DISCUSSION SUR L'ORIGINE DES TUBERCULES

véritable pneumonie chronique est rare 5 on a vu combien l'aspect et tous les caractères physiques de cette affection diffèrent de ceux des tubercules. Dans la pneumonie chronique , il est évident qu'il n'y a autre chose qu'engorgement inflammatoire des vésicules aériennes qui , pressées les unes contre les autres comme les œufs de certains insectes, et sans intervalle aucun, sont toutes d'une grosseur égale ^ rougeâtres^ verdâtres ou jaunâtres. Ces dernières, piquées avec la pointe d'une aiguille , laissent quelquefois échapper une goutelette de pus. Si l'on compare cette lésion avec les tubercules miliaires les plus petits , et qui par leur forme obronde sembleraient aussi être développés dans l'intérieur d'une cellule aérienne , on y trouvera des différences énormes; car ces tubercules ^ demi-transparens ou tout-à-fait diaphanes, quelque nombreux et rapprochés qu'ils soient, sont toujours disséminés^ au moins primitivement, dans le tissu pulmonaire crépitant et sain ; ils grossissent par intus-susception , et ne se réunissent qu'en perdant leur forme et leur couleur primitive. Que si Ton fait la même comparaison relativement aux autres modes de développement de la matière tuberculeuse, on verra qu'il n'y a absolument aucun rapport entre la pneumonie chronique et la phthisie pulmonaire. M. Broussais, qui ne paraît pas avoir eu occasion de rencontrer la pneumonie chronique,, veut la trouver dans la phthisie pulmonaire. Je ne sais quelle est aujourd'hui son opinion à cet égard , car ses opinions changent souvent , mais il a émis celle-ci en ma présence^ et elle résulte également de la manière dont divers cas de phthisie pulmonaire ont été présentés par «

74 i.A PHTHISIE PULMONAIRE.

des partisans de sa théorie, dans les Annales de la Médecine physiologique et ailleurs. .Te crois que, sous le rapport an atomique, il serait inutile de discuter plus longtemps la question. Le seul fait de. l'existence d'une pneumonie chronique très différente de l'affection tuberculeuse , et l'absence totale de coïncidence de caractères anatomiques et de symptômes pathologiques indiquant une inflammation du tissu pulmonaire, suffisent , ce me semble , pour décider négativement la question (i).

(i) La distinction que Laënnec s'efforce d'établir ici entre la véritable pneumonie chronique et l'infiltation tuberculeuse grise ou gélatiniforme , est complément rejetée par la nouvelle école anatomique dont MM. Andral et Cruveilhier peuvent êti'e regardés comme les chefs. Suivant M. Andral , on ne saurait voir dans l'infiltration grise que le plus haut degré d'induration des parois des vésicules et des petites bronches ( Préc. d'anat. path., t. u, p. 547), et dans l'infiltration gélatiniforme qu'une sécrétion sui generis comme on en trouve tant d'autres clans l'économie ( Dict. de Médec, t. xvi , art. Phthisie). Je ne chercherai point à réfuter ces deux propositions, quoiqu'elles ne me paraissent assurément rien moins que prouvées. Je ferai seulement, relativement à l'infiltration grise, la même observation que pour les granulations : on la retrouve dans beaucoup d'autres organes que le poumon j M. Chomel l'a vue autour des glandes lymphatiques tuberculeuses^ et probablement dansces glandes elles-mêmes [Dict. de Méd. t. xvii, art. Pneumonie); M. Louis, dans les capsules surrénales, entre les lames du mésentère et de l'épiploon , et ailleurs ( Rcclier. sur la Plithis., p. 147, 515) j il n'est pas rare de la rencontrer dans les teslieules, dans la prostate, dans le pancréas; M. Andral

DISCUSSION SUR l/ORlGlWE IJKS TUBERCULES.

Les tubercules sont-ils une terminaison du catarrhe? — Aucune opinion , en médecine, n'est plus ancienne ; aucune n'est depuis plus longtemps devenue populaire que celle qui veut que le catarrhe mal traité ou négligé dégénère fréquemment en phthisie pulmonaire. Celte antique opinion n'était basée jusqu'ici que sur une application fausse de cet axiome si souvent mal appliqué : post hoc, ergb propler hoc. M. Broussais Va adoptée sans l'étayer , ce me semble, d'aucunes raisons nouvelles , autres au moins que les aberrations

luirmême paraîtl'avoir rencontrée dansl'épiploon ou dans l'é,paisseur d'une fausse membrane péritonéale, bien qu'il se contente de la désigner sous le nom de masse grisâtre amorphe {Cliniq. médic. , t. iv ). Faudra-t-il donc admettre, dans tous ces cas , et dans nombre d'autres semblables qu'il serait trop long de citer ici , une induration , une hypertrophie du tissu cellulaire qui entoure les glandes lymphatiques, des lames du mésentère ou de l'épiploon, du tissu du testicule, de la prostate , des capsules surrénales , etc. ? 11 faudra donc admettre aussi que les lissus ainsi indurés ne conservent aucune trace de leur organisation primitive, ou du moins qu'il est impossible de la retrouver. Je sais bien que M. Andral prétend avoir suivi , le scalpel à la main , les progrès de cette induj-ation dans le poumon: mais que l'on essaie de retrouver ces débris de cloisons vésiculaii cs , ces rudimens de cellules qu'il dit avoir constatés dans des lobules convertis en matière grise, et l'on verra qu'il s'en faut bien que tout cela soit aussi exact qu'on pourrait le croire a priori sur la foi de cette habile observateur. Pour mon compte du moins, j'avoue y avoir complètement échoué. M. L.

