Lorsque, par une cause quelconque , il s'est formé une

DE l'auscultation DE LA VOIX. 7,9 excavation dans lo poumon , la pétiélration de l'air dans cette excavation détermine un bruit semblable à la respiration bronchique écoutée à la partie antérieure du col : c'est la respiration caverneuse.

14. La respiration caverneuse et la respiration bronchique sont quelquefois modifiées de telle sorte que dans l'inspiration l'air semble êti'e attiré de l'oreille de l'observateur, et y être repoussé dans l'expiration : c'est la respiration soufflante , phénomène complètement moibide , et qui dénote que l'excavation ou la bronche dans laquelle il se passe, avoisine la surface du poumon.

15. La respiration soufflante est quelquefois telle, qu'il semble que l'air agite un voile mobile interposé entre l'oreille de l'observateur et une excavation pulmonaire. Ce souffle voilé paraît se rattacher à une densité inégale des parois de l'excavation dans laquelle il se passe.

16. L'étude du bruit respiratoire et de ses modifications demande qu'on fasse usage du stéthoscope dégarni de son obturateur. M. L.

ARTICLE IL

De V Auscultation de la Voix.

Dès les premiers jours où je commençai mes recherches sur l'auscultation médiate , je songeai à déterminer les différences que pouvait présenter la résônnance de la voix dans la poitrine. En examinant à cet effet comparativement plusieurs sujets sains ou malades^ je fus frappé par un phénomène toul-à-fait singulier. Le sujet qui le présentait était une femme d'environ vingt-huit ans, attaquée d'une légère fièvre bilieuse, et d'ime toux récente qui n'avait d'autres caractères que ceux d'un catarrhe plumonaire. Lorsque, tenant le stéthoscope

8o DE l'auscultation de la voix.

appliqué au-dessous de la partie moyenne de la clavicule droite , je faisais parler la malade , sa voix semblait sortir directement de la poitrine, et passer tout entière par le canal central du stéthoscope. Cette transmission de la voix n'avait lieu que dans une étendue d'environ un pouce carré : dans aucun antre point de lapoitrinCj on ne trouvait rien de semblable. Ne sa(;hant à quoi attribuer cet effet , j'examinai sous le même rapport la plupart des malades existant à l'hôpital^ et je le retrouvai chez une vingtaine de sujets. Presque tons étaient des phthisiques arrivés à un degré avancé de la maladie; chez d'autres, l'existence des tubercules était encore douteuse, quoiqu'il y eût des raisons do la craindre-, enfin deux ou trois, comme la femme qui m'avait offert pour la première fois ce phénomène , ne présentaient aucun symptôme de cette maladie^ et leur embonpoint, ainsi que l'état de leurs forces^ semblaient même devoir éloigner toute crainte à cet égard.

Je commençai cependant dès-lors à soupçonner que la transmission de la voix cà travers le stéthoscope pouvait être due à ces cavités anfractueuses produites par le ramollissement des tubercules , et connues sous le nom d'ulcères du poumon. L'existence du même phénomène chez des sujets qui ne présentaient aucun signe de phthisie pulmonaire ne me paraissait pas détruire celte conjecture , parce qu'il arrive fréquemment de rencontrer des tubercules, et même des tubercules excavés ou ulcérés du poumon , chez des sujets morts de maladies aiguës, et chez lesquels la phthisie a toujours été latente.

La plupart des malades qui présentaient ce phénomène étant morts à l'hôpital, je pus reconnaître par

DE l'auscultation de la voix. 8i

l'autopsie que j'avais rencontré juste. Chez tous je trouvai des cavités plus ou moins vastes , dues au ramollissement de la matière tuberculeuse, et communiquant avec des rameaux bronchiques d'un diamètre variable.

