DE L'EMPHYSÈME DU POUMON

ment à se dilater , et par conséquent il doit continuellement aussi tendre à dilater les cellules (i). Il suit de ce qiie nous venons de dire que le catarrhe sec doit produire l'emphysème du poumon aussi naturellement que le catarrhe muqueux chronique conduit à la dilatation des bronches (2).

(0 J'ai donné cette explication au Collège royal de France dans l'année scolaire 1823-1824. Un des élèves qui suivaient mon cours, assistant quelque temps après, à la clinique de la Faculté, à l'examen d'un cas d'emphysème du poumon^ me demanda si on ne pouvait pas concevoir de la même manière, c'est-à-dire par la dilatation nécessaire de l'air inspiré^ une partie du phénomène de l'expiration. Cette remarque ingénieuse^ et qui me semble très bien fondée , est due à M. Legallois , fils du physiologiste de ce nom. Elle ne contrarie point ce que je dis de l'emprisonnement de l'air produit par le catarrhe sec; car dans des canaux étroits, mous, entourés d'un tissu rare comme les petits rameaux bronchiques , la dilatation de l'air incarcéré , loin de pouvoir toujours lui procurer une libre issue , ne doit souvent aboutir qu'à rendre l'obstruction plus forte en imprimant un mouvement flexueux à la bronche oblitérée. Dans un hiver froid surtout , la dilatation de l'air inspiré peut être portée assez loin, puisque elle est de ^ ~ par degré réaumurien. ( Note de f Auteur. )

(2) Tout en reconnaissant que la dilatation des vésicules aériennes peut résulter de la distension qu'éprouvent leurs parois , alors qu'un obstacle apporté à la libre sortie de l'air des vésicules le force à s'accumuler de plus en plus dans ces cavités, on ne saurait admettre que tout emphysème pulmonaire se produit ainsi. On peut présumer aussi que tous les grands efforts sont susceptibles d'amener à leur suite la dilatation et la rupture des cellules pulmonaires; mais par cette

DE l'eMPHYSÈMF. du POUMON. 365

Quelques faits, que j'ai plutôt entrevus que je ne les ai observés attentivement , me feraient cependant soupçonner que , dans certains cas , la dilatation des cellules aériennes est primitive, et le catarrhe consécutif. J'ai remarqué constamment, ce me semble, que chez les sujets asphyxiés par le gaz des fosses d'aisances^ les pou-

cause , pas plus que par la première , on ne peut expliquer la production de tous les emphysèmes du poumon. En effet, parmi les individus qui en sont atteints, il en est certainement un grand nombre qui ne se sont livrés à aucun effort et qui n'ont jamais eu de catarrhe pulmonaire ni long , ni intense, alors que chez eux l'on constate l'existence d'un emphysème vésiculaire. Il résulte des recherches de M. Louis et des miennes , que chez beaucoup de personnes atteintes de cette affection , il en a existé des symptômes dès leur première enfance f et que souvent une dyspnée habituelle , que n'accompagne encore aucun autre accident a précédé de longtemps l'époque à laquelle est survenue la toux. Il faut donc , du moins pour la production d'un certain nombre d'emphysèmes pulmonaires, chercher d'autres explications que celles qu'avait données Laënnec. Or , si nous nous guidons ici d'après l'analogie, et si nous recherchons quelles sont les diverses conditions morbides que présente tout organe creux

dont les dimensions viennent à augmenter , nous trouverons les suivantes :

1° Il y a des cas où un obstacle mécanique s'oppose à ce que le fluide qui a été apporté dans la cavité de l'organe en sorte librement j alors cette cavité s'agrandit de plus en plus, et en même temps l'épaisseur de ses parois ou reste la même, ou augmente, ou diminue.

2° Il y a d'autres cas où il n'existe plus d'obstacle mécanique q«e nous puissions apprécier, et où, d'une manière toute

366 DE l'emphysème du poumon.

mons sont très volumineux , et que , quoique parfaitement crépitans , ils ne s'affaissent pas à l'ouverture de la poitrine. J'avais fait peu d'attention à cette circonstance avant l'époque où j'ai commencé à distinguer la dilatalion des cellules aériennes et je n'ai pas eu occasion de revoir depuis des sujets asphyxiés par ces gaz; mais il

spontanée , l'organe creux n'en subit pas moins, dans sa cavité, un agrandissement plus ou moins considérable; et tantôt alors ses parois s'atrophient et s'amincissent, tantôt au contraire elles s'hypertrophient et augmentent par conséquent d'épaisseur.

Les mêmes changemens de nutrition qui se passent dans tous les organes creux , d'où résultent pour eux des changemens de forme et de dimension, doivent aussi se passer dans les vésicules pulmonaires, dont chacune représente également un petit organe creux , destiné h recevoir l'air qui va vivifier le sang circulant sur ses parois. On comprend donc comment l'emphysème pulmonaire peut être le produit de différentes espèces d'altérations, qui toutes aboutissent cependant à déterminer soit la simple dilatation des vésicules, soit la disparition même de leurs parois. On comprend comment, avec ou sans obstacle préalable à la sortie de l'air des vésicules , ces effets pourront également avoir lieu. Il n'y a plus dès lors de difficulté à admettre quC;, dans certains cas , les parois des vésicules dilatées pourront en même temps avoir subi un certain degré d'hypertrophie , comme le pense M. Louis; tandis que, dans d'autres cas, ces mêmes parois se seront au contraire atrophiées, ainsi que je l'ai établi dans mon ouvrage d'Anatomie pathologique. Wotez d'ailleurs que ce ne sont pas là de simples suppositions : car en faisant dessécher un poumon emphysémateux , et en examinant , après cette dessiccation opérée , les larges cellules que l'emphysème a produites dans son tissu, on voit facilement

DE l'emphysème du POUMON, 36^]

me paraît très probable que la disposition que je viens de décrire est l'effet d'une dilatation générale des cellules aériennes (i).

