CHAPITRE VL

PB LA. PÉRIPNEUMQNÎE.

Les noms de péripneumonie (Hippocrale), pneumonie (Arétée), comprenaient chez les anciens toutes les maladies aiguës de poitrine existant sans douleur notable du côté. Nous en restreignons l'application , avec la plupart des médecins modernes, à l'inflammalion du tissu pulmonaire (i).

(i) Quelques médecins semblent aujourd'hui vouloir restreindre le mot de péripneumonie a l'inflammation de la surlace du poumon , et cela d'après le sens le plus commun de la piéposition -nspl. Cette distinction n'est millement en rapport avec le sens dans lequel Hippocrate , et tous les médecins jusqu'ici, ont pi'is ce mot,. La particule ■nepl, dans le mot ■nspmvsvfi.oviK, ne signifie pas awfowr, mais indique seulement importance ^ comme dans cette expression, ol -nepi tô» A-yxiié/ivova: , pour dire Agametnnon. Je crois devoir insister sur quelques observations grammaticales analogues j car, comme l'a dit Condillac , l'art de raisonner consiste surtout dans une langue bien faite; et rien ne nuit plus aux progrès d'une science que de détourner sans motifs suffisans les noms de leur acception l eçuc, ou d'en créci' de mauvais. Nolo de l'aiileur.

. Celle maladie est du nombre des plus graves et des plus communes j et, dans les climats froids et tempérés surtout, elle est de toutes les maladies aiguës celle qui emporte le plus d'hommes. Elle a par cette raison beaucoup occupé les médecins^ qui Ton étudiée sous des points de vue très variés.

Nous examinerons successivement i° la pneumonie aiguë , et ses terminaisons par résolution ou suppuration j 2" les pneumonies partielles et les abcès du poumon j 3" la gangrène du poumon 3 4" les pneumonies chroniques j 5" les pneumonies latentes et symptomatiques.

Nous ne parlerons de la pleuro-pneumonie, ou de la complication de la pleurésie avec l'inflammation du poumon, qu'après avoir traité de la première de ces maladies; et nous examinerons en même temps la question , si souvent agitée dans le dernier siècle , de la distinction de ces deux affections. Nous nous contenterons d'affirmer ici que rien n'est plus commun que la pneumonie simple, ou jointe à un degré si léger de pleurésie qu'il n'ajoute rien au danger de l'inflammation pulmonaire^ et qu'il ne modifie nullement sa marche.

ARTICLE PREMIER

Caractères anatomiques de la pneumonie aiguë.

Considérée sous le rapport anatomique , la pneumonie présente trois degrés très tranchés et facile à reconnaître , que nous désignerons sous les noms d'eiigouemenl, d'hépalisation et d'infiltration purulente.

Premier degré ( engouement ). — Dans le premier degré, le poumon, plus pesant qu'il ne l'est ordinairement, présente à l'extérieur une couleur livide ou violacée, et une fermeté beaucoup plus grande que dans l'état naturel. Il est cependant encore crépitant ; mais lorsqu'on le presse entre les doigts, on sent qu'il est compacte, pesant, engorgé par un liquide, et que la crépitation est beaucoup moindre que dans l'état sain. Il cède à la pression et en conserve la marque, à peu près comme un membre infiltré. Lorsqu'on le coupe, son tissu paraît d'un rouge de sang ou livide , et tout infiltré d'une sérosité plus ou moins sanguinolente, spumeuse et trouble, qui coule avec abondance de la surface des incisions. On distingue cependant encore très bien la texture alvéolaire et en quelque sorte spongieuse du poumon. Quelques points seulement, plus fermes et plus compactes , indiquent le passage du premier au second degré de la péripneumonie. C'est cet état ^du tissu pulmonaire que Bayle a désigné ( Recherches sur la Phihisie pulmonaire , obs. 47^ P- ^79) sous \e, nom à.' engouement Au "Çtoumon.

Deuxième degré {hépatisation). — Dans le deuxième degré , le tissu du poumon ne crépite plus du tout sous le doigt qui le presse , et acquiert une pesanteur et une fermeté tout-à-fait analogues à celles du foie. Les analomistes modernes ont, par cette raison, désigné sous le nom à'hépatisatiou ou "de carnification l'inflammation du tissu pulmonaire. La première de ces expressions, qui paraît avoir été employée pour la première fois par Lœlias a jPb«^e(MoRGAGNi^ Epist. xxi, art. 28), est assez juste, la seconde est tout-à-fait impropre, et

490 CARACTÈUES DE LA PJNEUMONlE AlGUE.

conviendrait beaucoup mieux à un autre état pathologique du poumon, dont nous aurons occasion déparier plus bas ( au chapitre de la pleurésie ) .

Dans le second degré d'inflammation , le poumon paraît souvent moins livide à l'extérieur que dans le premier degré; mais il présente intérieurement une couleur rouge plus foncée par endroits, depuis le grisviolet jusqu'au rouge de sang. Sur ces couleurs, qui se nuancent comme celles de certains marbres ou granits, tranchent d'une manière très remarquable les rameaux bronchiques , les vaisseaux sanguins, les taches formées par la matière noire pulmonaire, et les cloisons celluleuses minces qui divisent le tissu du poumon en masses ou lobules de grandeur inégale. Ces cloisons membraneuses, assez difficiles à apercevoir dans l'état naturel, deviennent alors plus distinctes. Elles paraissent souvent ne point participer à l'inflammation, ou n'en être attaquées qu'à un moindre degré, et leur blancheur les rend quelquefois extrêmement sensibles.

Si l'on coupe en plusieurs morceaux un poumon ainsi affecté, il ne suinte presque rien de la surface des incisions : seulement, en la raclant avec le scalpel, on en exprime une médiocre quantité d'une sérosité sanguinolente plus trouble et plus épaisse que celle qui a été décrite ci-dessus, et dans laquelle on distingue souvent une matière plus épaisse , opaque , blanchâtre et puriforme.

Si l'on expose à contre-jour la surface de ces incisions , la substance du poumon ne présente plus rien de cellulaire, mais bien une surface grenue, ou formée de petits grains rouges, obronds et un peu aplatis. Cette

texture granuleuse me paraît être le caractère anatolïiique propre de rinflammation pulmonaire, et celui qui peut le mieux la faire distinguer de l'engorgement tuberculeux ; elle n'existe que dans la pneumonie et dans l'infarctus hémoptoïque. Cet aspect granuleux devient plus sensible encore lorsque, après avoir incisé superficiellement une portion hépatisée du poumon, on achève de la diviser en déchirant. Le tissu pulmonaire paraît alors composé par la réunion d'une multitude de petits grains ronds ou ovoïdes très égaux entre eux, dont la couleur peut présenter toutes les nuances que nous avons exposées ci-dessus. Il est impossible de ne pas les reconnaître pour les vésicules elles-mêmes, transformées en grains solides par l'épaississement de leurs parois et l'état à' infarctus de leurs cavités (i).

(i) M. Chomel regarde comme une forme de la pneumonie au second degré la splénisation du poumon ( Dict. de Méd., t., xvn, art. Pneumonie). Cette manière de voir ne me paraît point admissible. La splénisation vraie, c'est-à-dire cet état dans lequel le poumon offre la couleur noirâtre et la friabilité de la rate , est évidemment le résultat d'une congestion hémorragique , et non d'une congestion inflammatoire. Elle diffère del'hépatisation^ non-seulement par ses caractères anatomiqucs, mais encore par l'ensemble de symptômes avec lequel elle coïncide, et surtout par l'aspect des crachats, qui ne sont jamais ni visqueux , ni rouilles. Que si quelquefois , comme dans le fait que j'ai rapporté ci-dessus ( obs. xiii ), des points de suppuration viennent à se développer dans une portion de poumon spléniséc, c'est l'analogue de ce qui se passe quelquefois aussi dans les foyers sanguins cérébraux , dans les hémorragies scorbutiques ou autres du tissu cellulaire, du foie, des

492 CARACTÈllES DE LA PJSEUMONIE AlGUE.

Lorsqu'un poumon est hépatisé en entier, il semble, au premier coup d'œil, plus volumineux que dans l'état naturel ; mais cette apparence est trompeuse : elle vient de ce que le poumon, ne contenant point d^air, ne peut s'affaisser sur lui-même à l'ouverture de la poitrine, et continue à la remplir exactement. J'ai souvent examiné les dimensions de cette cavité chez les pneumoniques , tant sur le vivant que sur le cadavre, et je n'ai jamais pu apercevoir le moindre degré de dilatation dans le côté affecté; ce qui, comme nous le verrons, établit déjà une grande différence entre les signes de la pneumonie et ceux de la pleurésie.

Il paraît même que l'engorgement inflammatoire du poumon , loin d'être capable de lutter contre la résis-

muscles, etc. Ce n'est point à dire que la suppuration soit une conséquence nécessaire de la splénisation , comme elle l'est certainement de l'hépatisation. M. L.

Les remarques contenues dans cette note me paraissent pleines de justesse : nul doute qu'il ne faille distinguer de la véritable pneumonie ces engorgemens sanguins que l'on, trouve souvent à l'ouverture de cadavres d'individus morts de maladies diverses , et chez lesquels , pendant la vie , aucun symptôme n'avait révélé l'existence d'une phlegmasie du parenchyme pulmonaire.

Pai'mi ces engorgemens , il en est qui me paraissent être effectivement, comme le pense M. Mériadec Laënnec, le résultat d'une infiltration sanguine du tissu du poumon, d'une véritable hémorragie interstitielle de ce tissu. On rencontre surtout cette infiltration à la suite des fièvres typhoïdes. A l'état chronique, elle a son analogue dans l'altération que préseule le poumon chez un grand nombre de scorbutiques ; et elle est une preuve

CARACTÈnES DE LA PNEUMONIE AIGUE.

lance que lui oppose la coulexture solide des parois llioraciques, ne peut surmonter la plus faible cause de compression. J'ai vu, sur un poumon hépatisé en totalité , une dépression de plus d'une ligne de profondeur, exactement circonscrite, et tout-à-fait semblable à celle que produirait un coup de marteau fortement appliqué sur une masse de plomb. Celte dépression avait été produite par la présence d'une fausse membrane albiimineuse de consistance de blanc d'oeuf cuit , qui la remplissait exactement. Tout le reste de la surface du poumon adhérait à la plèvre par un tissu cellulaire abondant, bien organisé, et de formation beaucoup plus ancienne que la maladie à laquelle le sujet avait succombé. Ce tissu cellulaire était infiltré d'une sérosité d'un jaune eitrin très foncé.

de plus de la disposition si remarquable aux. hémorragies qui a lieu également dans ces affections diverses.

D'autres engorgemens pulmonaires, qu'on a aussi trop légèrement qualifiés du nom de pneumonie, sont de simples hypérémies passives, qui résultent de la stase du sang dans les pouijions pendant les derniers temps de la vie. C'est cet état d'engorgement tout passif du parenchyme pulmonaire, que M. Piorry a désigné sous le nom de pneumonie hypogastrique; expression qui me paraît peu convenable, pai'ce que le mot de pneumonie ne doit être employé que ponr désigner un état inflammatoire du poumon : or il n'y a rien de commun entre le phénomène de l'inflammation et celui de l'accumulation toute passive du sang , telle qu'elle a lieu dans le cas dont il est ici question. L'expression hypérémie hypostatique me paraît donner une idée plus juste dé la cause et de la nature de cette altération que le poumon présente alors. Andual.

