CHAPITRE V

DE l'apoplexie PULMONAIllE.

La malarlie que je désigne sous ce nom est très commune, et cependant .î peu près inconnue sous le rappori de ses caractères anatoiniques. Elle est au contraire fort connue sous le rapport de son symptôme principal, qui est une hémoptysie ordinairement grave et abondante.

Nous avons vu que les hémoptysies légères dépendent d'un simple suintement sanguin de la membrane interne des bronches (pag. 2/^6); mais les hémoptysies fortes et abondantes , celles que la saignée et les dérivatifs ont peine à réprimer et ne répriment pas toujours, dépendent d'une cause beaucoup plus grave , et dont le

Le tartre stibié à haute dose et ses succédanés, l'oxyde blanc d'antimoine et le kermès minéral ( /^^q/. pliis bas le chapitre de la péripncumonie) peuvent être éminemment utiles.

Lorsqu'au contraire il est passé à l'état chronique, ou lorsqu'il s'est montré passif dès l'origine, il faut recomir aux moyens employés dans toutes les hydropisies, c'est-à-dire aux

ou plusieurs émissions sanguines , pratiquées de bonne heure , favorisent évidemment le résorption. Tels sont plusieurs de ceux qui rentrent dans la classe des hypérémies essentiellement actives. Parmi les hydropisies même qui se produisent d'une manière toute mécanique , soilsous l'influaice d'uh engorgement du foie, soit par suite d'une hypertrophie du cœur , il en est quelques-unes que les saignées contribuent à faire disparaître , parce qu'elles diminuent l'obstacle queJepang trouvait à traverser soit le foie, soitlecœur.

AunnAL,

DE l'apoplexie PULMONAIRE. ^^l

premier effet est de produire une altération profonde du tissu pulmonaire lui-même.

Caractères anatomiques de V apoplexie pulmonaire. Cette altération consiste en un endurcissement égal à celui du poumon le plus fortement hépatisé, mais d'ailleurs tout-à-fait différent. Il est toujours partiel et n'occupe que très rarement une grande partie du poumon : son étendue la plus ordinaire est d'un à quatre pouces cubes. Il est presque toujours très exactement circonscrit; et^ au point où cesse l'induration^ l'engorgement est aussi considérable que vers son centre. Le tissu pulmonaire environnant est le plus souvent toutà-fait crépitant et sain, et n'offre rien d'analogue à cette densité progressivement moindre à mesure qu'on s'éloigne du lieu affecté j que l'on observe dans la péripneumonie. Ce tissu est souvent même très pâle au tour des

pui'gatifs et aux diurétiques , et , suivant le cas , aux toniques et aux ferrugineux. Les préparations de scille, le nitre , à forte dôSe, l'acétate de potasse, sont les diurétiques que l'on emploie le plus ordinairement. L'acétate de potasse surtout est un très bon remède , pourvu qu'on le donne à forte dose ( une demi-once, une once et plus par pinte de tisane), parce qu'il agit alors comme purgatif, et comme diurétique.

Lorsque l'œdème du poumon est joint à une maladie du cœur, son traitement rentre absolument dans celui de cette dernière^ seulement le danger qui résulte de cette complication rend les purgatifs plus applicables que jamais , autant toutefois que les forces du malade en peuvent permettre l'emploi.

Les vésicatoires sont rarement utiles dans l'œdème du poumon, et il convient surtout de s'çn abstenir quand il y complication de maladie du cœur.

4^2 DE l'apoplexie pulmonaire.

engorgemcns hémoploïqucs : quelquefois cependant il est fortement rosé ou même rouge, et infiltré ou simplement teint d'une certaine quantité de sang vermeil ; mais, dans ce cas même, la démarcation entre l'engorgement dense et l'infiltration sanguine dont il s'agit est presque toujours très tranchée, et circonscrite par des lignes droites. La partie engorgée présente une couleur d'un rouge-noir très foncé, et tout-à-fait semblable à celle d'un caillot de sang veineux. La surface des incisions est granulée , comme dans Yhépatisation inflammatoire; mais, d'ailleurs, l'aspect de ces deux altérations est tout-à-fait différent. Dans l'hépatisation de la péripneumonie au second degré, la couleur vermeille du tissu pulmonaire enflammé laisse distinguer les taches noires pulmonaires, les vaisseaux, et les légères intersections celluleuses qui séparent les lobules du poumonj et c'est même le mélange de ces couleurs qui donne, comme nous Favons dit, au poumon hépatisé l'aspect de certains granits. Dans Y eiigorgement hémoptoïque y au contraire, la partie endurcie présente un aspect toutà-fait homogène, et sa couleur, presque noire ou d'un brun-rouge très foncé, ne permet de distinguer autre chose de la texture naturelle du poumon que les bronches et les plus gros vaisseaux, dont les tuniques ont même perdu leur couleur blanche, et sont teintes et imbibées de sang. Les veines sont quelquefois, dans la partie engorgée et dans le voisinage, pleines d'un sang fortement concrété et à demi-sec^ sorte d'infarctus sur lequel nous reviendrons en parlant des maladies des vaisseaux pulmonaires. Si l'on racle avec le scalpel la surface de ces incisionS;, on en enlès'c un peu de sang

DE l'apoplexie PULMONAIRE. 4^3

très noir et à demi coagulé, mais en beaucoup moindre quantité que la sérosité sanguinolente qui suinte d'un poumon hépatisé au second degré. Le tissu pulmonaire est plus endurci et moins humide. Les granulations que présente la surface des incisions quand on l'expose à contre jour m'ont toujours paru plus grosses que dans l'hépatisation. Quelquefois le centre de ces indurations est ramolli, et rempli par un caillot de sang pur.

Cette lésion est évidemment le résultat d''une exhalation sanguine dans le parenchyme pulmonaire luimême, c'est-à-dire dans les cellules aériennes, dont la forme est représentée par l'aspect granulé de la surface des incisions, et c'est par cette raison que je crois devoir la désigner sous le nom A' apoplexie pulmonaire : elle ressemble, en effet, entièrement à l'exhalation sanguine cérébrale qui produit l'apoplexie (i).

(i) La complète analogie de l'apoplexie pulmonaire et de l'apoplexie cérébrale , contestée par quelques écrivains qui n'avaient peut-être vu ni l'une ni l'autre, a été mise hors de doute dans une thèse tout-à-fait remarquable de M. Casimir Roussel , ancien élève de l'hôpital Necker et de la Clinique de la Charité ( Recherches sur les Hémorragies, Thèses de la Fac. de Méd. de Paris, année 1827, n" 7Ô), et dans le beau travail snrY apoplexie, publié récemment par M. Cruveilhier {Dict. de Méd. pratique, t. m, p. 278 et suiv.). On peut observer^ en effet, dans le poumon comme dans le cerveau , comme dans la plupart des organes, les trois formes de toute hémorragie, savoir : \ecoiip de sa?zg, ou congestion subite et universelle, sans extravation de sang hors de ses vaisseaux , congestion dont les poumons des asphyxiés offrent !c type, et dans laquelle le tissu pulmonaire , sans avoir sensiblement perdu de sa crépita

454 DE l'apoplexie pulmonaire.

Le cerveau et le .poumon ne sont pas^ au reste, les seuls organes où de semblables épanchemens sanguins peuvent se faire. J'en ai vu se former spontanément et en un clin-d'œil dans le tissu cellulaire sous-culané, et j'en ai trouvé , chez les cadavres , dans celui, de presque toutes les parties du corps , entre les tuniques des intestins, entre les fibres musculaires du cœur, et sous les enveloppes celluleuses des reins et du pancréas. J'ai assistéj il y a quelques années, avec mon confrère M. Royer- CoUard , à l'ouverture d'un homme mort d'une attaque

tion ordinaire, est fortement coloré en rouge noirâtre , et laisse écouler sous l'incision une foule de gouttelettes d'un sang noir et liquide; 2° Y apoplexie proprement dite, telle qu'elle est décrite ci-dessus , susceptible de présenter toutes les variétés comprises entre la simple infiltration et les foyers sanguins les plus considérables , avec déchirure de l'organe et épanchement au dehors ; 3° V hémorragie lente ou splénisaiioii , dans laquelle le tissu de tout un poumon ou de tout un lobe, pénétré peu à peu par le sang, prend une couleur rouge noirâtre, devient lisse, pesant, homogène, friable comme celui de la rate , avec lequel il offre une ressemblance plus ou moins frappante. Cette dernière forme de l'apoplexie pulmonaire est commune chez les vieillards qu'une cause quelconque a retenus au lit dans la même position. On l'observe aussi à la suite d'affections aiguës ou chioniques qui ont été accompagnées de symptômes d'adynamie. Les portions splénisées sont quelquefois ramollies en totalité ou en partie, et converties en ime sorte de bouillie noirâtre que l'on serait tenté de prendre pour un effet de putréfaction. Dans quelques cas, elles sont mélangées de noyaux d'hépatisation inflammatoire que l'on reconnaît à lèur couleur rouge ou jaunâtre , et qui tranchent sur le fond

noir de la masse.