indéfinies (i) qu'il est persuadé \)o\\woiv être produites par ce qu'il appelle Y irritation. Nous ne pouvons le suivre sur un sol aussi mouvant, et nous nous contenterons en conséquence d'examiner les raisons fondées en apparence sur des faits, et qui paraîtraient prouver que le catarrhe pulmonaire est la cause ordinaire des tubercules du poumon. Il est certain que , chez la plupart des phthisiques, les premiers symptômes de la maladie sont ceux d'un catarrhe pulmonaire ; mais il est également certain que Ton trouve des tubercules très volumineux ou très nombreux chez des sujets qui n'ont actuellement aucun signe de catarrhe. Que si l'on suppose que j dans ce cas , les tubercules sont le produit d'un catarrhe plus ancien ^ je répondrai que l'on trouve des tubercules chez des hommes qui n'ont pas éprouvé de catarrhes depuis plusieurs années, et même qui ne se rappellent pas en avoir jamais éprouvé. On voit souvent un catarrhe pulmonaire, survenu tout-à-coup au milieu des apparences d'une santé parfaite^ ou après de légères indispositions qui ne paraissaient nullement intéresser la poitrine, être le premier symptôme apparent d'une phthisie tuberculeuse qui existait déjà depuis longtemps d'une manière latente j car^ en examinant la poitrine de ces sujets , on trouve tous les signes physiques des tubercules, et quelquefois même des tubercules excavés. Cela est encore très commun dans la phthisie à marche irrégulière, dont le premier et principal symptôme est une diarrhée incoercible. D'un

(i) Examen, t. u, p. 785.

DISCUSSION SUR l'ORIGINE DES TUBERCULES. 77

autre côté , des milliers d'hommes s'enrhument plusieurs fois par an, et dans ce nombre très peu deviennent phthisiques; et même il n'est nullement rare de voir des personnes qui s'enrhument perpétuellement sous l'influence des variations les plus légères de l'atmosphère et dont chaque nouveau rhume n'est , comme nous l'avons dit, qu'une récrudescence et une manifestation d'un catarrhe latent habituel. Beaucoup d'autres ont pendant une longue suite d'années un catarrhe muqueux oupituiteux, et accompagné d'une expectoration abondante; et cependant ces sujets parviennent fréquemment à une vieillesse avancée sans devenir phthisiques. La population maritime de nos côtes est beaucoup plus sujette au catarrhe pulmonaire que les habitans de l'intérieur des terres. On trouve dans la première peu d'hommes qui ne présentent habituellement quelque signe de catarrhe latent ou manifeste , et cependant la phthisie pulmonaire est beaucoup plus rare sur les côtes que dans l'intérieur des terres (j).

(ï) Cette rareté de la phthisie sur les bords de la nier ne saurait être admise ainsi en thèse générale. Il se peut que, dans quelques localités , bien exposées , une plus grande aisance, et par suite une alimentation meilleure, des vêtemens plus chauds, des habitations plus saines, rendent la phthisie assez rare 5 mais ailleurs (et tous les médecins des côtes que j'ai pu interroger à ce sujet me l'ont répété) cette maladie enlève beaucoup de monde, et particulièrement beaucoup d'enfans. C'est peut-être même pour n'avoir pas tenu compte de ce dernier fait que mon cousin a pu la croire rare sur les côtes de Bretagne, où elle ne l'est malheureusement pas du tout. Elle ne l'est pas davantage

7^ LA PHTHISIK RULMOKAmf,.

Je ne voudrais pas condure de ce lait, sur kquel j'aurai occasion de revenir , que îe catarrhe pulmonaire soit un préservatif contre le développement des tubercules; mais je crois pouvoir en conclure qu'il n'en est pas la cause : et je crois que tout praticien qui examijpfîra cette question attentivement, et d'une manière suivie et impartiale, conviendra que^ si l'on voit quelquefois la phthisie chez les personnes très sujettes à s'enrhumer , un bien plus grand nombre d'entre elles ne deviennent point phthisiques; et que l'on voit au contraire beaucoup de sujets dont le premier rhume ïî'est autre chose que le catarrhe concomitant de la phthisie, et est produit sans doute par l'irritation que les tubercules exercent comme corps étrangers sur le poumon. Pour moi, je crois pouvoir dire, d'après tout ce que j'ai vu en ce genre depuis que j'exerce la médecine : malheur à l'homme qui s'enrhume pour la prejuière fois après l'âge de vingt ans et avant celui de soixante.

Je reprendrai maintenant la question sous le rapport anatomiqite, et je répéterai l'argument que j'âî déjà

Mi... - - - ; ^

dans les îles^ et dans les îles Britanniques nommément, où cependant l'aisance est plus généralement répandue, le conforlable mieux entendu, que partout ailleurs. On ne saurait nier non plus que la phdiisie ne soit , comme le catarrhe, plus conmiune dans les pays froids et humides que dans les pays chauds. Il ne s'ensuit pas de là qu'il y ait enU'e ces deux maladies un rapport nécessaire de causalité j mais seulement que l'une et l'autre se développent sous l'influence des mêmes causes occasionelles , les causes prédisposantes variant. M. L.

DISCUSSION SUR I^'OhlftlNE WS TUBERCULES. 'fp'

posé relativeuifMit à la piieiunoiii*; : pour pi ouver que la phlhisie pulmonaire soil une suite ou une teriuinaison du catarrhe, il faudrait nioiiirerj ie scalpel à la: uiain, toutes les traces du passage de Tune de ces affections en l'autre. Ici le problèuie paraît non-seulemeiîit insoluble , mais presque absurde ; car le catarrhe pulmonaire est une inflammation de la muqueuse bronchique, les tubercules sont des productions accidentelles , c'est-à-dire de véritables corps étrangers, qui se développent dans la substance pulmonaire , et qui peuvent se développer dans tous les autres tissus du corps humain ; mais rien n'est plus rare que d'en trouver daB^s l^épaisseur de la muqueuse bronchique,, même lor^iuje^ le poumon en est le plus complètement farci.