Un médecin qui a l'habitude de soutenir ses opinions avec beaucoup de chaleur, consultant un jour avec MM. Récamier, Marjolin et moi , pour un empyème que nous trouvions évident, et dans lequel il n'avait vu jusque là qu'une gastro-etitérite chronique que nous ne pouvions apercevoir^ avança que la dilatation d'un côté ne pouvait être prise pour un signe d'empyème , €t ncms dit avoir trouvé quelquefois des poumons hépalisés tellement gonflés que l'impression des côtes y ctait marquée. Je crois que sa mémoire le trompait, ou que son premier coup d'œilTavait trompé, et qu'il s'en était tenu à son premier coup d'œil. Je n'ai jamais vu pareille chose , et je crois même qu'elle est impossible j car les côtes, à la paroi interne delà poitrine, sont absolument sur le même plan que les muscles inter-côstaux ; et ces derniers , à raison de leur tension , offrent une résistance à peu près égale à celle des côtes filles-mêmes, qui ne peuvent par conséquent, en aucun cas, faire saillie à l'intérieur. Si pareille chose pouvait arriver quelquefois, ce serait chez des sujets qui , par suite du rachitis, d'une fracture ou d'un rétrécissement de la poitrine, auraient quelques côtes proéminentes €n dedans (i>

(i) M. Broussais n'a pas cru devoii' se rendre aux raisons que je viens d'exposer, et a voulu avouer publiquement l'opinion dont il s'agit. Il a même cherché à la défendre par des faits qui prouvent de plus en plus qu'il s'est trompé ( Voyez Examen des Doctrines médicales, t. n, p. caries cas

•qu'il a présentés, ou fait présenter, dans divers journaux de médecine;, comme des preuves delà possiijilité de l'impression

Troisième dei^ré {infilirntioii purulente). — Dans le troisième degré de l'inflammation , le tissu pulmonaire, en conservant la même dureté et l'aspect granuleux que nous venons de décrire , prend une couleur jaunâtre pâle et analogue à celle de la paille. D'abord de petits points jaunes séparés, dus au pus qui commence à se former, augmentent la bigarrure des nuances décrites ci-dessus j puis ces poinis se réunissent , et enfin le poumon tout entier prend uniformément la couleur jaune-paille ou jaune-citrine , et laisse suinter plus ou moins abondamment, de la surface des incisions que l'on y fait, une matière jaune , opaque, visqueuse et évidemment purulente , mais d'une odeur fade , et

des côtes sur un poumon enflammé, sont des exemples d'adhérence intime de la plèvre costale au poumon , par suite de pleurésies anciennes et guéries depuis longtemps. Il est même à remarquer que dans ces cas il n'y avait ni pneumonie ni dilatation de la poitrine; mais la plèvre costale ayant été arrachée en enlevant le poumon, on a aperçu la face externe de cette membrane qui présente toujours l'impression des côtes. On peut s'en convaincre en détachant une plèvre costale saine et sans adhérence au poumon : on y distinguera les plates dès côtes à leur blancheur et à leur surface lisse , qui contrastëht avec les espaces intercostaux garnis d'un tissu cellulaire lâche, chargé de graisse, rougi ou infiltré. Plusieurs élèves, quiavaient suivi la clinique de M. Broussais avant de suivre la mienne, m'ont dit qu'il leur a présenté , en iSaa , quelques cas de l'espèce de ceux que je viens d'indiquer, comme des preuves à l'appui de l'opinion qu'il a voulu défendre , sans faire mention de la dilatation de la poitrine par la pneumonie , seul point important et pratique de toute cette discussion.

Note de l'auteur.

49^ CARACTÈRES DE LA PNKUMONIE AiGtJF..

qui n'est pas à beaucoup près aussi désagréable que celle du pus d'une plaie extérieure. Dans cet état, la substance du poumon est beaucoup plus humide et plus molle que dans l'hépatisation rouge. La texture granuleuse s'efface à mesure que le ramollissement du pus se fait 5 et, avant qu'il soit complet, la substance pulmonaire se résout en grumeaux humides sous les doigts qui la pressent.

Lorsque le poumon contient une grande quantité de matière noire pulmonaire (ce qui est fort commun chez l'adulte et les vieillards)^ le pus et le poumon qu'il infiltre prennent une couleur grise cendrée , que je vois désignée dans quelques observations récentes sous le nom ^hépatisation grise (i). D'autres fois, au contraire , et particulièrement chez les jeunes gens et les enfans, le pus infiltré dans le tissu pulmonaire est d'un beau jaune blanchâtre. Ce pus, exhalé d'abord à l'état

(i) Cette expression me paraît devoir être bannie du langage de l'analomie pathologique, parce que, quoique toute récente^ elle a déjà servi à exprimer des choses très différentes. Je trouve désignées sous ce nom, dans des observations publiées depuis cinq ou six ans, outre le cas que je viens de décrire, i° des péripneumonies marchant vers la résolution, et dans lesquelles l'hépatisation rouge avait passé du gris-violet au gris-de lin j 2" l'infiltration tuberculeuse grise que nous décrirons en son lieu. Il est à remarquer, au reste , que cette expression^ appliquée à la suppuration colorée par la matière noire pulmonaire, est fausse, en ce sens qu'elle est incomplète : il faudrait dire jaune grisâtre ou cendré, car le jaune prédomine sensiblement sur le noir ou le gris dans la plupart des cas.

Noie de V Auteur.

CARACTÈRES DE LA PPTKUMONIE AlGUF. .j*);

concret ou plastique comme les fausses membranes^ passe rapidement par divers degrés de ramollissement avant d'acquérir la liquidité comme mucilagineuse qui lui est propre. Lorsqu'il commence à se ramollir, il suinte par la pression , ou lorsqu'on racle avec le scalpel, sous la forme d'une matière onctueuse , qu'une observation superficielle pourrait faire prendre pour grasse (i)^ mais qui est réellement albumineuse.

Telle est, à proprement parler, la suppuration du tissu pulmonaire. Nous parlerons tout-à-rheure des cas rares dans lesquels le pus se réunit de manière à former un abcès du poumon.

Ces trois degrés d'inflammation se trouvent assez ordinairement réunis de diverses manières. Quelquefois l'un des poumons est enflammé au troisième degré dans

(i) M. Broussais est tombé manifestement dans cette erreur. (Voy. Nouvel Examen des Doctrines médicales, t. ii , pag. 735. ) Il me reproche de n'avoir point décrit des poumons transformés en graisse, et il décrit lui-même ce cas très succinctement , mais de manière cependant que l'on puisse y reconnaître la péripneumonie au troisième degré. Le fait devient tout-à-fait certain par le résultat de l'analyse faite de ces poumons en apparence gras par M. Bertrand, pharmacien à l'hôpital militaire de Strasbourg, qui, dit M. Broussais, n'y trouva que de l'albumine. Le passage où M. Broussais nie fait ce reproche, d'une espèce nouvelle , offre un rare exemple de la légèreté avec laquelle quelques hommes communiquent au public leur première pensée sur un fait qu'ils aperçoivent pour la première fois , sans recherclier si la chose n'est pas déjà très connue. Le voici textuellement : « Je n'ai pas encore ren-'

« contré dans M. Laënnec les poumons entiers dégénérés

49^ CARACTÈRES DE LA. PNEUMONIE AlGljE.

loule son étendue, cl l'aulre présente seulement quelques portions enflammées au premier ou au second degré. Souvent les trois degrés s'observent dans le même poumon , et le divisent en autant de zones très tranchées, ou se confondent par des nuances insensibles.

Le passage d'un degré à l'autre est marqué par le développement de quelques points d'un engorgement plus avancé au milieu d'un tissu engorgé au degré inférieur : ainsi le passage du premier au second degré est caractérisé par un tissu rouge laissant suinter une grande quantité de liquide spumeux et sanguinolent , mais encore un peu crépitant à la pression , au milieu duquel on distingue des parties plus rouges^ beaucoup plus fermes, non crépitantes, laissant suinter une moindre quantité de sérosité sanguinolente , et offrant à l'incision des surfaces grenues.

« en un tissu jaunâtre, graisseux ou albumineux, pareil à ft celui des foies jaunes. On sait que ces derniers , tantôt graistt sent le papier , et d'autres fois n'y laissent aucune trace de u matière adipeuse. J'ai jait la même observation sur les pou- « mons transformés en matière jaune. M. Bertrand.... a bien a. voulu analyser , à ma prière , un de ces poumons. Il y a « trouvé de l'albumine prédominante, et point de graisse. » Il est d'autant plus singulier que M. Broussais, qui voit partout l'inflammation , n'ait pas reconnu celle du pomuon sous sa forme la plus évidente, que vingt ans avant l'époque où il écrivait il n'y avait pas un élève de Corvisart et des hôpitaux de Paris qui ne connût l'hépatisation jaune. M. Broussais eut pi, trouver dans mon ouvrage (t. i, p. i64, i' ' édit.) la description de la suppuration pulmonaire, et évitera ses lecteurs la page qu'occupe celte discussion. ISole de V auteur.

Quelquefois ces points endurcis sont exactement circonscrits dans un lobule pulmonaire; quelquefois même^ chez les enfans surtout, on trouve çà et là , dans l'intérieur du poumon, un certain nombre de lobules arrivés au degré d'hépatisation , les lobules environnans étant parfaitement crépitans, et sans aucune infiltration séreuse ou sanguine. Cette variété de l^engorgement pneumonique a été désignée, dans quelques ouvrages récens, sous le nom de pneumonie lobulaire. On peut considérer ce cas comme une inflammation qui a commencé dans plusieurs points à la fois, et qui, entravée dans sa marche par une cause quelconque , et surtout par le traitement, n'a pu gagner le reste du poumon, ou ne l'a gagné que très légèrement , et de telle sorte que, quand la mort est survenue, la résolution était déjà terminée ou fort avancée dans les parties intermédiaires au centre de l'inflammation. On peut se convaincre de l'exactitude de cette opinion en examinant un certain nombre de poumons enflammés, et dans un état de résolution plus ou moins avancée (i).

(i) M. Andral a signalé encore une autre forme de la pneumonie, dans laquelle ce n'est plus un lobule entier, mais quelques fractions de ce lobule , ou , en d'autres termes, quèlques-unes des vésicules qui le composent, qui sont frappées d'inflammation. On reconnaît cette pneumonie vésiciilaire a des granulations rouges disséminées en plus oïl moins grand nombre dans un tissu pulmonaire sain ( V. Précis (tAn^t. ■patholog., t. Il, p. 5o9 ). Je ne sais trop si l'on doit admetti'é cette espèce de pneumonie. Je n'ai jamais observé , pour ma part, de granulations rouges isolées; mais j'ai rencontré souvent des poumons très sains d'ailleurs, et qui paraissaient à l'incision

500 CARACT^.nES DE LA PNEUMONIE AIGUE.

Le passage du second au troisième degré de la pneumonie se reconnaît à des taches jaunâtres, informes^ non circonscrites, et qui se confondent par une dégradation de ton insensible avec la couleur rouge du tissu pulmonaire enflammé au second degré.

C'est surtout dans cet état que le poumon , à raison du mélange de ces deux couleurs , et des stries noires ou grises formées par la matière noire pulmonaire, offre tout-à-fait l'aspect d'un granit qui serait composé de feldspath rouge et jaunâtre, de quartz gris et de mica noir.

Les parties inférieures du poumon sont le lieu qu'occupe le plus ordinairement la péripneumonie ; et lorsqu'elle envahit successivement tout le poumon, c'est encore, dans ce point qu'elle commence presque toujours.

Quand un poumon présente les trois degrés d'inflammation dans des parties différentes , ce sont encore les parties inférieures qu'occupe ordinairement Tengorgement le plus avancé. Il est beaucoup plus rare de

parsemés de très petites ecchymoses comparables pour l'aspect à celles que déterminent les piqûres de puces sur la peau. Était-ce là le premier degré d'une pneumonie vésiculaire? M. L.

Depuis que mes recherches sur ce sujet ont été publiées , j'ai eu maintes fois occasion de retrouver et d'examiner ces granulations rouges, dont M. Mériadec Laënnec révoque Texistence en doute j et je me suis assuré qu'elles ne sont autre chose que des inflammations partielles, qui sont aux lobules pulmonaii-es dont elles ne frappent que quelques points^ ce que la pneumonie lobulaire elle-même est à l'inflammation de tout un lobe. Je crois que, dans les bronchites algues avec fièvre, ces petites pneumonies vésicuîaires sont loin d'être rares. Aîvdral.

CARACTÈRES DE LA PJSEUMOiME AIGUE. Soi

rencontrer une inflammalion bornée nu lobe supérieur du poumon (i); il l'est moins de trouver une portion enflammée vers le centre du poumon^ sa surface étant crépitante dans tous les points excepté cependant le

(i) Ce fait incontestable est propre à montrer combien est peu exacte l'opinion soutenue ( Traité des Phlegmasies chroniques, etc. ) par M. Broussais. Si, comme le veut l'auteur de cet ouvrage , les tubercules étaient le produit d'une inflammation du poumon , les lobes supérieurs de cet organe ne devraient pas être le siège principal et le plus ordinaire de ces productions ; et la partie inférieure du poumon , qui en présente plus rarement et toujours beaucoup moins , devrait au contraire en être remplie, puisqu'elle est le siège le plus ordinaire de l'inflammation . Note de r auteur,

La discussion de ce point d'étiologie sera reprise plus tard ( au chapitre de la Phthisie )j disons seulement ici que la plus grande fréquence de la pneumonie dans les parties inférieures du poumon est confirmée par les recherches de M. Andral • qui, sur quatre-vingt-huit cas de pneumonies, a trouvé quarante-sept fois l'inflammation bornée aux lobes inférieurs , trente fois aux lobes supérieurs, et onze fois occupant la totalité du poumon (Voyez Clinique médicale, tom. ii, )• tandis qu'elle est infirmée, au contraire, parcelles de M. Chomel, qui, sur cinquante-neuf cas de pneumonies, a vu l'inflamma' tion occuper le sommet du poumon treize fois, la base onze fois , le poumon entier trente et une fois , le bord postérieur des deux lobes trois fois, la partie moyenne une fois ( V. Dicl. deMéd., t. xvu, p. 209). Mais ce dernier relevé nè comprend que des cas de pneumonies terminées par la mort • et , comme le dit l'honorable professeur , on ne peut juger de la fréquence relative de la pneumonie dans ces deux points seulement d'après les ouvertures de cadavres. M L

milieu de la face inférieure , qui alors même participe presque toujours à l^eiigorgemeiit.

