CHAPITRE IV

DE l'oedème du poumon.

L'œdème du poiiDion est une infiliralion de sérosité dans le tissu pulmonaire, portée à un degré tel qu'elle diminue notablement sa perméabilité à l'air.

Cette maladie , quoique fort commune , est très peu connue. Aucun des auteurs qui ont traité dogmatiquement des hydropisies n'en a parlé , ou , si l'on trouve chez eux quelques mots qui paraissent d^'abord se rapporter à cette maladie, comme l'expression (ïhjdropisie du poumon, un examen attentif montre bientôt qu'il s'agit de l'hydrothorax^ ou de l'opinion des auteurs hippocratiques qui, transportant à l'homme une observation faite sur les animaux domestiques, pensaient que le développement de kystes séreux dans le poumon était fort commun , et que la rupture de ces kystes dans la plèvre était la cause de l'hydropisie de poitrine (i). Parmi les observateurs, Albertini (2) et Barrère (3) sont les seuls qui paraissent avoir fait quelque attention à Tcedème du poumon, et qui en aient donné des exemples. Les observations du dernier, surtout,

(1) HiProcRATES, de intern. Affect. — Cauol. Piso, de Morhis h serosd collinde. — Dehaen, Ratio medendi, t. 1 1, pars, V, cap. lu, de Ilydrope pectoris.

(2) Comment, de Bonnon. Se. Inst., t. i.

(3) Obseivaiiof2S anatonijqncs ; Ver-p]gv>"u, 17 53.

DE L'oëDÈME du poumon. -

montrent qu'il a bien connu la maladie quoiqu'il y ait peut-être attaché trop d'importance, et qu'il ne l'ait pas suffisamment distinguée de la péripneumonie au premier degré.

L'œdème du poumon est rarement idiopathique et primitif. Il survient le plus souvent avec d'autres hydropisies, chez les sujets cachectiques , vers l'époque de la terminaison fâcheuse des fièvres qui ont duré longtemps^ ou des affections organiques ^ et particulièrement de celles du cœur. La péripneumonie terminée par résolution laisse aussi après elle une grande disposition à l'infiltration du tissu pulmonaire : les sujets chez lesquels j'ai rencontré les œdèmes du poumon les plus universels et les plus intenses étaient morts peu de temps après avoir éprouvé une péripneumonie grave ; et nous verrons, en parlant de cette maladie , que sa résolution est presque toujours accompagnée d'un certain degré d'œdème. Les catarrhes, la phlegmorrhagie pulmonaire aiguë et chronique surtout, y prédisposent également j et beaucoup de sujets attaqués de ces maladies meurent suffoqués par le développement de l'œdème du poumon.

Quoique l'œdème du poumon ne survienne ordinairement qu'à la fin des maladies aiguës ou chroniques, et souvent peu d'heures avant la mort , cependant j'ai rencontré beaucoup de cas où il avait évidemment duré plusieurs semaines, et même plusieurs mois ; et , dans quelques-uns, l'œdème paraissait même avoir été idiopathique.

L'orthopnée suffocante qui emporte quelquefois les enfans à la suite de la rougeole n'est probablement

4^2 DE l'oedème du poumon.

aulie chose qu'un œdème idiopathiqiie du poumon. Je n'ai point eu occasion de vérifier celle conjecture, parce que j'ai été assez heureux pour n'avoir jamais perdu que deux malades parmi ceux que j'ai traités de la rougeolej mais elle me paraît bien fondée, d'après la disposition à la diathèse séreuse qui existe souvent à la suite de celte maladie, et d'après la fréquence de la complication péripneumonique pendant sa durée même.

Caractères anatomiques de ï œdème du poumon. L''œdème du poumon présente les caractères anatomiques suivans : lorsqu'il occupe la totalité d'un poumon, et qu'il a une date un peu ancienne, le tissu pulmonaire présente une teinte d'un gris pâle, ou jaunâtre-fauve pâle, et qui n'a plus rien de la couleur légèrement rosée qui lui est naturelle ; ses vaisseaux paraissent contenir moins de sang que dans l'état ordinaire. Le poumon, plus dense et plus pesant qu'il ne l'est communément^ ne s'affaise nullement à l'ouverture de la poitrine. Il est cependant encore presque aussi crépitant que dans l'état naturel. L'impression du doigt y reste un peu plus fortement marquée que dans un poumon sain. Lorsqu'on l'incise, il en ruisselle une sérosité abondante, presque incolore ou très légèrement fauve, transparente et à

peine spumeuse.

Ces derniers caractères suffiraient pour faire distinguer cette lésion de la péripneumonie au premier degré, dans laquelle la sérosité infiltrée dans le tissu pulmonaire enflammé est fortement sanguinolente et très spumeuse, si, d'ailleurs, la rougeur caractéristique de l'inflammation n'établissait entre les deux affections une différence extrêmement tranchée. Mais dans l'œdème

DE L'ôEbÈMIi DU POUMON. 4^3

pulmonaire aigu, tel que celui qui accompagne une phlegmorrhagie aiguë, un catarrhe suffocanl et l'agonie de beaucoup de maladies, il n'est pas rare de trouver dans un poumon œdémateux quelques points péripneumoniques iàu premier degré , et même ait second j et autour de ces points , le passage insensible et graduel de la péripneumonie à l'œdème. Les faits de ce genre se rattachent à ceux qui établissent des points de contact et d'affinité entre les modifications morbides les pliis opposées, l'inflammation aiguë ètla dia thèse séreuse passive.

Dans les œdèmiss rétens, la sérosité infiltrée est très spumeuse.

L'œdème du pomnon qui survient aux approches de la mort, dans quelque maladie que ce soit , est ordinairement partiel, et occupe le plus souvent les parties postérieure et inférieure du poumon , comme l'infiltration cadavérique sanguine , à laquelle il est alors presque toujours réuni, et qui se remarque particulièrement dans les points les plus déclives. |

Quelque intense que soit l'œdèmë du poumon , la texture spongieuse des cellules aériennes reste sans altération ; et on la reconnaît toujours parfaitement , surtout à rihtërieur, iél lorsqu'il a coulé une certainè quantité de sérosité par les incisions : mais lorsque le poumon esl encore entier , il est plus difficile de distinguer les cellules aériennes, parce que la sérosité qui les remplit diminue à la fois leur transparence et l'opacité de leurs cloisons j qui en sont imbibées : cependant la plus grande partie de la sérosité est évidemment cOntfeiluè dans les vésicules {rulmonaires.