DE L'APOPLliXlE TULMONAIIIF.. 455

d'apoplexie foudroyante, chez lequel des qjanchemeiis sanguins abondans existaient dans le tissu cellulaire de tous les membres , dans celui du tronc , et dans celui qui entoure la plupart des organes abdominaux (i).

On connaît quelques exemples de «lorts subites causées par des exhalations sanguines abondantes dans le tissu pulmonaire, et à la suite desquelles on a trouvé , à l'ouverture des cadavres, des caillots de sang plus ou moins considérables au milieu d'un poumon dilacéré à peu près confime l'est le tissu cérébral dans une violente apoplexie. Corvisart rapporte, dans sa traduction d'Avenbrugger (p. 227), un cas, très remarquable de cet^e espèce, dans lequel l'épanchement avait été tellement abondant j qu'il avait déchiré le poumon et rempli la cavité de la plèvre (2),

L'engorgement hémoptoïque que nous avons décrit ci-dessus n'est qu'un degré moins intense de la même affection ; et le sang exhalé , se concrétant dans les cel-

(1) Ces épanchemens sanguins peuvent aussi se faire dans le foie : j'ai eu occasion d'ouvrir le cadavi'e d'un homme âgé d'une cinquantaine d'années, qui, s'étanl couché bien portant, fût. trouvé le lendemain matin mort dans son lit. Des caillots de sang remplissaient le péritoine, surtout aux. environs du foie. Cet organe présentait en un point de sa surface extérieure, une déchirure qui conduisait à un gros vaisseau dont les parois étaient rompues. Dans cette lésion était la source de l'hémorragie et la cause de la mort. Andral.

(2) M. Bayle a rapporté un cas tout semblable oljservé par lui à la Maison d'aliénés de Charcnton {Revue médicale, avril 1828)^ et dans la même année un chirurgien militaire, M. Pingrenon, en a fait connaître un troisième {même journal, no-

456 DE l'apoplexie PULMONAlllE.

Iules aériennes, se combine en quelque sorte avec le tissu pulmonaire sous llnfluence vilale, et d'une manière qui diffère essentiellement de la concrétion du sang tiré de ses vaisseaux.

On rencontre quelquefois deux ou trois engorgemens semblables dans le même poumon , et assez souvent les deux poumons sont affectés à la fois de la même manière. Ces engorgemens se trouvent ordinairement vers le centre du lobe inférieur, ou vers la partie postérieure moyenne du poumon ; et c'est par conséquent dans le dos et les parties inférieures de la poitrine qu'il faut les chercher avec le stéthoscope.

L'engorgement hémoptoïque est aussi facile à distinguer de Tengorgement sanguin cadavérique que de la péripneumonie. En effet, Tengorgement cadavérique est toujours très humide, et formé par un sang mêlé de sérosité souvent spumeuse , qui ruisselle abondamment sous le scalpel, et donne au tissu pulmonaire une couleur livide ou vineuse. Cet engorgement n'est jamais circonscrit. Soumis aux lois de la pesanteur, il est plus fort dans les parties les plus déclives du poumon , et il diminue graduellement de bas en haut. Les parties les plus fortement engorgées offrent encore un reste de crépitation , et la surface des incisions n'est nullement

vembrei828). Entre ces apoplexies foudroyantes du poumon et le simple engorgement hémoptoïque , il y a des apoplexies moyennes , dans lesquelles la mort n'est point aussi prompte , quoiqu'il y ait également déchirure du poumon. On en trouve un exemple dans la Clinique médicale de M. Andral (t. m).

DE l'apoplexie PULMONAlllE. 4^7

granulée , lors même qu'on n'y peut plus dislinguer la texture spongieuse du poumon. En pétrissant sous un filet d'eau les parties les plus fortement infiltrées, on exprime tout le sang qui y est contenu, et on réduit facilement le tissu pulmonaire à l'état de flaccidité qu'il présente dans un poumon comprimé par un épanchementpleurétique. L'engorgement hémoptoïque, au contraire, exactement circonscrit, très dense, d'un rouge noirâtre ou brun, présentant à l'incision une surface grenue et à peine humide, pâlit un peu par le lavage , mais ne perd rien de sa consistance (i).

Quelque grave que soit cette affection ^ la résolution de l'engorgement pulmonaire paraît se faire avec assez de facilité j car on voit un, assez grand nombre de personnes qui ont guéri après avoir éprouvé des hémoptysies abondantes et répétées. Je n'ai pas eu beaucoup d'occasions de suivre les progrès de la résolution par l'ouverture de sujets morts pendant qu'elle s'opérait. Dans le petit nombre de cas de ce genre que j'ai vus, il m'a paru que l'engorgement passait successivement du rouge-noir au brun , et au rougeâtre pâle ; qu'à mesure que la couleur pâlit, la partie engorgée perd de sa texture granulée et de sa densité. Je ne pense pas que cet engorgement s'oit suivi, au moins constamment, d'œdème, comme l'engorgement pneumonique. Lorsque

(i) L'hémorragie lenle ou splénisation n'est pas exactement circonscrite; mais elle se distingue suffisamment de l'engorgement cadavérique par les autres caractères, et surtout par la coloration noirâtre du tissu pulmonaire qui en est le siège.

458 DE l'apoplexie pulmonaire.

la résolution est terminée^ elle ne laisse aucune trace de la maladie dans le tissu pulmonaire. Je n'en ai trouvé aucun vestige dans les poumons de sujets qui avaient éprouvé, plusieurs années ou quelques mois seulement avant leur maladie mortelle, des hémoptysies graves (i).

Symptômes de l'apoplexie pulmonaire. Les symptômes principaux de cette maladie sont une oppression forte , une toux accompagnée de beaucoup d'irritation au larynx , et quelquefois de douleurs assez vives ou même aiguës dans la poitrine ; l'expectoration d'un sang rutilant et spumeux ou noir et caillé, pur, ou

(i) L'apoplexie pulmonaire ne se termine pas toujom's par résolution. Les foyers sanguins du poumon peuvent, ainsi que le dit M. Cruveilhier {ouvrage cité, propos, xxn), parcourir les mêmes périodes que les foyers sanguins cérébi-aux. Ainsi, il peut arriver que les lobules frappés d'apoplexie se transforment peu à peu , à mesure que l'absorption enlève la partie liquide du sang, en autant de noyaux très durs, dont la eouleur est d'un noir de jais, et qui deviennent pour le poumon de véritables corps étrangers que la nature isole comme ceux du cerveau, en les enveloppant d'un kyste. Peut-être même est-ce à de pareilles transformations qu'il faut rapporter les mélanoses enkystées , dont il sera question par la suite.