On ne trouve jamais la totalité des deux poumons enflammée au troisième ou même au second degré; et l'on conçoit facilement que cela ne peut être puisqu'un pareil engorgement ne peut pas se faire en un instant, et qu'il rendrait la respiration tout-à-fait impossible. Mais il n'est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels un poumon entier et plus de la moitié du second sont tout-à-fait imperméables à l'air.

Chez d'autres sujets , au contraire , la péripneumonie détermine la mort avant que Tengorgement ait envahi le quart de l'organe pulmonaire. Ce fait est propre, ainsi que beaucoup d'autres, à prouver que, dans les altérations de nos organes, la mort est souvent due à Taffaiblissement du principe de la vie , ou , pour parler le langage d'Hippocrate , de ce qui imprime le mouvement, rcx opp.M\)r(x , beaucoup plus qu'à l'intensité ou à l'étendue de raffection locale.

Le poumon droit est plus fréquemment affecté que le gauche, non seulement de la pneumonie^ mais encore de presque tous les autres modes de lésions dont ces organes sont susceptibles. Ce fait a depuis longtemps été constaté par les praticiens et les observateurs, et entre autres par Morgagni ( De Sedib. et Caus. Morbor., Ub. n, epist. 20 et 21 ) (i).

Des Abcès du poumon, et des Péripiieumonies partielles. — Nous avons décrits ci-dessus la seule forme

(i) La plus grande fréquence de la pneumonie à droi nfirmcc de nouveau par les recherches de MM. Andi

CARACTÈRES DE LA PNEUMONIE AIGUE. 5o'3

de suppuration qui se rencontre communément dans le tissu pulmonaire, car, nonobstant l'opinion des anciens, et les idées communément répandues parmi les médecins praticiens sur les abcès du poumon , que l'on désigne aussi sous le nom de vomiques , il n'y a pas de lésion organique plus rare qu'une véritable collection de pus dans le tissu pulmonaire. La vomique d'Hippocrate, ou celle des praticiens, est, comme nous le verrons, l'effet du ramollissement d'une masse considérable de matière tuberculeuse.

Sur plusieurs centaines d'ouvertures de péripneumoniques faites dans un espace de plus de vingt ans, il ne m'est pas arrivé plus de cinq ou six fois de rencontrer des collections de pus dans un poumon enflammé. Elles étaient peu considérables, peu nombreuses, et dispersées çà et là dans des poumons qui présentaient le troisième degré d'inflammation décrit ci-dessus. Leurs parois étaient formées par la substance pulmonaire infiltrée de pus, et dans un état de ramollissement putrilagineux qui allait en diminuant à mesure qu'on s'éloignait du centre du foyer.

Chomel. Sur cent-cinquante et une pneumonies observées par le premier, quatre-vingt-dix avaient leur siège dans le poumon droit, trente-huit dans le poumon gauche; dix-sept existaient à la fois des deux côtés ; le siège des six autres ne fut pas noté ( ouvr. cité, t. ii, p. 817 ). Sur cinquante-neuf pneuiîionies observées par le second, vingt-huit occupaient le poumon droit, quinze le gauche , seizcles deux , avec celte particularité que dans cinq de ces dernières le poumon droit était plus malade que le gauche {ouvr. ciléy p. 208). M. L.

5o4 CAUACTiil\ES DE LA PJSEUMOMIÉ AIGUE.

Lorsqu'on arraclie avec effort, de la poitrine , un poumon enllammé adhérent aux côtes par un tissu cellulaire d'ancienne date , il arrive souvent que la pression qu'il éprouve contond assez fortement les points les plus infiltrés de pus déjà liquide pour que les doigts y pénètrent, ou que, sans produire aucune lésion de continuité extérieure , elle réduise les points comprimés en un putrilage puriforme , qu'un observateur inattentif pourrait prendre pour un petit foyer purulent j et si Von voulait faire rentrer ce cas dans la catégorie des abcès, rien ne serait plus commun (i).

Une seule fois , dans l'espace de temps indiqué cidessus, j'ai rencontré un foyer purulent un peu considérable. Le sujet avait succombé vers le vingtième jour

(i) C'est sans doute celte circonstance qui a porté M. Audral à proposer ( Clinique médicale , t. \\) de remplacer les termes à' bépalisation et de suppuration par ceux de ramollissement rouge et de ramollissement gris. Dans l'iiépatisation rouge , il y a réellement endurcissement, quoique le tissu du poumon soit plus humide que dans l'état naturel. Il en est de même dans l'infiltration purulente, au moins jusqu'au moment où elle se résout en abcès. La pierre la plus tendre est plus dure qu'un oreiller, quoiqu'il soit plus facile de la briser et de l'écraser. Je crois que, pour rendre complètement l'idée qu'a voulu exprimer M. Andral , il faudrait dire , au lieu de ramollissement, augmentation de V humidité.

Note de V auteur.

M. Andral ne s'est point rendu à cette observation; et, dans la seconde édition de sa Clinique médicale , il persiste à proposer les dénominalions que l'on critique ici. Le raisonnement de mon cousin me semble pourtant sans réplique. M. L.

CAHACTÈRES DE LA PMEUMOME AlOUE. 5o5

d'une péripneiimonie. Le foyer, situé à la partie- antérieure moyeime du poumon^ était de forme aplatie et allongée j on aurait pu y placer trois doigts. Ses parois ne présentaient point, à proprement parler, de surface. A mesure qu'on s'éloignait du centre^ le pus se changeait en détritus purulent ^ puis l'on trouvait un tissu plus ferme , mais très fortement infiltré de pus 3 et enfin, à un demi-pouce du foyer, Tinfiltration purulente n'était plus que ce qu^elle est dans un poumon enflammé au troisième degré. Dans ce cas, comme dans tous ceux où j'ai rencontré des foyers plus petits, la péripneumonie n'occupait qu'une partie d'un seul poumon. Cette circonstance peut servir à expliquer la rareté des collections purulentes dans le poumon ; car une péripneumonie partielle cède ordinairement aux efforts de la nature et de l'art , et une péripneumonie très étendue emporte le malade avant que l'infiltration purulente soit assez avancée pour que le pus ait détruit le tissu qui le renferme, et formé des foyers.

Un médecin anglais, le docteur A. Crichton, médecin de l'empereur de Russie , m'a reproché d'avoir représenté les abcès du poumon comme une chose rare : il pense qu'ils ont lieu dans plus de la moitié des péripneumonies dont on a négligé le traitement (i). Le professeur Himly de Gœttingue , m'a fait communiquer une remarque semblable. Si l'opinion de ces médecins distingués se fonde seulement sur des cas de pratique, sur des symptômes observés seulement sur le vivant^

{\) P radical Observations on the treatment of the several ^arietieso/pulnionaryconsumplions Loudon, 1825, p. 154.

000 CARACTÈRES DE LA PNEUMONIE AlGUE.

comme cela me paraît constant pour le docteur Crichton , il est évident que de semblables observations ne peuvent servir à éclairer la question toute anatomique dont il s'agit ici. Si, au contraire^ l'ouverture des cadavres leur a montré réellement une fréquence des abcès du poumon beaucoup plus grande que celle que j'ai Indiquée , il en faut conclure ou que les péripneumonies partielles sont plus communes dans le nord de l'Europe, ou que les observations dont il s'agit ont été faites pendant une constitution médicale ou il y en avait beaucoup. J'en ai observé moi-même récemment une de ce genre. Dans le cours de l'année 1828, j'ai rencontré plus de vingt péripneumonies partielles qui se sont terminées par des abcès du poumon. Tous ces malades ont présenté la pectoriloquie manifeste , et un râle caverneux évident dans le lieu de l'excavation. Chez un seulement les phénomènes étaient plus manifestes à deux pouces au-dessous de Fexcavation que sur le point des parois thoraciques qui lui correspondait directement; et l'ouverture du corps montra clairement la raison de ce phénomène : le point où la pectoriloquie était parfaite correspondait à une portion hépatisée du poumon, qui aboutissait au plancher inférieur de l'excavation ; sa paroi antérieure, au contraire, quoique plus voisine de la surface extérieure de la poitrine , donnait moins clairement ce phénomène, parce qu'elle était formée par une portion de tissu pulmonaire encore crépitante , et seulement au premier degré d'inflammation, que sa .densité trop faible rendait par conséquent moins propre à conduire le son.

Dans le nombre des cas dont je viens déparier, je

CARACTÈRES DE LA PNEUMONIE AIGUE. 5o7

n'ai vérifié que deux fois le diagnostic par l'autopsie , les autres malades ayant tous guéri ; mais je puis affirmer que l'abcès du poumon n'était pas moins certain chez ces derniers, d'après la réunion des signes dont nous parlerons plus bas. Quelques-uns de ces abcès avaient évidemment une étendue considérable^ et cépendant la cicatrisation s'est faite parfaitement et sans aucun orage , dans un espace de temps qui a varié en général de quinze à quarante jours. Chez un malade qui présentait la pectoriloquie et le râle caverneux dans une étendue de trois pouces carrés , à la partie inférieure postérieure droite de la poitrine , ces phénomènes n'ont disparu complètement qu^au bout de trois mois; et chez une dame âgée de cinquante ans, qui avait un abcès beaucoup plus petit au sommet du poumon gauche, ils n'ont cessé entièrement qu'au bout d^environ six mois ; mais longtemps auparavant ces malades avaient repris de l'embonpoint et des forces, et se croyaient complètement guéris (i).

(i) Il est ass8z singulier qu'après avoir si justement fait remarquer combien seraitpeu admissible l'opinion de MM. Himly et Crichton , si elle ne se fondait que sur des symptômes observes pendant la vie, Laënnec ne se soit pas aperçu qu'il recourait à son tour à une argumentation toute semblable. C'est un exemple de ces préoccupations dont les meilleures têtes ne peuvent se défendre. Les signes stéthoscopiques méritent sans doute plus de confiance que les symptômes variables qui résultent du trouble des fonctions ; mais il n'en est pas moins évident qu'ils ne sauraient en aucun cas décider d'uiie question toute anatomique. D'ailleurs, dans le plus grand npmbie des faits dont il arguë ici, la pcclorilo/juie manifeste

Sô8 CARACTÈRES DE LA PiNEUMOJ^lE AIGUE.

Une des meilleures preuves que je puisse donner de la rareté des abcès du poumon est que , malgré le zèle avec lequel on cultive l'anatomie pathologique en France depuis une vingtaine d'années, je ne connais, outre les faits, dont je viens de parler, que deux cas bien constatés d'abcès du poumon observés dans ces derniers temps. Dans une pièce présentée à l'Académie royale de Médecine par M. le docteur Honoré en 1823^ au centre d'un lobe pulmonaire hépatisé , existait une cavité pleine de pus, capable de contenir une pomme de moyenne grosseur. Le sujet avait succombé à une pneumonie aiguë. Le second cas, publié par M. Andral, est celui d'un homme qui mourut au dix-neuvième jour d'une pneumonie. Les lobes moyen et inférieur du poumon droit étaient à l'état d'infiltration purulente : « vers la partie moyenne du lobe inférieur, on n'obser- « vait plus qu'une sorte de bouillie , au centre de la- « quelle existait un véritable pus. Aux environs, le « tissu pulmonaire , d'abord en détritus , reprenait peu « à peu une consistance plus grande. » ( Clinique médicale j t. u, p. 3i3.) (i.)

et le râle caverneux évident étaient contestables et furent contestés. M. Andral a donc eu raison de à'\xe {Précis d'Anal. pathoL, t. II, p. 535) que Laënnec avait été dans ce cas trompé par l'auscultation. Mais c'est heureusement un reproche qu'il a rarement encouru. M. L.