A défaut de faits^ on j)eut, il est vrai , se jeter dans le champ des hypothèses : on peut supposer, à raison de la forme obronde des tubercules miliaircs, que ces granulations naissent dans les cellules bronchiques elen représentent la forme; et, par une seconde supposition, qu'elles sont le produit de l'inflammation de la membrane qui forme ces vésicules, laquelle est probà" blemeiU klentiqiie en nature comme en continuité avec celle des bronches. On pourrait supposer èiicblx^', à raison de la couleur et dés autre.<5 cai'actèrés physiqtlêsi' des tubercules corhîli'éil caris j asçez analogues à ceux dés crachats perlés^ que les premiers sont formés par hi même matière que les s(M;onds , qui se trouvent seulement un peu plus condeiisés. A l'aide de ces hypothèses, on démontrera tout ce que l'on voudra aux esprits capables de les admettre sans preuves; mais les esprits plus sévères s'arrêteront sur les limites de l'observation,

et, sur une question de fait, n'admettront pas une solution fondée sur de simples suppositions. Ici l'anatomie ne peut plus nous éclairer. Si la forme exactement ronde ou ovoïde de quelques tubercules miliaires m'a quelquefois fait pencher à croire qu'ils pouvaient être développés dans les cellules pulmonaires , je n'ai jamais pu m'en convaincre j si d'ailleurs cela était, il paraîtrait impossible que ces granulations ne se détachassent pas quelquefois , et ne fussent pas expectorées , ce que j'ai aussi vainement cherché dans les crachats. D'un autre côté, la forme très irrégulière de la plupart des tubercules miliaires gris, et leur intime adhérence au tissu pulmonaire, rendent encore cette hypothèse très peu probable. On peut, au reste ^ la regarder comme fort oiseuse, puisque, dans l'état actuel de la science, il est encore permis de douter {F. t. p. 334) si le tissu pulmonaire est composé de cellules ou d'un simple lacis de vaisseaux (i).

(i) Un des résultats les plus intéressans des recherches de Reisseissen sur la structure du poumon , est la découverte du mode de terminaison des bronches : il a démontré que ce que l'on avait, avant lui, conside'ré comme un tissu particulier^ un amas de cellules ou de vésicules , dans lequel venaient se perdre les conduits aériens , n'est autre chose que la terminaison des bronches elles-mêmes. La plupart des anatomistes ont eu connaissance de l'ouvrage de Reisseissen par des analyses ou des citations. Les uns ont admis, d'autres ont rejeté les résultats auxquels il dit ôtre arrivé , mais bien peu ont essayé de les vérifier; et il paraît, à en juger par ce quia été publié depuis cette époque ( 1808 6 i8a5! ) , qu'aucun n'a pu obtenir de ré-

DISCUSSION SUR l'ORIGINE DES TUBERCULES'. Si

J'insiste sur cette question, parce qu'il me paraît qu'aujourd'hui c'est surtout^ et presque exclusivement, du catarrhe pulmonaire que M. Broussais veut faire dériver la phthisie tuberculeuse. L'année dernière , un de

sultats suffisamment évidenspour décider la question ; au contraire , les ouvrages le plus récemment publiés sur l'anatoraie semblaient condamner la découverte de Reisseissen à l'oubli.

M. le docteur Bazin (de Basseneville) s'étant proposé de faire quelques recherches sur le siège de quelques-unes des lésions de notre appareil respiratoire , a cru devoir commencer par en étudier la structure. Il n'a point borné ses recherches au poumon d'une seule espèce, ainsi que paraît l'avoir fait l'auteur qui l'avait précédé, il les a étendues à toute la série des animaux vertébrés. Plusieurs belles pi-éparations faites sur le poumon humain et sur celui d'autres mammifères , que M. Bazin a soumises à notre examen , paraissent prouver que les cellules ou vésicules pulmonaires ne sont véritablement point des vésicules ou des cellules, mais les extrémités des dernières divisions des bronches.

Parmi les intéressans résultats auxquels une longue patience a conduit notre confi'ère, nous nous bornons à indiquer celui dont nous venons de parler, parce qu'il nous paraît être un des plus importans, et parce qu'il a longtemps exercé les plus habiles anatomistes : Laënnec lui-même avait en vain essayé de l'obtenir. Andral.

Tout ce que Laënnec pensait pouvoir être seulement supposé est admis comme positif par ceux qui considèrent les tubercules comme une espèce de pus. C'est M. Magendie qui a prétendu le premier que la sécrétion de ce pus s'opérait dans les cellules pulmonaires, et que si la matière sécrétée ne remplissait pas exactement la cellule qui la contenait, elle pouvait être expulsée déprime abord (/o«/7j. de physiol. , t. i, p. 82). 1 1. 6

82 JiE LA PIITHISIF PULMONAIRE.

. SCS disciples a avniiœ , dans une di^serlalion sonleniip à la Faculté de Médecine de Paris ^ qu'il pouvait produire à volonté des tubercules en irritant d'une œrtain-e manière les poumons d'un chien . et détermi-

Cest M. Cravcilhier qui , re{^ardant aussi, lui, les vésicules bronchiques comme le siège de la sécrétion tnbci'culeuse , a cherché à expliquer par là et la forme ohronde des tubercules et leur développement simultané dans un grand nombre de points du poumon {Biédec^. prat. éclairée par Vanat. palhol., p. 175). Depuis, M. Andral , prenant en considération que ce n'est pas seulement dans le poumon qu'on trouve des tubercules , a pensé que la sécrétion des tubercules pulmonaires pouvait s'opérer indifféremment, soit à la surface libre des bronches, soit dans le tissa cellulaire qui unit enti'e elles les différentes parties du poumon ( Cliniq. médic. , t. m). Etrfin , c'est dans ce dernier tissu que M. Lombard , plus conséquent que tous les autres , a placé le siège exclusif de la sécrétion tuberculeuse, sur cette considération que le tubercule, étant primitivement liquide , devrait être expectoré au moment même de sa formation, et se montrer dans la phlhisic, s'il était sécrété dans les bronches. (Essaisuries liiberc, p. 29..)