Je trouvai que la pectoriloquie (c'est ainsi que j'ai cru devoir nommer ce phénomène ) était d'autant plus prononcée que la cavité ulcéreuse était plus voisine de la surface du poumon, et que ses parois étaient ])lus denses. J'' observai que la transmission de la voix n'était jamais plus frappante que lorsque ^ le poumon adhérant intimement à la plèvre costale , les parois de la poitrine formaient presque immédiatement une portion de celle de l'ulcère , ce qui , comme on le sait , arrive assez fréquemment.

Celte circonstance conduisait naturellement à penser que la pectoriloquie est due à la résonnance plus forte et plus sensible de la voix dans des points qui la répercutent par une surface plus solide et plus étendue que les cellules aériennes et les petits rameaux bronchiques. Je présumai, en conséquence^ qu'un phénomène analogue devait avoir heu en appliquant le stéthoscope sur le larynx et la trachée- artère d'un homme sain. Ma conjecture se trouva juste : il y a une identité presque parfaite entre la pectoriloquie et la voix sortant à travers le stéthoscope ; et cette expérience est un bon moyen de se faire une idée exacte de la pectoriloquie , lorsque l'on n'a pas de malades à sa disposition.

1° La résonnance de la voix dans les diverses parties des organes respiratoires, et dans l'état d'intégrité ou d'altération de ces organes, présente d'ailleurs des va- 1- 6

82 DE l'auscultation de la voix.

riétés nombreuses el importantes que nous allons examiner.

2° La résonnance de la voix dans le tissu pulmonaire sain est très peu marquée , et ne fait sentir à l'oreille nue ou armée du stéthoscope qu'une sorte de léger frémissement , analogue à celui que l'on perçoit en appliquant la main sur la poitrine d'un homme qui parle.

Nous avons exposé ci-dessus le phénomène que présente la voix dans le larynx et la portion cervicale de la trachée. La voix résonne fortement, traverse le tube du stéthoscope , et ne permet pas à l'oreille restée libre d'entendre celle qui sort de la bouche. La même chose a lieu dans presque toute Tétendue des surfaces latérales du cou y et même vers la nuque chez quelques individus. 11 faut, par cette raison, apporter la même précaution à l'exploration de la voix dans la région acromienne , que celle que nous avons indiquée pour l'examen de la respiration dans le même lieu j car pour peu que l'on dirige l'extrémité du stéthoscope vers la base du cou, on entendra cette résonnance trachéale ou laryngée naturelle , et l'on pourrait la prendre pour un phénomène qui se passerait dans le sommet du poumon , et qui indiquerait la présence d'une excavation.

3° La résonnance de la voix dans le fond de la bouche et dans les fosses nasales se fait entendre aussi plus ou moins sur toute la surface de la tête.

Dans la portion sous-slernale de la trachée , la voix résonne fortement; mais elle ne traverse point le sléfthoscope. 11 faut, par cette raison, se défier de la pectoriloquie douteuse, quand elle n'existe qu'auprès de la partie supérieure du sternum.

DE LA BRONCHOPHONIE. 83

Bronchophonie . La résonnance de la voix est ordinairement plus obscure encore dans les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon, et que l'on explore en plaçant le stéthoscope dans la région interscapulaire. Cependant la voix résonne toujours un peu plus fortement dans ce point que dans les autres parties de la poitrine^ surtout vers l'angle supérieur interne de l'omoplate. Il est assez rare que, chez un sujet tout-àfait sain, la voix y traverse évidemment le stéthoscope : seulement elle résonne assez fortement à son extrémité pour être entendue plus facilement que celle qui sort en même temps de la bouche du sujet, et qui est perçue par l'oreille restée libre. Mais chez les sujets dont les parois thoraciques sont minces et couvertes de muscles grêles, chez les enfans maigres surtout, il y a souvent dans cette région une bronchophonie semblable , â l'intensité près, à la laryngophonié.