Dans d'autres cas, assez rares aussi, les portions du poumon qui sont le siège de l'afflux sanguin se ramollissent, et se changent en autant de foyers de suppuration. On trouve alors dans cet organe de véritables excavations , dont les parois sont encore infiltrées de sang, ou offrent l'aspect naturel au tissu pulmonaire, suivant que le ramollissement a été plus ou moms complet, et qui sont remplies d'un liquide épais, de couleur lie de vin, formé par un mélange de pus, de sang et de détritus pulmonaire. Il est probable que ces excavations peuvent,

mclc seulement de salive el d\\n peu de mucosité bronchique et gutturale ; un pouls fréquent, assez large , et offrant une sorte de vibration particulière , lors même qu'il est mou et faible , ce qui arrive sotivent au bout de quelques jours. Rarement il y a une véritable fièvre^ et la chaleur de la peau est naturelle ou à peu près. Assez souvent le cœur et les principales artères donnent un bimt de soufflet très marqué, phénomène dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur. De tous ces symptômes , le crachement de sang est

comme celles qui résultent de la fonte d'un tubercule , se tapisser d'une fausse membrane , et se convertir peu à peu en une cicatrice cellulo-fibreuse ou fibro-cartilagineuse , pleine ou fistuleuse , semblable à celles qu'on observe quelquefois à la suite de la phthisie. Il ne paraît pas néanmoins que personne ait suivi dans toutes ses phases ce travail de cicatrisation dans le cas dont il s'agit. M. Roussel, qui le premier a rapporté à la fonte d'un engorgement hémoptoïque ce détritus lie de vin que d'autres avaient vu avant lui (V. Bayle, Recherches sur la Phthisie, obs. 3o et 3i), n'a jamais trouvé défausses membranes dans les excavations qui le renfermaient. M. Cruveilhier, tout en affirmant que le travail d'absorption dans les foyers sanguins pulmonaires peut s'élever à un degré inflammatoire,, et être suivi de suppuration , d'excavation et de cicatrisation , ne cite aucun fait à l'appui de son assertion. L'analogie est ici, au reste , tellement grande , qu'elle peut tenir lieu de preuve directe; et il est infiniment probable, ainsi que le dit M. Rousset, que les cicatrices du poumon ( si fréquentes que sur vingt cadavres il en est au moins quatre qui en présentent), ont, dans bon nombre de cas, succédé à une apoplexie pulmonaire , et non à la phthisie , celte terrible maladie ne pouvant être aussi souvent locale. M. L.

46o DE l'apoplexie PULMONAIRE.

le plus constant et le plus grave. Il est ordinairement très abondant, et revient par intervalles, avec toux quinteuse , oppression , anxiété , rougeur intense ou pâleur extrême de la face , et refroidissement des extrémités. Quand le crachement de sang est excessivement abondant, il survient ordinairement avec une toux très peu forte , et accompagnée d'un soulèvement du diaphragme analogue à celui qui a lieu dans le vomissement : aussi la plupart des malades qui ont éprouvé une hémoptysie abondante disent-ils qu'ils ont vomi le sang.

Cette apparence n'est pas toujours fausse, car il est difficile de croire que ces éruptions de sang en partie caillé, rapides et abondantes, qui se font à la fois par la bouche et à travers les narines , et qui remplissent en quelques instans une cuvette ^ puissent venir uniquement des bronches. Le volume même des caillots Semble souvent rendre le fait impossible; et dans ces cas le mouvement de vomissement paraîtrait indiquer qu'il y a hématémèse en même temps qu'hémoptysie. J'ai trouvé cette conjecture vraie quelquefois , mais rarement^ parce qu'il n'est pas très commun de voir succomber les malades dans le temps même d'une hémoptysie violente. Dans d'autres cas, au contraire , je n'ai trouvé dans l'estomac qu'une très petite quantité de sang, qui paraissait avoir été avalé, quoique l'hémoptysie eût été accompagnée d'un mouvement de vomissement très marquée.

La quantité de sang expectorée est quelquefois énorme. J'ai vu un jeune homme eu rendre dix livres dans un espace de quarante-huit heures, et expirer au bout de ce temps. Dans des cas moins aigus, j'ai vu rendre en-

DE l'apoplexie pulmot^aire. 46 1

viron trente livres de sang en quinze jours de temps. Rhodius (i) rapporte des exemples semblables. Une hémorragie aussi grave indique presque toujours l'existence d'un engorgement hémoptoïque ; mais cet indice n'est pas sûr, car, comme nous l'avons vu, l'hémorragie bronchique donne quelquefois lieu à des hémoptysies très abondantes, et, d'un autre côté, un engorgement hémoptoïque peut être assez étendu, quoique le malade ne crache qu'une petite quantité de sang, deux à six onces, par exemple, dans les vingt-quatre heures.

Quand l'engorgement hémoptoïque n'occupe qu'une étendue médiocre , comme d'un pouce à deux pouces carrés, Taffection peut quelquefois être latente et sans crachement de sang. Les premiers sujets chez lesquels j'ai rencontré l'engorgement hémoptoïque étaient dans ce cas, qui me frappa d'autant plus que je ne savais à quelle maladie rapporter celte altération singulière, dont je n'avais jamais lu de description. Haller seul, à ma connaissance, rapporte (0/?M5c. pathol. , obs. xvi, hist. i), sous le nom de péripneumonie produite par la transsudation du sang, l'histoire succincte d'une maladie qui, d'après la description qu'il donne de l'état des poumons, me paraît être une apoplexie pulmonaire très étendue, et formée d'une manière un peu lente. Il est probable qu'il n'y eut pas, dans ce cas, d'hémoptysie

(i) V. E.HODU Observât, medicarum Centuriœ très. Patav. 1657, centiir. n, obs. 3o. S'il faut en croire Ploucquet {Litler. medic. digest., t. ii, p. 236), ZacchiroU aurait vu plus encore; car il parle de cinq cents livres de sang rejetées par l'expectoration.

4^2 DE l'apoplexie PULMONAIRE.

notable ; puisque l'auteur n'en fait pas mention , et qu'il a regardé la maladie comme une péripneumonle (i).

Signes de V apoplexie pulmonaire. — D'après ce qui précède^ il est impossible de distinguer^ par les seuls symptômes , l'hémoptysie bronchique de l'hémoptysie pulmonaire. Les signes physiques donnés par l'auscultation et la percussion atteignent souvent ce but.

L'engorgement hémoptoïque a ordinairement trop peu d'étendue pour que la percussion puisse le faire connaître. Il se trouve d'ailleurs très souvent dans des parties du poumon sur l'état desquelles la percussion n'indique presque jamais rien , et surtout Vers la base : cependant , quand il est un peu étendu , la percussion donne évidemment un son mat dans les points correspondans. J'en ai recontré qui produisaient l'absence du son dans le tiers d'un côté de la poitrine.

L'auscultation donne deux signes principaux de l'engorgement hémoptoïque : le premier est l'absence de la respiration dans une partie peu étendue du poumon ; le second est un râle crépitant qui existe aux environs du point où la respiration ne s'entend pas, et qui indique la légère infiltration sanguine que nous avons décrite ci-dessus. Ce râle crépitant a toujours lieu au début de la maladie; plus tard, il cesse souvent de se faire enleniireCa). Quand une hémoptysie présente ces signes,

(i) J'ai vu aussi des cas d'apoplexie pulmonaire, même assez considérable, que n'avait accompagnés, pendant la vie, aucun crachement de sang : j'en ai rapporté un exemple dans ma Clinique médicale. Andkal.

(a) Ce râle crépitant , pouvant s'entendre également et dans

DE l'apoplexie pulmonaire. 463

on peut affirmer que le siège de Thémorragie est dans le tissu pulmonaire, et non pas simplement dans les bronches. Cependant, de même que dans l'hémorragie bronchique, on entend, vers la racine des poumons surtout, un râle muqueux à grosses bulles, dont la matière paraît plus liquide, et dont les bulles semblent plus grosses que celles qui sont formées par de la mucosité; leurs parois semblent plus minces, et elles crèvent plus souvent par excès de distension. Le bruit de cette rupture se fait entendre d'une manière non équivoque (i).

la pneumonie , et dans les bronchites capillaires , et dans les simples hémorragies bronchiques, n'a pas de valeur comme signe, pour distinguer les cas où une hémoptysie dépend de la lésion que décrit ici Laënuec. Andral.

(i) M. Cruveilhier croit que ces signes ont été indiqués à priori, et cela parce que l'auscultation et la percussion ne lui ont été d'aucun secours dans un cas d'apoplexie pulmonaire , dont il a donné l'histoire dans son Anatomie pathologique du corps humain liv., in-foL; Paris, 1828). Il est à remarquer d'abord que dans ce cas les noyaux d'engorgement hémoptoïque étaient nombreux , volumineux , et disséminés çà et là dans les deux poumons; que cette circonstance a dû rendre le sou de la poitrine obscur partout, et qu'il n'est pas surprebant non plus qu'un râle bronchique humide ait été le seul phénomène appréciable chez une malade presque à l'agonie et morte le lendemain du jour où M. Cruveilhier avait pu l'observei- pour Ja première fois. D'un autre côté, est-il pferiiiis en bonne logique de tirer ainsi une conclusion générale d'un fait particulier ? et avant de reprocher à notre maître d'avoir imaginé plutôt qu'observé, M. Cruveilhier n'aurait-il pas di\ réunir plusieurs faits de même genre, et i^ecueillis, pour n'être pas

4^4 DE l'apoplexie pulmonaire.