(i) La rareté des abcès du poumon est confirmée encore par le témoignage de M. Cliomel. Pendant un laps de dix-sept années, ce professeur n'a rencontré, dit-il, que deux fois, dans le parenchyme pulmonaire, des tollcctions purulentes qui ne

CARACTÈRES DE LA PNEUMONIE AIGUE. SoQ

D'après la description que nous venons de donner de ces collections purulentes ^ il est facile de voir combien elles diffèrent des excavations formées par le ramollissement de la matière tuberculeuse. En effet, quoique la couleur et l'aspect de cette matière soient assez semblables, dans quelques cas, à ceux du pus, ils en diffèrent cependant le plus ordinairement par le mélange de fragmens de tubercules ramollis à consistance friable. L'exacte circonscription, d'ailleurs^ des excavations formées par le ramollissement de la matière tuberculeuse, la fermeté de leurs parois, la fausse membrane molle qui les revêt dans tous les cas, et la membrane demi-cartilagineuse qui lui succède quelquefois, suffisent pour caractériser une lésion bien différente des foyers purulens décrits ci-dessus: et nous verrons qu^on

paraissaient pas dues au déchirement que détermine si souvent, dans un poumon frappé d'infiltration purulente, la pression des doigts au moment où l'on arrache ce viscère de la cavité qui le renferme. « Encore , ajoute-t-il, n'oserais- je affirmer

« que cette causefût tout-à-fait étrangère à leur production. » ( Dict. de Méd., t. 17, p. 289. }

Depuis la publication de la première édition de la Clinique médicale, M. Andral a rencontré deuxfois, dans les poumons d'enfans nouveau-nés, des abcès qui ne ressemblaient en rien à une fonte de tubercules. Dans un de ces cas, les abcès étaient vastes et nombreux. (V. Cliniq. med., 2« édit., t. 1, p. 507, et Précis d^Anat. pathoL, t. u, p. 535. ) Peut-êU-e chez les enfans en bas âge, dont les poumons sont compactes et semblent naturellement hépatisés, les collections de pus dans ces organes sont-elles moins rares que chez l'adulte.

5lÔ' CARACTÈRES DE LA PNEUMONIE AIGUE.

peul même les disLiiigLier sur le vi vant à l'aide des signes stéthoscopiques (i).

Malgré ce que je viens de dire de la rareté et de la presque impossibilité de la formation d'un vaste abcès dans le poumon, je crois cependant que cela peut avoir lieu dans quelques cas d'exception. J'ai trouvé deux ou trois fois d'énormes excavations occupant la presque totalité d'un poumon, et qui ne paraissaient pas devoir leur origine à des tubercules ramollis. J'ai vu entre autres, en 1822, à l'hôpital Necker, un jeune homme, qui avait dans les parties inférieure et moyenne du poumon droit, une cavité capable de con-

^ (1) Il y a une circonstance toute particulière dans laquelle il n'est pas rare de trouver des collections purulentes disséminées en grand nombre au sein du parenchyme pulmonaire : c'est lorsqu'une phlébite a pris naissance , et que le pus, formé à l'intérieur des veines, va avec le sang parcourir tous les organes, et se rassemble dans plusieurs d'entre eux sous forme d'abcès qui sont ordinairement peu considérables, mais nombreux. Le poumon est une des parties où l'on rencontre le plus souvent de ces sortes d'abcès, qui sont le plus souvent séparés les uns des autres par un tissu resté sain.

Il ne faut pas s'attendre toutefois à rencontrer constamment des phlébites , lorsqu'on aura trouvé dans le poumon les collections purulentes dont je viens de parler : il y a en effet des cas de ce genre dans lesquels on ne peut découvrir aucune trace d'inflammation veineusej etoù,si l'on voulait absolument l'admettre, l'on serait réduit à la supposer. C'est ainsi que j'ai cité dans ma Clmiifue médicale (3"= édition, tom/i)> l'observation d'une variole confluente qui se termina par la mort, et dans laquelle le poumon droit fut trouvé comme criblé d'un nombre

CARACTÈRES DE LA PNEUMOME AIGUE. 5lT

tenir une pinte et demie de liquide. La paroi externe de cette cavité, entièrement détruite dans un espace de plus de six pouces carrés, était remplacée par la plèvre costale, qui était intimement adhérente au contour de l'ouverture. Sept à huit rameaux bronchiques s'ouvraient dans cette cavité^ qui était tapissée par une fausse membrane couenneuse fort consistante , et qui ne contenait plus qu'une sérosité sanguinolente : ce poumon ne contenait point de tubercules. Le tintement métallique et la fluctuation hippocratique avaient lieu dans cette excavation (i).

Caractères anatomiques de la résolution de la péri-

infini de petits abcès, dont le volume variait depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'une lentille. Les uns étaient entourés d'un parenchyme parfaitement sain ; autour de plusieurs autres, le tissu pulmonaire était hépatisé. Dans un certain nombre de points, on trouvait , au lieu d'abcès, de petites masses grisâtres , encore dures , et qui étaient évidemment des portions de tissu pulmonaire infiltrées de pus. Toutes les veines superficielles et profondes du tronc, des membres, et du cou , examinées avec soin , n'offrirent rien de remarquable, on ne trouva non plus rien d'anormal ni dans les artères , ni dans les vaisseaux lymphatiques, ni dans les ganglions 'du même nom. Du pas infiltrait les muscles du cou , et il y en avait aussi entre l'œsophage et la colonne vertébrale. Nulle part ailleurs il n'y avait de collection purulente.

Andral.

(0 Cette excavation n'était-ellc pas le résultat du ramollissement d'un foyer apoplectique, plutôt que d'un véritable abcès' du poumon? La sérosité sanguinolente qu'elle contenait me: poi te à le croire. -^^ ^

5l2 CARACTÈRES DE LA PNEUMONIE AIGUE.

pneumonie. — Quand la résolution commence avant que la péripneumonie ait dépassé la période d'engouement, le sang infiltré est absorbé, et le tissu pulmonaire, aussi sec que dans l'état naturel, paraît seulement rougi comme par une teinture ; quelquefois une infiltration séreuse remplace pendant quelque temps l'infiliration sanguine.

Quand l'inflammation est parvenue jusqu'au degré d'hépatisation , la résolution présente les caractères suivans : les parties endurcies pâlissent, passent du rouge ou du violet au gris-violet , puis au gris-de-lin rougeâtre, puis enfin à la couleur rougeâtre pâle naturelle au poumon j mais souvent encore elles conservent une nuance rouge quelque temps après l'époque où elles sont devenues perméables à l'air. En même temps que ces changemens de couleur se succèdent, le tissu pulmonaire perd de sa dureté ; il devient plus humide ; il en suinte plus de sérosité que de sang. Cette sérosité, mêlée d'abord de quelques très petites bulles d'air, devient peu à peu plus spumeuse.

L'aspect granulé du tissu pulmonaire s'efface , et fait place à l'aspect cellulaire des vésicules. Enfin le tissu pulmonaire redevient sec , il a repris sa couleur ordinaire ; mais il reste pendant quelque temps plus ferme , plus élastique, plus pesant que dans l'état naturel; ce qui paraît évidemment dû à un reste d'épaississement des parois des vésicules aériennes.

Il est rare que la résolution marcbe également dans tous les points enflammés, d'autant qu'ils n'ont été affectés ordinairement que successivement. Quelques noyaux plus denses se remarquent cà et là, qui pré-

CARACTÈRES DE LA PNEUMONIE AIGUË. 5l3

sentent encore les caractères de rhépalisalion vers leur centre, tandis que leur circonférence se confond, par une dégradation insensible de l'engorgement inflammatoire, avec les parties du tissu pulmonaire où déjà la résolution est parfaite. Souvent une légère coloration violette, grise-violette ou rougeâtre, semblable à un coup de pinceau qui aurait été appliqué sur la surface des incisions faites au poumon , indique encore le lieu affecté, après que les vésicules aériennes sont redevenues entièrement perméables à Tair.

La péripneumonie, même parvenue au troisième degré ou à celui d'infiltration purulente^ peut encore se terminer par résolution ou par l'absorption du pus , et sans désorganisation du tissu pulmonaire. Au commencement de cette résolution, la couleur jaune ou jaunecendrée du tissu pulmonaire devient plus pâle , plus blanchâtre. Le pus qui en suinte est mêlé de sérosité. Bientôt à cette sérosité se joignent de petites bulles d'air j elle contient moins de pus ^ qui , quelque temps après, n'y paraît plus que comme de petits grumeaux insolubles. L'aspect cellulaire des vésicules commence à reparaître ; le tissu pulmonaire ne présente plus la dureté hépatique; il n'a plus que le degré de densité que produisent la péripneumonie au premier degré ou rœdème du poumon; il crépite légèrement sous le doigt ; il ne va pas toujours au fond de l'eau; la surface des incisions que l'on y fait présente une teinte jaunâtre sale ou verdâtre, très pâle^ qui contraste sensiblement avec les portions du poumon restées saines. Si la résolution est très avancée, cette teinte seule subsiste encore, et le

5l4 CARACTÈRES DE LA PNEUMONIE AIGUE.

lissu pulmonaire est pciilement infiltré d'une petite quantité de sérosité, qui plus tard est absorbée.

Je n'avais eu qu'un très petit nombre d'occasions d'observer la résolution de l'inflammation du tissu pulmonaire avant l'époque où j'ai commencé à employer le tartre stibié à haute dose dans le traitement de la péripneumonie. Depuis ce moment ^ je n'ai guère vu succomber d'autres péripneumoniques que ceux qui ont été atteints de cette maladie dans le cours d'une autre maladie aiguë ou chronique plus grave , et presque tous n'ont succombé qu'à l'époque où la résolution de la péripneumonie était déjà plus ou moins avancée. Les observations les plus intéressantes de ce genre que j'aie faites m'ont été fournies par des sujets attaqués de maladies du coeur, ou par des vieillards qui luttaient depuis long temps contre des maladies chroniques diverses. Lorsque je n'employais contre la péripneumonie d'autres moyens que la saignée et les dérivatifs, je voyais ordinairement succomber ces sujets dès les premiers jours de la maladie, et leurs poumons présentaient toujours l'engouement inflammatoire ou l'induration hépatique rouge ou jaune. Aujourd'hui le très petit nombre de ceux qui périssent malgré l'usage du tartre stibié succombent évidemment par l'effet de la maladie concomitante, et non par celui de la péripneumonie, puisque je trouve presque toujours celle-ci envoie de résolution.

Durée de la Péripneumonie et de chacun de ses différens degrés. — La péripneumonie aiguë est une des maladies qui , par la rapidité de leur marche, la brièveté de leur cours, et la promptitude avec laquelle fuit

CARACTÈRES DE LA PNEUMONIE AIGUE. 5l5

le moment utile pour ngir, demandent de la part du médecin le plus d'atteniion et de vigilance. Sa durée, ainsi que celle de chacun de ses degrés, est cependant assez variable. J'ai vu plusieurs fois l'engorgement persister pendant sept à huit jours, 'envahir la totalité d'un poumon et une partie de l'autre, et amener la mort avant qu'aucun noyau hépatisé considérable ne se fût encore formé. Ce cas était très commun dans l'épidémie de i8o3 à 1804, connue sous le nom de grippe; et il se rencontrait également chez des sujets qui avaient été beaucoup saignés, et chez d'autres qui ne l'avaient point étp du tout. On trouve deux exemples semblables dans le recueil de M. Andral ( Clinique méd. , t. 11 , obs. 8 et 9, p. 1 12 et 1 15. )

Dans d'autres cas, au contraire^ et particulièrement ^ans des péripneumonies survenues chez des sujets débilités, très âgés^ ou dans le cours d'une maladie grave, l'inflammation arrive au bout de trente-six heures^ et même de vingt- quatre heures, au degré dinfiltralion purulente.

Hors ces cas d'exception, je pense qu'on peut fixer de la manière suivante la durée de chacun des degrés de la péripneumonie : l'engorgement dure ordinairement de douze heures ix trois jours, avant de passer à l'état d'hépatisation complète ; l'hépatisation dure d'un à trois jours, avant que des points d'infiltration purulente y soient bien manifestes : enfin la période de suppuration, depuis le moment où l'infiltration purulente concrète est bien reconnaissable, jusqu'à celui où le ramollissement du pus est porté au degré de liquidité visqueuse varie de deux à six jours. '

5l6 DES SIGNES ET DES SYMPTOMES

La saignée , les dérivatifs , et les résolutifs ou stimulans du système absorbant , relardent évidemment la marche de la maladie , et prolongent par conséquent la durée des deux premiers degrés.

La convalescence est d'autant plus rapide que l'inflammation a été entravée plus tôt , et a occupé moins d'étendue.