L'orsque l'œdème dit pdtimùn est ancien et universel

4'''4 DE l'oedème du poumon.

il ne présente ordinairement aiiciin mélange de l'infiltration sanguine cadavérique que l'on observe vers les parties postérieures du poumon dans la plupart des cadavres.

Il ne faut pas confondre avec l'œdème du poumon une espèce particulière d'infiltration que le tissu pulmonaire présente assez souvent^ chez les phthisiques, dans l'intervalle des masses tuberculeuses, et dont je parlerai en son lieu (i).

Symptômes et signes de V œdème du poumon, -r- Les symptômes de l'œdème du poumon sont extrêmement équivoques. La gêne de la respiration, une toux légère

(i) Il semblerait, d'après tout ce qu'on vient de lire, que, sauf quelques cas que Laënnec admet plutôt comme possibles que comme les ayant observés, l'œdème du poumon est une affection essentiellement chronique , à début sourd, et à marche lente. Sans doute il en est souvent ainsi ; mais d'autres fois on observe tout le contraire : l'œdème du poumon peut survenir tout-à-coup et acquérir très rapidement une assez grande intensité pour amener la mort au milieu d'un état de suffocation, que je comparerais volontiers à celui que détermine l'œdème de la glotte. Aussi , en raison de la diversité des symptômes auxquels donne lieu l'œdème du poumon , suivant la rapidité plus ou moins grande de son développement, j'ai coutume d'établir^ dans mes cours, trois formes de cette maladie, que je vais reproduire ici :

Dans la première forme, qui est la plus aiguë que puisse offrir l'œdème du poumon, les malades sont pris tout- à-coup d'une dyspnée extrême , qui, au bout d'un temps souvent très court , entraîne la mort.

Dans la seconde forme, qui est moins aiguë que la précédente, la dyspnée est moins considérable , bien qu'elle soit encore

DE l'oedème du poumon. ^26

et une expectoration presque aqueuse et plus ou moins abondante j sont les seuls signes auxquels on puisse le soupçonner j dans quelques cas mêmes il n'y a pas d'expectoration notable ; dans d'autres, et surtout quand la maladie est jointe à une phlegmorrhagie pulmonaire, les crachats sont plus abondans , et présentent un aspect assez remarquable : ils sont formés par une pituite incolore , d^me consistance et d^un aspect analogue à celui du blanc d'œuf dissout dans une quantité à peu près égale d'eau. Cette matière , mêlée d'une grande quantité de bulles d'air, forme la nappe lorsqu'on incline le vase

fort intense. Comme dans la première forme , elle survient tout-à-coup, et elje se prolonge un certain nombre de jours , au bout desquels la mort arrive.

Enfin la troisième forme d'œdènic pulmonaire constitue une maladie véritablement chronique : la dyspnée n'est plus ici que légère, surtout dans l'état de repos ; et après qu'elle a persisté plus ou moins longtemps, une terminaison favorable peut avoir lieu.

L'œdème du poumon, quelle que soit sa forme, me paraît avoir principalement son siège dans le tissu cellulaire qui sépare les unes des autres les vésicules aériennes. Comme toutes les hypérémies, il peut être actif, passif, ou mécanique. II est actif, surtout, dans les cas où il revêt la première des trois formes que j'ai indiquée. II est passif dans beaucoup de cas où il survient vers la fin des maladies chroniques , dont son apparition accelerela terminaison fatale; ou bien encore lorsqu'il s'établit dans le t.ssu du poumon, k la suite d'un certain nombre de pneumonies aiguës. Enfin, un exemple d'œdème pulmonaire par cause mécanique nous est offert par celui qu'on observe

cbezbeaucoup d'individus atteints d'une affection organique du cœur. . ^

Andkal.

4^6 DE L'oedème du poumon.

qui la conlient, de même que le produit de Texpecloralion des péripiieuQioiiiques 3 mais elle est beaucoup plus liquide et moins visqueuse. Quelques crachats légèrement fauves, verdâtres ou légèrement rouilles, mais toujours transparens, se distinguent dans celte masse, lorsqu^en même temps que l'œdème il existe dans le poumon quelques points enflammés. Ces caractères des crachats ne peuvent d'ailleurs servir à faire distinguer l'œdème du catarrhe pituiteux {V. p. 192 ).

La percussion non plus n'indique presque jamais rien dans l'œdème du poumon, les deux côtés étant le plus souvent affectés à la fois 5 et , lors même qu^m poumon est seul œdématié , ou Test plus que l'autre , cette méthode d'exploration donne rarement quelques résultats évidens , sans doute parce qtie les vésicules pulmonaires contiennent encore une assez grande quantité d'air mêlée à la sérosité.

Le stéthoscope donne deux moyens de reconnaître l'œdème du poumon. La respiration s'entend beaucoup moins qu'on ne devrait s'y attendre , à raison des efforts avec lesquels elle se fait , et de la grande dilatation du thorax dont elle est accompagnée. L'on entend en même temps ^ comme dans la péripneumonie au premier degré, une légère crépitation plus analogue au râle qu'au bruit naturel de la respiration. Ce râle crépitant, ou plutôt sous-crépitant , est moins sec que dans la péripneumonie au premier degré. Les bulles en paraissent plus grosses, et donnent à Toreille une sensation plus manifeste d'humidité. Cependant on doit avouer qu'il est quelquefois difficile de distinguer ces deux affections l'une de Tautre à l'aide des seuls signes

donnés par le stéthoscope; et qu'il est nécessaire d'y joindre la comparaison des symptômes généraux. Quand rœdème est très étendu et très intense , la sonoréité de la poitrine diminue assez notablement. Un peu de bronchophonie se manifeste dans ces cas, à la racine du poumon surtout : mais la longue persistance du râle crépitant et Tabsence dës signes généraux de l'inflammation, permettent presque toujours de distinguer rœdème du poumon de la pneumonie au premier degré, même dans les cas où ces affections sont réunies.