L'engorgement hémoptoïque est^ au reste, très fréquemment accompagné d'exsudation sanguine bronchique, et l'on trouve presque toujours la membrane muqueuse fortement rougie, gonflée et un peu ramollie, chez les sujets qui présentent des engorgcmens hémoptoïques un peu étendus , et surtout au voisinage de ces engorgemens. Lorsque l'engorgement hémoptoïque est étendu , Tabsence du son jointe aux signes précédens ne laisse plus aucun doute sur la nature de la maladie, et ne permettrait plus de la confondre avec aucune autre que la pneumonie, et cela seulement dans le cas où le crachement de sang serait très peu abondant.

suspects , par d'autres que par lui ? C'est une question que je soumets à sa bonne foi.

M. Piorry paraît aussi n'avoir pas tiré gi'and parti de l'auscultation dans l'apoplexie pulmonaire j mais lui, du moins, n'accuse pas Laënnec de n'avoir indiqué que des phénomènes inventés à priori. Seulement il accorde , et c'est assez simple , plus de confiance aux signes que fournit la percussion médiate, Trois fois il a eu occasion dans des cas de forte hémoptysie, de constater, à l'aide de son plessimètre , un son mat circonscrit, d'autant plus marqué que le sang expectoré était plus rouge, diminuant lorsque ce sang devenait noirâtre, et disparaissant enfin avec l'hémoptysie elle-même. Dans ces trois cas , dit-il , l'auscultation ne lui a fourni aucun résultat digne d'être noté ( De la percussion médiate, p. iio et suiv. ). Je ne veux assurément mettre en doute ni la bonne foi ni l'exactitude d'observation de M. Piorry, mais j'avoue que j'ai peine à comprendre qu'un son mat bien tranché et circonscrit ne se lie pas, dans tous les cas possibles , à une diminution ou à une altération quelconque du bruit respiratoire. M. L.

DE l'apoplexie PULMONAIRE. 4^5

Le râle crépitant, l'absence de la respiration et du son se rencontrent^ en effets dans l'une et l'autre maladie j mais les symptômes locaux et généraux étant tout-à-fait différens dans l'un et l'autre cas, bien rarement peut-il y avoir lieu à quelque hésitation. La complication des deux affections, cas assez rare, est plus difficile à distinguer (i). On voit quelquefois une pneumonie survenir pendant la résolution d'un engorgement hémoptoïquej et l'on reconnaît, en général^ ce cas à l'apparition ou au retour du râle crépitant, sansnouveau crachement de sang, ou avec expectoration de crachats un peu sanglans, mais ayant la viscosité pneumonique que nous décrirons ailleurs. La fièvre qui survient ordinairement en même temps sert encore à éclairer le diagnostic. Nous donnerons, à la fin de ce chapitre, une observation qui prouvera que ce diagnostic n'est pas très difficile (2).

(0 Cette complication, suivant M. Roussel, est accompagnée d'un symptôme tellement constant, qu'on peut le considérer comme pathognomonique : la matière de l'expectoration du malade est beaucoup plus abondante, et très liquide • elle paraît noire lorsqu'elle est tranquille ; mais si on Tagite' elle présente une couleur analogue à celle d'un liquide chargé d'extrait de réglisse ( Thèse citée , p. 35 ). M. L

Dans certaines pneumonies arrivées à la suppuration ' la matière expectorée par les malades présente cet ensemble' de caractères, ils ne sauraient donc indiquer d'une manière sure l existence d'une apoplexie pulmonaire. Andral

(.) Celte observation avait été , jo ne sais pou. quoi , omise dans la deuxième édition. J'ai cru devoir la rétablir dans celle Cl.

Il est à peine nécessaire de dire que quand l'engorgement hémoptoïque se forme lout-à-coiip , et suffoque sur-le-champ le malade , comme dans le cas rapporté par Gorvisart , la mort peut arriver avant que l'hémoptysie ait lieu (i).

Lorsque l'engorgement hémoptoïque est très peu étendu, l'absence de la respiration dans ce point ne pouvant être constatée , il est quelquefois difficile de déterminer si l'hémoptysie est simplement bronchique ou non. Au début de l'accident, le râle crépitant décide la question ; mais plus tard , le doute peut exister , ce qui n'a aucune conséquence pratique fâcheuse.

On n'entend pas aussi constamment le râle crépitant dans la résolution de l'engorgement hémoptoïque que dans celle de la pneumonie (2).

Causes occasioneïles. Les causes occasion elles de

(i) C'est ce que prouvent et le fait rapporté par Gorvisart et ceux observés par MM. Bayle et Pingrenon, cités plus haut. Il est Lien évident que, dans pareilles circonstances, la percussion et l'auscultation ne sauraient ôtre d'aucune utilité. M. L.

{1) Lorsque l'apoplexie pulmonaire vient à se terminer par le ramollissement de la portion de poumon indurée, et sa transformation en im foyer purulent, il peut arriver que ce foyer s'ouvre tout-à-coup dans les bronches, et donne lieu à une sorte de vomique. Dans ce cas, le malade, qui avait eu jusqu'alors des hémoptysies plus ou moins fréquentes , expectore une grande quantité d'un liquide rouge sale, au milieu duquel sont de petits corps semblables à ceux qui surnagent dans l'eau où l'on a lavé de la chair fraîche : immédiatement après celte expectoralion , la pecloriîoquie indique que l'excavation s'est vidée complètement. M. Roussel, que je me plais

l'apoplexie pulmonaire sont en général les mômes que celles de l'hémorragie bronchique : on peut remarquer seulement que les tubercules du poumon sont plus souvent accompagnés^ vers l'époque de leur apparition , par la seconde que par la première de ces hémorragies. Les crachemens de sang qui surviennent chez les sujets attaqués de maladies du cœur sont, au contraire, plus souvent dus à l''engorgement hémoptoïque (i). La suppression des hémorragies habituelles, telles que les règles, les hémorrhoïdes ou l'épistaxis^ donne aussi souvent lieu à l'une qu^à l'autre espèce d'hémoptysie.

La pléthore , l'impression subite ou longtemps continuée d'une chaleur ou d'un froid excessifs, doivent encore sans contredit être rangées au nombre des causes occasionelles de l'engorgement hémoptoïque , comme

à citei-, parce que ces observations sont toutes confirmatives de ce que j'ai pu voir moi-même , dit avoir, sur ce seul signe , annoncé deux fois un foyer d'apoplexie pulmonaire au troisième degré, et avoir vu son diagnostic confirmé par l'autopsie. « Dans d'autres circonstances, dit-il encore, une ramification « bronchique assez volumineuse étant probablement détruite « de bonne heure, le tissu du poumon peut être expulsé à « mesure qu'il se liquéfie. L'excavation se foi me alors avec « lenteurj mais les matières expectorées sortent en trop petite « quantité , et mêlées à trop de mucus bronchique , pour qu'il « soit facile d'en tirer une induction certaine sur l'existence a de cette excavation. » ( Thèse citée, p. 33 ). M. L.

<i) J'ai rencontré plus souvent la lésion qui caractéi-ise l'apoplexie pulmonaire chez les individus morts d'ctlfoctioii organique du cœur que chez d'autres malades. Aindral.

4^^ l'apoplexie pulmonaire.

(le beaucoup d'autres maladies d'une nature fort différente; mais ces causes ne sont évidemment, dans la plupart des cas, que de simples occasions qui n'auraient pas produit une hémorragie grave, sans des circonstances particulières , dans lesquelles se trouve la constitution du malade , et qu'il ne nous est pas toujours permis de pénétrer.

Il me semble qu'il est impossible d'être témoin des épouvantables éruptions de sang qui ont lieu quelquefois dans l'hémoptysie et dans la ménorrhagie , ou des congestions sanguines qui se font subitement et au même instant dans tous les organes internes et externes chez un épileptique, ou dans certaines attaques d'hystérie, sans être porté à croire que, dans ces cas, le sang éprouve une dilatation subite (i). On sait que, sur les montagnes assez élevées pour que la pression atmosphérique diminue notablement , la plupart des hommes crachent du sang; et que, dans les hémorragies abondantes, le sang est plus liquide et moins coagulable que dans l'état naturel (2).