On va voir tout-à-l'heure ce qu'il faut penser de celte prél-endue liquidité primitive de la matière tubei culeuse. On peut toutefois accordci- qu'il est plus que vraisemblable que le siège des tubercules du poumon est en effet le tissu cellulaire interaréolairc, et que le catarrhe pulmonaire est, dans beaucoup de cas, la cause occasioncUe de ces tubercules. Mais il ne faut pas oublier qu'en même temps que les tubercules apparaissent dans les poumons , il s'en développe très souvent dans beaucoup d'autres organes,' et que ceux-là ne sauraient être sous l'mfluence de la phlegmasie bronchique, à laquelle on pfut, à la rigueur, rapporter les premiers. >f . L.

DISCUSSION SUR l'origine DES TUBERCULES. 83

liant ainsi une inflanimalion de la membrane interne des bronches. Interrogé à ce sujet, il a refusé de faire connaître ses moyens, et je ne sache pas qu'il les ait publics depuis. Comme il s'agit ici d'un fait, on ne peut le juger sans le connaître , et alors seulement on pourra voir si l'auteur de ces expériences ne se serait pas trompé , et n'aurait pas pris du pus pour des tubercules; erreur très pardonnable d'ailleurs dans un disciple de M. Broussais, qui lui-même paraît ne reconnaître aucune différence entre ces deux sortes de productions (i).

(i) Les expériences auxquelles Laënnec fait ici allusion sorjl aujourd'hui bien connues. C'est à l'aide de mercure injecté dans l'ai'bre bronchique qu'on a prétendu pouvoir, à volonté , déterminer le développement des tubcixules dans les pounionsj mais, comme l'avait pensé mon cousin, on a pris évidemment du pus pour du tubercule j et cette méprise , ce n'est point un disciple inconnu de M. Bvoussais qui l'a commise , c'est un professeur de la Faculté de Médecine de Paris, c'est M. Cruveilhier. « J'injectai , dit-il, par une ouvci-ture faite à la trachée-artère « d'un chien deux onces de mercure; la plus grande partie en « fut rejetée par la toux; il dépérit cependant à la manière « (les phthisiques , et mourut dans le marasme au bout d'uji « mois. Les poumons étaient farcis de tubercules isolés et ag- « glomérés, ayant tous les caractères des tubercules miiiaires. )> ( V. Noiw. bibliolh. mécl. , septembre iS'à^ , p. Sgi.). Tout disposé qu'eût été M. Andral à admettre sur parole l'assertion de son collègue, il a voulu cependant ne s'en rapporter qu'à lui-môme sur un point si important ; et voici comment il rend compte des expériences qu'il a tentées à cet effet, conjointement avec M. Lombard. « Le mercure contenu dans les pe-

Les tubercules j)euvenl-ils être une terminaison de la ■pleurésie ? — Celte question ainsi posée est absurde , car il est absurde que Tinflammation d'un organe se termine dans un autre. Cependant M. Broussais l''a résolue plusieurs fois affirmativement dans son Histoire des Phlegmasies chroniques. M. Broussais a suivi encore ici une ancienne opinion qui, à l'époque où a paru son premier ouvrage , était généralement admise,

« tites brouches y était enveloppé par xxvîe couche épaisse d'un a mucus purifonne tout-à-fait liquide en certains points, et en a d'autres points assez semblable à Ja fausse membrane du « croup , lorsqu'elle n'est encore qu'à demi-solide. En plu- « sieurs endroits , les parois bronchiques étaient déchirées , et « le mercure épanché dans le parenchyme pulmonaire y était « entouré d'une matière purulente : nous ne vîmes rien autre u chose. » {Précis donnât, pathol. , t. ii , p. 55i. )

Cette dissidence entre deux hommes de talent prouve combien il faut se tenir en garde contre les assertions des expérimentateurs , et combien peu , en général , ce genre de recherches est profitable à la pathologie. Elle prouve encore combien peu est admissible la liquidité originaire des tubercules. Aussi M. Andral , qui l'admettait en 1826 ( Clin. méd. , t. m ) ne sait-il plus qu'en penser en i83o, et paraît-il disposé à croire que , comme l'épiderme, le tubercule pouri'ait bien être sécrété à l'état solide. {Précis d'anal, pathol., t. i, p. 4i3. ) C'en est assez sur ce point. M. L.

Je déclare que, dans mon opinion bien arrêtée , ce n'est que par hypothèse qu'on peut admettre la liquidité primitive de la matière tuberculeuse. Je me suis expliqué clairement à cet égard, soit dans mon ouvrage A^Anatomie pathologique , soit dans mes Cours , et j'ai rétracté ce que d'abord j'avais avancé sur ce point dans ma Clinique. Andrai..

DISCUSSION SUR l'ORIGINë DES TUBERCULES. 85

et n'avait jamais été contestée ni même examinée. Elle était uniquement fondée sur l-'observation des symptômes et de la marche de la phlhisie dans' quelques cas. On voit en effet quelquefois se manifester chez un hommC; jusque là bien portant ou à peu près , un point de côté accompagné de fièvre aiguë. Cette dernière tombe mais la convalescence ne s'établit pas ou ne devient pas parfaite, et peu à peu les signes de la phthisie se manifestent successivement. Cette observation incomplète et superficielle ne peut tenir contre les faits d'anatomie pathologique, qui montrent que, dans le plus grand nombre des cas , les tubercules sont latens pendant im certain temps , et ne produisent aucune altération apparente dans la santé , et que , dans celui dont il s'agit , la pleurésie n'a été que la première manifestation , souvent même l'effet de la présence des tubercules, ou tout au plus d'une complication qui a hâté le développement de tubercules déjà existans. A défaut de preuves anatomiques , M. Broussais n^a soutenu l'opinion de l'antiquité, dont il a fait la sienne^ que par Fhypothèse suivante, qui me paraît renfermer tout ce qu'il a écrit à ce sujet : V irritation se transporte directement ou par sympathie de la plèvre au poumon.