Il est un cas dans lequel les signes de l'œdème du poumon deviennent très obscurs ou même lout-à-fait nuls : c'est celui où il survient dans un poumon emphysémateux, ou affecté d'un catarrhe sec intense. Dans ce cas , si l'on a reconnu précédemment l'emphysème ou le catarrhe sec , on ne sera point averti de la complication qui est venue s'y joindre , la respiration étant trop faible et trop peu étendue pour pouvoir déterminer et faire entendre le râle crépitant. Si la complication existe déjà au moment où l'on voit pour la première fois le malade , l'absence presque totale de la respiration, avec un léger râle sibilant par intervalles, et sans altération notable de la résonnance des parois ihoraciques, indiquera l'existence de l'emphysème ; mais on le croira simple^ parce que le râle crépitant n'existera pas, ou sera si faible et si rare qu'on ne pourra le distinguer du râle sibilant qui accompagne toujours l'emphysème. Le meilleur moyen d'éviter l'erreur est de faire tousser le malade ou de lui faire retenir longtemps sa respiration , afin de déterminer une inspiration énergique qui puisse faire entendre le râle crépitant.

DE l'oedème du poumon.

Si le malade succombe , à Touverture du cadavre on sera exposé à une erreur tout opposée : on n^apercevra d'abord que Fœdème; et s'il est considérable et général, il faudra même de l'attention pour distinguer quelques traces d'emphysème. Les cellules aériennes, pleines de sérosité, perdent de leur transparence, et on ne les dislingue plus assez pour reconnaître si quelques-unes d'entre elles sont dilatées. Le poumon, d'ailleurs gonflé de sérosité , ne s'affaisse nullement à l'ouverture de la poitrine , dans laquelle il est étroitement serré; et les cellules aériennes les plus dilatées ne sont pas plus saillantes que le reste de la surface de ce viscère. Il est rare, au reste , qu^un poumon soit fortement œdémateux dans toute son étendue; et le plus ordinairement Femphysème est encore reconnaissable dans divers points , et particulièrement vers le bord antérieur et les pointes de chaque lobe.

Lorsqu'il y a quelque doute sur l'existence de l'emphysème , il faut lier avec une ficelle les portions du poumon dans lesquelles on le soupçonne , de manière à y enfermer l'air et la sérosité qui s'y trouvent. On coupe ensiiite au-delà de la ligature, et l'on fait sécher ces portions de poumon au soleil ou auprès d'un poêle. Dès que leur surface commence à se dessécher, les cellules dilatées par l'air deviennent beaucoup plus apparentes.

Ce que nous venons de dire de l'œdème du poumon s'applique également à la péripneumonie : elle fait aussi^ et à plus forte raison, disparaître sur le cadavre les traces de l'emphysème du poumon; et cela est d'autant plus facile à concevoir , que l'engorgement péripneu-

monîqiie est beaucoup plus densC; plus opaque que celui que produit l'œdème, et qu'obstruant à la fols toutes les cellules aériennes, il les confond en une seule masse.

Dans ce cas, comme dans le précédent, les parties du poumon exemptes de l'engorgement, ou qui n'en ont été atteintes qu'à un léger degré, sont les seules où l'on puisse encore reconnaître l'emphysème.

Dans cette dernière complication , si la péripneumonie est au premier degré, on ne reconnaîtra souvent encore sur le vivant que l'emphysème du poumon, à moins que l'engorgement péripneumonique ne soit déjà assez considérable pour produire une diminution notable du son thoracique. Si, au contraire, la péripneumonie est au deuxième ou au troisième degré, on ne reconnaîtra qu'elle, l'absence de la respiration et du son étant complète. Mais si l'on a vu le malade et reconnu l'emphysème avant l'apparition de la péripneumonie , la percussion indiquera cette complication, car avant qu'elle n'existât la poitrine résonnait bien, quoique la respiration ne s'entendît presque pas j et au moment où l'engorgement péripneumonique est devenu un peu considérable, la résonnance des parois thoraciques s'est changée en un son tout-à-fait mat.

J'ai cru devoir entrer dans quelques détails relativement à ces complications, parce qu'elles peuvent faire méconnaître l'une ou l'autre maladie pendant la vie comme à l'ouverture des cadavres; et parce qu'après s'être trompé quélquefois de cette manière, un observateur peu attentif pourrait conclure que les signes que nous avons donnés de l'inflammation, de l'emphysème et de l'œdème du poumon , ne sont ni sûrs ni constans.

43o DE l'oedème du poumon.

Le cas suivant offre un exemple de la facilité avec laquelle une semblable erreur pourrait être commise par un médecin qui n'aurait pas encore appris à bien connaître l'emphysème du poumon^ tant sur le vivant que sur le cadavre. Un homme d'environ soixante ans entra à l'hôpital Necker avec tous les signes de celte maladie portés au plus haut degré. La poitrine résonnait bien , et la respiration ne s'entendait que très faiblement, par momens seulement, dans des points variables , et avec un léger râle semblable au cliquetis d'une soupape. La maladie étant bien constatée ^ et le malade étant dans un état désespéré, je ne percutai pas de nouveau la poitrine. Les trois jours qui précédèrent sa mort , je trouvai l'absence de la respiration tout-àfait complète dans la partie supérieure droite de la poitrine. A l'ouverture du corps, nous trouvâmes les lobes supérieurs du poumon droit dans un état d'engorgement péilpnevimonique passant du premier au deuxième degré ; il avait déjà une densité presque égale à celle du foie, était très rouge, et ne présentait plus aucune trace de cellules aériennes, quoiqu'il n'eût pas encore parfaitement l'aspect granulé : le reste de ce poumon était fortement infiltré d'une sérosité légèrement sanguinolente dans quelques points^ et tout-à-fait incolore dans d'autres. Le poumon gauche était également infiltré de sérosité, mais moins abondante , plus spumeuse, et plus, généralement incolore : il ne présentait aucun point péripneumonique.