Quelques autres causes occasionelles peuvent encore déterminer l'emphysème du poumon : ainsi l'on conçoit que, chez les joueurs d'instrumens à vent, l'air retenu trop longtemps dans les cellules aériennes par la nécessité de ménager le souffle, puisse à la longue produire la dilatation des bronches. Il en est de même de tous les efforts violens qui obligent à retenir longtemps dans les poumons l'air inspiré , et dont nous parlerons plus en

qu'il est de ces cellules dont les parois sont beaucoup plus épaisses qu'elles ne doivent être dans l'état normal j tandis que, dans d'autres cellules, ces mêmes parois sont au contraire amincies à un point très l'emarquable. Dans ce dernier cas , on peut en suivre de l'œil la destruction graduelle : on les voit çà et là se réduire à de simples filameiis, qui per- , mettent à plusieurs cellules de communiquer les unes avec les autres, et tendent à les transformer en une cavité unique. Ce sont là des cliangemens analogues à ceux qui normalement s'accomplissent dans les poumons des vieillards; c'est une atrophie prématurée des poumons, anatomiquement semblable à celle qu'amènent naturellement dans ces organes les seuls progrès de l'âge et dont il a été question dans une note précédente (p. 337) qu'il faudra rapprocher de celle-ci. Andrai,.

(i) Si la cause exposée dans la note ci-dessus (p. 364) contribue récUemenl au phénomène de l'expiration, comme on n'en peut guère douter, il s'ensuivrait que l'asphyxie par le gaz acide carbonique surtout devrait produire la dilatation dont il s'agit, puisque , étant-plus pesant que l'air atmosphérique, il serait plus difficilement expiré.

( Note de l'Auteur.)

j68 de l'emphysème du poumon.

détail en traitant de l'emphysème interlobiilaire , qu'ils produisent plus communément.

On peut regarder encore comme des causes rares, il est vrai , de l'emphysème du poumon , toutes celles qui peuvent comprimer ou rétrécir fortement les gros troncs bronchiques, et particulièrement les tumeurs développées dans les glandes bronchiques ou dans le médiastin, les anévrysmes de l'aorte et les polypes des bronches. Les tumeurs variées développées dans le poumon luimême , lorsqu'elles ont un volume un peu considérable, comme les kystes ou les grosses masses tuberculeuses , peuvent encore produire partiellement cet effet. Il n'est pas rare de trouver quelques cellules dilatées çà et là dans les poumons farcis de tubercules un peu volumineux.

Nous verrons ailleurs qu'un resserrement spasmodique des bronches se joint souvent au catarrhe sec , et contribue à produire Temphysème du poumon.

Symptômes et signes de Vemphj seine vésiculaire. Les symptômes locaux et généraux de cette affection sont assez équivoques : la dyspnée en faisant le principal caractère, elle est du nombre de celles que l'on confond sous le nom à' asthme (i). La gêne de la respiration

(i) La dyspnée qui dépend de l'emphysème pulmonaire se montre, dans un grand nombre de cas, dès l'enfance, et elle ne fait souvent que des progrès très lents, ou même elle reste tout-à-fait stationnaire pendant un grand nombre d'années. Elle ne devient souvent un peu considérable qu'à l'occasion d'un premier rhume qui vient frapper l'individu qui eu est atteint. Il peut alors en résulter un premier accès d'asthme^

DE l'emphysème du POUMON. 36Çf

est habituelle , mais elle augmente par acres qui n'ont rien de régulier pour le retour et la durée j elle s'accroît encore par l'effet de toutes les causes qui influent sur

Lorsque le rliume s'est dissipé , la respiration ne se montre pas plus gênée qu'elle ne l'était avant l'invasion de la bronchite. C'est un autre rhume contracté qui ramènera un second accès d'asthme; et peu-à-peu on verra la dyspnée s'accroître, avec des retours de suffocation par intervalles.

Il est très rare qu'entre les accès d'asthme la respiration redevienne parfaitement libre : j'en ai recueilli cependant quelques exemples, et M. Louis en a vu également.

La dyspnée de l'emphysème pulmonaire a été diversement expliquée, suivant la différence même de l'idée qu'on s'est faite de la cause de cette maladie et des altérations qui la produisent. Ainsi, Laënnec s'en rend compte par la difficulté qu'éprouve l'air à pénétrer jusque dans les vésicules, à travers des bronches obstruées. M. Louis est porté à penser que la difficulté de respirer doit reconnaître pour cause l'épaississement même des parois des vésicules, épaississement qu'il admet comme à peu près constant, et qui s'opposerait à ce que l'air se trouvât en contact aussi immédiat avec le sang qu'il doit vivifier. Regardant l'emphysème pulmonaire comme le produit sinon constant, au moins fréquent, de la raréfaction du tissu des poumons, je me suis rendu compte de la dyspnée des emphysémateux par la diminution de lasurface sur laquelle l'air doit habituellement se répandre pour rencontrer le sang et l'élaboi er. J'ai dit, dans une autre note (p. 337), pourquoi chez des vieillards , dont le tissu pulmonaire est aussi raréfié, on n'observe pas en général de dyspnée comme chez les adultes; et cependant, môme chez plusieurs de ces vieillards, on voH survenir une anhélation qui chez eux ne dépend pas constamment de l'état du cœur, mais qui souvent reconnaît pour cause la trop grande raréfaction de leur tissu pulmonaire- Akdral

370 DE l'emphysème du POUMON.

la dyspnée, quelle que Foit la lésion à laquelle elle est due, comme le travail de la digestion^ les vents existant en grande quantité dans l'estomac ou les intestins , la contention d'esprit, l'habitation des lieux élevés, les exercices pénibles , l'action de courir ou de monter , et surtout l'invasion d'un catarrhe pulmonaire aigu. Il n'y a point de fièvre ; le pouls est , en général, régulier.