Pour apprécier la valeur de cette supposition , il faut d-'abord s'entendre sur le sens du mot irritation : je n'en ai trouvé aucune définition ni dans le Traité des Pleîrmasies chroniques, ni dans V Examen des Doctrines médicales par M. Broussais, ni même dans les quatre cent soixante-huit axiomes qui forment, dit-il, les

bases inébranlables de sa doctrine (i). Je suis, en conséquence , autorisé à penser qu'il prend ce mot dans le même sens que toutes les écoles médicales : or, dans le sens commun, on entend par irrUation un surcroît d'action déterminé dans un point de l'économie par une cause mécanique ou chimique qui altère l'intégrité des tissus, et produit de la douleur et un afflux vers le point lésé. Pris dans ce sens, le mot irritation indique un phénomène non expliqué jusqu'ici, ou au moins dont on n'a donné aucune explication plus satisfaisante que Finsurreclion des archées de Van-Helmont. Quelques pathologistes cependant ont employé le mot irritation comme l'équivalent d'une explication. Ils ont supposé (jue l'afflux qui se fait autour de l'aiguillon ou de Téphie de Van-Helmont est le résultat d'une attraction , vis attrahens , et par conséquent que ce phénoniène est le contraire des congestions qui se font en vertu d'une impulsion venue de loin ou au moins du dehors, vis impellens y vis à tergo urgens. Qlielques-uns , allant plus loin encore, entendent par irritation l'attraction elle-même, renfermant en soi sa cause inconnue, et c'est dans ce sens tout-à-fait hypothétique que M. Broussais prend évidemment le plus souvent le mot irritation , sans s'apercevoir que^, malgré l'aversion qu'il témoigne contre Vontologie , il ne s'uppuie que sur un être de raison.

Pour concevoir la formation des tubercules dans le poumon par suite d'une pleurésie, il faut, à défaut de

(i) Exai/icn des JJocir. mcd. , t. i, p. xij.

DISCUSSION SUR L'OIUGliNE DES TUBERCULES. 87

preuves anatomiques impossibles, comme nor.s l'avous dit, à donner, entasser hypothèses sur liypothèses. Après avoir admis que lVm7«^/o/2 voyage de la plèvre au poumon , il faut ensuite supposer qiie les tubercules se forment par voie d'irritation ; ot cela contre toute apparence de vérité , puisque, comme nous l'avons vu, la cause inconnue qui les produit ne détermine le plus souvent, dans le point où ils se forment^ ni surcroît d'action, ni afflux, ni douleur, et par conséquent rien de ce qui constitue Tirritation envisagée comme phénomène. Il faudrait encore supposer, en troisième lieu, qu'une irritation identique;, c^est-à-dire une cause identique , peut produire des effets aussi différens que du pus et des tubercules fermes et transparens 5 et ici on ne pourrait pas dire que cela tient à la différence de l'organe , car du pus peut se former dans le poumon , et , d'un autre côté, des tubercules peuvent se développer dans la fausse membrane pleurétique : il faudrait, en outre, ce me semble, admettre qu'on ne peut concevoir d" aucune autre manière la formation des tubercules , car, entre des suppositions sans preuves positives , aucune n'est préférable à l'autre. Or^ on conçoit, et l'on peut même dire, que l'on voit dans beaucoup de cas une perversion de diverses actions organiques et de la nutrition, par exemple, qui n^est accompagnée d^aucun surcroît d'action ; et n'est-il pas plus conforme à la raison d'attribuer la formation des tubercules, des cancers, et des autres productions accidentelles, a une simple perversion d'action, que de les attribuer à une ^mZ/^f/o/i qu'on ne peut plus définir dès qu'on veut lui faire produire de [>areils effets ?

88 DE LA PHTHISIE PULftlONAlRfc:.

J'abandonne celte question théorique, dans laquelle je ne suis entré qu'cà regret, bien convaincu que l'empirisme raisonné et l'observation sont les seules voies par lesquelles la médecine puisse faire des progrès réels , et les médecins acquérir des connaissances positives et applicables au soulagement de l'humanité souffrante. Je vais actuellement examiner ce que l'analomie pathologique nous apprend relativement à la question dontil s'agit.

Dans une pleurésie grave , l'afflux inflammatoire ne se propage guère au poumon : bien loin de là , la sécrétion séreuse abondante qui se fait dès les premiers momens de l'inflammation comprime cet organe , Taplatit contre le médiastin , le prive de sang et de sucs lymphatiques; et si les tubercules se formaient par voie d'inflammation et d'irritation, la pleurésie paraîtrait plus propre à empêcher leur développement dans le tissu pulmonaire, où elle éteint presque toute action vitale , qu'à le favoriser. On voit tous les jours , dans des empyèmes d'un an et plus, le tissu pulmonaire tout-à-fait sain, à l'état de compression près. Dans la plupart des cas, au contraire, où j'ai rencontré un empyème coïncidant avec des tubercules du poumon p la pleurésie avait été due à la rupture dans la plèvre d'une excavation tuberculeuse , ou à des tubercules très nombreux développés immédiatement au-dessous de la plèvre pulmonaire , et alors le phénomène de Tirritation a évidemment eu lieu, les tubercules faisant r office de l'épine de Van-Heimont. Dans le premier cas , deux corps étrangers , l'air et la matière tuberculeuse ramollie , concourent à produire le même effet. A toutes ces preuves, j'en ajouterai une dernière qui sera

DlSCUSSiOIs SUK L'ORIGIKE DES TUBERCULES. 89

très convaincante pour tout médecin qui aura pris l'habitude d'examiner la poitrine de ses malades à l'aide du stéthoscope : c'est que l'on voit tous les jours des pleurésies^ latentes ou manifestes , survenir chez les phthisignes, et que^ chez plusieurs des sujets qui présentent le cas rare de l'apparition d'une pleurésie au début de la phthisie pulmonaire, on trouve déjà le$ signes de tubercules accumulés en grand nombre au sommet des poumons, et même de tubercules ramollis ou excavés.

Nous croyons donc pouvoir conclure rigoureusement que la pleurésie est très souvent un effet évident de la présence des tubercules dans le poumon j que si l'on peut admettre qu'elle en soit quelquefois la cause occasionelle en favorisant leur développement , on ne peut ici le démontrer , ni en acquérir une certitude convaincante ; et que , pour admettre les raisonnemens de M. Broussais, il faut, ainsi que lui, se figurer l'irritation comme un être mystérieux, dont les voies sont inexplicables et les actions ou les effets multiformes , indéterminés, et nullement soumis à un ordre constant qui puisse permettre de saisir le rapport de la cause à l'effet (i).