Au premier aspect , ni l'un ni l'autre poumon ne paraissait emphysémateux 5 on trouvait seulement , à la face interne du lobe supérieur du poumon gauche

DE l'oedème du poumon. 43.1

(point très peu infiltré) , une cellule aérienne énormément dilatée , et présentant assez bien l'apparence de la moitié d'un gr^in de raisin : incisée , elle laissa voir , dans la substance même du poumon, une cavité capable de loger une aveline ^ et dont les parois étaient formées par d'autres cellules moins dilatées qui paraisr saient s'y ouvrir. En examinant avec attention la surface des deux poumons j, on y remarqua çà et là un grand nombre de cellules aériennes assez dilatées pour pouvoir contenir un grain de millet ou même de cbenevis ; mais dont la dilatation ne frappait pas les yeux au premier abords parce que Tinfiltration leur avait fait perdre presqpe toute leur transparence. On y trouva également trois ou quatre bosselures correspondant à des ruptures du tissu pulmonaire semblables à celles que j'ai décrites en parlant de l'emphysème du poumon (p. "SSq ).

Le malade dont il s'agit présentait les signes de Femphysème du ppumon d'une manière tellement évidente^ que l'élève le moins instruit, après avoir lu ce que nous en avons dit, n'aurait pu les méconnaître. Cependant , à Touverture du corps, il est presque certain qu'il n'aurait pu distinguer d'autre trace de cette lésion que la grosse bulle décrite ci-dessus, à moins qu'il n'eût déjà vu la même altération sur d'autres sujets ; et par conséquent i^ aurait cru §'être trompé sur le diagnostic^ ou il aurait pensé que les signes de l'emphysème ne sont pas sûrs et constans.

Des trois observations suivantes, la première montrera l'œdème du poumon dans son état de simplicité j la seconde offrira un exemple de la complication dont

DE l'oedème DU POUMON.

nous venons de parler; la troisième en donnera nn de l'œdème survenu à la suite d'une péripneumonie grave, et avant que sa résolution fût tout-à-fait parfaite.

Obs.IX. OEdeme des poumons avec ascite eL anasar-^ que. — Elisabeth Roussel , cantinière , âgée de quarante-sept ans, veuve, ayant la peau assez blancbe et un embonpoint médiocre, avait toujours joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de quarante-six ans. Réglée à onze ans, mariée à douze , et mère peu de temps après, ses menstrues avaient toujours eu un cours régulier, malgré les fatigues et les cbangemens fréquens de pays et de régime auxquels elle était exposée en suivant les armées. Ce ne fut que vers la fin de 1 8 1 7 que leur cours commença à se déranger^ et devint de plus en plus irréguliers.

Au commencement du mois de décembre 1818^ la malade éprouva tout-à-coup une douleur assez vive dans la partie postérieure gauche de la poitrine ; cette douleur se jeta ensuite sur le sein du même côté. La respiration devint en même temps très gênée, et la malade commença à tousser et cracher. Un emplâtre de ciroëne , appliqué sur le point douloureux , la soulagea beaucoup. Néanmoins elle se décida à entrer à l'hôpital Necker, et y fut admise le 20 décembre.

Elle présentait alors les symptômes suivans^ face légèrement jaunâtre, maigreur assez marquée, œdème des extrémités supérieures, et surtout de la gauche; respiration courte et embarrassée ; toux peu fréquente , crachats blancs, visqueux, mêlés debeaucoup de salive; digestion assez bonne; sommeil rare 'depuis quinze

DE l'oedème du poumon. 4^3

jours. Un selon pratiqué sur le côté gauche soulagea beaucoup la malade^ et rendit la respiration beaucoup plus libre (i). L'usage d'un looch gommeux avec addition de laudanum lui procura un peu de sommeil.

Les règles parurent deux ou trois jours après 5 mais elles cessèrent presque aussitôt.

La malade alla de mieux en mieux jusque vers la fin du mois de janvier 18 19. Elle ne toussait presque plus^ elle respirait plus librement , elle crachait fort peu ; ses crachats offrirent à plusieurs reprises une couleur noire très prononcée^, couleur due probablement au voisinage d'une lampe qui fumait beaucoup j Fœdème des bras était beaucoup moindre; toutes les fonctions se faisaient bien.

Vers le commencement de février, Fenflure des bras augmenta un peu ; les jambes et les cuisses commencèrent aussi à devenir œdémateuses. La malade resta trois jours sans uriner.

Le 8 février, elle s'en plaignit pour la première fois, et avoua que^ depuis le commencement de cette rétention d'urine, elle avait perdu de nouveau le sommeil ; qu'elle éprouvait des étouffemens^ des nausées, et quelques douleurs sourdes dans la matrice. Elle avait maigri sensiblement depuis quelques jours; Tenflure des

(0 La feuille de diagnostic de cette malade ayant été perdue, et l'élève chargé de recueillir l'observation ayant négligé, les premiers jours, d'y reporter cette feuille, je ne sais d'après quel motif je me décidai à faire appliquer ce séton. Je ne crois pas cependant avoir rèconnu ce jour îù l'œdème du poumon.

Noie (le r Auteur.

434 DE l'oedème du poumon.

cuisses gagnait rabrlomen et les parties extérieures delà gcnératioTi. Presque tout le corps, la face exceptée, était œdémateux. L'abdomen était très volumineux; mais sa tuméfaction paraissait dépendre plutôt de l'iiifillration de ses parois que d'un épanchement dans la cavité du péritoine, car on ne sentait aucune fluctuation.

On sonda la malade ; et quoique cette opération n'eût donné issue qu'à une fort petite quantité d'urine, elle se trouva soulagée, et urina plusieurs fois avec facilité dans la journée.

Les jours suivans^ elle était assez bien^ et ne se plaignait que de quelques coliques légères; elle urinait facilement ; mais l'œdème ne diminuait point.

Le 18, les coliques étaient plus fortes: l'infiltration des cuisses et de Tabdomen avait beaucoup augmenté ; les battemens du cœur étaient irréguliers, peu forts et peu sonores ; le pouls était presque insensible; une douleur pongitive légère existait depuis la veille sous le sein gauche. La respiration , d'ailleurs, était assez libre, et s'entendait bien partout à l'aide du stéthoscope, mais avec un léger râle crépitant.

On porta sur la feuille du diagnostic : OEdème du poumon avec dialhese séreuse générale.

On prescrivit la tisane apéritive , des frictions sur les cuisses avec le vinaigre scillitique, quatre sangsues sur le côté gauche.