La couleur de la peau et l'habitude du corps ne présentent rien de particulier quand la lésion est peu intense; mais pour peu qu'elle le soit, la peau offre ordinairement un aspect terne et comme terreux, avec une légère nuance de violet par endroits. Les lèvres sont violettes, grosses^ et paraissent gonflées.

Je n'oserais assurer que l'emphysème du poumon ne puisse jamais exister sans toux ; mais tous les malades chez lesquels j'ai rencontré cette affection étaient sujets à une toux habituelle, tantôt rare, peu forte et sèche , ou suivie seulement de l'expectoration d'un peu de mucus bronchique grisâtre^ très visqueux et transparent ; tantôt plus forte, revenant par quintes, et amenant des crachats muqueux. J'ai vu quelques malades qui assuraient n'avoir ni toux ni expectoration habituelles ; mais en les observant avec soin, j'ai trouvé que ceux-là même toussaient légèrement une ou deux fois par jour au moins, et qu'ils expectoraient tous les matins un peu de matière visqueuse bronc.hique(i).

(i) La toux est souvent très peu marquée chez les individus attcintsd'emphysème pulmonaire^ elle peut môme se suspendre complètement pendant un grand nombre de mois. Lorsqu'elle reparaît ou qu'elle augmente, elle entraîne constamment un

DE l'emphysème du POUMON. 871

La maladie commence souvent dans l'enfance , peut durer un très grand nombre d'années, et n'empêche pas toujours le malade d'arriver à un âge avancé^ quoique la complication fâcheuse qu'une respiration habituellement imparfaite e'tablit, relativement à toutes les maladies intercurrentes un peu graves, paraisse devoir rendre la probabilité de durée de la vie beaucoup moindre.

Les efforts habituels et souvent très grands que le malade est obligé de faire pour respirer déterminent souvent à la longue l'hypertrophie ou la dilatation du cœur (i).

accroissement de la dyspnée. |Mais, ce qu'il ne faut pas perdre de vue , c'est que , dans un très grand nombre de cas , la difficulté de respirer précède de longtemps l'apparition de la toux. Celleci ne paraît souvent que lorsque l'emphysème a déjà fait un assez grand progrès. Elle ne saurait être placée au nombre des symptômes constans ou nécessaires de cette affection.

La toux qui accompagne l'emphysème pulmonaire peut être sèche ou accompagnée des différentes variétés d'expectoration que signale ici Laënnec. Aucune de ces variétés n'est caractéristique : elles sont liées au catarrhe qui accompagne l'emphysème. Je n'ai jamais vu cette toux accompagnée de crachement de sang, excepté dans les cas où l'emphysème était compliqué de tubercules. M. Louis n'a jamais vu non plus , l'hémoptysie se montrer dans des cas de simple emphysème pulmonaire.

Andral.

(i) La plupart des individus atteints d'emphysème pulmonaire éprouvent , à mesure que celui-ci augmente , des palpitations qui deviennent de plus en plus considérables , et qui d'abord ne sont liées à aucune altération dans la texture du cœur. L'existence de la dyspnée précède constamment , d'un certain nombre d'années ; celle des palpitations; et pendant

37 2! DE l'emphysèmi: du poumon.

Lorsque rempliysème n'occupe qu'un seul côté, ou existe à un degré beaucoup plus considérable dans un côté que dans l'autre, ce côté est évidemment plus volumineux ; les espaces intercostaux sont plus larges, le côté affecté ou le plus affecté rend un son plus clair par la percussion , quoique l'autre résonne bien. Si les

longtemps, en écoutant le cœur, on ne découvre dans cet organe aucune lésion : mais plus tard , et à mesure que sou action se trouble davantage, le cœur commence à se modifier dans sa nutrition, et, comme l'avait très bien remarqué Laënnec , ses cavités se dilatent ou ses parois s'hypertrophient. Il y a un certain nombre d'affections organiques du cœur qui sont ainsi le résultat tout mécanique de l'influence exercée sur la circulation par un emphysème du poumon. M. Louis a également constaté que, pendant le cours de l'emphysème pulmonaire, le cœur devient plus souvent anévrysmatique que pendant le cours d'autres maladies. Il n'y a pas de comparaison, par exemple , entre la fréquence des maladies du cœur chez les malades qui ont un emphysème du poumon , et chez ceux qui ont des tubercules dans cet organe : elle est bien plus grande chez les premiers que chez les seconds. L'anasarque , que présentent plusieurs malalades dont le poumon est emphysémateux , ne s'observe guère que chez ceux dont le cœur est devenu malade. On ne saurait la rapporter à la seule existence de l'emphysème 3 et dans le cas où on l'observe sans qu'il y ait en même temps des signes d'affection organique du cœur, il faut en chercher la cause ailleurs que dans le poumon. Dans un cas, par exemple, qui s'est récemment présenté à moi , l'anasarque considérable qui accompagnait un emphysème pulmonaire coïncidait avec l'existence de cette affection particulière des reins qui a reçu le nom de maladie de Bright.

Andhal.

DE l'emphysème du POUMON. 3']3

deux côtés seul affectés également^, la poitrine rend partout un son très clair, et présente une forme presque cylindrique ou comme globuleuse , bombée en avant et en arrière, au lieu de la forme déprimée qui lui est naturelle. Cette conformation de la poitrine est assez remarquable pour que j'aie pu quelquefois annoncer Temphysème du poumon d'après cette seule forme (i).

