J-^O DR L^EMPHYSÈME DU POUMON
leurs fort peu grave comparalivemeTit à la dilatation des cellules bronchiques : car , comme nous le verrons en parlant de l'emphysème interlobulaire, l'air extravasé dans le tissu cellulaire ambiant du poumon ou de toute autre partie peut être facilement éliminé par l'absorption. La facilité avec laquelle disparaissent les emphysèmes du tissu cellulaire sous-cutané suffit pour le prouver, tandis que l'on ne voit pas trop par quels
comme s'il était plus étrange de placer dans îa dilatation des vésicules aériennes le caractère principal de l'emphysème pulmonaire , que de placer celui de la phthisie dans les tubercules, et non dans les excavations qui en sont presque toujours la suite ^ comme si la dilatation d'une artère ne suffisait pas , indépendamment de la rupture de ses parois , pour constituer un anévrysme. Quoi qu'il en soit, M. Andral ne voit, dans l'altération organique qui vient d'être décrite , qu'une hypertrophie ou qu'une atrophie du poumon , et pour lui il n'y a de véritable emphysème pulmonaire que l'emphysème interlobulaire {Précis d'Anat. paihoL, t. i, p. 530), Telle est aussi l'opinion de M. Piedagnel ( Recherches sur l'Emphysème du poumon, Paris, 1829 ), qui prétend , en outre , que cet emphysème existe toutes les fois que les poumons sont crépitans. Les faits dont argue M. Picdagnel méritent d'être rapportés ici.
Suivant lui, lorsqu'on examine comparativement les poumons d'un animal soumis à quelque expérimentation^ et mort après de longs et violons efforts , et ceux d'un autre animal mort instantanément, on trouve les premiers volumineux et plus ou moins crépitans; les seconds sont , au contraire, affaissés sur eux-mêmes mous, flasques , et ne crépitent point. De même chez l'homme, toutes les fois que la mort a succédé à une longue et pénible agonie , les poumons crépitent ; lorsque, au contraire , la mort a été douce et presque sans agonie, les
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moyens et jusqu'à quel point la nature et l'art peuvent remédier à la dilatation des cellules pulmonaires. Je ne crois pas cependant qu'on doive regarder cette affection comme tout-à-fait incurable : j'ai cru plusieurs fois trouver des traces de la cicatrisation de crevasses pulmonaires semblables à celles que j'ai décrites ci-dessus. J'ai vu plusieurs sujets qui, dans des attaques
poumons sont dépourvus de crépitaliou , et d'autant plus flasques que le sujet est moins avancé en âge ^ car chez l'adulte et chez le vieillard on ne trouve jamais les poumons aussi affaissés sur eux-mêmes que chez les enfans , ce qui tient à ce quc^ chez ces derniers, comme chez les animaux, l'élasticité du tissu est beaucoup plus grande. D'un autre côté , lorsque par une insufaation trachéale ou bronchique, on distend des poumons qui ne crépitent point, on les voit devenir crépitans pour peu que l'insufflation soit forcée; et, par une exception bien remarquable , ceux des batraciens, dont les vésicules sont énormes, et qui sont presque totalement dépourvus de tissu cellulaire interlobulaire, ne deviennent jamais crépitans, quelque forte que soit l'insufflation. Enfin si , chez un animal vivant, on pousse par la trachée-artère, ou si Ton injecte par les veines une quantité d'air assez grande pour donner la mort, on trouve, à l'ouverture, les poumons volumineux et très crépitans.
De ces faits, et de quelques autres plus contestables, M. P..edagnel conclut que la crépitation du tissu pulmonaire est un phénomène accidentel qui dépend de la manière dont la mort arrive, et qu'on peut déterminer à volonté; que cette crép.tat.on a lieu toutes les fois que par une cause quelconque 1 a.r a été refoulé assez fortement, ou,^ssez longtemps retenu dans les vésicules pulmonaires , pour déterminer la rupture de leurs parois, et s'épancher dans le tissu cellulaire qui les unit^
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d'asthme ; ont présenté sous le stéthoscope le râle crépitant à grosses bulles et ont senti eux-mêmes, dans le point affecté , une sorte de craquement analogue, et qni, après la cessation de l'accès, n'ont plus rien éprouvé ni présenté de semblable 5 et enfin l'on conçoit que si l'on peut parvenir à diminuer l'intensité d'action de la cause qui maintient les cellules pulmonaires dans un état de distension habituelle, on peut
que le véritable emphysème du poumon résulte de cette extravasation de l'air dans le tissu cellulaire inter-avéolaire, et uou de la dilatation des vésicules aériennes : que la crépitation est conséquemment le phénomène caractéristique de cet emphysème, plus fréquent qu'on ne l'avait pensé jusqu'à présent, et qui paraît être, dans bien des cas, la cause déterminante de la mort.