(1) On sent tout ce qu'il y a d'hypothétique dans cette opinion , qui n'est cependant pas indigne d'examen, et qui d'ailleurs a été émise et soutenue par plusieurs auteurs. Comme Laënnec, ils ont expliqué un certain nombre de phénomènes morbides par un mouvement d'expansion dont ils supposaient le sang susceptible. Barthès , Grimaud , Dumas , et d'autres médecins de l'école de Montpellier, ont particulièrement développé cet ordre d'idées : on les trouvera dans leurs ouvrages. Andral.

(2) Je suis loin de nier l'influence, bien constatée, des lieux élevés sur la production plus fréquente ou sur le retour plus

DJE l'apoplexie PULMOiNAUŒ. 4%

Traitement de l'apoplexie pulmonnive. Le traitement de cette maladie doit être le même que celui de l'hémorragie bronchique 3 mais Texlrême danger qui accompagne l'engorgement hémoptoïque, et la possibilité de la résolution, doivent engager à ne pas craindre de combattre le crachement de sang par des saignées copieuses faites dès le début de la maladie. Une saignée de vingt à vingt-quatre onces, faite le premier ou le second jour, arrêtera l'hémorragie plus efficacement que plusieurs livres de sang tirées en quinze jours. Il est même utile, en général, que la première saignée produise un commencement de lipothymie. La crainte

facile des hémoptysies; mais il s'en faut qu'il soit démontré que les crachemens de sang qui surviennent sous l'influence de l'habitation de pareils lieux, dépendent d'une diminution dans la pression atmosphérique. D'une part, en effet, cette diminution est bien peu considérable sur la plupart des lieux élevés qui par leur air ramènent ainsi chez les phthisiques une hémoptysie , ou la produisent chez eux pour la première fois; ajoutons qu'en pareil cas^ il n'y a que les personnes dont les poumons sont déjà malades, ou du moins prédisposés à la maladie , qui viennent à cracher le sang. D'une autre part , dans la relation des voyages entrepris sur les grandes hauteurs du globe , il n'est question qu'une seule fois d'hémoptysie , c'est dans le compte rendu, fait par Bouguer, de son voyage sur les Cordilières j et encore dit-il que ces hémoptysies , peu abondantes , ne survenaient que parmi ceux de ses compagnons qui avaient la poitrine délicate. Rien de semblable ne fut observé par Saussure, ni sur lui, ni sur ceux qui le suivaient, pendant ses excursions sur la cime du Mont-Blanc. Dans les relations imprimées de MM. BoussingauU , D'Orbigny, RouUin , sur les modifications qu'ils ont éprouves à mesure qu'ils se sont élevés sur les som^

470 »E l'apoplexie PULMONAIIIE.

d'exténuer le malade serait mal fondée dans ce cas j car la saignée la plus abondante n'équivaut pas à la quantité de sang qu^un hémoptoïque jeune et robuste peut quelquefois expectorer en quelques minutes ; et cette dernière émission sanguine est bien autrement débilitante que celle qui se fait par la lancette.

Si l'hémorragie continue à être inquiétante, quoique le pouls soit devenu petit ou vide^ et que les forces soient abattues par la perte du sang , il ne serait pas prudent d'insister sur la saignée , et il vaut mieux avoir recours aux dérivatifs, parmi lesquels les purgatifs sont sans contredit les plus efficaces. Un lavement drastique ou une potion purgative arrêtent souvent alors le cra-

mels des grandes montagnes de l'Amérique, il n'est pas non plus question de crachcmens de sang. Enfin, M. Gay-Lussac n'en a pas parlé dans l'histoire qu'il a donnée de son ascension aérostatique, pendant laquelle il s'éleva jusqu'à 7,016 mètres au-dessus du niveau de la mer. Dans tous ces cas, d'ailleurs, on lit que la respiration devenait d'autant plus gênée qu'on s'élevait davantage, et en même temps la circulation s'accélérait. Il est donc évident qu'une grande î-aréfaction de l'air oblige les hommes qui le respii-ent à introduire plus souvent cet air dans leurs poumons , et on en comprend facilement la raison physiologique; mais, en pareil cas, la production fréquente des hémôplysies a été plutôt imaginée que réellement observée : et si les phlhisiques qui vont habiter des lieux élevés crachent plus facilement du sang, cela dépend sans doute beaucoup moins de la raréfaction de Tair, qui est presque mille dans les lieux où ils vont ordinairement séjourner, que des autres qualités de ce même air , qui, dès qu'on s'élève, devient plus sCc, plus vif , à courans plus rapides et plus violens. " Andral.

DE l'apoplexie pulmonaire. 47' chement de sang et même himoLimen liémomigiquc , surtout lorsque le commencement de leur action est accompagné d'une lipothymie. Celle pratique paraîtra peut-être hardie à beaucoup de médecins ; mais c'était celle de Sydenham : je l'ai employée avec succès dans les cas graves; je n'en ai jamais vu résulter d'inconvéniens moeurs, et je la crois sans contredit préférable à la pratique vulgaire qui consiste à faire tous les jours des saignées de huit à seize onces pendant plusieurs jours, et quelquefois pendant un mois entier (i).

On doit, en général, rendre la saignée dérivative, dans le cas où la suppression d'une hémorragie habituelle paraît être la cause de la maladie ; mais on ne doit appliquer les sangsues à l'anus ou à la vulve ^ dans le cas d'hémorrhoïdes ou de règles supprimées, qu'après avoir désempli les vaisseaux à l'aide d^une large saignée du pied ou même du bras. Il arrive quelquefois que la

fi) Je puis joindre ici mon témoignage à celui de Laëunec: l'expérience m'a appris , comme à lui, combien, est souvent utile, dans certaines hémoptysies, l'emploie des purgatifs. Je ne crains pas de les répéter un certain nombre de fois, même dans les cas où il existe un mouvement fébrile assez prononcé^j et en général je n'ai qa^à me louer de cette méthode. Hors les cas où l'on observe les signes d'une forte réaction générale, je ne pense pas qu'il soit avantageux de poursuivre jusqu'à extinction les crachemens de sang par des saignéçs abondantes et répétées : j'ai rencontré plus d'un cas où.;il m'a paru certain qu'en agissant de la sorte , on avait prolon-gé la durée de l'hémoptysie. On épuise ainsi les malades, on les jette dans un état fâcheux de débilite;; et si chez eux, comme c'est le cas le plus commun, il existe déjà un certain uonibiq dp lul^crçuies pi4?

4?^ DE l'apoplexie PULMOfT/^lUE.

saignée et les sangsues, loin d'être dérivalives, semblent au contraire exciter l'hémorragie. J'ai vu les règles paraître ou une ménorrhagle redoubler pendant l'action des sangsues appliquées à l'épigastre ; et les saignées, médiocres surtout, paraissent quelquefois produire un effet analogue sur l'hémoptysie : c'est alors , sans contredit , le cas de tenter l'emploi des purgatifs.

Dans l'apoplexie pulmonaire, encore plus que dans l'hémorragie bronchique, il est important d'avoir recours aux mêmes moyens , suivant la méthode de Sydenham, pour empêcher la récidive.

Les ventouses sèches, appliquées en très grand nombre sur toute la surface du tronc et des extrémités , après les saignées générales et locales, sont un des meilleurs dérivatifs que l'on puisse employer.

Les vésicatoires et les sinapismes sont plus rarement

monaires, on favorise leur développement par les conditions d'asthénie dans lesquelles on place l'oi'ganisme. Je crois qu'en pareille circonstance il importe, au contraire, de soutenir doucementles forcesj et par conséquent, jeregarde comme pernicieuse la pratique de plusieurs médecins qui, tantquequelque peu de sangappai'aît dans les crachats, maintiennent leurs maladesà une diète absolue ou presque absolue. J'ai vu ainsi s'éterniser véritablement certaines hémoptysies , qui ne disparaissaient que lorsqu'on se décidait enfin à accorder aux malades exténués une nourriture un peu substantielle, et à échanger leurs boissons mucilagineuses contre des breuvages légèrement toniques. Dans ces cas, non plus, il nefaut pasavoir trop peur de faire sortir les malades de leur lit, de renouveler l'air qu'ils respirent, et de leur permettre un doux mouvement, Andral.

DE l'apoplexie PULMOxNAlKE. 4?^

efficaces, et l'irritation qu'ils produisent semble quelquefois retentir sympathiquemeot dans la poitrine.

