le produit delà transformation de leur membrane interne en tubercules. L'extrémité inférieure d'an des muscles sternomastoïdiens était également transformée en matière tuberculeuse ferme et consistante. La forme des faisceaux musculaires était encore conservée dans les parties les plus transformées 5 dans celles qui l'étaient moins et qui se confondaient, par une gradation insensible, avec la partie saine du muscle , la matière tuberculeuse était à l'état gris et demi-transparent. Cet homme, dont j'avais suivi la maladie, ne s'était jamais plaint de douleur au cou ; il éprouvait seulement quelque difficulté à mouvoir cette partie, dont toutes les glandes lymphatiques étaient d'ailleurs pleines de tubercules et très volumineuses.

Quelquefois, mais très rarement, la production des tubercules commence dans les organes que nous venons de nommer , et surtout dans les membranes muqueuses intestinales ou les glandes lymphatiques , et le développement des tubercules dans le poumon est le produit d'une éruption secondaire (i).

(i) L'opinion de Laëniiec sur la fréquence relative des tubercules dans les organes autres que le poumon est confirmée, à quelques variantes près, parles recherches de MM. Louis et Lombard. Voici l'ordre de fréquence observé par le premier' chez les cent vingt-trois phthisiques dont les observations ont servi de base à son ouvrage :

Intestin grêle, i/3; ganglions mésentériqucs, i/4; gros intes- ' WO; ganglions cervicaux, i/ioj ganglions loinbairos, 1/12; prostate, t/i3j rate, i/i4 ; ovaires, ij'J.o ; reins , i/4o.

^iLévalions di^verses (jia uccnnipagnenL ordinairement la pfythisie pulmonaire. — ï.a plupart des phlhisiqv^çs ne succombent qu'après êlre arrivés à ce degré d'amaigrissenient extrèmç d'où les Grecs ont pris le nopi

la maladie.

Il n'a U-ouvé qu'une seule fois des tubercules dansée cerveau, le cervelet, la nioëlle épiuière, l'utérus, et ne fait pas mentiot! de tubercules clans le foie, dans les testicules, dans les os, dans les muscles , etc. Il ne parle pas non plus de tubercules développés dans le lissu cellulaire sous-séreux , et dit seulement avoir renconlré une fois dans la plèvre et trois fois dans le péritoine des fausses membranes en partie tuberculeuses (Voyez Rech. sur la Plithis. passlm). Il n'a observé qu'une seule fois des tubercules dans divers organes , sans qu'il y en eût dans le pQiVuon , et cela non plus sur, cent vi^gt-trois,, ratai^ sur ti;ç).is cent cinquante-huit sujets (V. Revue médicale. seplenib.i'e 187^5).

M. Lombard, d'après des recherches faites sur cent cadavres d'adultes , établit ainsi le chiffre des organes contenant des tubercules : intestins^ 36; ganglions mésentéric^ues , ig^ ganglions bronchiques, 95 ganglions cervicaux, 7; late 6 5 ganglions lombaires , tissu cellulaire sous-péritonéal , 4 ; ganglions axillaires, médiaslin antérieur^ 3 j tissu cellulaire sousarachuoïdien, moëlle épi nière, fausses membranes de la plèvre et du pcritpir^e , m,v^scle,s intercostaux, ovaires, vésicule biliîiirç., foie , aiédias,^iu postérieur, plèvre., vertèbrçs , côtes, épiploou, utérus., prostate, veçsic, cerveau et cervelet, moelle allongée , rei,ns , vésicules séminales , i .

Çent cadavres d'enfans. ont doni^é ^u m^uie i\H. Lombard des proportions assez différentes pour être rema,rquçeSi : gangliops bro,nçh.U]uçs , ii']', poumou.s , ^3 j gur)gl,ioi,is mésentériques. 3i; ral^, r.eiiV,s, i \; iii,itc;sl,ius, ceutr.e:? uçvYçi-'''' > 9 7 g-")glions tervicaiiN, 7; uiéniugcs, tr, pancréas, ganglions gaslro-hvpa-

ALTÉRATION V.ES m\E\iS qRGANES.