Le point de côté céda sur-le-champ à l'application

des sangsues.

Le 25, augmentation de l'œdème des cuisses et de l'abdomen ; excoriation à la partie postérieure des jam-

DE L'oEIÎÈME du poumon. 4^^

he^j laissant suinter beaucoup de scrositc ; peu d'appétit^ peu de sommeil, point de diarrhée, tristesse et plaintes continuelles.

On*supprima les frictions avec le vinaigre scillitique, et on prescrivit le julep anodin et l'infusion de gui de chêne dans du vin blanc.

Les jours suivans, la malade parut se trouver un peu mieux. Le i" mars, elle toussait fort peu, et n'éprouvait aucune douleur dans la poitrine. La respiration s'entendait très bien antérieurement dans les deux côtés, et avec un léger râle crépitant dans les parties inférieures des côtés et du dos. Le cœur ne s'entendait presque pasj ses contractions ne donnaient à peu près aucune impulsion j le pouls était à peine sensible; l'infiltration des extrémités était à peu près la même ; celle des parois de rabdomen avait évidemment diminué. La malade se trouvait assez bien d'ailleurs; mais elle dormait fort peu, et l'appétit était presque nul.

Le i6 mars, la malade se plaignait d'une douleur dans tout le trajet du nerf sciatique droit.

Le 3i mars, la fluctuation était très sensible dans l'abdomen; le ventre était très volumineux, et les membres inférieurs énormes ; la partie postérieure et interne des cuisses était excoriée , et laissait suinter beaucoup de sfe-osité; les bras étaient fortement œdématiés; la face était un peu affaissée et légèrement infiltrée; le pouls était petit, faible; les contractions du cœur, assez irrégulières, ne donnaient presque point d'impulsion; la respiration s'entendait assez bien partout^ mais avec un râle crépitant assez marqué. La malade urinait assez facilement, mais peu et rarement; elle n'avait point de

4^6 DE l'oedème du poumon.

dévoiemeiU, elle dormait peu, et avait peu d'iippciil.

Le 2 avrils fièvre très forte; pouls très fréquent et petit; peau très chaude; langue humide^ mais très rouge; les traits étaient légèrement tirés en haut; la malade éprouvait une soif assez vive; elle urinait peu, mais facilement; elle était un peu constipée; elle n'éprouvait aucune douleur dans Tabdomen , et la pression même n'en déterminait pas.

Elle mourut dans la nuit du 2 au 3.

Ouverture du corps faite trente heures après la mort. — Face violette, infiltration considérable de tout le tissu cellulaire sous-cutané, abdomen extrêmement volumineux^ larges excoriations livides à la partie postérieure des jambes, au sacrum et au haut des cuisses ; bras moins gros que pendant la vie.

Le crâne ne fut pas ouvert.

Le tissu cellulaire sous-cutané de la poitrine était chargé de graisse , et distendu par une sérosité abondante. Les muscles pectoraux et les glandes mammaires étaient eux-mêmes infiltrés d'une manière notable ; les plèvres contenaient un peu moins d'une pinte de sérosité limpide et légèrement citrine; les poumons adhéraient presque de toutes parts à la plèvre costale par des lames celluleuses assez longues , fermes et bien organisées; le tissu pulmonaire était, dans l'un et l'auil'e de ces organes , assez peu crépitant , et infiltré d'une sérosité médiocrement spumeuse et presque incolore , qui ruisselait avec abondance sous le scalpel, et donnait au tissu pulmonaire une sorte de demi-transparence. Du reste, il était sain, avait une couleur d'un rose pâle, ne contenait aucun tubercule , et ne présentait aucune

DE L'OEMÎME du rOUMON. 4^7

trace d'engorgement sanguin cadavérique ou de péripneumonie.

Le péricarde contenait cinq à six onces de sérosité limpide j le cœur était à peu près du volume du poing du sujet ; l'oreilletlc droite était assez fortement distendue par le sang qu'elle contenait ; les cavités et les parois de cet organe étaient bien proportionnées ; son tissu musculaire était, en général, flasque ^ mou, et un peu pâle j les valvules sigmoïdes de l'aorte offraient une couleur rouge assez prononcée qui tranchait sur celle de la membrane interne du ventricule. La surface interne de l'aorte j à sa naissance, était un peu inégale, et sa membrane interne offrait dans cette partie plusieurs taches d^un rouge tirant sur le violet ; dans cet endroit, la membrane interne était évidemment épaissie, et s'enlevait avec la plus grande facilité ; la membrane interne de l'artère pulmonaire, à sa naissance, offrait absolument le même aspect, mais les taches étaient un peu moins grandes.

L'abdomen contenait environ quatre pintes d'une sérosité limpide et légèrement citrine ; toute la masse intestinale^ ainsi que les mésentères etTépiploon, offraient extérieurement une couleur pâle extrêmement marquée; la membrane muqueuse de Vestomac et celle des intestins étaient également d'un blanc sale, sans trace de rougeur; elles offraient partout des replis très prononcés , effet dû sans doute à la diète qu'avait observée la malade, car le tube intestinal était à peu près vide et contracté sur lui-même.

Le foie était très inégalement bosselé à sa surface

convexe ; son volume était assez petit ; son parenchyme n'offrait d'ailleurs aucune trace d'altération. Les autres organes étaient sains.

Obs. X. Œdème des poumons survenu chez un sujet attaqué d'emphysème du même organe. — Françoise B"*"** y âgée de quarante-cinq ans , d'une taille un peu au-dessous de la moyenne , d'un caractère triste et difficile , entra à Thopital Necker le 23 mars 1819.

Depuis l'âge de neuf ans, elle était ^ disait-elle, sujette à Y asthme; elle toussait habituellement; mais elle crachait peu Elle était affectée depuis plusieurs années d'une surdité assez forte ; elle avait cessé d'être réglée depuis longtemps. Une difficulté plus grande de respirer^ et une douleur survenue depuis quelques jours à la jambe gauche l'avaient déterminée à entrer à l'hôpital.