La résonnance de la voix dans les divisions bronchiques répandues dans le tissu pulmonaire est à peu près nulle dans l'état naturel, et l'on conçoit facilement que cela doit être. En effets le tissu rare et mêlé d'air du poumon est un mauvais conducteur du son, et la mollesse des parois des bronches au-delà du point où cessent leurs cartilages les rend peu propres à produire du son. D'un autre côté, le diamètre des ramifications bronchiques étant très petit, le son qui s'y forme doit être naturellement plus aigu et plus faible que celui qui retentit dans les gros troncs.

Si l'une de ces conditions vient à cesser, et surtout si plusieurs cessent à la fois, la résonnance de la voix peut devenir sensible dans les petits rameaux bron-

84 DE i/auscultat;on de la voix.

chiques. Ainsi la péripneumonie , un engorgement hémoploïqiie étendu^ raocmiiulation d'un grand nombre de tubercules dans un point du poumon, en endurcissant le tissu pulmonaire, produisent une résonnance analogue à la pectoriloquie. Ce phénomène , que je désigne sous le nom de bronchopkonie accidentelle, est encore plus marqué quand l'endurcissement du tissu pulmonaire a lieu vers la racine du poumon ; et l'on sent que cela doit être , puisque , comme nous l'avons dit , cette résonnance y existe déjà plus ou moins naturellement. Ce signe est un de ceux qui servent le plus à mesurer les progrès d'une péripneumonie récente.

La dilatation des bronches produit le même effet, et d'autant plus facilement que souvent le tissu pulmonaire y comprimé par les rameaux dilatés , est , dans leurs intervalles, flasque, privé d'air, et plus compacte que dans l'état naturel. Quelquefois la réunion des deux causes concourt à produire ce phénomène. Ainsi quand j par l'effet de tubercules accumulés ou d'excavations cicatrisées , le sommet du poumon est devenu imperméable à l'air, on entend sous la clavicule, l'aisselle , et la fosse sous-épineuse , une bronchophonie plus ou moins obscure , due non seulement à la densité augmentée du tissu pulmonaire, mais encore à ce que les rameaux bronchiques, naturellement plus nombreux et plus vastes en ce point qu'en tout autre , ont été dilatés par la toux et l'expectoration.

La bronchophonie , au reste , présente rarement une analogie assez parfaite avec la pectoriloquie pour pouvoir tromper une oreille même médiocrement exercée. La voix traverse raremcïit le stéthoscope j son timbre a

DE LA PECTOAILOQUIE. 85

quelque chose d'analogue à celui d'un porte-voix ; sa résonnance est plus diffuse , et on la sent évidemment s'étendre au loin. La toux, ainsi que l'inspiration sonore qui la précède et la suit, fixe d'ailleurs Tincertitude que l'on pourrait conserver à cet égard : elles n'ont point le caractère caverneux ; on sent que ces phénomènes se passent dans des tubes étendus, et non pas dans un espace circonscrit.

Pectoriloquie . Ce phénomène peut avoir lieu par des causes fort différentes : i" par suite du ramollissement des tubercules pulmonaires ( cette cause est de beaucoup la plus fréquente ) ; 2° par la fonte et la destruction d'une escharre gangréneuse; 3° par suite d'un abcès péripneumonique ; 4° par des kystes pulmonaires ouverts dans les bronches 5 5" probablement enfin par la communication fistuleuse d'un abcès du médiastin avec les bronches.

La pectoriloquie présente de grandes variétés sous le rapport de l'intensité et de la perfection du phénomène : elle est parfaite , imparfaite ou douteuse.

La pectoriloquie est parfaite quand, par la transmission évidente de la voix à travers le stéthoscope , par l'exacte circonjcription du phénomène, et de ceux que la toux , le râle et la respiration donnent en même temps, on ne peut, en aucune manière, la confondre avec la bronchophonie. Elle est imparfaite quand quelqu'un de ces caractères manque , et surtout quand la transmission de la voix n'est pas évidente. Elle est douteuse quand la résonnance est très faible, et ne peut être distinguée de la bronchophonie qu'A l'aide des signes tirés de l'endroit où elle a lieu, des symptômes géné-