Dans deux ou trois cas désespérés , j'ai tenté le tartre stibié à haute dose , d'après la méthode qui sera exposée en traitant de la péripneumonie ; je n'en ai vu aucun mauvais effet. Ce moyen a même paru modérer beaucoup l'hémorragie ; mais je ne l'ai pas trouvé héroïque comme dans les affections inflammatoires.

Lorsque l'hémorragie a perdu de sa première violence^ les bains à' ondée (affusions faites à l'aide d'un arrosoir) , d'abord tièdes, puis presque frais , et par la suite froids^ sont souvent très utiles. Il est au moins nécessaire de faire lever le malade de temps en temps pour le rafraîchir. Dans ce cas ^ encore plus que dans l'hémorragie bronchique , il ne faut avoir recours aux astringens et aux amers que lorsque la maladie a pris un caractère chronique.

Le malade doit être tenu à une diète sévère , dans les premiers jours de Taccident surtout; mais lorsque l'hémoptysie se prolonge , on doit lui permettre quelques alimens liquides, et en augmenter peu à peu la quantité, à mesure que les forces tombent , et que le crachement de sang devient moins considérable.

Obs. Xll (i). Pleuro-pneumonie latente y apoplexie

(i) Voici l'observation annoncée plus haut. Mon ami M. Lenormand, qui l'avait recueillie en même temps que moi, l'avait insérée dans sa dissertation inaugurale ( De la pneumonie latente, par F. C. Lenormandj thèses de la Fac. de Médec. de Paris, ann. 1824» n" 49) : je n'ai donc eu qu'à la transcrire ici. S'il arrivequeM.CruveiIhierlalise,et veuille prendre la peine

pulmonaire et œdème du poumon, chez un sujet attaqué d'hypertrophie avec dilatation du cœur. — Lemagnan, âgé de cinquante-huit ans, ancien militaire, exerçant depuis sa retraite la profession de maçon, d'une taille moyenne, d'un embonpoint médiocre, cheveux châtains , peau d'une blancheur œdémateuse , et d'un teint cachectique, entra, le 12 janvier 1824? à l'hospice de clinique interne.

Très délicat dans sa jeunesse , ce malade avait eu de fréquentes^ mais d'assez légères indispositions, qui avaient principalement consisté dans de petites fièvres, et des engorgemens avec suppuration des glandes cervicales. A dix-huit ans, il prit le parti des armes, qu'il n'abandonna qu'à trente-cinq ans^ époque à laquelle il fut obligé de demander son congé, vu les fatigues qu'il avait essuyées aux armées pendant ses dix- sept ans de service. Lemagnan n'entra que trois fois aux hôpitaux, pour des fièvres d'accès avec frissons violens , et qui n'exigèrent jamais plus de deux mois pour leur guérison. Il s'était déjà rétabli de ses fatigues, et travaillait sans peine au métier de maçon, lorsqu'à cinquantesept ans il devint sujet à des palpitations du cœur incommodes, avec une gêne de la respiration telle, qu'il était souvent obligé de s'arrêter dans sa marche ,

de la rapprocher de celles que mon cousin avait insérées dans sa première édition, j'espère qu'il n'écrira plus, comme il l'a fait dans son Anatomie paiîio logique (3" livraison), et dans le jioweau Dictionnaire de Médecine pratique {^xV. Apoplexie): <c Laënnec a consacré la dénomination à' apoplexie pulmonaire « dans un très bon chapitre, où l'on ne regrette qu'une chose, « le défaut d'observations particulières. » M. L.

DE l'apoplexie pulmonaire.

on après le plus léger exercice , pour ne pas être suffoqué. Voyant au bout de trois semaines que son état ne s'améliorait pas , il vint à l'hospice clinique dans le mois de juillet 1823 : il y resta deux mois, après lesquels il se sentit en état de sortir. On reconnut chez lui, à cette époque, xmQ hypertrophie du cœur. Vers la fin de septembre, il s'y présenta de nouveau, toussant et expectorant abondamment. Quinze jours suffirent pour le rétablir , et on le renvoya.

Le 3i décembre 1823, Lemagnan eut, sans cause connue, une fièvre vive avec une toux très forte, qui fut suivie d'une hémoptysie abondante sans aucune douleur. La fièvre disparut dès le lendemain ; la toux diminua ; des boutons survinrent au nez et à la lèvre supérieure : en un mot, Lemagnan se serait cru guéri , s'il n'avait continué de cracher du sang. Inquiet sur ce point, il entra de nouveau à l'hospice le 12 janvier 1824, et présenta les symptômes suivans :

Crachats peu visqueux, composés d'un sang assez vermeil , uni à de la salive ; sentiment de picotement à la gorge, qui excite la toux; nulle douleur autre part; respiration facile ; point de palpitations ; pouls faible ; langue saburrale ; appétit bon ; soif ordinaire ; rien du côté du ventre ; urine naturelle. Son mat dans toute la partie postérieure droite de la poitrine ; égophonie à l'angle inférieur de l'omoplate de ce côté ; râle crépitant dans le tiers inférieur du côté droit en arrière, dans tout le côté et vers la base de la poitrine en avant; murmure respiratoire sensible, mais peu énergique, vers la partie supérieure droite. Le côté gauche résonnait bien , cl la respiration s'y entendait assez bien. Les bat-

4?^ DE L'APOPLEXIE PULMONAIIIE.

temens du cœur, peu sensibles à la main, offraient, lorsqu'on les examinait à l'aide du stéthoscope, beaucoup d'irrégularité de force et de fréquence.

•M. le professeur Laënnec porta le diagnostic suivans : Pleuro-pneumonie latente a droite; hémoptysie et hypertrophie du cœur avec dilatation. Il prescrivit à ce malade douze sangsues à l'épigaslre, tart. stib. gr. vj , avec sirop de pavot I j , dans six demi-verres d'infusion de feuilles d'oranger j tis. d'org. éd. j pot. gommeuse.

Le 1 3 janvier, le malade dit avoir vomi la veille deux fois ; du reste , même expectoration , même état de calme. (On maintint la prescription de la veille.)

Le i4, point de vomissement, deux selles non liquides ; beaucoup moins de sang dans les crachats ; toux fréquente pendant la nuit, égophonie nulle {indice de la diminution de Vépanchement pleurétique) ; même état du reste. (Toujours tart. stib. gr. vj, etc..)

Le i5, toux moins fréquente pendant la nuit j crachats contenant fort peu de sang ; deux selles liquides ; nulles douleurs; appétit; râle crépitant moins abondantà Iapartieantérieureinférieuredroile.(Mêmeprescription.)

Le 1 6, toux encore moins fréquente; peu d'expectoration , sans aucune strie de sang ; point de vomissemens ; trois selles ; râle crépitant plus humide ( la péripneumonie se change en simple œdème du poumon). ( Même prescription ; deux soupes.)

La 17, la tolérance , ou faculté de supporter le tartre stibié, cessa tout-à-coup. Le malade avait vomi toutes les doses. On discontinua l'usage de ce médicament- (Pot. pect,; deux soupes et du bouillon.)

DE l'apoplexie PULMONAIRE. 4? 7

Le 1 9, râle sous-crépitant en arrière, jusqu'au-dessous de l'épine de l'omoplate; sou moins mat depuis quelques jours j très peu de toux et d'expectoration; sommeil bon. (Prescription comme la veille j de plus, oxyde blanc d'antimoine gr. xv, dans la potion. )

Le 10, râle crépitant beaucoup plus humide et plus ^\:o& {preuve y avec le retour du son, de la résolution de T engorgement pulmonaire)^ l'irrégularité du pouls et du cœur était très marquée ; parmi les pulsations rapides du cœur , il en était quelques-unes qui donnaient une assez forte impulsion et un bruit assez sonore pour faire reconnaître une hypertrophie avec dilatation. ( Même prescription. )

Jusqu'au 27, le râle crépitant se rapprocha de plus en plus du râle muqueux ; Tégophonie reparut dans le dos, avec une respiration bronchique dans le même point ; le son était toujours plus obscur à la partie postérieure et moyenne du côté droit ( indices du retour de l'épanchement dans la plèvre, et même de V augmentation de l'engorgement de la racine du poumon ); le cœur était dans le même état ; mais un engorgement œdémateux s'était formé à la partie postérieure des membres inférieurs. ( Ce jour on supprima l'oxyde blanc d'antimoine, auquel on substitua une tisane de racine de fraisier, avec nitre gr. xx et acétate de potasse l j; pot. pect.; un quart d*alimens.)