Le 24 mars , elle offrait les symptômes suivans : habitude du corps pâle et flasque, face assez maigre, œdème autour des malléoles^ langue humide et blanchâtre, ventre souple et non douloureux à la pression, soif modérée, urines et selles comme dans l'état ordinaire, peau plus froide que chaude , pouls un peu fréquent , régulier. Les battemens du cœur étaient réguliers ; les contractions des ventricules donnaient une impulsion notable , mais qui cependant ne pouvait être regardée comme trop forte. La respiration était courte , difficile, et interrompue par quelques quintes de toux suivies de l'expectoration de crachats jaunes et muqueux : elle s'entendait très peu au moyen du stéthoscope dans toute l'étendue de la poitrine, et était accompagnée par

DE l'oedème du poumon. 4*^9 momens d'un léger râle tantôt sibilant, tantôt analogue au cliquetis d'une soupape. Le thorax paraissait résonner un peu moins à la partie postérieure gauche. D'après ces signes, je portai le diagnostic suivant : Catarrhe chronique emphysème du poumon.

La malade resta à peu près dans le même état jusqu'au i5 avril. A cette époque, ime douleur as:^ez vive se fit sentir le long du trajet du nerf sciatique droit ; elle céda au bout de quelques jours à des frictions faites avec le Uniment volatil. L'appétit reparut, la respiration devint moins gênée , et la malade paraissait à peu près rei^due à son état de santé ordinaire, lorsque, le 2 5 avril, elle fut prise d'un assoupissement qui, joint à une lividité des pommettes plus marquée que les jours précédens , pouvait faire craindre une attaque d'apoplexie. Depuis deux jours l'œdème de? extrémités avait augmenté j la respiration présentait sous le stéthoscope le même caractère que lors de l'entrée de la malade ; les contractions des ventricules du cœur étaient toujours accompagnées d'une certaine impulsion 5 mais leur son , devenu plus sourd j s'était changé en un bruissement analogue à un coup de lime donné sur un morceau de bois(i). Ce bruissement n'était pas accompagné, comme il Test quelquefois , d''un frémissement sensible à la main.

( Six sangsues à V épigastre , vésicatoire à la nuque. )

La malade éprouva un soulagement assez évident à la suite de l'emploi de ces moyens : cependant le

(i) Ce bruissement indiquait un état spasmodique et une trop grande réplétion des cavités du cœur, et ce fut ce qui me détermina à faire appliquer les sangsues. Note de l'Auteur.

44o DE l'oedème du poumon.

penchant à l'assoupissement était toujours très marqué.

Les jours suivans , l'infiltration s'étendit aux cuisses, aux parois abdominales et aux extrémités supérieures, principalement du côté droit, sur lequel la malade paraissait se coucher de préférence.

{Tisane d'orbe nitrée , looch avec acétate de potasse. )

Dans les premiers jours de mai, une diarrhée très forte se joignit aux symptômes précédens; les traits de la face s'affaissèrent ; le pouls devint petit et très faible; on ne put presque plus explorer la poitrine , à raison de la surdité et de la morosité de la malade. Le 6 mai^ elle mourut après une courte agonie.

Ouverture du corps faite vingt-quatre heures après la mort. — La pie-mère était infiltrée d'une assez grande quantité de sérosité diaphane ; chacun des ventricules latéraux en contenait plus d'une demi-once. La substance cérébrale était molle et très humide; elle n'offrait d'ailleurs aucune altération.

Les conduits auriculaires externes étaient bouchés par un cérumen jaunâtre et molasse- Les diverses parties de l'oreille interne n'offraient aucune altération : il paraissait évident que l'obstruction des conduits auditifs par l'accumulation du cérumen avait été la seule cause de la surdité dont la malade était affectée.

Le poumon droit remplissait exactement la cavité de la plèvre , et ne s'affaissa nullement à l'ouverture de la poitrine. On distinguait sur son bord antérieur plusieurs cellules aériennes dilatées de la grosseur d'un grain de chenevis. Ce poumon adhérait de toutes parts à la

DE l'oedème du poumon. 44 ^

plèvre costale par un tissu cellulaire bien organisé , et infiltré, par endroits, d'une sérosité jaunâtre. Le tissu de rorgane paraissait assez ferme j en le comprimant à sa surface, il conservait l'impression du doigt; en l'incisant transversalement, il en sortait une très grande quantité de sérosité diaphane et très peu spumeuse. A la partie supérieure du poumon^ on voyait çà et là quelques points peu étendus qui étaient un peu rouges^ compactes, et d'un tissu plein, qui présentait à l'incision une surface grenue (noyaux pneumoniques lobulaires). Dans le reste de son étendue , le tissu pulmonaire était luisant, assez crépitant encore ^ mais pesant , résistant à la pression, et infiltré d'une très grande quantité de sérosité presque incolore , qu'on en exprimait comme d'une éponge.

Le poumon gauche était refoulé contre les côtes , et adhérait intimement à la plèvre dans toute son étendue. Inférieurement cette adhérence était cellulaire; mais vers le sommet du poumon elle avait lieu au moyen d''une membrane fibro-cartilagineuse, épaisse de deux ou trois figues , d'un blanc brillant et un peu grisâtre , qui adhérait intimement à la plèvre costale par ime de ses faces, et par l'autre au lobe supérieur du poumon, qu'elle recouvrait comme un bonnet. Le tissu de ce poumon offrait, à l'incision, un aspect analogue au précédent, excepté qu'on n'y trouvait pas de points péripneumoniques comme dans la partie supérieure du poumon droit. On y distinguai! aussi çà et là, dans les parties les moins infiltrées , des vésicules aériennes dilatées de manière à pouvoir contenir un grain de chenevis ( traces d'emphysème pulmonaire).

44^ DE l'oedème du poumon.

Gn voyait, en outre, à la partie supérieure de ce poumon, une cavité capable de loger une pomme de reinette de moyenne grosseur. Celte cavité occupait une grande partie du lobe supérieur, et ne contenait qu'une petite quantité de mucosité très liquide (i). Sa surface interne était tapissée par une membrane lisse ^ épaisse d'un quart de ligne , d'un blanc assez transparent pour laisser apercevoir la couleur livide du tissu pulmonaire environnant , d'une consistance ferme, et d'une texture qui semblait moyenne entre celle des membranes muqueuses et celle des cartilages.