État des bronches chez les pneumoniques. — La membrane interne des bronches est ordinairement très rouge dans les points du poumon envahis par l'inflammation. Il est rare que cette rougeur soit accompagnée d'un gonflement notable. Quelquefois la rougeur s'étend à la totalité de la membrane, mais cela est rare. Lorsque l'infiltration puriforme arrive, tantôt la muqueuse bronchique pâlit, tantôt elle prend une rougeur plus intense et violette; dans l'un et l'autre cas, elle semble se ramollir.

ARTICLE II

Des Signes ei des Symptômes de la Péripjieumonie.

La péripneumonie est une des maladies les plus anciennement connues; et avant les recherches d'anatomie pathologique auxquelles on s'est livré avec zèle dans toute l'Europe depuis Morgagni jusqu'à nous, on la regardait en général comme une des maladies internes les plus faciles à reconnaître : il n'en est cependant point ainsi. La pneumonie n'est facile à reconnaître que lorsqu'elle est simple , et qu'elle est déjà parvenue à un assez haut degré d'intensité ; mais lorsqu'elle est corn-

DE LA rÉIUPMiUMOJNlt:. 6l'J

pliqiiée d'une autre maladie, et dans les premiers momens j elle demeure latente , parce que ses symptômes les plus hiibituels ou manquent très souvent, ou sont communs à beaucoup d'autres maladies.

Nous exposerons d'abord les signes physiques qui peuvent faire reconnaître la maladie dans tous les cas^ et dès les premiers momens de son invasion • nous parlerons ensuite des symptômes tirés du trouble des fonctions du poumon , et nous examinerons les caà dans lesquels ils peuvent aussi servir de signes ; enfin nous décrirons les symptômes généraux et la marche de la maladie.

Sigties physiques de la Péripneumonie. — Le râle crépitant est le signe pathognomonique de l'engouement inflammatoire du poumon. Ce signe se manifeste dès les premiers momens de l'inflammation : il présente alors l'image de bulles très petites, très égales entre elles, et il paraît très peu humide. Ces caractères sont d'autant plus saillans que le point enflammé est plus voisin de la surface du poumon. Le bruit respiratoire s'entend encore distinctement, quoique en même temps que le râle crépitant. La poitrine résonne encore bien.

L'étendue dans laquelle le stéthoscope fait entendre le râle crépitant indique celle de la partie enflammée du poumon ; souvent elle est à peine plus grande que le diamètre du stéthoscope. A mesure qu'on s'éloigne de ce point, le râle crépitant devient plus obscur, puis on ne l'entend plus que dans le lointain j et à deux ou trois pouces de distance on ne l'entend plus du tout, A mesure que l'engorgement augmente et se

rapproche du degré d'hépatisation , le râle crépitant devient plus humide, ses bulles sont moins égales, plus rares, le bruit respiratoire qui l'accompagnait primitivement disparaît peu à peu; enfin le râle crépitant lui-même cesse d'être entendu, et l'hépatisalion commence.

A cette époque le son de la poitrine ne diffère pas sensiblement de l'état naturel, à moins que l'engouement ne soit fort étendu, et déjà voisin de l'hépatisation. Dans ce dernier cas, il devient un peu plus obscur. Mais quand l'engouement est borné à une petite portion du poumon , ou quand il forme çà et là des noyaux inflammatoires séparés, la percussion n'indique rien. Il en est souvent de même dans un engouement étendu de la partie inférieure du poumon droit , parce que l'obscurité du son se confond avec celle qui naît dé la présence du foie- Tels sont les signes physiques de la pneumonie au premier degré. De ces signes, le plus important sans contredit est le râle crépitant, car il existe toujours, et dès les premiers instans de la maladie ; et il n'a lieu dans aucun autre cas, si ce n'est l'œdème du poumon et l'engorgement hémoptoïque, affections très faciles à distinguer d'ailleurs de la pneumonie par l'ensemble des signes et des symptômes de ces diverses maladies, si ce n'est dans les cas où l'une touche à l'autre, ou se trouve réunie à l'autre. M. Andral a dit à tort qu'on le trouve quelquefois dans une simple bronchite aiguë ( Clinique médic, etc., t. n ). Cette opinion, qu'il n'appuie d'aucune observation , me paraît , d'après la contexlure même de la phrase, être fondée sur ses

DE LÀ PÉUIPJNEUMOISIE. SlQ

premières observations , faites à une époque où il trouvait encore de la difficulté à distinguer le raie crépitant du râle muqueux. Au reste, il a promptement dû vaincre cette difficulté , car il note le râle crépitant dans toutes ses observations, excepté dans sept, sur lesquelles nous reviendrons plus bas. Ainsi, d'après ses observations mêmes, le râle crépitant serait, et de beaucoup, le signe le plus constant de la péripneumonie. Sous ce rapport, je le regarde comme celui de tous les signes stéthoscopiques dont l'utilité pratique est la plus grande, parce qu'indiquant dès son origine l'une des maladies les plus graves et les plus fréquentes, il permet au médecin de la combattre avec beaucoup plus de succès qu'il n'eût fait quelques heures plus tard (i) .

(0 M. Cruveilhier, ainsi que nous l'avons dit précédemment ( p. î2o), regarde le râle crépitant comme un signe de nulle valeur dans la pneumonie. La voix et la respiration tubaires lui paraissent des signes bien autrement importans; ce qui veut dire qu'il n'accorde quelque confiance aux résultats de 1 auscultation que lorsque la pneumonie est arrivée à un degré tel , que l'ensemble des symptômes ne permet plus de la méconnaître. Cet honorable professeur me semble encore ici encourir le reproche que je lui ai adressé à l'occasion de l'apoplexie pulmonaire. Il se contente d'opposer son expérience personnelle à celle de Laënnec, manière d'argumenter tout-à* fait vicieuse , et qui ne saurait ici prouver autre chose qu'une différence dans la délicatesse d'ouïe des deux observateurs.

M. Chomel dit aussi que le râle crépitant peut manquer dans la pneumonie^ et se montrer quelquefois dans des cas où il est très douteux que le parenchyme pulmonaire soit enflammé {Dicl. cleMéd., t. XVII, p. 232)^ mais il ne l'eu regarde pas

Lorsque l'inflammation est arrivée au degré d'hépalisation, on n'entend plus dans la partie affectée ni râle crépitant ni bruit respiratoire, et l'absence de ces phénomènes est souvent le seul signe de l'hépatisation. La bronchophonie s'y joint dans certains cas, et particulièrement quand l'inflammation a lieu à la racine ou au sommet du poumon , lieux où les rameaux bronchiques sont plus larges qu'ailleurs. Ce phénomène n'a point

moins comme un signe de grande valeur^ et cet aveu est d'autant plus précieux pour nous, que M. Chomel est peu disposé à accorder sa confiance aux signes fournis par l'auscultation.

Toutefois une critique soutenue par des observateurs aussi distingués que MM. Andral, Chomel et Cruveilhier est d'un grand poids , et demande que nous recherchions s'il n'y aurait pas quelques circonstances propres à induire^en^erreur sur la valeur du râle crépitant.

Il peut arriver que l'on prenne pour du râle crépitant le râle muqueux obscur dont il a été question précédemment ( p. laS et 170 ). Ces deux râles , en effet, de même que les altérations avec lesquelles ils coïncident , se rapprochent beaucoup , et une longue habitude de l'auscultation suffit à peine pour les distinguer en quelques cas.

2° Il peut arriver que l'on ait réellement entendu le râle crépitant pendant la vie, et qu'après la mort on ne trouve aucune trace de pneumonie , parce que le sujet a succombé pendant la résolution de cette dernière affection.

3" Il peut arriver que l'on n'entende point le râle crépitant quoiqu'il y ait réellement pneumonie , parce que le sujet est affaibli par l'âge ou par quelque maladie antécédente , et n'a plus une puissance de respiration assez grande pour que l'air pénètre dans les vésicules aériennes engouées. Cette explication , cmjiriintéc au journal dans lequel M. Cruveilhier a

DE LA. PÉRIPNEUMONIE. 521

lieu , ou est très obscur , quand la péripneumonie est centrale ; il devient de plus en plus manifeste à mesure que l'hépatisation gagne la surface du poumon. Il m'est souvent arrivé d'indiquer du doigt, à l'aide de ce signe , avant l'ouverture d'un cadavre, le point unique où une péripneumonie centrale avait gagné la surface du poumon. Cela se conçoit aisément : la bronchophonie n'est que la résonnance de la voix dans les bronches transmise par la partie hépatisée, qui, plus dense que le

consigné ses doutes ( Revt/e médicale, février i83o), est d'autant plus probable qu'une des conditions nécessaires à la production du râle crépitant paraît être la viscosité du liquide que l'air a à travex'ser. Il ne faudrait donc pas s'étonner de ne pas toujours entendre le râle crépitant dans la pneumonie des vieillards , chez lesquels le bruit respiratoire est naturellement si faible. Par la raison contraire , il serait possible qu'on l'entendit quelquefois , même sans qu'il y eût pneumonie , chez les enfans, dont l'énergie de respiration est très grande, et chez lesquels , en raison de la ténuité des l amifications bronchiques, les bulles du râle muqueux peuvent être aussi petites que celles du râle crépitant. M. L.

Je persiste à penser que le râle crépitant , bien qu'il se rencontre à peu près constamment dans le premier degré de la pneumonie, n'est pas un signe pathognomonique de cette affection. On le retrouve dans une foule de cas où il n'y a certainement autre chose qu'une simple bronchite, soit aiguë, soit même chronique , lorsque l'inflammation a son siège dans les petites i^amifications des conduits aérifcres, et qu'un liquide visqueux, difficilement perméable à l'air, remplit ces conduits. Le râle crépitant ne diffère d'ailleurs du râle muqueux que par de simples nuances, et sans cesse ils tendent à se confondre l'un avec l'autre. Andral.

reste du poumon, devient un excellent conducteur du son.

Un épanchementpleurétique, quand il est postérieur à l'hépatisation, rend la bronchophonie plus forte, en comprimant et condensant les parties superficielles du poumon non encore envahies par l'inflammation ; mais lorsque l'épanchement est antérieur à la péripneumonie, il diminue plus qu'il n'augmente la bronchophonie, comme nous le dirons en parlant de la pleuro-pneumonie.

C'est surtout lorsque la bronchophonie existe vers la racine du poumon, que l'interposition d'une couche mince de liquide la rend beaucoup plus forte , et , en y ajoutant l'égophonie, donne lieu aux phénomènes mixtes dont nous avons déjà parlé (p. 84), et sur lesquels nous reviendrons en traitant de la pleurésie et de la pleuro-pneumoriie.

La bronchophonie est toujours moins forte et plus diffuse dans les parties inférieures du poumon , à raison du diamètre moindre des bronches dans le lobe inférieur. Elle y devient tout-à-fait nulle, pour peu qu'il y ait une certaine quantité de liquide accumulée dans la partie correspondante de la plèvre.

La respiration bronchique et la toux bronchique accompagnent toujours la bronchophonie; quelquefois même les deux premiers phénomènes sont très distincts, quoique le dernier ne le soit pas. Dans ce cas, en écoutant attentivement , on reconnaît souvent que la respiration et la toux bronchiques ont lieu profondément, et que la surface du poumon est encore perméable à l'air, ou simplement engouée.

DE LA PÉRIPNEUMONIE. 523

S'il existe du râle dans les bronches en même temps que les phénomènes ci-dessus indiqués, l'hépatisation le rend beaucoup plus fort et beaucoup plus sensible.

Quand l'hépatisation entoure des rameaux bronchiques un peu volumineux et très voisins des parois thoraciques , comme il arrive à la racine ou au sommet des poumons, la bronchophonie devient presque semblable à|la pectoriloquie : elle est souvent alors accompagnée de la sensation de souffle dans l'oreille (p. 75)5 et s'il se trouve une portion de substance pulmonaire peu épaisse, et non encore hépatisée , entre les parois thoraciques et la bronche qui résonne, on a la sensation du soufJLe uoiléÇp. 76).

Tant que l'inflammation augmente, le râle crépitant s'étend chaque jour aux environs de la partie hépatisée, ou paraît dans de nouveaux points ; il marche en quelque sorte devant les signes de l'hépatisation , qui ordinairement sont très manifestes le lendemain dans les points où il existait la veille.