Les caractères pathognomoniques de l'emphysème du poumon se tirent de la comparaison des signes donnés par la percussion, et de ceux que fournit l'auscultation médiate.

Si l'on applique le stéthoscope sur la poitrine d'un homme attaqué d'un emphysème du poumon^ la respiration ne s'entend pas dans la plus grande partie de cette cavité, quoiqu'elle rende un son très clair par la percussion 5 et le bruit respiratoire est très faible dans les points où il s'entend encore. On entend en outre de temps en temps, par la respiration ou par la toux.

(i) Les cas dans lesquels on observe une dilatation générale de la poitrine sont plus rares que ceux dans lesquels on ne trouve cette dilatation que d'un seul côté. Dans ce dernier cas, la conformation du thorax est surtout altérée en avant, depuis l'une des clavicules jusque près de la mamelle, ou un peu audelà. Dans cette étendue, les parois thoraciques offrent une convexité beaucoup plus prononcée que du côté opposé: cette sorte de bombement peut toutefois exister à la fois à droite et à gauche. La plus grande fréquence de l'augmentation de convexité des parois thoraciques dans les points qui viennent d'être indiqués, est en rapport avec le siège même le plus ordinaire de l'emphysème : c'est effectivement vers le bord antérieur du poumon que les vésicules pulmonaires présentent la plus grande

DE l'emphysème du poumon.

comme dans le catarrhe ^ec , un léger raie sibilant ou le cliquetis de soupape, indice du déplacement des crachats perlés.

Jusqu'ici ces signes ne sont, comme l'on voit^ que ceux du catarrhe sec {voj. p. 207 ) ; et cela ne doit pas étonner^ puisque l'emphysème du poumon est presque toujours dû à cette affection. Dans les cas douteux, l'ancienneté seule de la maladie, l'intensité de la dyspnée habituelle et des accès d'asthme qui surviennent de temps en temps peuvent seuls servir d'indices , et suffisent même pour que l'on puisse affirmer avec sûreté que les vésicules aériennes sont dilatées , au moins dans quelques points du poumon. L'extrême faiblesse du bruit respiratoire , sa nullité absolue dans beaucoup de points, ajouteront encore à la valeur de ces signes. On sent, en effet, que les cellules aériennes les plus dilatées compriment celles qui les environnent, empê-

téndancc à se dilater , et c'est là qu^, sur le oadavre, on trouve le plus souvent des traces d'emphysème.

M. Louis a signalé , dans ces derniers temps, les régions susclaviculaires comme étant, dans les cas d'emphysème pulmonaire , le siège d'une saillie qui contraste avec l'enfoncement que l'on trouve en arrière et au-dessus de chaque clavicule, chez les individus non emphysémateux. Cette saillie a été constatée par M. Louis , dans tous les cas où il l'a cherchée , excepte dans un seulj et il ne l'a rencontrée que chez les individus qui avaient un emphysème du poumon. Mes propres observations confirment à cet égard celles de M. Louis. Il ne faut donc jamais négliger l'examen des régions sus-claviculaues lorsqu'on cherche à constater chez un malade l'existence de l em~ physèmc pulmonaire.

DE l'emphysème du POUMON. Z']^

chent l'air d'y pénétrer et d'en sortir facilement^ et doivent par conséquent rendre la respiration beaucoup plus imparfaite que dans le simple catarrhe sec. La forme arrondie de la poitrine et la lividité légère de la peau rendront encore le diagnostic plus certain. Si l'emphysème occupe principalement un des poumons, une différence notable de sonoréité et de volume dans les deux côtés de la poitrine le rendra tout-à-fait sûr, ou au moins ne permettra plus de le confondre qu'avec le pneumothorax. Nous indiquerons, en parlant de cette dernière maladie , les moyens de la distinguer de l'emphysème pulmonaire.

Enfin, quand l'emphysème pulmonaire est très prononcé, on peut le reconnaître à un signe tout-à-fait pathognomonique : c'est une sorte de crépitation sèche que j'ai décrite dans la première partie de cet ouvrage , sous le nom de inle crépitant sec a grosses bulles (p. i3i). On entend alors, lorsque le malade inspire ou tousse, un bruit sembls^ble à celui que produirait Tair insufflé dans un tissu cellulaire à demi desséché,. Ce bruit , analogue à celui du râle crépitant ordinaire , s^en distingue très aisément en ce qu'il porte avec lui la sensation du sec ^ tandis que le premier donne celle de l'humide ; et en outre en ce que les bulles du râle crépitant semblent petites et à peu près égales entre elles, et que celles du râle crépitant sec paraissent grosses et inégales (i).

(i) Les renseignemcns que fournit l'auscultation , dans les cas d'emphysème pulmonaiic. ne sont pas les mêmes dans les djifeicns temps de cette affection. Lorsque les malades ne

DE l'emphysème du POUMON.

Ce phénomène est assez rare et de courte durée dans l'emphysème pulmonaire ; il ne s'entend ordinairement que quelques instans, de loin en loin, et dans des points peu étendus. Il est;, comme nous le verrons, beaucoup plus commun et plus durable dans l'emphysème interlobulaire. J'ai vu quelques malades qui éprouvaient la sensation d'un craquement dans le point et dans le moment où le râle crépitant sec se faisait entendre j j'ai même quelquefois, mais très rarement,, chez des sujets maigres , senti dans ces cas une crépitation évidente en pressant du doigt la partie correspondante delà poitrine, pendant que le malade inspirait ou toussait (1).

toussent pas, ou ne toussent que fort peu, l'auscultation ne donne en quelque sorte que des signes négatifs : on entend un bruit respiratoire nul ou très faible en certains points de la poitrine, et voilà tout. Lorsqu'au contraire, à propos, le plus souvent, d'un rhume nouveau qu'ils ont contracté^ les malades sont pris d'un de ces accès d'asthme dont ils sont si rarement exempts, alors l'auscultation fait entendre en divers points différens râles, et spécialement le râle sibilant, le râle sonore sec, et aussi , bien que moins généralement, le râle sous-crépi tant. Ces râles seuls ne sauraient faire reconnaître l'emphysème, car ils s'entendent dans bien d'autres circonstances , et ils sont le résultat d'une affection bronchique qui vient compliquer la maladie des vésicules. Andral.