Cet amaigrissemenl, ti ès u.^ctrqijé daii$ le tissu cejlulaire graisseux et les muscles, ne l'est point d^ns, }sp viscères internes. Si les intestines sont pç,u. ^olu^iineux, cela tient surtout à ce qu'ils contienaent moins de gaz (i). Le cerveau^ les nerfs, les organes génitaux , la rate, le

— [ ~~ [ vM'ti:i}U '.•nu:.

tiques, tissu cellulaire sous-périlonéal , 5; rate, 4; ganglions inguinaux, 3; tissu cellulaire sous-pleural, 2, ganglions lonqLbaires^ vessie, épiploon, vésicule biliaii^e, fausses membranes de la plèvre , i .

Je ne sais si ce dernier relevé est bien exact. On remarquera que la rate s'y trouve portée deux fois ; la première avec le uombre 25 et la seconde avec le nombre 4« Je serais porté a croire que ce dernier chiffre est le vrai. Mais M. Andral , de l'ouvrage duquel je transcris ces deux tableaux ( ¥o.y,. Précis d^qnat. palhoL t. i. p. 4'23 e,t suiv.), à qui M. Lombard lui-même les avait communiqués , a adopte le prçm.ier, tout en convenant que ces résultats numériques ont besoin d.'êlre confirmés. Pour lui , les tubercules développés dans les fausseismembranes de la plèvre et du péritoine soi^t p^y-S fréquçnç que ne le dit 1^. Lombard , et il est moins ra^-e qwe ne le 4U M. Louis de trouver des tubercules d,ans çliyevs organes sa,ns qu'il y en ait dans le poumon. M. L.

J'ai exprimé, dans une des notes précédentes, mon opinion actuelle et définitive sur ce point de doctrine. Andral,

(i) Les parois de l'estomac, surtout dans sa portion splépique, subissent fréquemment, chez les phthisiques, un amincissement notable, qui porte à la fois et s^r. la^ membrane muqueuse, cjui est en même temps vaniollie, et sur les autres tuniques. La membrane musculaire en part,icu^er n'offre le plus souvent que quelques fibres pâles çt grelçs. : il est évident que cçt.tq membrane es| atrophiée.. Lç tissu ccj,lula\re sous-niuqueux^ au contraiye, coqsçi;ve s(m aspect nornial, et assez, souyepton le trouve à nu vers le grand cul-clç-sac t|c rçs^o^waç, çt jHi.ço.U-

pancréas et les autres glandes, ne présentent aucun signe d'amaigrissement. Le foie est souvent plus volumineux que dans Fétat naturel, et infiltré d'une matière grasse ( i ) . Les vaisseaux paraissent en général petits ; mais sans doute parce que^ depuis longtemps, ils ne contiennent qu'une petite quantité de liquides , à raison des évacuations abondantes auxquelles les malades sont sujets, et de la diète à laquelle ils sont le plus souvent forcés. Les os ne perdent pas de leurs dimensions en longueur ; mais il m'a souvent paru que leur circonférence diminuait quand le marasme durait longtemps. Ils deviennent spécifiquement moins pesans, et il en est sans doute de

vert seulement çà eî là de quelques débris de la membrane muqueuse. Il est au moins fort douteux que ramincissement et le ramollissement de cette dernière membrane soient, en pareil cas, le résultat d'un travail phlegmasique. C'est là une altération toute spéciale de la nutrition, semblable à celle, par exemple, qui, chez les phthisiques aussi, amène l'amincissement de la sclérotique , qui est ainsi rendue demi-transparente et bleuâtre. En même temps que les parois de l'estomac s'amincissent, elles se laissent plus facilement distendre, sans pouvoir revenir aussi aisément ù leur étendue normale, et de là sans doute la cause de la remarquable augmentation de volume que présente après la mort l'estomac d'un grand nombre de phthisiques. Andral^

(i) La dégénération graisseuse du foie est une altération qui se rencontre presque exclusivement cliez les individus dont les poumons contiennent des tuberculcsj et, chose singulière, clleest plus fréquente , chez ces malades, parmi les femmes que parmi les hommes. Quel est donc le singulier rapport qui unit la production de la matière tuberculeuse dans les poumons avec le dépôt d'une matière grasse dans le foie ? Andhal.

