CHAPITRE III

DE l'emphysème du POUMON.

On peut distinguer deux sortes d'emphysème du poumon , Temphysème vésiculaire ou pulmonaire proprement dit, et V emphysème interlobulaire du poumon. La première est, après l'hypertrophie , la plus simple des altérations organiques du tissu pulmonaire, puisqu'elle consiste dans la simple dilatation des vésicules ou cellules dont il se compose. Par cela même elle est restée longtemps inconnue , et n'a été jusqu'ici exactement décrite par aucun auteur. Je Tai crue longtemps très rare, parce que je ne l'avais rencontrée ou remarquée qu'un petit nombre de fois. L'usage du cylindre m' ayant conduit à en soupçonner l'existence chez plusieurs malades, et l'autopsie ayant vérifié ce diagnostic, je me suis convaincu qu'elle est assez commune ; que beaucoup d'asthmes regardés comme nerveux dépendent de cette cause, et qu'elle n'a échappé presque entièrement aux recherches des anatomistes que parce qu'elle n'est en qu'elle sorte qu'une exagération de l'état naturel du poumon.

Caractères anatomiques de V emphysème. Dans l'emphysème du poumon, la grandeur de ses vésicules devient beaucoup plus considérable et moins uniforme ; celle du plus grand nombre égale ou surpasse un peu le volume d'un grain de milletj quelques-unes atteignent celui d'un grain de chenevis ^ d'un noyau de cerise ou même d'une fève de haricot. Ces dernières sont probablement dues à

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la réunion tle plusieurs cellules aériennes par suite de la rupture de leurs cloisons intermédiaires; quelquefois cependant elles semblent évidemment formées par la dilatation d'une cellule unique.

Les vésicules les plus dilatées ne dépassent souvent nullement la surface du poumon ; d'autres fois elles y forment une légère saillie. Dans ce dernier cas, elles donnent au tissu pulmonaire une ressemblance frappante avec les poumons vésiculeux des animaux de la famille des batraciens.

Quelquefois, quoique plus rarement, on voit des vésicules aériennes distendues jusqu'à la grosseur d'un noyau de cerise et même au-delà , tout-à-fait saillantes à la surface du poumon, assez exactement globuleuses, et comme pédiculées. Si on les incise, on reconnaît qu'elles n'ont point de pédicules réels, mais seulement un simple étranglement au point où elles commençent à s'élever au-dessus de la surface du poumon. Leur cavité, d'ailleurs, s'étend au-dessous de ce point; elles forment en cet endroit un creux, dont les parois ne s'affaissent point par l'incision , comme la partie saillante j et au fond de ce creux on aperçoit de petites ouvertures par lesquelles la cellule aérienne ainsi dilatée communique avec celles qui l'avoisinent et avec les bronches. On reconnaît que les vésicules ainsi saillantes sont dues à la dilatation d'une cellule aérienne, et non point à Vextravasation de l'air sous la plèvre^ non-seulement à la prolongation de leur cavité dans la substance du poumon^ mais encore à ce que l'on ne peut les déplacer et les faire voyager sous cette membrane en les poussant avec le doigt.

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Tant que la maladie se borne là , l'air est encore renfermé dans ses vaisseaux propres , et la maladie consiste uniquement en une distension permanente , excessive et contre nature des cellules aériennes ; mais lorsque cette distension devient trop considérable ou se fait d'une manière trop rapide , les cellules aériennes se rompent dans quelques points , et il se fait dans le tissu cellulaire ambiant du poumon une véritable infiltration d'air toulà-fait semblable à celle qui a lieu dans l'emphysème sous-cutané.

On trouve alors ^ à la surface du poumon, des vésicules de forme irrégulière, et qu'on peut facilement déplacer en les poussant avec le doigt. Leur volume varie depuis celui d'un grain de chenevis jusqu'à celui d'une noix ou même d'un œuf. Ces vésicules^ de même que les cellules aériennes dilatées, ne contiennent absolument que de l'air, qui s'en échappe lorsqu'on les perce avec la pointe d'une aiguille.

Quelquefois l'air , quoique réellement extravasé sous la plèvre , ne peut être déplacé avec le doigt , ainsi que nous l'avons dit plus haut. Cela arrive quand Yexlravasation a lieu au point de réunion des cloisons qui séparent les diverses masses de cellules aériennes^ et qui dessinent à la surface du poumon des espèces de losanges. L'air sorti des cellules aériennes rompues se creuse alors en cet endroit une petite cavité ; l'ampoule qui en résulte affecte une forme triangulaire , et ne fait pas de saillie notable à la surface du poumon.