(i) Ces circonstances, et celle qu'on l'entend d'une manière continue dans l'emphysème interlobulaire, dénotent évidemment que le râle crépitant sec n'a lieu qu'au moment où les vésicules aériennes se rompent , et permettent à l'air de s'extravaser dans le tissu cellulaire qui les unit. Il est donc bien probable que ce râle n'est autre chose que le bruit occasioné

DE l'emphysème du POUMON. 877

Marche de Vemphysème vésiculaire. L'altération orgauique qai constitue l'emphysème pulmonaire survient ordinairement à l'occasion du catarrhe sec aigu greffé sur un catarrhe chronique de même nature. Le catarrhe sec étant , de toutes les variétés des phlegmasies des bronches, celle qui est accompagnée d'une plus grande tuméfaction de leur membrane interne on conçoit que l'augmentation de l'obstruction des petits rameaux bronchiques doit favoriser singulièrement la dilatation des cellules aériennes, pour les raisons exposées ci-dessus (i).

Ce sont ces retours de catarrhes secs aigus et souvent latens , c'est-à-dire presque sans toux et sans coryza , qui occasionent la plupart des asthmes secs ; mais je suis loin de croire qu'il n^en existe pas d'autre nature ainsi que je le dirai en parlant des dyspnées nerveuses.

par la décliimre des cloisons des vésicules et du tissu interaréolairc. Mais il ne me semble pas permis d'expliquer de la même manière le râl.e sibilant obscur ou bruit de cliquetis qu'on entend aussi dans l'emphysème pulmonaire : car alors il faudrait admettre qu'il y a déchirure des vésicules aériennes dans la plupart des rhumes , puisqu'on entend ordinairement à leur début ce bruit de cliquetis. M. Piedagnel n'a pas sans doute réfléchi à cela quand il adonné {Méin. cité, p. i5) l'explication que je combats : il a confondu le bruit de cliquetis et le râle crépitant sec , phénomènes qui ne sont pas effectivement distingués dans la première édition de l'Auscultation médiate. Un coup d'œil jeté sur la seconde lui eût fait éviter cette méprise. ^

(i)Nous nous sommes expliqués plus haut sur cette manière dontLaënncc conçoit la production la plus ordinaire de l'em- V^^y^^^^- Andral.

3; 8 DE l'emphysème du poumon.

Quoi qu'il en soit , les attaques d'asihme dues à un catarrhe sec aigu venant compliquer un catarrhe sec chronique, sont remarquables par une oppression suffocante, et qui cependant n^oblige pas toujours les malades à se coucher dans la position verticale. Si le catarrhe aigu amène de la fièvre , ^oppression diminue ; s^il se termine par un peu d'expectoration pituiteuse ou muqueuse l'accès d'asthme cesse promplement, et la respiration devient même quelquefois plus libre qu^avantle catarrhe ; il semble que le mucus visqueux qui obstrue ordinairement les bronches et qui constitue les crachats perlés devienne moins tenace , ou soit entraîné par la sécrétion plus liquide et moins adhérente aux bronches qu'occasione l'affection catarrhale.

Si au contraire le catarrhe récent n'amène aucune amélioration, l'attaque d'asthme se prolonge longtemps , le malade ne revient que peu à peu à son état ordinaire , et reste même souvent plus habituellement oppressé qu'il ne l'était auparavant. Les fortes attaques d'asthme n'ont lieu pendant les premières années qu'à de très longs intervalles , et la plupart des catarrhes ne produisent qu'une augmentation légère et passagère de la gêne babituelle de la respiration. Mais lorsque la maladie est très invétérée et le malade fort âgé, les accès se rapprochent et deviennent plus graves. Chacun d'eux augmente alors l'étendue de l'emphysème pulmonaire; c'est alors qu'arrivent les crevasses du tissu pulmonaire, et l'emphysème interlobulaire vient quelquefois s'y joindre.

De tout ce que nous avons dit jusqu'ici , on peut conclure que l'emphysème du poumon, à un médiocre

DE l'emphysème du POUMON. 879

degré , n'est pas une maladie très grave 5 c'est sans contredit , de tous les asthmes celui qui peut le plus permettre au malade l'espoir d'une longue vie. La durée de la maladie, la lenteur de ses progrès , et la nature de la cause , donnent la possibilité de lutter efficacement contre la lésion organique, et de réduire le trouble des fonctions à des incommodités très supportables.

Traitement de ï emphysème vésiculaire. L'emphysème pulmonaire étant presque toujours la conséquence du catarrhe sec, présente pour principale indication d'attaquer cette dernière affection par les moyens que nous avons indiqués. {Voyez pag. 21 3.)

Les frictions huileuses sont souvent fort utiles pour diminuer la susceptibilité à contracter de nouvelles affec-i tions catarrhales. Chez les sujets pâles et cachectiques, le safran de mars apéritif (sous-carbonate de fer) m'a paru quelquefois produire le même effet , et contribuer en outre à résoudre l'engorgement de la muqueuse bronchique, et à diminuer le spasme des bronches.