Tels sont les. signes physiques de l'hépatisation^ qui est toujours accompagnée d'un son mat dans les points correspondans des parois thoraciques^ à moins que la pneumonie n'affecte que les parties centrales du poumon. Dans ce cas , si surtout l'hépatisation occupe le centre du lobe inférieur gauche, et que la partie inférieure droite de la poitrine soit naturellement moins sonore, .comme il arrive chez la plupart des hommes {Foj. p. 38 ), la percussion ne donnera souvent aucun résultat, ou l'égale médiocrité du son pourra seule faire soupçonner l'engorgement du côté gauche. Par la même raison , si l'hépatisation existe à la base du pou-

mon droit, la percussion ne pourra la faire reconnaître que dans le cas où l'on aura percuté la poitrine du sujet antérieurement à la maladie : encore est-il beaucoup d'hommes dont toute la partie inférieure droite delà poitrine, jusqu'à la hauteur de la quatrième ou cinquième côte, résonne aussi peu que la cuisse même. Dans presque tous les cas où les points hépatisés sont peu étendus, la percussion ne donne aucun résultat.

Signes de la Suppuration pulmonaire. L'infiltration du pus dans le tissu pulmonaire n'amène aucun nouveau signe tant que ce pus est concret. Lorsqu'il commence à se ramollir , on entend dans les bronches un râle muqueux plus ou moins marqué , dû soit au pus qui y est versé , soit à la sécrétion catarrhale plus abondante qui se fait en ce moment , à ;'raison de l'espèce de détente qui coïncide avec la suppuration.

Signes des Abcès du poumon. Lorsque le pus infiltré dans la substance pulmonaire n'est pas absorbé ou évacué à mesure qu'il se ramollit , et vient à former collection , un râle muqueux très fort , à grosses bulles, et évidemment caverneux ^ se fait entendre dans le lieu de Tabcès. La bronchophonie qui existait précédemment se change en une pectoriloquie évidente j la respiration et la toux , de bronchiques , deviennent caverneuses. Si l'abcès est voisin de la surface du poumon , la respiration et la toux donnent dans le même point le souffle dans V oreille \ et si quelque partie des parois de l'abcès est mince et molle , le souffle devient voilé. Ces signes sont presque toujours faciles à distinguer des phénomènes analogues qui ont lieu dans l'hépatisatiou , et particulièrement de la bronchophonie.

ÛE LA PÉRIPNEUMONIE. SaS

de la respiration et de la toux bronchiques, et d'un râle muqueux qui aurait lieu dans les bronches seulement. Il suffit d'être un peu exercé à distinguer les résonnauces purement bronchiques des résonnances caverneuses. Les dernières se font dans un espace évidemment circonscrit, et qui paraît plus vaste que ne le sont les plus gros troncs bronchiques. L'intensité du râle qui se joint à tous les autres signes quand l'abcès est encore à demi-plein , le bredouillement qui accompagne dans le même cas la pectoriloquie , et le peu d'étendue de|la péripneumonie, qui a toujours été partielle , ou qui l'est devenue par suite de la résolution qui s'est opérée dans le reste du poumon, sont encore autant de signes qui, dans la plupart des cas, ne permettent aucun doute. Les phénomènes bronchiques, au contraire , sont remarquables en ce qu'ils s'étendent au loin d'une manière diffuse : la bronchophonie la plus analogue à la pectoriloquie en diffère toujours par ce caractère î la voix d'ailleurs pénètre rarement dans toute l'étendue du stéthoscope , et cela n'arrive guère qu'à la racine du poumon; elle est pure; et lors même que les phénomènes bronchiques sont accompagnés d'un râle muqueux un peu fort ( ce qui est rare ) , ce râle n'a jamais l'exacte circonscription du râle caverneux, et rarement même il en a l'intensité (i).

(0 Cette distinction des phe'nomènes bronchiques et des phénomènes caverneux est d'une grande importance pratique., Mais la question est de savoir si les phénomènes caverneux se montrent réellement quelquefois dans la pneumonie, indépendamment de toute complication. Pour que cette question

Sig?ies de la Résolu lion de la péripiieiunonie. Lorsque la résoltilion commence avant que la pneumonie ait passé à l'état d'hépatisalion , le râle crépitant devient chaque jour moins sensible , et le bruit respiratoire naturel ou pulmonaire devient d'autant plus marqué et finit enfin par s'entendre seul.

La résolution de la pneumonie arrivée au degré d'hépatisation s'annonce par le retour du râle crépitant : ce signe est de toute certitude. Je ne l'ai jamais vu manquer chez aucun pneumonique que j'aie suivi jour par jour. Je le désigne communément sous le nom de râle crépitant de retour ( rhonchus crepitans redux ). M. Andral l'a noté dans la plupart de ses observations de pneumonies guéries. ( Clinique méd. , t. il, obs. 1 1 , 12, i3, i5, 16 j 38, 39. )

fût résolue , il serait nécessaire , d'une parti, que l'on eût rencontré des foyers purulens du poumon communiquant avec les bronches, et à moitié vides; de l'autre, que l'on eût observé chez quelques pneumoniques , en même temps que les phénomènes caverneux, une expectoration purulente plus ou moins abondante, plus ou moins instantanée. Car il est évident que, tant qu'un abcès du poumon consistera en up amas de pus emprisonné, pour ainsi dire, au milieu d'un tissu Iiépatisé ( et c'est sous cette forme que ce sont montrés jusqu'ici tous les abcès pulmonaires observés de loin en loin), il ne saurait y avoir ni pectoriloquie ni râle caverneux. Or, je dois le dire , dans la plupart des faits que Laëunec a cités précédemment ( pag. 607 ) comme des exemples d'abcès du poumon guéi'is^ on n'a point observé cette coïncidence nécessaire d'une expectoration purulente avec les phénomènes caverneux; on n'a point observé non plus Yexacie circonscription que doivent

DE LA PÉRTPNEUMONTE. ^9.']

A ce râle crépitant se joint peu à peu le bruit de l'expansion pulmonaire, qui tous les jours devient plus marqué, et finit par exister seul.

Le râle crépitant annonce également la résolution de la pneunioriie parvenue au degré d'infiltration purulente j mais il est ordinairement précédé par un râle muqueux ou sous-muqueux , indice du ramollissement d'une partie du pus. Le bruit de l'expansion pulmonaire se joint beaucoup plus tard au râle crépitant dans ce cas que dans les précédens. Au bout de peu de joursj et quelquefois de peu d'heures, le râle crépitant devient sous-crépitant, et indique l'apparition de l'œdème, qui accompagne ordinairement la résolution de la

présenter ces divers phénomènes. La pectoriloquie et le râle caverneux ont presque toujours été entendus, comme mon cousin en convient lui-même ( ibid. ), dans une étendue cojisidérahle, et cette seule circonstance aurait dû suffire pour les faire ranger par lui dans la classe des phénomènes bronchiques. J'avoue du reste qu'il est quelquefois très difficile de résister à l'illusion. J'ai une fois déclaré phthisique affectée de pneumonie intercurrente une dame qui présentait sous l'une des clavicules une résonnance de voix tellement forte que je crus tout-à-fait à la pectoriloquie. C'était au mois de janvier 1823 : mon cousin vit la malade, et partagea mon opinion. Plus lard, et lorsque la disparition du phénomène et la guérison de la maladie nous eurent prouvé que nous nous étions trompés, il pensa que nous avions eu à faire à un abcès du. poumon^ opinion qui n'était, pas plus que la mienne, justifiée par l'expectoration. Il est évident aujouid'hui pour moi que nous avions pris, dans ce cas, la broncliophonie pour la pectoriloquie. M. L.

J2b DES SIGNES ET DES SYMPTOMES.

pneumonie à ce degré. La même chose a lieu quand l'œdème survient pendant la résolution des deux autres degrés de la pneumonie (i).

Lorsque la pneumonie a envahi une grande partie du poumon , les points extrêmes et les derniers affectés sont ordinairement ceux où la résolution se fait d'abord : quelquefois cependant le contraire a lieu.

Il est quelques cas dans lesquels les signes physiques de la pneumonie sont plus difficiles à saisir j il en est même où il faut une grande habitude pour les reconnaître au début de la maladie. Ces cas rentrent tous dans deux catégories : i° la situation de l'engorgement pneumonique dans les parties centrales du poumon ; 2" la complication de la pneumonie avec quelques autres affections du poumon ou de la plèvre.

M. Andral a rencontré ces difficultés, et il paraît même se les être exagérées; car on pourrait conclure de ce qu'il dit à cet égard, que non seulement les pneumonies centrales, mais même celles de la base et de la racine du poumon , ne peuvent être reconnues par l'auscultation. Il rapporte, à ce sujet, neuf observations.

(i) Les différens signes donnés par Laënnec dans ce paragraphe, comme pouvantannoncerlarésolution d'une pneumonie au troisième degré, me paraissent avoir été plutôt imaginés qu'observés. Comment a-t-il su que, lorsque le râle crépitant de retour était précédé de râle muqueux ou sous-muqueux , c'est qu'il y avait infiltration purulente du poumon ? N'a-t-il pas avoué lui-même qu'on ne possédait aucun signe assez infaillible pour faire distinguer à coup sur l'un de l'autre, le second et le troisième degré de, la pneumonie ? Andral.

DE LA PÉRIPNEUMONIE.

Je pourrais remarquer d'abord que, pour établir un fait de cette nature, le résultat négatif obtenu vingt fois par un observateur n'équivaudrait pas au résultat positif obtenu trois ou quatre fois seulement par un autre, parce que cette différence pourrait tenir au plus ou moins d'habitude de chacun d'eux. Pour moi^ je puis affirmer qu'il ne m'est arrivé qu'une seule fois de ne pouvoir trouver aucun signe stéthoscopique de pneumonie chez un jeune homme qui, au milieu d'un catarrhe aigu médiocrement intense , et sans fièvre , rendit pendant une journée ou deux des crachats pneumoniques tels que ceux que nous décrirons dans Tarticle suivant. Comme ces crachats m'ont paru toujours coïncider avec l'engouement et le commencement de Fhépatisation, j'en cherchai les signes pendant deux visites consécutives. Je mis plus de deux ou trois minutes à chaque exploration , et ne trouvai ni râle crépitant ni bronchophonie manifeste. Je pense que si j'eusse exploré le malade quelques heures plus tôt, ou si j'eusse prolongé . beaucoup plus l'exploration, j'aurais trouvé le premier de ces signes^ si toutefois les crachats visqueux sanglans ne peuvent exister sans pneumonie. Les six permières observations de M. Andral sont absolument du même genre : ce sont des cas de pneumonies légères indiquées seulement par les crachats visqueux, et qui se sont terminées par une prompte résolution ( Cliniq. méd., obs. 3o, 3i, 32, 33, 34, 35). On peut remarquer en outre qu'elles sont toutes du temps où il a commencé à s'occuper de l'auscultation , et que les plus récentes sont de 1822. Cette dernière remarque s'applique à plus forte raison à la septième observation de

53o DE SIGNES ET DES SYMPTÔMES

M. Andral ( Cliniq. rnéd., obs. ), qui csl âu mois rie mars 1B20, époque à laquelle d'après ce qu'il dit luimême, il commençait à peine à essayer l'auscultalion (i) .

Je pourrais mettre en parallèle ave^c ces observations un grand nombre de cas dans lesquels moi, et souvent même des élèves qui n'avaient pas six mois d'exercice, avons reconnu par le râle crépitant des pneumonies centrales qui ne cubaient pas plus qu'une amande ou une aveline ( V. ci-dessus, obs. IV^ p. 217 ). Les deux derniers cas d'exception rapportés par M. Andral sont relatifs à la complication de la pneumonie avec d'autres maladies, et nous en parierons toiit-à-Fheure.

En somme, je puis affirmer que, lorsqu'on examine nn malade dès l'origine de la pneumonie, les pneumo-

'(i) Aujourd'hui encore, comme à l'époque où j'ai publié pour la première fois le résultat de mes recherches sur l'auScullation , je suis convaincu qu'il y a un certain nombre de pneumonies qui ne sé révèlent en aucune façon, ni par la percussion , ni par l'auscultation , ces pneumonies sont surtout celles qui occupent, dans le poumon, quelque point profond ou circonscritj ce sont encore celles qui sont dites lobulaires. Les hommes les plus habitués à la pratique de l'auscultation me semblent être d'accord sur ce point, et la phrase du professeur Chomel relative à ce sujet , citée par M. Mériadec Laënuec dans la note de la page 533 ci-après, me paraît être l'expression de l'opinion de tous les bons observateurs. On ne niera donc pas l'existence d'une pneumonie, parce que l'oreille appliquée sur les divers points des parois thoraciques n'aura reconnu aucun bruit anormal, pas plus qu'on ne l'admettra par cela seul qu'on aura constaté, dans une étendue plus ou moins grande;, l'existence du râle crépitant. Andbal.