Le 28 , le malade , qui jusque là semblait marcher , quoique lentement, vers la convalescence, se trouva tout-à-coup plus mal : état d'anxiété et de suffocation; figure d'une pâleur remarquable ; orthopnée ; crachats visqueux, totalement teints de sang d'im rouge bru-

47 8 DE l'apoplexie pulmonaire.

nuire; accroissemenl de l'œdémalie des membres abdominaux , qui s'était propagée aux parties génitales ; pulsations du cœur beaucoup plus distinctes , et donnant presque toutes une plus forte impulsion que les jours précédensj râle crépitant plus marqué. (Saignée d'une palette et demie ; on supprima la tisane apéritive nitrée, et on lui donna l'oxyde blanc d'antimoine; deux soupes.)

Le 29, amélioration notable ; le sang tiré de la veille était assez consistant, sans couenne inflammatoire; les crachats étaient teints de sang, et assez visqueux ; le râle avait reprit le caractère sous-crépitant ; Tégophonie , qui avait disparu , reparaissait dans le dos^, avec la respiration bronchique ; les pulsations du cœur étaient les mêmes, seulement un bmit de soufflet se faisait entendre pendant la contraction des ventricules ; le malade ne ressentait aucune douleur. ( Même prescription ; de plus, quatre ventouses scarifiées sur le côté droit de la poitrine.) Le 3o, ks crachats semblaient contenir une plus grande quantité de sang. ( Même prescription; de plus une saignée de 5 vj ). Le 3i, râle sous-crépitant dans presque tout le côté droit, surtout en arrière, où le son était un peu plus mal; bonne respiration du côté opposé , qui résonnait parfaitement bien ; toujours égophonie à droite. M. le professeur Laënnec ajouta au diagnostic : L'hémoptysie est due à des engorgemens hémoptoïques. Lépanchement pleurétique , très peu abondant, augmente et diminue tour à tour. Les traces de pneumonie se confondent avec les signes d'engorgement hémoptoïque à la racine et a la base du poumon droit. L'œdème du

DE l'apoplexie pulmonaire. 479 tnême poumon s'étend. Malgré le peu d'apparence que le malade pût supporter le tartre slibié, â cause de l'anasarque dû à la maladie du cœur, et vu la gravité de son état, M. le professeur Z^7é/z/2e6' se décida à tenter de solliciter l'absorption par ce moyen ; en conséquence il prescrivit tart. stib. gr. vj, avec sirop diacode l j.

Le i" février, le malade avait vomi deux fois, et avait eu deux selles abondantes 3 crachais beaucoup plus sanguinolensj dyspnée assez forte; œdème presque général. (Même prescription.)

Le 2 , deux vomissemens et deux selles ; crachats presque entièrement sanguinolens , d'un rouge foncé, et pris en masse ; murmure respiratoire bon et net , en avant à droite, depuis la clavicule jusqu'à la région mammaire ; dans tout le reste de ce côté^ râle se rapprochant d'autant plus du crépitant qu'on l' écoutait plus près de la partie postérieure , qui donnait aussi un son plus mat que les jours précédens. (On supprima le tartre stibié , pour lui substituer la prescription antérieure.)

Le 3 , même état général ; seulement on entendait à gauche un râle sous-crépitant, mais peu abondant, quand le malade faisait de fortes inspirations {indice de V œdème gagnant Le poumon gauche.) L'attention fut portée spécialement sur le reflux manifeste du sang dans les jugulaires externes, qui étaient fort gonflées, reflux qui avait lieu de bas en haut, comme on s'en est assuré en comprimant la partie supérieure de ces veines.

Mort à neuf heures du soir , sans agonie.

yJuLopsic , fdile denx jours après la mort. — Téte :

4Bo DE l'apoplexie pulmonaire.

Rien de remarquable. — PoUrine : Poumon droit uni presque partout, au moyen de larges et nombreuses adhérences très fermes à la plèvre costale , qui latéralement était revêtue d'une production cartilagineuse de trois lignes d'épaisseur à peu près , et de quatre à cinq pouces carrés. Ces adhérences étaient disposées de manière à laisser entre elles des espaces que remplissait une sérosité claire. Le poumon était infiltré d'une sérosité abondante y et presque incolore ou légèrement jaunâtre dans toute son étendue, mais surtout dans sa moitié inférieure. Au milieu de l'infiltration pâle de la partie antérieure , on remarquait dans quelques endroits , près la base , des portions de parenchyme plus rouges , beaucoup plus denses , offrant une surface grenue quand on les incisait. Ces engorgemens, assez exactement circonscrits , tranchaient brusquement dans plusieurs points avec le tissu pulmonaire , crépitant et infiltré de sérosité ; leur tissu , quoique ferme , était un peu flasque. {Engorgemens hémoptoïques en voie de résolution. Réflexion de M. Laënnec) — A la partie postérieure du poumon existait un autre engorgement de la largeur et de l'épaisseur de la paume de la main. Le tissu pulmonaire était là d'un rouge foncé , sans mélange de gris et de jaune , comme dans la péripneumonie au degré d'hépatisation , et si compacte, que percuté il résonnait, qu'incisé il criait sous le scalpel. ( M. Laënnec regarda cet état comme la réunion de la péripneumonie chronique et de l'engorgement hémoptoïque.) — Le poumon gauche nageait dans de la sérosité; la plèvre était saine, et ne présentait qu'une ancienne adhérence dans son milieu. Le parenchyme était

DE l'apoplexif; pulmonaire. 4*^1 aussi un peu infiltré généralement j il offrait A ?on bord inférieur, vers le côté, deux engorgemens hémoptoïqucs de la grosseur d'une noix chacun, et parfaitement circonscrits au milieu d'un tissu simplement infiltré 5 l'un était rouge , tirant sur la couleur du sang , comme ceux du poumon droit ; l'autre, entouré d'une aréole de sang caillé noir d'une ligne de largeur, offrait une couleur d'un rouge jaunâtre (i). — Le cœur égalait en volume trois fois le poing du sujet ; il distendait énormément le péricarde. — Le ventricule droit était dilaté, sans que ses parois eussent perdu de leur épaisseur; ses orifices étaient libres^ et il contenait, ainsi que l'oreillette cor-

(i) On trouve ici indiquées presque toutes les nuances de coloration que présentent les noyaux d'engorgement hémoptoïque à mesure que la résolution s'en opère. D'abord d'un rouge noirâtre plus ou moins foncé, ils passent au rouge jaunâtre, et conservent, comme les ecchymoses de la peau , une aérole noirâtre qui devient jaunâtre à son tour, pour pâlir ensuite et se confondre insensiblement avec la couleur propre au tissu pulmonaire. Toutefois M. Lenormand n'a pas assez fait saillir dans sa description la coloration en rouge noirâtre des portions du poumon frappées d'apoplexie^ coloration qui était plus marquée qu'il ne le dit , et qui est un caractère constant des congestions hémorragiques , de même que la coloration en rouge vif en est un des congestions inflammatoires. La pneumonie étant à peu près terminée, cette différence de coloration n'est pas ici aussi tranchée qu'on le voit quelquefois; mais il est certain qu'on peut à ce seul caractère reconnaître un noyau d'engorgement hémoptoïque au milieu d'un poumon licpatisé, et réciproquement un lobule hépatisé àii milieu d'un lobe ou d'un poumon devenu le siège d'une congestion hémorragique très étendue. M. L.

4^'^ i^E l'apoplexie pulmonaire.

re^pondaiitc , beaucoup de caillots de sang noir. — Le ventricule gauche, également vaste j avait cependant des parois de près d'un pouce d'épaisseur. — La valvule mitrale était presque entièrement cartilagineuse, ce qui la rendait béante ; les aortiques ne l'étaient qu'à leur base. — Abdomen rempli de sérosité; péritoine sain. — Estomac d'une couleur rosée en général à l'intérieur , offrant ça et là de petites plaques d'une rougeur piquetée , mais sans épaississement de la membrane muqueuse^ dont on effaçait les rides avec facilité. — l'intestin grêle était sain. — Le cœcum offrait dans toute son étendue des ecchymoses d'un noir foncé, et des rougeurs impossibles à confondre avec elles; la membrane muqueuse correspondante était boursoufflée. Cette ultéralion se rencontrait encore dans le colon transverse ; mais le reste du canal n'en offrait aucune trace ^ et était parfaitement saiti. Les autres viscères abdôminaiix parurent en fort bon état. — En général, lotit le tipsu cellulaire sous-cutané , surtout celui des membres, était infiltré.