Dans les fortes attaques d'asthme, il est souvent nécessaire de combattre par la saignée la congestion sanguine qui se fait sur les poumons , et il l'est toujours d'insister sur les narcotiques pour diminuer le besoin de respirer.

Observations d'emphysème vésiculaire. Les observations suivantes fourniront des exemples de la plupart des faits exposés dans cet article.

Obs. V. Emphysème pulmonaire partiel. — Une femme âgée de cinquante ans, d'une taille moyenne ^ d'une bonne constitution, d'un tempérament bilioso-

38o DE l'emphysème du poumon.

sanguin, entra à l'hôpital Necker le 21 décembre i8i8^ après la visite, et mourut avant la suivante. M. Rault, élève interne de l'hôpital, qui l'avait examinée à son arrivée, recueillit les renseignemens suivans :

Depuis trois semaines, et surtout depuis huit jours, elle éprouvait une grande dyspnée , et les pieds s'enflaient. La malade assurait n'avoir jamais éprouvé de palpitations. Elle présentait d'ailleurs les symptômes suivans : embonpoint médiocre, peau d'une couleur brune foncée , ongles violets , décubitus en supination , vaisseaux capillaires veineux des conjonctives injectés^ lèvres violettes , respiration courte , accélérée, quintes de toux médiocrement fortes. La poitrine résonnait très bien partout, même à la région du cœur 3 la langue était humide et d'un rouge-violet j la soif et l'appétit nuls 5 le ventre un peu balloné , mais non douloureux à la pression ; les selles dans l'état naturel ; la chaleur de la peau était plutôt diminuée qu'augmentée. Les battemens du cœur se faisaient facilement sentir à la main, dans la région précordiale et sous les clavicules 3 le pouls était mou et très faible. La poitrine ne fut point examinée avec le stéthoscope. Quoique les accidens ne parussent pas devoir se terminer d'une manière aussi promptement fâcheuse, l'intensité de la dyspnée détermina M. Rault à appliquer six sangsues à Fépigastre. La malade mourut pendant la nuit.

Ouverture du cadavre faite trente-six heures après la mort. — Embonpoint médiocre, face violette et très gonflée, ce qui dépendait en partie de la position déclive dans laquelle se trouvait In tête depuis plusieurs heures,

DE l'emphysème du POUMON'. 38 1

Beaucoup de sang s'écoula à lincision des tégumens du crâne. Les vaisseaux de la pie-mère étaient g orgés de sang. Les circonvolulions cérébrales du côté gauche étaient un peu aplaties. Une plaque rouge , produite par du sang infiltré dans la pie-mère , se remarquait à la partie antérieure et supérieure de l'hémisplière droit du cerveau. Quelques plaques semblables existaient à la base du cerveau principalement vers la commissure des nerfs optiques. La substance cérébrale était assez ferme, et laissait suinter une grande quantité de gouttelettes de sang. Environ six gros de sérosité étaient contenus dans les ventricules latéraux. Il s'en trouvait une quantité à peu près égale à la base du crâne (i).

Le cœur surpassait le volume des deux poings réunis du sujet. Cette augmentation de volume dépendait en grande partie de la distension de l'oreillette droite, exactement remplie de sang noir coagulé. Les parois de cette cavité étaient très minces j les autres cavités étaient bien proportionnées entre elles , mais un peu grandes relativement à la taille du sujet.

Les poumons étaient libres dans la cavité du thorax ; leur volume était assez considérable j leur pesanteur spécifique paraissait moindre que dans l'état naturel; une grande partie du poumon droit et presque tout le lobe inférieur du gauche offraient une surface lisse et

(i) Ces signes de congestion dépendaient évidemment en très grande partie de la position déclive de la tôte, et pouvaient en dépendre en entier, quoiqu'il soit probable que l'agonie avait été accompagnée de congestion cérébrale.

Noie de V Auteur.

382 DE L'EMPHYSfeME DU POUMON.

brillante j quoiqu'un peu inégale. Ces parties s'affaissèrent très peu après que les poumons furent détachés, et formaient par là un contraste sensible avec le reste de l'organe.

On distinguait, au premier coup d'oeil , sur ces surfaces brillantes j un grand nombre de petites vésicules transparentes, de la grosseur d'un grain de millet ou de chenevis, ou même d'un noyau de cerise. Ces dernières étaient un peu saillantes ; les autres ne dépassaient pas le niveau de la surface du poumon j et en les examinant avec attention il était facile de les reconnaître pour des cellules aériennes dilatées par l'air qu'elles contenaient. Les cellules qui les environnaient, ou plutôt toutes les cellules aériennes, dans toutes les parties non affaissées du poumon, étaient plus faciles à distinguer que dans l'état naturel : cette disposition donnait à ces parties du poumon un aspect analogue à celui des poumons vésiculeux des animaux à sang froid.

On remarquait en outre ^ en deux ou trois endroits, sous la plèvre pulmonaire , des bulles d'air de la grosseur d'une petite aveline , et faciles à distinguer des cellules aériennes dilatées, en ce qu'on pouvait facilement les déplacer avec le doigt.

En pressant les parties du poumon où existait cette dilatation des cellules aériennes^ elles présentaient une résistance molle , différente de la crépitation naturelle du poumon , et Fon sentait fuir sous les doigts un fluide élastique qui se dégageait en produisant un petit sifflement. En y pratiquant des ponctions^ on voyait le tissu pulmonaire s'affaisser , et perdre l'aspect que nous venons de décrire. En l'incisant, la résistance et le bruit

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qu'il produisait sous le scalpel différaient aussi un peu de ce qui s'observe sur un poumon sain. Du reste, le parenchyme pulmonaire n'offrait aucune autre altération.