Tout ce que nous venons de dire prouve qu'on ne peut , sans donner la torture aux résultats de Fobserva-

(t) Je suis, dit-il, persuadé « que les différentes formes con- « nues de la matière animale , et d'autres qui ne [le sont pas « encore , peuvent se développer dans toutes les parties du « corps sous \ influence des aberrations de Inaction organique « que produit le phe'nomène de l^ irritation. Les degrés et les « nuances de ce phénomène me paraissent presque infinis. » ( Examendes Doctrines médicales , 2" édit. , t. u , p. 735. )

9" LA PHTlllSIE PULMONAIRE.

lion et faire ini étrange abus du raisonnement, regarder les tubercules comme le produit de rinflammalion de quelqu'une des parties constituâmes du poumon. D'un autre côté , une multitude de faits prouvent que le développement des tubercules est le résultat d'une disposition générale, qu'il se fait sans inflammation préalable, et que, lorsque cette dernière coïncide avec Faffection tuberculeuse, elle lui est lé plus souvent postérieure en date.

Pour se convaincre de l'exactitude de la dernière proposition , il suffit d'examiner la marche du développement des tubercules dans les glandes scrofuleuses. On voit très souvent ces glandes se tuméfier^ et rester pendant un temps très long en cet état , sans rougeur , non- seulement de la partie voisine de la peau, mais du tissu même de la glande. Ce n'est souvent qu'au bout de plusieurs années qu'il se manifeste des signes d'inflammation , qui alors paraissent hâter le ramollissement de la matière tuberculeuse. Quelquefois cependant ce ramollissement, et même la perforation de la peau et l'évacuation de la matière ramollie , ont lieu sans qu'on puisse distinguer , à proprement parler , aucune trace d'inflammation. Lorsqu'il en survient, celte inflammation a évidemment son siège dans les parties qui avoisinent la glande tuberculeuse, et non dans cette glande elle-même.

Une autre preuve non moins forte naît de l'existence des éruptions secondaires^ et surtout de ces éruptions abondantes qui se forment dans un grand nombre d'organes à la fois, sans qu'aucun signe d'inflammation s'y inanifet^te. Il est impossible de ne pas voir là une disposition générale, une aberration de la nutrition in-

DlSCUSSlOiS SUR L'OlUGirJE DES TUBERCULES

connue dans sa source : et cette manière d'envisager les faits dont il s'agit me paraît plus claire , plus logique , que riiypothèse qui attribue ces éruptions à autant de voyages de YinitatLon personnifiée qu'il y a de tubercules particuliers^ et qui prend le mot irritation dans un sens plus vague en quelque sorte et plus général que le mot cause (i).

Ce que nous venons de dire de l'inflammation s'applique également, ainsi que l'a très bien démontré Bayle {Ouvr. cité, pag. 69 et suiv.), à diverses affections générales et locales auxquelles on a attribué la cause de la phthisie pulmonaire , et entre autres à la syphilis^ à la coqueluche, au scorbut, aux maladies éruptives : ces diverses affections contribuent seulement à hâter le développement des tubercules lorsqu'ils existent

(0 Le développement simultané des tubercules dans plusieurs organes s'explique tout naturellement, selon. M. Andral, par le seul fait d'une identité de modification dans V univer-^ salilé de la sécrétion perspiratrice {Précis d^anat. paihoL, t. I , p. ^iC)) {a). Je ne sais si beaucoup de ses lecteurs trouveront celte explication naturelle ; il me semble , si je la comprends qu'elle n'exprime pas d'autre idée que celle d'une modification ou aberration de la nutrition , et en cela la manière de voir de M. Andral se rapproche d'autant plus de celle de Laënnec , qu'il repousse complètement l'idée que des tubercules puissent se former sous la seule influence de l'irritation , quelles quen soient l'intensité et la durée. {Même ouvr. , p. 438.) M. L.

(a) La pensée qu'exprime cette phrase ne peut avoir quelque valeur, ou être bien comprise , que si on la lie à la lliéorie exposée dans l'ouvrage d'où M. M, L. l'a CAlrailc : je renvoie donc à cet ouvrage pour ma justification.

Andral.

9^ J>E LA PHTHlilE PULMONAIRE,

déjà. Je crois que l'on peut accorder, en outre ^ qu'elles déterminent peut être quelquefois ce développement , mais seulement chez des sujets qui y étaient primitivement disposés. Dans ces cas même , ce sont des occasions et non des causes : la cause réelle , comme celle de toutes les maladies , est probablement hors de notre portée.

Plus j'ai observé et étudié toutes les circonstances de la formation et du développement des tubercules, et plus je suis arrivé à adopter les opinions de Laëonec sur la part que l'inflammation peut prendre à leur naissance. Tout en établissant, dans la première édition de ma Clinique médicale , l'existence nécessaire d'une prédisposition sans laquelle je n'admettais pas que les tubercules pussent se former , j'avais cependant pensé qu'un certain degré d'hypérémie active devait les précéder. J'ai modifié cette dernière manière de voir dans la dernière édition de ma Clinique , ainsi que dans mes Cours et dans mon Analomie pathologique ; et aujourd'hui je reste convaincu qu'il n'y a aucun lien nécessaire entre la production de la matière tuberculeuse et l'existence d'une irritation antécédente , qui amènerait à sa suite une congestion, puis un tubercule. Je . crois devoir entrer dans quelques considérations à cet égard.