Je ne ferai sur cette argumentation qu'une seule remarque : c'est qu'elle suppose évidemment qucla dilatation des vésicules aériennes précède , dans le plus grand nombre des cas, l'extravasation de l'air dans le tissu interlobulaire du poumon. En cela , si je ne m'abuse, la manière de voir de M. Picdagncl s'éloigne assez peu de celle qu'il combat. Laënnec ( on vient de le voir) n'a point prétendu que l'emphysème pulmonaue consistait exclusivement dans la dilatation des cellules aériennes : il a seulement distingué les cas dans lesquels cette dilatation est évidente, de ceux dans lesquels y a simplement rupture des cloisons vésiculaires et extravasatlon subite de l'an- dans le tissu cellulaire interlobulaire du poumon. M. Pi^edaguel ne lui aurait pas reproché de n'avoir pas donné à cette extravasatmn toute Vimvorlance qu'elle mente, si , au lieu d'arguer des résultats exposés dans la première édition du Traité de l Jus- Cation médiate, U avait pris la peine de consulter la seconde , qui avait paru depuis trois ans quand U a composé son Memoire.
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espérer que leurs parois se resserreront à la longue sur elles-mêmes.
L'emphysème des poumons , tel que je viens de le décrire, me parait être , ainsi que je Tai dit, une maladie jusqu'ici inconnue. Il n'en existe aucune description générale : on trouve^ il est vrai, dans divets observateurs, quelques faits qui se rapportent à cette maladie, mais dont aucun n'est assez bien décrit pour qu'on voie en quoi elle consiste. Bonet (i) et Morgagni (2) donnent quelques exemples de poumons très volumineux et distendus par de l'air. Van-Swiéten (3) et Stork (4) rapportent quelques cas dans lesquels il y avait en outre des vésicules pleines d'air sous la plèvre. Floyer (5) a vu la même chose chez une jument poussive. L'auteur de l'article Emphysème du Dictionnaire des Sciences médicales rapporte ime observation tout-à-faît semblable îi ces dernières, qui lui a été communiquée par M. Ma^.. gendie ; mais les auteurs d'aucune de ces observations ne paraissent avoir aperçu ce qui constitue réellement la lésion anatomique primitive dans ces cas, c'est-à-dire la dilatation des cellules bronchiques : tous paraissent avoir cru, comme Tauleur de la dernière^ qui exprime son opinion à cet égard d'une manière positive^ que la lésion dont il s'agit consiste uniquement dans une infiltration de l'air dans le tissu cellulaire intersticiel du
(i) Sepulchrelumj totti. i,p. 408.
(•2) Epist. IV, $ 24 , et epist. xviii , § 14.
(3) Comment, in Boerh., aph. 1220.
(4) Ann. med. prim., p. u4 j Ann. med. sccund., p. 239.,
(5) Traite de l'Asthme.
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poumon ; el s'ils ont bien vU; leurs observations se rapporteraient par conse'quent à V emphysème intedobulaire dont nous parlerons plus bas.
Ruisch et Valsalva sont les seuls auteurs , à ma connaissance , qui aient aperçu dans des cas particuliers la dilatation des cellules bronchiques. observation du dernier, fort incomplète d'ailleurs, présente un exemple d'emphysème partiel des poumons joint à un empyème. Elle a été employée par Morgagni , qui ne l'a envisagée que sous le rapport de l'empyèrae , et ne paraît pas avoir bien compris la nature de la première lésion : il semble porté à croire qu'elle était la source du pus épanché dans la plèvre. La description de cette al tétion est, au reste, assez exacte pour ne laisser aucun doul e sur sa nature : « Sinistripulmonis lobus superior. . . . quâ claviculam speciabat , vesiculas ex quibus constat mirum in modum auctas habebat; ut nonnullœ aveïlanœ magnitudinem œquarent; cœterœ miiltb minores erant. Quœdam globuli figurât reliquœ oblongâ et ovali: omnes plenœ erant aeris... Una insuper minima quœdam foraminula per interiorem faciem hiantia ostendit. (Morgagni, De Sed. et Caus. Morb., liv- n, epist. xxu, n. 12 et i3.)
Le cas vu par Ruisch est évidemment aussi un emphysème partiel du poumon : In aliquâ autem pulmonis parle inveni vesicularum pellucidarum acervum, ab aere expansarum et ita obstructarum ut levi compressione eas ab aere evacuare haudpotuerim. Impulsumper asperam arteriamjlatum nullum commercium cum hisce expansis vesiculis ampliiis habere propter earum obstructionern expertus sum. Post, aere per
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asperam arleriam vehementer adacto, disi'umpebantur nonniillœ ex his vesicuUs (RuiscH; Obs. anat. Centur., obs. 19 ). Le même auteur a peut-être une seconde observation semblable (obs. 20); mais elle est trop mal décrite pour qu'on en puisse rien conclure.