ALTÉRATION DES DIVERS ORGANES. 6l

même de tous les autres organes^ mais cependant d'une manière variable j car de deux plithisiques arrivés à peu près au même degré d'amaigrissement, l'un, d^une haute stature et large d'épaules, est quelquefois beaucoup moins pesant que Tautre , plus petit cependant et d'une constitution plus grêle.

La poitrine des phthisiques est ordinairement étroite et souvent évidemment rétrécie. Ce rétrécissement, qui avait déjà frappé Bayle , mais dont il n'avait pas recherché les causes, me paraît dépendre : i° des pleurésies , auxquelles les phthisiques sont fort sujets , soit avant, soit pendant le cours de leur maladie j et nous verrons ailleurs qu'une pleurésie ne peut guérir sans laisser après elle un rétrécissement plus ou moins marqué du côté affecté. 2° Nous montrerons, dans l'un des articles suivans ^ que les efforts de la nature pour procurer la guérison de la phthisie pulmonaire tendent à produire ce rétrécissement de la poitrine (i).

(i) Cette cause de rétrécissement de la poitrine chez les phthisiques ne doit pas être très commune; car il n'est pas fréquent d'observer chez eux de ces épanchemens pleurétiques considérables, qui, après leur résorption, entraînent un affaissement plus ou moins grand des parois thoraciques . Les adhérences celluleuses qui constamment unissent entre elles, à une période avancée de la phthisie , les plèvres costale et pulmonaire , se produisent insensiblement ; et elles ne succèdent pas à la disparition d'un épanchemeni qui ait été assez abondant pour avoir pu être constaté par l'auscultation ou la percussion. La remarque de Laënnec me paraît être cependant de toute vérité : j'admets avec lui qu'effectivement la poitrine se rétrécit chez un {jrand nombre de phthisiques ; mais ce rétrécissement est

<55 ï^fttmSIE PULMONAIRE.

'>. Jiës membranes séreuses ei la peau sont ordinairement très pâles et presque exsangues chez les phthisiques ; les muscles, au contraire, et le cœur surtout, présentent ordinairement une coloration vermeille. Ce dernier organe est presque toujours remarquable par sa

plus fréquent qu'il ne le serait, s'il dépendait seulement des deûx causes indiquées ici par Laënnec. Il peut, être partfeî , et àlors c'est surtout dans les régions sous-claviculaires ^ii'dn l'observe : dans celte étendue , les parois de la poitniié sont singulièrement àpplaties , et font au-dessous des clavicules uri cx'eùx qui èst certainement beaucoup plus considérable qiie dans toute aiitre circonstance. Le rétrécïssêment des régions soùs-clàviculaires nie paraît dépendre de la perte de substance que subit le poumon j à liifestiré qu'il se creuse des cavernes vers son sommet : il fâiit biëh alors que les parois de la poitrine s'affaissent , afin que s'accomplisse cette loi en vertu de laquelle l'étendue des parties contenantes doit toujours tendre k se proportionner au volume dés parties contenues. Il y a d'auti es cas où le rétrécissement de la poitrine paraît être général j et en pareille circonstance, lorsqu'il n'y a pas eu d'épancliement pleurétique antécédent,on ne saurait s'en rêndré compte qu^en admettant qu'à mesure que les tubercules se multiplient, le tissu même du poumon subit une véritable atrophie. Ce n'est pas là d'ailleurs un fait isolé^ ou sans analogue : j'ai effectivement montré, dans un autre ouvragé (Precw d'anatomie pathologique), que, là où vient à se développer un produit accidentel, il arrive souvent que le tissu au sciii duquel il a pris naissance éprouve une atrophie , qui peut devenir assez considérable pour qu'il disparaisse à peu près complétëraent : li^ parenchyme du poumon ne saurait échapper à cette loi. ANDnXt.