Il est certain d'abord que les inflammations les plus diverses par leur intensité , par leur durée , par leur siège , peuvent avoir lieu, sans que des tubercules se montrent à leur suite. D'une autre part , les tubercules se développent souvent sans qu'il soit possible de prouver , ni par l'observation des symptômes, ni par l'investigation anatomique, que leur développement ait été précédé , soit par une inflammation, soit par xme simple hypérémic active. H en est certainement ainsi dans ces cas, qui sont loin d'être rares, où l'on trouve la plupart desorganes simultanément envahis par de nombreux tubercules. Comment concevoir qu'en pareille circonstance l'inflammation

DISCUSSION SUR l'ORIGINE DES TUBERCULES.

OU la congestion, si elles avaient existé, n'eussent nulle part décelé leur existence par quelque symptôme ? Comment concevoir aussi , s'il y a eu inflammation antécédente , l'état parfaitement sain des tissus autour des tubercules , dans ces cas , si communs chez les enfans , où le scalpel ne peut pas en quelque sorte inciser un tissu sans trouver un tubercule ? Y a-t-il donc partout un travail inflammatoire? On veut bien ne pas admettre celui-ci , mais on soutient que partout où se produit le tubercule, il y a eu sinon infiammalion , du moins irritation, et, comme conséquence de celte dernière , hyj)érémie active. Nous défions , dans une foule de cas, de démontrer l'existence antécédente de cette irritation , pas plus celle des vaisseaux rouges que celle des vaisseaux blancs. Combien de fois n'a-t-on pas trouvé des tubercules dans l'intérieur du cerveau, sans qu'il y ait eu jamais pendant la vie le moindre signe d'irritation encéphalique ? Le plus souvent les symptômes de cette dernière n'apparaissent que d'une manière consécutive , et lorsque le tubercule par son plus grand développement commence à gêner la pulpe nerveuse qu'il entourej et encore, dans ce dernier cas, les accidens ne se montrent-ils que d'une manière intermittente 5 dans leurs intervalles tout rentre dans l'ordre, et rien ne pourrait faire soupçonner l'existence d'une lésion quelconque du cerveau et de ses enveloppes. Sans doute, dans un très grand nombre de cas , l'invasion des tubercules pulmonaires semble ne dater que du moment où un premier rhume a éclaté. Jusques-là il n'y avait aucun signe de maladie de poitrine : ce n'est plus alors que par hypothèse que l'on peut admettre la préexistence des tubercules j et il est raisonnable de penser que la bi'onchite a été la cause occasionelle de leur développement. Mais les choses se passent-elles toujours ainsi ? Non , certainement. Interrogez avec quelque soin les phthisiques qui se présentent à votre observation : chez la moitié au moins vous trouverez qu'à une époque où aucune toux n'avait encore eu lieu , il existait déjà une dyspnée légère qui

P4 PHCHlSm PULMONAIRE,

reinoutani u>ès souvent k Ic.uv première enfance, les emp^^diait fie monter , de coui ir , de jouer comme les autres, ('es individus vous disent aussi qu'eu môme temps qu'ils avaient la respiration un peu courte, ils étaient maifjres , pâles et délicats. De nombreuses années s'écoulent ainsi ; puis un rhume survient, la toux ne finit plus, et tous les symptômes delà pbthisie se déclarent. Quelle pouvait être la cause de cette dyspnée si ancienne , si ce n'est la présence de tubercules au sein des poumons, dont ils gênaient les fonctions d'une manière toute mécanique ?Dans tout cela où trouver la preuve que c'est par un travail d'irritation que les tubercules pulmonaires ont piris naissance ? Cette preuve serait on quelque sorte plus difiicile encore à trouver pour ces autres cas où , en même temps que des tubercules existent dans le poumon, il s'en est développé dans le foie, dans la rate, dans les reins, dans le système osseux , dans la plupart des ganglions lymphatiques j car dans toutes ces parties le développement des tubercules a été complètement latent, et cela non pas une fois,, mais presque tou- ^anvs ; et avant l'examen nécroscopique , rien n'eut pu faire soupçonner qu'elles fussent le moins du monde altérées. Ainsi, dans l'existence des tubercules , il y a le plu ssouveut une période pendant laquelle ils ne manifestent leur existence par aucun accident , si ce n'est , dans un certain nombre de cas , par le trouble tout mécanique de la fonction de l'organe qu'ils ont envahi. Plus tard, ils déterminent autour d'eux, d'abord par iritervalles , puis d'une manière continue , une irritation plus ou moins vive , et alors ils sortent de leur état latent. En pareil cas , loin d'être la cause du premier développement des tubercules, l'irritation n'en est donc qu'un effet.

Toutefois il ne faut japnais oublier que des tubercules peuvent souvent aussi se développer à la suite d'une inflammation qui , agissant alors, comme nous l'avons dit ailleurs, en troublant la nutrition , peut être l'occasion du développement de toute espèce d'altération?. Ce sont dos cas de ce genre, dont la

DISCUSSION SUR l'ORIGINE DES TUBERCULES. 9§

réalité ne saurait être mise eu doute, qui ont été trop généralisés, et dont on s'est servi, par une extension abusive, pour établir que tout tubercule provient d'une inflammation ou de son éouivalent. Seule et sans le concours d'une autre cause , * riuflammation , quels que soient sa durée son intensité, son siège . lie saurait créer la matière tubei-culeuse: ce qui détermine la formation de celie-ci , c'est la disposition innée ou acquise dans laquelle l'inflammation oia la simple hypérémie trouve l'organisme. L'inflammation rend alors plus évidente la disposition à la formation des tubercules , ou bien elle imprime une marche plus rapide à l'affection tuberculeuse qui existait déjà. C'est ainsi qu'on voit des enfans devenir rapidement plithisiques à la suite de la coqueluche ou de la rougeole , ou bien être atteints d'une dégénération tuberculeuse des ganglions du mésentère, après avoir eu de longues et fréquentes diarrhées. Sans cette prédisposition, vaiueiuent de nombreuses irritations viennent-elles à sévir ^ elles restent sans influence, et, malgré elles, aucun tubercule ne se développe.