Les ramifications bronchiques, et particulièrement les plus petites, présentaient une dilatation très marquée dans les parties ainsi affectées. Elles étaient remplies par une mucosité très visqueuse presque incolore , ou légèrement jaunâtre ou blanchâtre : leur membrane interne était uniformément teinte d'un rouge très foncé.

Tous les organes contenus dans la cavité abdominale étaient sains.

Obs. VI. Emphysème total des poumons. — J. B. Cocard^ cultivateur à Courbevoie, âgé de trente-sept ans, entra à l'hôpital Necker le mai 1818, pour s'y faire traiter d'une infiltration aux extrémités inférieures, qui durait seulement depuis quelques jours.

Cet homme, d'une constitution assez robuste, d'un tempérament bilioso-sanguin , était affecté depuis l'âge de trois ans d'une toux habituelle avec expectoration muqueuse. Cette affection, qu'il attribuait à ce que sa nourrice l'avait fait coucher pendant un an dans une cave froide et humide, l'incommodait fort peu dans sa première jeunesse : il avait seulement la respiration courte et gênée ; mais cela ne l'empêchait pas de continuer de se livrer aux travaux de la campagne.

Jusqu'à l'âge de seize ans, il fut en outre sujet â des éruptions cutanées que l'on qualifiait de gourmes. Pendant l'hiver, la toux augmentait, et il était toujours obligé de garder le lit pendant quelques jours.

A l'-âge de trente trois ans, à la suite de quintes de

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toux plus fortes qu'à rordinaire, il fui pris d'une hémoptysie ou d'un vomissement de sang qui n'eut pas de suites.

A trente-six ans^ dans un moment où la toux l'incommodait également plus que de coutume , il s'aperçut que son ventre était un peu enflé. Cet accident le détermina à interrompre ses travaux ; mais , malgré le repos, le volume du ventre augmenta, et il se manifesta un peu d'infiltration au prépuce. Le malade se décida à entrer à l'hôpital, où, examiné le jour de son entrée, il présenta les symptômes suivans :

Peau d'une couleur terreuse et brunâtre, avec mélange d'une nuance de violet à la figure et aux mains ; face portant l'empreinte de la stupidité, quoique la conversation du malade prouvât un développement ordinaire des facultés intellectuelles ; lèvres bleuâtres ; respiration courte et très gênée ; toux assez fréquente , sonore et assez forte, suivie de l'expectoration d'un liquide filant, incolore, spumeux et peu abondant j voix très sonore et un peu rauque , naturellement grave ; mais passant quelquefois comme involontairement à l'aigre ; peau d'une chaleur naturelle; pouls fréquent, régulier; infiltration des tégumens du ventre, des parties génitales et des extrémités inférieures.

La poitrine résonnait très bien dans toute son étendue ; mais le stéthoscope faisait à peine entendre la respiration au-dessous des clavicules, quoique le malade inspirât avec de grands efforts, et avec un soulèvement très grand des parois thoraciques. On ne l'entendait pas dans tout le reste de la poitrine : seulement on pouvait par raomens la soupçonner en quelque sorte

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plutôt que l'entendre , et alors elle était accompagnée d'un léger râle sibilant^ ou semblable au cliquetis de quelques petites soupapes qui auraient été placées dans les bronches.

Le sternum, bombé dans toute sa longueur, donnait antérieurement à la poitrine une forme cylindrique ; postérieurement elle était en outre voûtée et régulièrement arrondie, de manière que l'angle inférieur de l'omoplate, immédiatement appliqué aux côtes, était plus saillant, c'est-à-dire plus en arrière que l'épine transverse de cet os.

Le cœur donnait peu d'impulsion et de bruit. {Tisane npéritwé).

Du 27 au 29 mai, même état.

Le 3o , soulagement marqué ; le ventre et les cuisses étaient moins infiltrés, l'appétit avait reparu, la soif était presque nulle.

Le 3i , céphalalgie. L'état de la poitrine était toujours le même : elle résonnait très bien dans tous les points ; la respiration ne s'entendait qu'auprès de la région du cœur ; l'oppression était assez forte ; les lèvres et la face conservaient leur couleur bleuâtre.

J'étais fort incertain sur le diagnostic de cette maladie : la hvidité d'une partie de la peau pouvait faire soupçonner la non oblitération du trou de Boial ; mais le peu de trouble de la circulation m'empêchait de m'arrôter à cette idée.

Le 8 juin, le malade se trouvait très bien ; l'infiltration des extrémités et des parties génitales était dissipée ; la toux était rare , l'appétit bon ; la respiration , était toujours très courte, mais l'oppression était beaucoup plus

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sensible pour les assislims que pour le malade, qui considérait celle disposition comme une chose qui lui était naturelle. 11 demanda sa sortie le 9 juin 1818.

Le 1" juillet suivant, il rentra à l'hôpital, et nous apprit qu'après s'être assez bien porté pendant environ quinze jours, il avait été pris d'un rhume avec augmentation de gêne dans la respiration , ce qu'il attribuait à ce quil avait dormi un jour en plein air. L'infiltration des extrémités et des parties génitales avait reparu. L'exploration de la poitrine donnait les mêmes signes. {Quatre sangsues à l'épigasire , tisane apéritwe , loocli avec deux gros de terre foliée de tartre.)

Le 2 juillet, toux fréquente, expectoration abondante, orlhopnée, sommeil court 5 même état de la peau, de la respiration et de la circulation que lors de la première entrée. La persistance de l'état de ces fonctions et la comparaison de quelques cas analogues que j'avais vus depuis peu ou antérieurement, ainsi que les signes exclusifs de toute autre affection de poitrine , me portèrent alors à penser que le malade était attaqué d'emphysème total des deux poumons, et, en conséquence, je fis porter ce diagnostic sur la feuille d'observation. Du 3 au 6 juillet , même état.