DE LA PÉRIPNEUMONIE. '63 1

nies centrales, celles qui commencent par plusieurs points peu étendus à la fois, et qu'on a appelées lobulaires, sont très faciles à reconnaître dans la plupart des cas, et que leur diagnostic ne demande une certaine attention que lorsque les points enflammés sont très petits. Mais alors aussi la maladie est peu grave : elle ne présente de danger qu'autant qu'elle s'étend, (2t d^ns ce cas les signes deviennent tout-à-fait manifestes en temps utile encore pour agir.

J'ai reconnu fréquemment de légers points pneumoniques à la base et à la racine du poumon. Dans ce dernier point surtout , on entend souvent très bien le râle .crépitant à ime grande profondeur, et on l'entend aussi aisément que partout ailleurs lorsqu'il est à la surface. L'engorgement pneumonique peu étendu, situé au centre de la base du poumon , est sans contredit le plus difficile de tous à reconnaître ; mais le râle crépitant s'entend encore très bien dans ce point , dont rinflammalion ne peut être méconnue que lorsqu'elle est déjà arrivée au degré d'hépatisation quand .on observe pour la première fois : encore faudrait-il pour cela qu'elle fût très peu étendue; et si aucune autre partie du poumon n'est affectée , ce cas ne constituerait ni une maladie sérieuse , ni une complication dangereuse de quelque autre affection plus grave.

Non seulement on peut reconnaître une pneumonie centrale médiocrement étendue, mais on reconnaît même qu'elle est telle. Au début, le râle crépitant s'entend profondément dans un point circonscrit;, et superficiellement on entend le bruit de l'expansion et de la contraction pulmonaires , pur et quelquefois près-

r>l^S SIGNES ET DES SYMPTOMES

que puéril. Celle dernière circonstance a surtout lieu quand il y a plusieurs points enflammés à la fois. Quand la pneumonie passe au degré d'hépatisation , la respiration bronchique s'entend profondément, tandis que la respiration pulmonaire existe à la surface. Quelque-" fois même on entend en outre une bronchophonie et une toux bronchique profondes. Une oreille même médiocrement exercée saisit parfaitement ces phénomènes profonds et les distingue aisément des phénomènes superficiels. J'ai vu des élèves de trois mois faire cette distinction sans hésiter; et il est d'autant plus important de s'y exercer, que c'est dans le diagnostic, et par suite dans le traitement de la pneumonie, que se trouvera toujours, comme nous l'avons déjà dit, la plus grande utilité pratique de Tauscultation ; car il n'"est aucun médecin qui ne convienne que plus on reconnaît promptement cette maladie, et plus elle est facile à guérir.

Lorsqu'une pneumonie centrale s'approche de la surface, on s'en aperçoit, ainsi que je l'ai déjà dit plus haut , en ce que le bruit d'expansion pulmonaire qui se faisait à la surface occupe à chaque exploration une moindre épaisseur. La respiration bronchique et la bronchophonie s'approchent, au contraire, des parois thoraciques , et viennent enfin y aboutir par un point qui , dans les premières heures , pourrait être couvert avec le doigt (i).

(î) Cette proposition a été régardée comme une exagération par l'auteur de l'article Pneumonie du Dictionnaire de médecine (l, xvii, p. i"^."]), et je ne saurais disconvenir que pour

DE LA PÉlUPNEUMONli:. ^33

De tomes les affections des organes respiratoires qui peuvent compliquer la pneumonie, le catarrhe suffocant est sans contredit celle qui rend l'inflammation pulmonaire le plus difficile c\ reconnaître. Si cette inflammation est très peu étendue, si elle est postérieure au catarrhe suffocant, il est possible que l'on méconnaisse quelquefois la pneumonie à raison du

arriver à une semblable perfcc^tion de diagnostic , il faut avoir une grande délicatesse d'ouïe et une longue habitude de l'auscultation. Mais n'y a-t-il pas aussi exagération manifeste à dire, comme l'auteur de l'article cité : « Il m'est arrivé plusieurs ^ois « de voir des malades qui rendaient des crachats visqueux et « sanguinolens , et offraient tous les autres signes delapneu- « monie, chez lesquels l'auscultation médiate et immédiate de « la poitrine , répétée dans tous ses points par plusieurs per- « sonnes, chaque jour, pendant tout le cours de la maladie, « n'a fourni à aucune époque aucun de ses signes ordinaires. » Ces personnes-là , quoi qu'en dise M. Chomcl , ou ne savaient pas bien ausculter, ou avaient l'oreille un peu paresseuse.

Ma réponse à ces critiques se trouve dans les notes précédentes : je ne pense pas, quoi qu'en dise Laënnec, que, dans des cas semblables à ceux dont il est question dans cet alinéa, l'inflammation du poumon puisse être reconnue par l'auscultation; des observations bien des fois répétées ont prouvé son insuffisance en pareilles circonstances. Cette admirable découverte, l'une des plus belles conquêtes de la médecine moderne, a rendu à l'art du diagnostic assez de services pour que nous lui devions , en quelque sorte , de ne pas la compromettre , eu lui demandant plus qu'elle ne peut réellement donner. On comprend d'ailleurs très bien , à cet égard, les préoccupations de Laënnec : ce sont celles de tout inventeur. Andkal.

râle miiquenx très brnyaiU qui se fait entendre dans toute l'étendue des bronches. C'est là ce qui rend la. pneumonie des agonisans difficile à reconnaître. Cependant j'ai presque toujours distingué le râle crépitant au milieu du râle muqueux , toutes les fois que j'ai voulu reconnaître la pneumonie des agonisans pour exercer les élèves. Hors l'agonie , le catarrhe suffocant étant très rare, la difficulté dont je viens de parler ne peut avoir aucune conséquence pratique; car, quand la pneumonie vient se joindre au catarrhe suffocant, le malade succombe avant qu'elle soit grave par ellqmême j et si elle a le temps de faire des progrès , nonseulement on entendra le râle crépitani , mais la toux et le râle lui-même prendront le caractère bronchique dans quelques cas. La huitième des observations de M. Andral, dont j'ai parlé plus haut, est un exemple de cette réunion du catarrhe suffocant à quelques points pneumoniques peu étendus ( Clin, méd., t. ii^ observ. 4^). Enfin le dernier exemple donné par le même observateur de pneumonie sans signes stéthoscopiques, est un cas de pleurésie double avec quelques points pneumoniques dispersés çà et là au centre et à la racine des poumons ( même oui^r., obs. 36 ). Cette observation est encore de 1820, mois de juin, et j'ai peine à croire qu'un observateur exercé eût trouvé quelque difficulté à reconnaître ce cas; car, comme nous le verrons en parlant de la pleuro-pneumonie, la réunion des deux affections n'est difficile à constater que quand l'une d'elles est si légère qu'elle ne contribue en rien à la gravité de la maladie. Je pense, au reste, que la difficulté que M. Andral a trouvée à constater la pneu-

DE LA PÉIUPISEUMONIE. 535

monie, dans ks cas dont il s'agit, peut tenir en partie à ce qu'il a souvent employé l'application immédiate de roreille, au lieu de se servir du stéthoscope {même oitur. , pag. 33 1). Les bruilîs qui ne se passent que dans un point peu étendu peuvent difficilement être entendus de cette manière (i).

Le catarrhe sec semblerait devoir être une Cciusç! très propre à empêclier le râle crépitant de se faire entendre j et la fréquence de cette affection rendrait alors la pneumonie fort difficile à reconnaître ^ a\\ moins dans son début. Cependant je ne me suis pa^ aperçu que le râle crépitant fut plus difficile à entendre chez les sujets attaqués de catarrhes secs que chez les autres, On remarque seulement que la respiration ne devient pas aussi puérile dans les parties re.stées saifjes. Il est probaîîle que J'ipflamniation du tissu pulmonéiire produit, au moins dans les premiers instans^ une dérivation qui fiégorge momentanément Ifis petits rameaux bronchir ques.

Une tumeur qui comprimerait totalement le gros tronc bronchique ferait sans doute disparaître tous les phénomènes stéthoscopiques ; mais je ne sache pas que .ce cas ait jamais été rencontré^ et nous avpnç vu qu''une concrétion polypiforme remplissant les dix-neuf vingtièmes du calibre de la première bronche n'a pas empêché d' entendre; la peçtorilpquie et le râle caverneux ( V. pag. 3i3). Le râle crépitant n'eût pas été plus dif-

' r— TT" ■ ■

(i) Celle réflexion s'applique à plus fprle raison à M. Cliomel et à son école qui empioie exclusivement l'auscultation immediait^ M. L.

ficile à en tendre si ce sujet eût été attaqué d'une pneumonie.

Symptômes dépendant du trouble des fonctions pulmonaires. — Ces symptômes sont le plus communément une douleur obtuse et profonde, la dyspnée une respiration fréquente;, la toux, et des crachats d'une nature particulière. Les praticiens y ajoutent communément le décubitus sur le côté affecté; mais rien n'est plus variable. Les autres symptômes sont plus constans, quoique chacun d'eux puisse manquer, et que, dans quelques cas, ils manquent tous à la fois. Leur réunion est commune , d'ailleurs ^ à la pneumonie et à beaucoup d'autres maladies , et chacun d'eux présente de nombreuses variétés. Ainsi la douleur, ordinairement peu forte et largement étendue, est quelquefois fixée dans un seul point, sans qu'il y ait une complication pleurélique. Cependant, quand elle devient très aiguë , c'est ordinairement à raison de ce que l'inflammation envahit la plèvre pulmonaire dans quelque point.

La dyspnée est souvent fort peu sensible pour le malade , quoique la fréquence de la respiration l'indique au médecin. Cette fréquence manque même quelquefois ; et j dans le cas où elle existe , l'inspection de la poitrine nue ne peut indiquer si elle dépend ou non d'une affection organique du poumon , car la dilatation de la poitrine et le soulèvement des côtes sont souvent tout-à-fait égaux dans le côté sain et dans le côté affecté (i). La toux est ordinairement fréquente et assez

(i) M. Andral a fait les mêmes observations {oiivrag. cité, t Note de l^ Auteur.

DE LA PÉRIPNEUMONIE. 537

forle ; mais quelquefois elle est si rare et si peu marquée , que le malade et les personnes qui l'entoure nient son existence.

L'expectoration prend dans beaucoup de cas , chez les pneumoniques , un aspect tout-à-fait caractéristique , et qui , à lui seul , peut alors , à mon avis , faire reconnaître la maladie ; car je ne l'ai jamais vu dans aucun autre. Ces crachats, que j'appellerai glutineux ou pneumoniques , recueillis dans un crachoir plat et découvert^ se prennent en une masse tellement tenace et visqueuse , que l'on peut renverser le vase plein sans qu'ils s'en détachent. Ils cèdent seulement à la pesanteur, en formant une sorte de nappe. Si l'on agite le vase , ils tremblent à peu près comme de la gelée mais moins fortement. Leur couleur présente souvent les diverses nuances du rouge , et particulièrement celle de de la rouille , ou bien une teinte vert-de-mer ^ fauve , orangée, safranée, jaunâtre ou vert sombre. Ces diverses couleurs se trouvent fréquemment mêlées par stries dans le même crachoir; elles sont évidemment dues au sang, qui existe en quantité variable ^ et dans un état de combinaison plus ou moins intime , dans la matière expectorée. Les nuances du vert même me paraissent dues à cette cause, quoiqu'elles caractérisassent les crachats bilieux de Stoll et de ses disciples : je les ai souvent rencontrées dans des pneumonies sans complication bilieuse. Cependant, dans d'autres cas, j'ai vu disparaître la couleur verte ou jaune verdâtre après des évacuations de cette nature.

La masse entière des crachats présente une demi-

J^O DES SIGNES ET pES SYMPTOMES

transparence analogue à celle de la corne, et quelques uns sont presque aussi transparens que du blanc d'œuf très légèrement coloré. Des bulles d'air d'un volume inégal et souvent très grosses sont contenues en grande abondance dans la masse expectorée^ et ne peuvent s'en échapper à raison de sa viscosité glutineuse. Si ces crachats existaient constamment dans la pneumonie, il ne serait besoin d'aucun autre signe pour constater son existence. Ils paraissent ordinairement dans la période d'engouement, et conservent leur caractère jusqu'à ce que l'hépatisatipn soit bien formée ; ruais ensuite ils en prennent de très variables, comme nous le dirons tout-à-l'heure.