Baillie, auteur d'un Traité d'Anatomie pathologique très succinct , publié il y a quelques années en Angleterre, a bien vu les trois circonstances principales qui constituent l'emphysème du poumon^ c'est-à-dire l'ampleur de l'organe, la dilatation des cellules aériennes^ et les vésicules formées par Textravasation de l'air sous la plèvre ; mais il n'a pas connu la dépendance réciproque de ces trois dispositions, et il les a considérées comme trois affections différentes, ainsi qu'on peut s'en convaincre par les passages suivans , qui renferment tout ce qu'il dit à ce sujet :
« Sect. VI. Poumons distendus par de l'air. — L'ou- « verture de la poitrine laisse souvent apercevoir les « poumons dans un état de dilatation, et remplissant « exactement la cavité du thorax de chaque côté. Lors- « qu'on examine ces organes dans cet état , on trouve « leurs cellules pleines d'air, de manière qu'on peut « apercevoir à leur surface , immédiatement au-dessous « de la plèvre , un nombre prodigieux de petites vési- (( cules blanches. Les bronches contiennent souvent en (( même temps beaucoup de Hquide muqueux.
« Sect. vu. Cellules aériennes des poumons aug- « mentées. — Les poumons sont quelquefois partagés « en un petit nombre de grandes cellules, en sorte « qu'ils ressemblent à l'organe pulmonaire de quelques « animaux amphibies. Quoique j'aie vu trois exemples
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« de ce phcnomène, je le crois cependant très rare.
« Cet élargissement contre nature des cellules ne peut
« être vraisemblablement attribué qu'à quelque empê-
« chement à la sortie de l'air, d'où suit son augmentation
« dans les cellules^ et problablement la rupture de leurs
(( cloisons, en sorte que plusieurs cellules conligues n'en
« forment plus qu'une seule dans cet état contre nature.
« Sect. v(U. J^ésicuïes aériennes attachées aux
« hords des poumons. — De pareilles vésicules ont été
« trouvées quelquefois complètes en elles-mêmes, et
« sans faire partie des poumons. Au premier coup d'œil,
« on pourrait croire qu'elles étaient des cellules aérien-
« nés agrandies ; mais puisqu'elles ne communiquent
« avec aucune cellule aérienne , cette opinion ne paraît
(( pas fondée. Il paraît plus probable qu'elles consti-
« tuent un état pathologique , et qu'elles se fornient de
« la même manière que les vésicules aériennes que l'on
« trouve attachées aux intestins et au mésentère de
« quelques quadrupèdes , et que les très petits vaisseaux
« sanguins qui se ramifient sur ces vésicules ont la fa-
« cul té de sécréter de l'air (i). »
Plus loin , l'auteur ajoute : (( Qu^md ks cellules des
« poumons ont été distendues ou augmentées en capa-
(( cité , les personnes ont resté tongtemps sujettes à une
(( grande difficulté de respirer , mais je ne crois pas
« qu'on reconnaisse aujourd'hui aucun symptôme par
(( lequel on puisse distinguer cette maladie de quelques
« autres qui attaquent la poitrine. »
(i) Trcdlé d' Anatomie pa/Zio/ogiV/we , par Baillie , traduit de l'auglais par Ferrall. Paris, i8o3, p. 72 et suiv.
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Causes occasionellcs de l'emphysème vésiculaire. L'empliysème vésiculaire se développe presque toujours à la suite des catarrhes secs intenses et étendus; et presque tous les sujets asthmatiques par cette cause présentent à l'ouverture une dilatation plus ou moins marquée d'un certain nombre de cellules bronchiques. Cette observation conduit, ce me semble, à concevoir d'une manière toute physique le mécanisme de la dilatalion des cellules pulmonaires. Nous avons vu que , dans le catarrhe sec, les petits rameaux bronchiques sont souvent complètement obstrués, soit par les crachats perlés ou nacrés, soit par le gonflement de leur membrane muqueuse. Or, comme les muscles qui servent à l'inspiration sont forts et nombreux 3 que l'expiration , au contraire, n'est produite que par l'élasticité €les parties et la faible contraction des muscles intercostaux , il doit souvent arriver que, dans l'inspiration, l'air, après avoir forcé la résistance que lui opposait la mucosité ou la tuméfaction de là membrane muqueuse bronchique , ne peut la vaincre dans l'expiration , et se trouve emprisonné par un mécanisme analogue à celui de la crosse du fusil à vent. Les inspirations suivantes , ou au moins les plus fortes d'entre elles , amenant dans le même lieu une nouvelle quantité d'air ^ produisent nécessairement la dilatation des cellules aériennes auxquelles se rend la bronche oblitérée ; et pour peu que l'accident soit durable, cette dilatation doit devenir un état fixe et permanent. D'un autre côté, l'air est introduit froid dans les vésicules aériennes , et il y acquiert prompternent ime température de, trente à trente-deux degrés; ce qui ne peut se faire sans qu'il se diUite ou tende forie^,