Obs. XIII (i). Fièvre continue terminée par une 'âp'ôplexie pulmonaire. — Gaulier ( Jean ) , maçon , âgé

{\ \ Dans nn court Mémoire inséré aux Archives de Médef me (novembre 1826), M. le docteur Bouillaud avance qu on n'a pas d'exemple à' apoplexie pulmonaire guérie : l'observation qu'on vient de lire prouve du moins que celte guérison est possible. Il dit aussi que jusqu'à présent on a trouvé toujours l'apoplexie pulmonaire compliquée de maladie du cœur. L'observation que j'insère ici prouve que cette apoplexie peut,

DE l'apoplexie PULMONAIRE. 4^3

de vingt-trois ans, fut admis dans les Fallcs de clinique de la Faculté de Médecine à l'hôpital de la Charité, le 8 février 1824; il était malade depuis sept jours. On ne put savoir comment sa maladie avait débuté : il ne pouvait répondre à aucune question. Il avait une fièvre vive la face était rouge et un peu livide, les paupières demi-closes, les pupilles dilatées^ l'ouïe très dure., les lèvres sèches et noirâtres, les dents et les gencives couvertes d'un mucus noirâtre , la langue assez nette et beaucoup plus humide que les lèvres , la respiration naturelle ; l'abdomen était douloureux à la pression, prinxiipalement vers la région épigastrique ; le malade avait de "la diarrhée 5 la peau était sèche et brûlante ; tout le corps était agité d'un tremblement spasmodique assez violent. — On regarda le malade comme affecté d'une Jièvre continue grave , avec irritation gastro-intestinale et congestion vers le cerveau. {Vingt sangsues à Vépigastre; eau de riz gomm, et édulc. bis. — Diète. )

Le 9 février, le tremblement universel avait cessé; la douleur épigastrique était moindre, mais tous les autres symptômes persistaient , et la stupeur paraissait même plus grande que la veille. ( Huit sangsues aux tempes; riz goimn. édulc. — Diète. )

comme celle du cerveau , survenir indépendamment de toute lésion de l'organe central de la circulation. C'est en outre un exemple de splénisation du poumon. C'est aussi , si je ne m'abuse , un cas de crise mal placée. Elle offi e donc de l'intérêt sous plusieurs points de vue. Je n'ai pas tesoin de dire que je l'ai recueillie sous les yeux de mon cousin, alors que j'étais chef de clinique à l'hôpital de la Charité. M. L.

4^>4 Bfî î/APOPLKXTE PUUIONAIRK.

Le 10 ici. j le coma avait un peu tlimiimé ; le malade entendait ou semblait entendre les questions qu'on lui adressait; il avait déliré pendant toute la nuit; les autres symptômes étaient toujours les mêmes ; la langue était même un peu plus rouge. On remarqua que le malade se couchait alternativement sur l'un et sur l'autre côté^ chose qui^ en général, n''a pas lieu en pareil cas. ( Riz gomm. édulc. bis. — Diète. )

Le 1 1 id. , le coma était plus fort , les pupilles étaient cependant plus contractiles ; la face était d'une couleur rouge violacée , le pouls très fréquent , la diarrhée un peu moindre. {Deux vésicatoires aux jambes; riz gomm. édulc. — Diète.)

Le l'i id. , le malade avait eu du délire pendant toute la nuit ; il toussait de temps à autre , et crachait un sang noirâtre et presque pur; il avait par intervalles des attaques de dyspnée, pendant lesquelles sa respiration devenait stertoreuse ; il était couché sur le dos ; sa poitrine résonnait assez bien en avant; la respiration s'entendait un peu dans cette partie et dans les côtés , mais elle était masquée en partie par le râle muqueux de la trachée et des bronches. On ne put l'examiner dans le dos , vu l'extrême faiblesse ou plutôt le coma profond du malade. Les battemens du cœur étaient précipités, et assez forts encore surtout à gauche. ( Quatre ventouses scarifiées sur la poitrine; deux sinapismes aux cuisses-, riz gomm. édulc. — Diète. ) Mort à quatre heures du soir.

Ouverture du cadavre faite dix neuf heures après la mort. — Cadavre d'un jeune homme de moyenne

DE l'apoplexie pulmoKaiue. 4^5 taille, bien conformé, ayant les cheveux bruns, les muscles très développés.

A l'ouverture du crâne, il s'écoula beaucoup de sang noir et très liquide. Les méninges n'offraient aucune altération ; seulement les vaisseaux qui rampent sous la piemère étaient gorgés de sang. Les circonvolutions cérébrales étaient un peu aplaties. Cependant les ventricules latéraux ne contenaient qu'une très petite quantité de sérosité limpide , dans laquelle on voyait quelques bulles d'air. La substance cérébrale était très ferme , et laissait suinter un très grand nombre de gouttelettes de sang.

Les feuillets de la plèvre droite étaient unis l'un à l'autre par plusieurs brides cellulaires très fermes. Le poumon droit, assez volumineux^ offrait presque partout extérieurement une couleur noirâtre. Son tissu était élastique et crépitant dans tout son lobe supérieur , compacte et dur dans son lobe inférieur. L''incision fit voir que dans tout le lobe compacte il était gorgé d'un sang noir et liquide, et dans quelques endroits d'un sang mêlé d'un peu de pus, et qui avait pris une légère teinte jaunâtre. Lavées à grande eau, les portions gorgées de sang pur restaient plus ou moins noires j les autres restaient d'un rose foncé, et celles-ci étaient légèrement grenues à l'incision (i). Dans le lobe moyen ^

(i) Voici un exemple de lobules enflammés disséminés dans un lobe devenu tout entier le siège d'une congestion hémorragique. On voit que leur couleur rouge tranchait sur la cou leur noire de la masse splénisée, et qu'à ce seul caractère on peut, ainsi que je l'ai dit ci-dessus, reconnaître sur-le-champ une pareille complication. M. L.

486 DE l'apoplexie pulmonaire.

le tissu pulmonaire était beaucoup plus élastique et crépitant, et n'offrait que de loin en loin, et dans une étendue peu considérable, Ten durcissement noirâtre dont nous venons de parler.

Le poumon gauche adhérait également à la plèvre costale par quelques brides cellulaires. 11 était rose, élastique , et crépitant dans tout son lobe supérieur et le long de son lobe antérieur ; mais la moitié postérieure de son lobe inférieur était gorgée de sérosité sanguinolente, et on y distinguait çà et là de petites portions compactes , laissant ruisseler du sang pur , et restant flasques et noirâtres après le lavage , comme le lobe inférieur du poumon droit.

Le cœur n'offrait rien de remarquable.

La muqueuse gastrique offrait cinq ou six taches violacées, oblongues, se dirigeant toutes du cardia vers le pylore , dont la plus grande avait à peu près un pouce de longueur^ et dans le centre desquelles on voyait une ulcération de la muqueuse oblongue aussi, et à laquelle venaient aboutir en convergeant de petites rides comme on en voit autour d'une cicatrice de la peau après une plaie avec perte de substance. Elle était d'ailleurs pâle et saine. — La muqueuse intestinale était saine dans les deux tiers supérieurs de l'intestin grêlé; mais vers la fin de l'iléon elle prenait par endroits une teinte violacée, et on . y distinguait des bosselures formées par des follicules tuméfiés. Ces petites tumeurs devenait de plus en plus grosses à mesure qu'on approchait du cœcum, et offraient alors à leur sommet une petite ulcération à bords coupés à pic et à fond jaunâire. — La valvule cœcale , boursouflée et violette, était toute recouverte

DE LA PÉRIPNEUMONIE.

de petites ulcérations.— Les gros intestins étaient sains. — Tout le tube intestinal était rempli d'une matière demi-liquide, d'un noir foncé. La rate était très volumineuse, mais d'ailleurs saine. Les glandes mésentériques étaient rouges et tuméfiées.

Les muscles étaient bien sensiblement poisseux, et d'un rouge noirâtre. Le reste sain.