Il est très rare que, dans l'espèce d'emphysème dont il s'agit, l'infiltration de l'air pénètre plus loin dans l'épaisseur de ces cloisons interlobulaires, ou qu'elle s'étende

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dans le tissu cellulaire qui accompagne les gros troncs sanguins et bronchiques; mais j'ai vu des ruptures intérieures du tissu pulmonaire occasionées par Fexcès de distension des cellules bronchiques. Celte lésion présente les caractères suivans : dans le poumon correspondant à la rupture , on voit une bosselure irrégulière et de grandeur variable, sur laquelle les cellules aériennes présentent d'ailleurs le même état de dilatation que dans les autres points de la surface du poumon. En incisant en cet endroit, on trouve, à une profondeur variable, une cavité proportionnée à la grandeur de la bosselure, et d'où il s'échappe de l'air. Cette cavité contient quelquefois, en outre, un peu de sang, tantôt caillé, tantôt comme décomposé, mais toujours en petite quantité, comparativement au volume de la cavité et à ce que l'on trouve dans les cas à' apoplexie pulmonaire dont il sera parlé par la suite. Les cellules aériennes qui forment immédiatement les parois de l'excavation sont affaissées, et ne présentent plus, ni à l'œil nu ni à lajloupe, la forme globuleuse qui leur est naturelle. A une très petite distance, au contraire, on trouve toutes les cellules aériennes distendues par l'air.

Les rameaux bronchiques, et particulièrement ceux d'un petit calibre, sont quelquefois dilatés d'une manière évidente dans les parties du poumon ou l'emphysème existe. On conçoit sans peine cette disposition, et il est même difficile de comprendre qu'elle ne soit pas plus commune, puisque la cause qui dilate les cellules aériennes doit également agir sur les bronches. Néanmoins elle est assez rare.

Pour bien voir les caractères de l'emphysème pulmo-

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naire , il faut insuffler le poumon et le faire sécher ensuite : lorsqu'il est sec on le coupe par tranches à l'aide d'un rasoir bien affilé. On reconnaît facilement, par l'inspection de ces coupes , que les cellules aériennes sont presque toujours plus dilatées qu'elles ne le paraissent extérieurement ; que celles , par exemple , qui forment à la surface du poumon une saillie de la grosseur d'un grain de chenevis sont souvent capables de loger un noyau de cerise. On reconnaît également que quelques-unes sont simplement dilatées , et que leurs cloisons sont intactes , tandis que les cloisons de plusieurs autres sont détruites ou qu'il n'en reste plus que de simples filamens.

Quant on insuffle un poumon emphysémateux , les cellules aériennes dilatées et saillantes semblent rentrer dans le niveau de la surface du poumon, et s'aplatir en se distendant. Cette distension est très notable; mais il est évident que les cellules aériennes saines sont susceptibles d'une dilatation proportionnellement plus grande , quoique très difficile à reconnaître en raison de leur petitesse naturelle , puisqu'elles atteignent le niveau des cellules dilatées, et qu'elles ont plus d'élasticité, puisqu'elles ne le gardent pas. Cette différence peut aussi venir en partie de la sortie plus difficile de l'air des cellules dilatées , surtout quand le catarrhe sec est la cause première de la maladie.

L'emphysème peut attaquer les deux poumons à la fois^ un seul, ou une partie seulement de l'un d'eux ou de chacun d'eux. Dans ce dernier cas, et même dans tous ceux où la lésion n'est pas très considérable, et où il n'existe pas de vésicules d'un certain volume saillantes

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à la surface du poumon , il est très difficile de méconnaître la maladie à l'ouverture des cadavres, et je regarde comme certain que les médecins qui se sont le plus livrés à l'étude de l'anatomie pathologique ont rencontré souvent des poumons dans cet état sans y faire attention. J'ai la certitude presque entière que pareille inadvertance m'est arrivée à moi-même plusieurs fois.