Cette excavation était traversée en différens sens par de petites colonnes arrondies , très blanches , partant de son plancher inférieur , et se fixant sur ses parois supérieure ou latérales , où elles se divisaient en rameaux à la manière des vaisseaux sanguins. Ces ramifications se confondaient par continuité de substance avec la membrane interne de l'excavation, mais restaient cependant très distinctes à raison de leur blancheur éclatante et de leur opacité. En disséquant avec

(i) Cette fistule a servi de modèle à la fig. 8, pl. i. C'est un nouvel exemple de la possibilité de la guérison des excavations tuberculeuses. Celle qui a donné naissance à la fistule dont il s'agit devait être énorme j car on sait que les fistules qui succèdent à un abcès sont toujours au moins deux fois moins amples que lui , de même que les cicatrices sont beaucoup plus étroites que les plaies auxquelles elles succèdent. Il paraîtrait, d'après l'historique exposé ci-dessus , que la fistule exislait depuis l'âge de neuf ans. Elle offre encore une particularité remarquable, celle d'être traversée par des vaisseaux sanguins.

Note de l'Auteur.

DE l'oedème du poumon. 44^

précaution ces colonnes , on les reconnaissait facilement pour des vaisseaux sanguins oblitérés , et transformés en cordons fibro-cartilagineux. Les troncs dont ils partaient se terminaient en culs-de-sac dans leur intérieur, à deux ou trois lignes en dedans ou en dehors de l'excavation. Le reste de ces cordons et leurs rameaux étaient tout-à -fait pleins; mais, en les coupant transversalement, on distinguait encore dans leur centre un faisceau plus transparent qui indiquait évidemment la place qu'avait occupée leur cavité.

Le fond de l'excavation présentait cinq ou six ouvertures arrondies, béantes, capables d'admettre une plume d'oie. Ces ouvertures étaient la terminaison de tuyaux bronchiques évidemment dilatés ^ et dont la membrane interne se confondait avec celle de l'excavation. Cette dernière présentait, près de l'ouverture d'un de ces tuyaux une ulcération de la largeur de Tongle, dont les bords, quoique très peu élevés, étaient taillés perpendiculairement, et dont le fond offrait une rougeur blafarde et un aspect un peu granulé.

Le tissu pulmonaire , à la partie inférieure de l'excavation^ était crépitant, quoique infiltré de sérosité; mais , dans tout le reste de ses parois , il formait une couche de deux à trois lignes d'épaisseur seulement, flasque , et d'un noir assez foncé , dû à l'accumulation de la matière noire pulmonaire. Ce tissu, imperméable à l'air, semblait comprimé entre la membrane interne de l'excavation et la calotte fibro-cartilagineuse qui embrassait le sommet du poumon (i).

(i) Je parlerai ailleurs de ces productions cartilagineuses ,

444 DE l'oedème du poumon.

Le poumon gauche ne contenait pas de tubercules, non plus que le droit; dans les parties les plus infiltrées de l'un et de l'autre, c'est-à-dire dans presque toute leur étendue, il était impossible de reconnaître si les cellules aériennes étaient ou n'étaient pas dilatées.

Le cœur était d'un bon volume , et plutôt grand que petit, mais sans hypertrophie et sans dilatation. Ses cavités, bien proportionnées, étaient remplies de sang caillé. Il y avait environ une once de sérosité limpide dans le péricarde.

La cavité du péritoine contenait environ une pinte et demie de sérosité citrine et limpide.

L'estomac offrait intérieurement une rougeur assez marquée ; la même disposition se remarquait dans quelques points du gros intestin et de l'intestin grêle.

Tous les autres organes étaient sains.

Obs. XL OEdème du poumon survenu dans la convalescence d'une péripneumonie. — Marie-Mélanie Basset, femme-de-chambre, âgée de quarante ans, d'un

qui semblent destinées à protéger les parois trop minces d'une excavation ulcéreuse ou d'une fistule pulmonaire. Celle dont il s'agit ici aurait certainement donné la pectoriloquie de la manière la plus évidenle. Il n'y avait aucune raison de la chercher, puisque la malade ne présentait aucun symptôme d'affection tuberculeuse ; mais on l'eût trouvée en étudiant sous d'autres rapports l'état de la poitrine, si , comme je l'ai dit, la surdité et le caractère morose de la malade n'avaient empêché de la fatiguer par des explorations dont son état ne permettait pas d'espérer rien d'utile pour elle. Note de l'Auteur.

DE l'oedème du poumon.

tempérament lymphatique, avait toujours été d'une santé chancelante. Dès sa première jeunesse, elle était sujette à une difficulté de respirer très grande et à des palpitations fréquentes. Les battemens du cœur se faisaient sentir au-dessous du sternum. La région épigasirique était habituellement gonflée, surtout après les repas : cependant la malade n^avait jamais eu d'indigestion ni de nausées. A dix-neuf ans, les règles avaient paru pour la première fois : la malade ne s'en était pas trouvée soulagée, quoique l'évacuation périodique eût continué de se faire régulièrement.

Mariée à vingt-quatre ans, elle avait eu d'abord, sans aucun changement sensible dans son état , deux enfans à un an d'intervalle, et ses grossesses s'étaient passées sans accidens notables.

Elle devint de nouveau enceinte à vingt-sept ans^ et cette nouvelle grossesse fut aussi heureuse que les précédentes ; mais après Taccouchement les règles ne reparurent pas. Bientôt après, survint une anasarque générale suivie d''ascite, d'une oppression extrême et d'une insomnie opiniâtre. Un charlatan donna à la malade des médicamens qui produisirent un flux abondant des urines ; l'enflure diminua peu à peu^ et disparut enfin totalement -, la dyspnée et les palpitations devinrent plus supportables j les règles reprirent leur cours : la malade atteignait alors vingt-neuf ans. Depuis cette époque , le flux périodique avait toujours été régulier , et cependant l'état de la malade avait toujours été en empirant.

Le i" janvier 1817 , ayant été obligée de passer plusieurs nuits auprès d'un malade , elle tomba dans un

446 DE l'oedème du poumon.

état de faiblesse cxli-ême : elle éprouvait une suffocation imminente , pour peu qu'elle fît un mouvement un peu rapide. Bientôt il lui fut impossible de monter un escalier. Il y avait une toux légère avec expectoration muqueuse, quelquefois noirâtre; appétit et sommeil mils. Forcée de garder le lit, la malade se décida à entrer à l'hôpital Necker le 7 mars.