La part que peut prendre l'irrilation d'un organe dans sa tuberculisation se trouve assez exactement i cprésentée par le résultat suivant, que l'on doit à M. Benoiston de Châteauneuf. Ce savant a comparé le nombre des morts que produit la phthisie pulmonaire i "parmi les soldats^ a° parmi lesmusicicnsqui, dans les régimensjjouentdesinstrumensà vent^ 3° parmi leshomm,es de vingt à trente ans autres que les soldats et les musiciens de régimens : il a trouvé que, parmi les soldats^ la mortalité par phtliisie pulmonaire était de i sur 14 ; que parmi les joueurs d'instrumcns, elle était de i sur 7 ; et, qu'enfin, parmi les hommes âgés de vingt à trente ans , elle était de i à 3 5.

Une première circonstance doit d'abord nous frapper ici, c'est que, dans les deux premières classes d'individus , la mortalité est beaucoup moins considérable que dans la troisième; ce qui s'explique parce que tous les individus pris pour le service militaire sont des hommes de choix , et qui, en temps de paix

9^ OR LA PHTHISIF. PULMONAIRK-

surtout, sont sous l'influence d'une bonne hygiène. Mais, pai-ftii ces militaires, il en est qui, par leur destination spéciale, celle de joueurs d'instrumerxs à vent, exposent leur poitrine à une fatigue continuelle; et ces musiciens meurent phthisiques en plus grand nombre que les autres soldats. Il y a évidemment ici une influence exercée par l'ii ritation habituelle à laquelle leurs poumons sontsoumis;mais cette influence agit-elle comme seule cause ? Non, elle ne fait que démasquer la prédisposition. S'il en était autrement , les musiciens de régimens devraient mourir phthisiques en aussi grand nombre que les autres hommes de vingt à trente ans , et nous venons de voir qu'i] n'en est pas ainsi.

Ces considérations nous conduisent donc aux conclusions suivantes :

1° Les tubercules, à l'instar de beaucoup d'autres produits accidentels, peuvent naître et se développer sans qu'il y ait eu d'abord augmentation de l'excitabilité normale dans la partie où ils se sont formés : il n'y a donc point nécessité qu'un travail d'inflammation ni même un simple travail d'hypérémie active ait précédé.

2° Ils doivent être considérés comme le résultat d'une modification spéciale survenue dans l'accomplissement du mouvement de nutrition et de sécrétion interstitielle; et il n'y a pas plus nécessité du concours de Virritation pour la production d'un tubercule que pour la sécrétion de la bile.

3° Les individus les plus disposés à subir cette modification^ sont ceux chez lesquels il semble que le développement organique n'a pas atteint le degré auquel il devait parvenir, chez lesquels , en d'autres termes, prédominent les traits qui caractérisent le tempérament lymphatique. C'est là la prédisposition la plus générale à la tuberculisation ; mais , en son absence , les tubercules peuvent aussi se produire, comme nous l'avons fait remarquer plus haut. La prédisposition cesse alors de se produire par des signes extérieurs : mais , bien qu'elle ue puisse

CICATRISATION DES EXCAVATIONS TUBERCULEUSES, 97 plus être saisie, elle ne doit pas moins être encore admise; elle est prouvée par la spécialité même du produit, qui ne îiaîtrait pas sans elle.

4" L'irritation', dans toutes ses formes et à tous ses degrés , exerce souvent une grande influence sui- la production des tubercules , mais elle n'en est jamais que la cause occasionelle; et son rôle se borne à mettre en jeu la prédisposition , qui, sans elle, eût pu rester plus ou moins longtemps cachée.

5° L'irritation, qui ne précède pas toujours les tubercules , les suit au contraire constamment. Dans tous les cas où un organe a été envahi par ces produits , il se développe autour d'eux une réaction qui a pour résultat la production d'un état inflammatoire, et pour but l'expulsion des tubercules.

ARTICLE IIL

Examen de cette question : La guérison de la phthisie

est-elle possible

Concevoir la possibilité de la guérison dans quelques cas , après la formation d'une cavité ulcéreuse du poumon, est une chose qui paraîtra peut être assez simple à beaucoup de médecins praticiens^ et non anatomistes, mais qui pourra cependant sembler absurde à la plupart de ceux qui se sont livrés avec quelque suite à des recherches d'anatomie pathologique.

Avant que les caractères et la marche du développement des tubercules fussent bien connus, et lorsque l'on attribuait généralement la phthisie à une inflammation chronique, et à ime suppuration lente du tissu pulmonaire, les médecins ne doutaient pas plus que le public ne doute encore de la possibilité de guérir par un traitement convenable la phthisie pulmonaire , surit, n

9^ iil^ l-A PHTHISIK PULMONAIRE.

loin, lorsqu'on s'y prend a temps, el lorsque la maladie est encore an. premier degré. M. Broussais se flatte encore du même espoir (i). Presque tous les hommes de l'art qui sont au courant des progrès récens de l'anatomie pathologique pensent au contraire aujourd'hui que l'affection tuberculeuse est, comme les affections cancéreuses, absolument incurable, parce que la natuce ne fait que des efforts contraires à la guérison, et que l'art n'en peut faire que d'inutiles. Bayle, surtout, regarde positivement la phthisie tuberculeuse comme incurable , en admettant toutefois la possibilité d'une très longue prolongation de la maladie (a). Les recherches faites en Angleterre et en Allemagne ont conduit les médecins les plus instruits de ces pays au même résultat.

Les observations contenues dans Touvrage de Bayle, ainsi que ce que nous avons dit nous-mêmes ci-dessus du développement des tubercules , prouvent suffisamment que l'idée de la possibilité de guérir la phthisie au premier degré est une illusion. Les tubercules crus tendent essentiellement à grossir et à se ramollir. Il est peutêtre au pouvoir de l'art de ralentir leur développement^ d''en suspendre la marche rapide , mais non pas de lui faire faire un pas rétrograde. Mais s'il est impossible de guérir la phthisie au premier degré ^ un assez grand nombre de faits m'ont prouvé que , dans quelques cas, un malade peut guérir après avoir eu dans les poumons

(i) Examen des Doctrines nicdicales^ l. m , passùn. {i) Oin'. cite , p. 1 16.