Le 7 , toux très fréquente , suivie d'une légère hémorrhagie nasale ; urines peu abondantes, diminution de l'infiltration des tégumens du ventre et des extrémités , œdème plus considérable au scrotum.

Le B , le malade reprend de la gaieté et demande des alimens. [Infusion de baies de genièvre avec dix grains de sel de nitre , looch avec deux gros de terre foliée de tartre.)

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Le T i, mieux sensible depuis quelques jours 5 l'infiltration des extrémités et de Tabdomen est tout-à-fait dissipée j la toux est encore fréquente, l'expectoration peu abondante j le pouls est petit , mais régulier ; la chaleur de la peau naturelle.

Le i4 juillet, le malade se trouve très bien.

Le 19, il sort de l'hôpital, conservant seulement la dyspnée et la petite toux auxquelles il était sujet depuis l'enfance.

Pendant tout le temps de son séjour à l'hôpital, le stéthoscope ne fît jamais entendre la respiration que dans quelques points variables, et encore très faiblement. L'espace compris entre les clavicules et la troisième côte était celui où on la distinguait le plus souvent et le mieux.

Vers la fin de septembre 1818 , Gocard rentra à l'hôpital Necker pour la troisième fois. J'étais absent à cette époque, et mon confrère M. Gayol me remplaçait dans le service de cet hôpital. Le reste de l'observation et les résultats de l'ouverture ont été recueillis sous ses yeux par M. Rault, élève interne. Le malade présentait absolument les mêmes symptômes sous le rapport de la respiration et de la circulation ; il était, en outre , affecté d'une diarrhée assez forte , qu'il attribuait à l'usage du vin nouveau. (Eau de riz édutcorée avec deux onces de sirop des cinq racines apéritives looch gommeux.) ^

Au bout de quelques jours, la diarrhée cessa, l'eau de riz fut remplacée par les diurétiques déjà indiqués 3 l'infiltration diminua, la respiration devini plus libre' l'appétit se fit sentir. Le malade se considérait déjà

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comme convalesccm , lor?qne, le 8 ortoLre, il fut pris de fièvre avec céphalalgie , perle d'appélit et de sommeil^ nausées et vomissemens : les yeux devinrent larmoyans , la diarrhée reparut.

Le 1 2 , apparition de boutons rougeâtres au front et sur les membres. Le malade n'avait point eu la petite vérole , et n'avait point été vacciné.

Le 1 5 , il n'y avait plus de doute sur l'existence de la variole ; les boutons étaient petits et aplatis.

Les i6 et 17, les boutons étaient blancs, la fièvre modérée ; la respiration , très gênée , ne s'entendait nullement au moyen du stéthoscope ; la peau paraissait plus rembrunie.

Le 1 8 , assoupissement , parole lente et difficile , pouls petit et très faible. [Infusion de serpentaire de Virginie, sinapismes aux cuisses.)

Le 19, affaissement des boutons, respiration très difficile, lente; la poitrine résonne bien partout; le passage de l'air n'est point entendu au moyen du stéthoscope; mort pendant la nuit.

M. Cayol fut curieux de vérifier le diagnostic établi précédemment sur ce malade , d'autant que, ne connaissant pas les inductions qui m'avaient déterminé à le porter, il devait lui paraître au moins hasardé. Il assista en conséquence à l'ouverture, qui fut fait vingt-quatre heures après la mort, et présenta les faits suivans :

Couleur brune de toute la surface du corps ; thorax présentant la conformation indiquée ci-dessus ; embonpoint médiocre, muscles assez développés.

Le cerveau et les méninges étaient un peu injectés; il n'y avait point d'épnnchement dons les ventricules.

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Le cœur avait le double de son volume iialm cl; le ventricule gauche avait une grande capacité, et des parois d'une bonne épaisseur, d'un tissu rouge et ferme j le ventricule droite très vaste était rempli de sang noir coagulé ; ses parois étaient beaucoup plus épaisses que dans l'état naturel ; le trou de Botal était oblitéré (i).

Les deux poumons étaient sans aucune adhérence ; ils remplissaient exactement la cavité du thorax , et y semblaient en quelque sorte gênés ; ils ne s'affaissèrent nullement par l'introduction de l'air extérieur. Leur surface était lisse, brillante, plus sèche que dans l'état Daturel, et en quelque sorte onctueuse. Ils offraient, vers leur bord antérieur et leur sommet^ des vésicules transparentes, évidemment formées par la plèvre soulevée et distendue par un fluide aériforme ; leur grosseur

(i) Ce sujet offre un exemple d'une hypertrophie avec dilatation du cœur qui n'a donné aucun signe de sou existence, ni par le stéthoscope , ni par la percussion, ni par les symptômes généraux. L'œdème des pieds et la coloration de la peau faisaient cependant soupçonner une maladie organique du cœurj mais tous les[autres signes, excepté la dyspnée, étant négatifs, ceux-ci sont trop équivoques pour qu'on en pût rien conclure. Nous verrons , en traitant des maladies du cœur, à quoi tient celte absence de leurs signes chez quelques sujets, absence, au reste , qui n'est pas continuelle. Je pense qu'aujourd'hui l'hypertrophie du cœur ne m'eût pas échappé ; mais je n'avais alors ni les mêmes données , ni autant d'habitude de l'exploration. Il est évident que, dans le cas dont il s'agit, la maladie du cœur n'était que consécutive, puisque le malade ne s'était jamais plaint que de dyspnée et de toux*

( Note de V Auteur, )