ALTÉRAtlOî? M^' DiVE^RS ÔRGANES. 6t

peliiessè et la féiHiblé de son lissa : peut-être rhiiiàisrisirement général infliie-t-îl sur lui.

Les intestins présentent quelquefois des lilcères qlU ne paraissent pas dus au développement et au i'amollissèmeiit de tubercules etltre leurs membranes; mais les ulcères itiberculeiix sont beaucoup plus coinmilns. Ces derniers sont caractérisés par de petits luberciiles miliâires ou gros tout au plus comrrte des graitis de cheneviSj développés dans l'épaisseur des membranes ttiilquëùse ou musculaire, et quelquefois immédiatement au-dessoUs du péritoine. Ils se développent particulièreticient dans Tintestin grêle; et suirtout iets sa terminaison. Ces ulcères dett-ui-sèiît ^eit a p'éti Ih totalité de l'épaisseur de Tinteslin, en prôcédarlt de l'intérieur à l'extérieur ; on en rencontre très souvent dont le fond n'est plus formé que par le jpérîtoiné : îî ëst aséfez tare cependant que la perforation ait lieu. QUand elle arrive, l'effusion des matières stbicorales dans le péritoine délëi-niine ordinairement uiie péritonite aiguë accompagnée de tympanite. Mais quand la perforation est petite, elle s^oblilère souvent par l'agglutination de l'iiîtëstîrl perforé à an point voisin de la masse intestinale ou des antres organes revêtus par le péritoine, à Taide de Fexsudation albUminètise qui se forme dès les ptemiers momens dé l'inflammation. La péritdnite peiil alors devenir cïironique ; et presque toujours, dâtis dé cas, des éruptions secondaires de tubercules très nombreux se font dans l'épaisseur même de la fausse membrane inflammatoire.

Le mode d'adhérence de l'intestin présente quelquefois une variété remarquable. An moment même où la

64 PHTHISIË PULMONAIRE.

perforation a lieU;, l'intestin s'agj^liuine à la portion opposée du péritoine, à l'aide d'tine exsudation très peu abondante et tout-à-fait semblable à une colle de farine un peu épaisse; et alors il n'y a ni effusion de matières stercorales dans le péritoine , ni péritonite proprement dite : car, quoiqu'on ne puisse guère regarder l'exsudation dont je viens de parler que comme un produit d'une légère inflammation^ le malade n'accuse ordinairement aucune douleur pendant la vie , et le péritoine ne présente pas de rougeur après la mort. Cette subinflammation et son produit sécrétoire me paraissent fort analogues à l'inflammation adhésive des plaies qui se réunissent par première intention. J'ai observé plusieurs fois la même espèce de recollement après des perforations de l'estomac et des intestins produites par toute autre cause que les tubercules^ et particulièrement par des cancers, des escharres gangréneuses, ou le ramollissement incolore dont MM. 3 neger ( Journal de Hufeland; mai i8i i ) et Gruveilhier ont publié dernièrement des observations (Médec. éclairée par Vanalomie pathol. ; Paris, 1 82 1 ) ( i).

(i) J'ai eu occasion d'observer le cas suivant : chez un phthisique qui présentait depuis quelque temps les différens signes d'une péritonite chronique , une fistule vint à s'établir à l'ombilic, et à travers cette ouverture accidentelle s'échappa un ver lombric. Dès lors je ne pus douter que l'intestin était également perforé. Il me parut raisonnable de supposer qu'avant d'éprouver sa solution de continuité , l'intestin avait contracté des adhérences avec les parois abdominales dans le point où plus lard celles-ci devaient aussi se perforer, et fîu'un ascaride lombricoïde avait pn de la sorte abandonner