Le 8 , à la première inspection , l'ensemble des symptômes et la constitution régnante faisait soupçonner l'existence d'une péripneumonie. La poitrine rendait un son moins bon à droite en arrière, et à gauche en devant ; le son manquait dans la région du cœur. La respiration , explorée à l'aide du stéthoscope , ne s'entendait pas dans ces points. La malade présentait d'ailleurs les symptômes suivans : face et habitude du corps très pâles, avec bouffissure légère; œdème bien prononcé aux jambes ; lèvres d'un violet pâle ; oppression extrême; palpitations fréquentes; insomnie, ou sommeil interrompu par des réveils en sursaut. La malade se plaignait d'élanceraens dans la tête. Il y avait diarrhée depuis quatre jours. Les battemens du cœur, explorés par le stéthoscope, ne donnaient presque pas d''impulsion, mais avaient un son clair. On porta, en conséquence , le diagnostic suivant : Péripneumonie partielle des deux poumons, chez un sujet attaqué de dilatation du cœur sans hypertrophie.

L'état de cachexie de la malade et la diathèse séreuse qui existait chez elle empêchèrent de la saigner.

Le 10, le gonflement de la face augmenta^ la malade se plaignait du sentiment d'une barre à la région diaphragmatique, d'une douleur inter-scapulaire , avec un

DE d'oedème du poumon.

prurit incoiïimocle au-dessous de l'épaule droite , cl qui revenait , disait-elle, périodiquement à certaines heures de la journée.

Le II, il y avait un peu d'œdème des paupières et des joues. Les jours suivans, l'œdème fit des progrès, le 21, il avait envahi toute la face, les avant-bras, les jambes et les cuisses.

Le 28, la dyspnée était plus forte qu'à l'ordinaire; le son éiait devenu plus obscur dans les parties jusques alors sonores de la poitrine.

Le 3o, la face était excessivement tuméfiée par l'infiltration.

Dans les premiers jours d'avril, la malade commença à vomir le peu d'alimens qu'elle prenait. Pendant tout ce mois, il y eut peu de changement dans son état : Fœdème faisait toujours des progrès, et la faiblesse augmentait.

Le 2 mai , les douleurs que la malade éprouvait dans la région épigastrique déterminèrent à prescrire l'application d'un vésicatoire sur cette partie ; mais elle n'y consentit que le 1 7 . Les vomissemens semblèrent alors devenir moins fréquens : cependant la malade tomba dans une faiblesse extrême; le pouls devint presque insensible; les extrémités étaient froides. La malade succomba le 2 juin.

Ouverture du corps faite vingt-quatre heures après la mort. — Anasarque générale, peau d'une extrême blancheur, lèvres violettes.

Le cerveau et ses membranes étaient dans l'état naturel; il y avait à peu près deux gros de sérosité dans les ventricules latéraux.

44^ DE l'oedème du poumon.

Le poumon droit adhérait à la plèvre par quelques lames cellulaires extrêmement molles , mais très diaphanes , qui flottaient dans environ une demi-pinte de sérosité jaunâtre épanchée dans la cavité de la plèvre. La partie supérieure de ce poumon était saine , et seulement infiltrée d^une sérosité incolore. Les lobes moyen et inférieur étaient plus compactes^ et laissaient ruisseler, à l'incision, une grande quantité de sérosité transparente et incolore , dans laquelle on distinguait un liquide jaunâtre, plus épais et puriforme. Le tissu de ces lobes était cependant crépitant, à l'exception de quelques points peu étendus çà et là , qui avaient une densité presque égale à celle du foie, une couleur d'un jaune rougeâtre très pâle, et dont l'incision offrait mie surface grenue (i).

Le poumon gauche , également sain dans son parenchyme , était aussi infiltré d'une sérosité qui , dans certains points, ruisselait pure, et dans d'autres mêlée à un liquide plus opaque et puriforme.

La cavité de la plèvre gauche contenait à peu près la même quantité de sérosité que la droite.

Le tissu des deux poumons offrait partout un aspect d'un gris jaunâtre, analogue à celui des poumons infiltrés de pus à la suite de la péripneumonie , et seulement plus pâle. Il semblait, en un mot, évident que, chez ce sujet, une péripneumonie des parties inférieures des deux poumons s'était terminée par suppuration , que la résolution ou l'absorption du pus s'était faite en grande

(i) Ces points étaiei^t des restes nou complètement résolus (le l'engorgement péripneumonique. Note de V Auteur.

DE l'oedème du poumon. 449 partie, et que ce qui restait à faire à cet égard était peu de chose si les forces eussent suffi.

Le péricarde contenait environ deux onces de sérosité.

Le cœur avait un volume supérieur à celui du poing du sujet 3 son tissu était mou et facile à déchirer, ses parois minces, ses cavités très vastes.

La membrane interne de Testomac était striée de taches rougeâtres, principalement le long de sa grande courbure et dans le voisinage du pylore.

Les intestins offraient à l'extérieur quelques taches noirâtres; intérieurement ils présentaient une couleur grise^ et ils contenaient des matières muqueuses presque inodores.

Le foie, blanchâtre à sa surface^ adhérait au diaphragme par quelques brides celluleuses -, son tissu était parfaitement sain. Les reins et la vessie étaient dans l'état naturel (i).

(i) Le chapitre qivon vient de lire est entièrement anatomique. Il est probable que c'est à dessein que Laënnec a omis de parler des médications applicables à l'œdème du poumon. Cette altération est en effet trop souvent symptomatique pour que son traitement ne doivent pas presque toujours rentrer dans celui de l'affection qu'elle accompagne. Voici , du reste, quelques règles de conduite que j'extrais de ses notes pour le cours de médecine du collège France :

Lorsque l'œdème dupoumon est actif, sous-périfmeumoniçue, il faut lui appliquer le traitement de la péripneumonie , sauf la saignée, qui est ici contre indiquée par la dialhèse séreuse (a).

(a) Cette contradiction n'existe pas dans tous les cas. L'oI)servation a appris en effet qu'il est un certain non^me JV.pnncbemens .séreux dont une

DE l'apoplexie PULMONAIRE.