Je ne doute même nullement que, si l'on examinait avec beaucoup d'attention les poumons des sujets qui ont éprouvé , par quelque cause que ce soit , une grande et longue gêne de la respiration, on trouverait chez presque tous, çà et là, quelques vésicules aériennes dilatées. J'en ai quelquefois aperçu deux ou trois seulement dilatées au point d'égaler la grosseur d'un grain de chenevis , dans des poumons remplis de tubercules , et qui ne présentaient d'ailleurs aucune trace d'emphysème.

Mais lorsque la maladie existe à un haut degré et occupe un poumon entier ou les deux poumons, ces organes , de même que lorsqu'ils sont affectés d'hypertrophie simple, semblent gênéààdans la capacité de la poitrine j et au moment où l'on ouvre cette cavité , au lieu de s'affaisser, comme dans l'état naturel, sous la pression de l'air extérieur, ils s'échappent de la poitrine à mesure que le scalpel leur en donne la liberté, et viennent faire saillie à l'extérieur. Si, dans cet état, et sans déplacer les poumons^ on les presse entre les doigts, leur tissu paraît plus ferme que dans l'état naturel, et il est plus difficile de les aplatir et de les rendre flasques par la pression. La crépitation qu'ils produisent sons les doigts ou lorsqu'on les incise, est moindre et d'une

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nature un peu aiffércnie ; elle se rapproche davantage du bruit que produit l'air qui s'échappe lentement d'un soufflet 5 et en somme, le déplacement de Tair paraît se faire beaucoup plus difficilement que dans l'état naturel. Si l'on détache le poumon , la crépitation devient moins sensible encore, et la sensation que l'on éprouve en le pressant entre les doigts ressemble beaucoup à celle que ron éprouverait en maniant un oreiller de duvet.

Ces phénomènes semblent indiquer, ou une communication, plus difficile que dans l'état naturel, de l'air contenu dans les vésicules bronchiques avec celui qui remplit les bronches, ou une flexibilité moindre des lamelles qui forment les parois des vésicules aériennes. Les deux causes réunies concourent probablement ici à produire le même effet. La première est évidente dans un grand nombre de cas, puisque le catarrhe sec et l'obstruction des petits rameaux bronchiques qui l'accompagne sont la cause la plus ordinaire de l'emphysème. La seconde cause est également très probable , car répaississement d'une membrane est une suite très fréquente de sa distension habituelle, et l'emphysème paraît, dans le cas indiqué , amener un certain degré d'hypertrophie.

Si l'on met un poumon emphysémateux dans un vase plein d'eau , il s'y enfonce beaucoup moins qu'un poumon sain, et souvent même ilresle à la surface du liquide sans y plonger sensiblement.

Le tissu pulmonaire est moins humide dans un poumon emphysémateux que dans un poumon sain , et on n'y trouve souvent^ môme vers la racine^ aucune trace de l'engorgement cadavérique séreux ou sanguin. Je ne

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parle que de ce qui est le plus ordinaire ; car, dans quelques cas rares , une infiltralion séreuse , sanguine ou sanguinolente, très étendue, peut coïncider avec Temphysème pulmonaire le plus intense : on en verra un exemple dansles observations particulières qui suivent cet article. On trouve dans le Recueil péiiodique de là Société de médecine de Paris, t. xi, pag. 87 5, une observation de M. Taranget, qui me paraît, autant qu'on en peut juger d'après le peu de détails descriptifs qu'elle renferme, devoir aussi être rapportée à cette complication. Au reste, il est probable que, dans ces cas, comme dans la plupart de ceux où l'on trouve une infiltration séreuse ou sanguinolente considérable du tissu pulmonaire, cet accident n'a précédé la mort que de peu d'instans. Quoi qu'il en soit, cette infiltration cadavérique, l'œdème et la péripneumonie, rendent quelquefois l'emphysème pulmonaire difficile à reconnaître sur le cadavre, quand il est peu étendu.

Lorsqu'un poumon seul est affecté , il est beaucoup plus volumineux que l'autre 5 quelquefois même il l'est au point de déjeter de côté le cœur et le médiastin. La cage osseuse de la poitrine est, en outre , évidemment dilatée du côté affecté.

De ce qui précède, il résulte que l'emphysème du poumon consiste essentiellement dans la dilatation des cellules aériennes, et que l'extravasation de Fair qui forme les vésicules volumineuses et saillantes à la surface du poumon n'est qu'un accident consécutif, indépendamment duquel la maladie peut cxislci-^Cr). Il est d'ail-

(i) Celte proposition est aujourd'li^i lïirtomc.iu controversée