Ils ne présentent pas, d'ailleurs , toujours un aspect aussi tranché que celui que nous venons de décrire. Ils spnt souvent moins visqueux, peu colorés, et contiennent peu de bulles d'air ; d'autres fois , quelques crachats ghuineux légèrement fauves se distinguent à peine au milieu d'une grande quantité de crachats muqueux ou de pituite diffluente. Assez souvent ils n'ont lieu qu^'iu début de la maladie, et pendant un petit nombre d'heures ; quelquefois, enfin, ils ne paraissent pas même à cette époque , ou bien ils sont si peu nombreux qu'on ne peut les recueillir, le malade crachant par inadvertance à terre ou dans m mouchoir. Cela me paraît surtout avoir lieu chez les vieillards et dans les pneumonies très rapides 4ans leur marche j et qui sont ordinairement sans expectoration : il en est de même de la pneumonie des agonisans.

Les caractères des crachats sont beaucoup plus tranchés dans certaines constitutions épidémiques que dans

DE LA PÉRIPNEUMONIE.

d'autres. Ils l'élaienL beaucoup dans l^épidémle calaiv rhale de i8o3^ connue sous le nom de grippe. Les pneu-: monies nombreuses qui régnèrent pendant l'hiver étaient toutes remarquables par ces crachats^ tellement différrens de ceux des catarrhes qui existaient en même temps, que mon ami Bayle et moi, qui les remarquions pour la première fois dans cette épidémie , fûmes surpris de n'en trouver dans aucun auteur une description exacte. J^ai vu depuis, au contraire, des constitutions dans lesquelles les crachats glutineux étaient rares et beaucoup moins caractérisés-

Pendant la période d'hépalisalion , les crachats sont rares et d'un aspect variable : un peu de pituite plus ou moins visqueuse et vitriforme, ou de mucosité blanchâtre ou jaunâtre à demi-opaque , les compose ordi^ nairement. Lorsque Tinfiltration purulente a eu lieu , ils prennent un aspect plus franchement muqueux, et semblable à celui des crachats cuits d'un catarrhe. Quelquefois on y distingue des stries d'un blanc jaunâtre un peu différent ou semblable à du lait, qui semblerit indiquer un mélange de pus : rarement ils deviennent tout-à-fait puriformes.

MM. Lerminier et Andral regardent comme un signe propre à annoncer la période de suppuration dans la pneumonie, des crachats qui semblent formés par un mélange de sang noirâtre et de pituite diffluente. J'ai rencontré souvent ces crachats, qui, comme le dit M. Andral , ressemblent beaucoup à du jus de pruneaux ( CUnique médicale, t. 11); mais ils m'avaient toujours paru avoir lieu chez des sujets cachectiques dont les gencives étaient habituellement ou actuellement au moins

ramollies^ et laissaient de temps en temps suinter du sang ; et comme je les avais rencontrés chez beaucoup de sujets atteints de diverses maladies aiguës ou chroniques ou même bienportans, je n'avais jamais porté mon attention sur leur plus ou moins de fréquence chez les pneumoniques. Au reste, la question peut être à peu près résolue par les observations mêmes contenues dans le recueil cité. M. Andral rapporte six cas dans lesquels des crachats semblables ont coïncidé avec la période de suppuration de la pneumonie {ouvr. cité^ l.ii, obs. 23, 24, 25, 26, 27 , et 28). Il ne dit rien de l'état des gencives : mais trois de ces sujets étaient sexagénaires; le plus jeune avait trente-neuf ans , et Ton sait qu'après quarante ans rien n'est plus commun que le ramollissement des gencives. D'un autre côté, M. Andral rapporte cinq cas de pneumonie arrivée au degré de suppuration sans que ces crachats aient eu lieu {même ouvr. , obs. 29, 42 , 55 , 56, 57 ) , et trois autres dans lesquels ils coïncidaient avec l'hépatisation rouge ( méW oiwr., obs. 39, 4o et 4i )• Il est par conséquent évident qu'en supposant que de nouvelles el nombreuses observations confirmassent la conjecture de MM. Lerminier et Andral, on ne pourrait tout au plus tirer qu'une induction douteuse de l'apparition de ces crachats cachectiques (i).

(i) L'induction la plus sûre que l'on puisse tirer de l'apparition des crachats Jus de pruneaux ou jus de réglisse dans une pneumonie, lorsque l'état des gencives n'annonce d'ailleurs aucune cachexie, est encore, à mon avis, celle qu'en a tirée M. Rousset ( Foy. plus haut, pag. 466), la complication de la pneumonie avec une apoplexie pulmonaire. 11 est au

DE LA PÉRIPNEUMONIE. 6^1

Symptômes généraux et marche de la pneumonie. — La pneumonie, dès son'début, est accompagnée d'une fièvre aiguë ^ il est très rare qu'elle manque ou même qu'elle soit peu intense , et cela n''arrive guère que dans les pneumonies partielles très peu étendues : de là la coloration de la face et les congestions sanguines et séreuses diverses que la fièvre produit ordinairement sur le cerveau les méninges et le canal intestinal. Lorsque la congestion sanguine vers la tête est très forte, et

moins beaucoup plus probable que les crachats dont il s'agit doivent leur coloration noirâtre et leur grande liquidité à du sang veineux plutôt qu'à du pus. J'ai recherché, dureste^ si les observations de M. Andral, citées ci-dessus, ne tendraient pas elles-mêmes à confirmer l'opinion de M. Rousset , et je dois convenir que non. Mais il faut dire aussi que ces observations sont bien peu détaillées , témoin la vingt-cinquième rapportée comme un exemple de pneumonie chez un homme affecté de maladie du cœur, c'est à dire essentiellement disposé aux congestions hémorragiques, et dans laquelle on ne trouve d'autres détails nécroscopiques que cette seule phrase : « Le lobe infé- « rieur du poumon droit était en hépatisation grise. »

Je n'ai dit nulle part que les. crachats que j'ai comparés à du jus de pruneaux fussent un signe pathognomonique de l'infiltration purulente du poumon: j'ai dit seulement, et je maintiens encore mon assertion, parce que j'ai eu occasion de la vérifier souvent depuis , que l'existence de ces crachats coïncide plus souvent avec le troisième degré de la pneumonie qu'avec les deux autres. Je me suis assuré qu'on ne pouvait les attribuer , dans plusieurs cas que j'ai observés, ni à une apoplexie pulmonaire , ni à un état scorbutique des gencives.

Andral,

cantctérisée par le coma vers le début de la maladie ( ce qui arrive souvent chez les vieillards pléthoriques) , ce signe est d'un très mauvais augure , et les malades périssent ordinairement avant que l'hépatisation soit tout-à-fait formée ; ou bien l'inflammation arrive en peu d'heures au degré d'infiltration purulente : im délire furieux est beaucoup moins à craindre. La congestion sanguine vers l'estomac s'annonce par la rougeur très intense de la langue , et quelquefois par son ramollissement. Il est rare que l'épigastre soit très douloureux ; ou plutôt , lorsqu'on le presse , il est difficile de juger si les malades souffrent à raison d'une douleur dans cet organe ou de la gêne delà respiration. La diarrhée a lieu quelquefois chez les pneumoniques , surtout quand la fièvre a une certaine durée. On doit remarquer, avec ia plupart dës praticiens y qu'elle n'est pas d'un mauvais augure ^ surtout lorsqu'elle arrive vers la fin de là riiàladie, et qu'elle est modérée.

La fièvre péripneumonique peut être accompagnée d'affection bilieuse : ce cas, fort commun vers la fin du dernier siècle, est aujourd'hui fort rare. Presque toutes les péripneumonies observées par StoU étaient bilieusesj j'en ai vu moi-même beaucoup de semblables lorsque je suivais les leçons de Corvisarl. Depuis i8o4, je n'en ai ■ pas vu de bien caractérisées. Nous avons dit plus haut qu'il ne fallait pas croire trop aisément à la présence de la bile dans les crachats^ même lorsqu'ils sont (Vun

jaune verdâtre.

La fièvre , dans la péripneumonie , est réellement

symptomatique , c'est-à-dire qu'elle est l'effet de l'in-

flammalicu. Elle croît avec elle, et tombe avec l'or-

Dfe lÀ PÉRïPNEUMONIt!. 543

gasme inflammatoire. Souvent même, dès que ce dernier est enrayé par la saignée ou autrement , la fièvre cesse tout-à-fait, quoique la résolution complète de l'engorgement pulmonaire <ioive se faire encore atten^ dre quinze jours, trois semaines ou même un mois. Quelquefois, lors même que le malade a été sails fièvré pëiidant plusieurs jours de suite, si la résolution se fait lentement , le pouls reprend de la fréquence sans beauc'oup de développement, la peau est un peu chaude; mais cette fébricule n'amène ordinairement aucun accident, et souvent même elle n'empêche pas le retour d'un appétit très vif.

Il est cependant des cas où la fièvre ne cesse point et ne perd rien de son intensité, quoique la péripneumonie soit en voie de résolution. Ce sont ceux où il y a complication d'une péripneumonie et d'une fièvre essentielle (i), ou due à une autre cause que l'inflammation du poumon .

(i) Je me sers de ce ternie, faute d'un meilleur, pour désigner les maladies générales que les anciens nommaient simple- ^ment fièvres continues et intermittentes. Sans doute les praticiens ont pu, lorsque l'anatomie pathologique était peu cultivée , confondre avec elle beaucoup de cas où. la fièvre n'est réellement que le symptôme d'une inflammation interne^ mais il n'en est pas moins vrai que les faits et le raisonnement s'accordent, dans l'état actuel de la science, pour prouver que les lésions du canal intestinal, auxquelles M. Broussais attribue la cause des fièvres continues, n'en sont que l'effet. L'examen des faits prouve que la tuméfaction des cryptes muqueuses ou glandes de Pcycr , l'inflammation et l'ulcération de la membrane muqueuse, sont, dans la plupart des cas, évidemment

544 r»ES SIGNES HT DES SYMPTOMES

Pendant la période aiguë de la pneumonie, les urines sont d'un rouge aussi foncé que si elles tenaient du sang en solution. Ce caractère des urines, qui se rencontre aussi dans la plupart des autres maladies inflammatoires, n'est jamais plus marqué que dans la pneumonie. Le sang tiré de la veine se prend promptemeni en masse et se recouvre d'une couenne librineuse épaisse ^ surtout dans les premières saignées.

postérieures, d'après les symptômes qui les indiquent, à la fièvre^ et n'en sont par conséquent pas plus la cause que l'inilammattoa de la peau n'est celle de la petite vérole. On trouve d'ailleurs assez souvent ces ulcères cicatrisés ou en voie de cicatrisation cJiez des sujets qui succombent cependant à une fièvre continue. On retrouve exactement les mêmes lésions chez des sujets attaqués d'une simple diarrhée sans fièvre, et on les trouve même quelquefois assez étendues chez des sujets qui se croyaient bien portans , et qui sont morts par suite d'accidens. Il n'est pas très rare, en outre, de ne pas trouver d'ulcères dans les intestins des fiévreux, et de n'y trouver que des altérations , ou évidemment cadavériques , ou si infiniment petites qu'il faut avoir renoncé à l'usage de la raison pour leur attribuer une maladie grave.

Que si l'on examine la question à priori, et par la voie du raisonnement , il est certain que le trouble fébrile est capable par lui-même d'occasioner des congestions, ou plutôt qu'il en occasione nécessairement 3 et rien ne prouve que la membrane muqueuse intestinale doive être, plus que la peau qui recouvre la face , à l'abri de ces congestions. Il serait en quelque sorte plus rationnel d'attribuer la fièvre à la rougeur des pommettes, car nous avons la certitude qu'elle existe toujours , et à un degré contre nature, dans la fièvre; et nous n'avons pas la même certitude pour la membrane interne de l'estomac.

Note de l'auteur.

DE LA PÉRlPNEUMONrE. 5z{5

La pneumonie se termine souvent par des crises manifestes et heureuses^ et non-seulement lorsque le peu de gravité de la maladie ou l'ignorance de son caractère l'ont fait abandonner aux seuls efforts de la nature, mais même dans des cas où des saignées répétées avaient été faites sans aucun succès. Un dépôt briqueté ou blanc dans les urines est la plus commune des évacuations critiques ; et en général il faut même ne faire de fond sur les autres qu'autant que ce dépôt existe en même temps. La sueur ou une diarrhée modérée sont^ après ce dépôt;, les évacuations critiques les plus communes dans la pneumonie. Des crachats muqueux abondans sont aussi quelquefois critiques , mais beaucoup plus rarement que ne le pensaient les praticiens du dernier siècle^ si ce n'est dans les pneumonies qui ont lieu pendant le cours d'une épidémie catarrhale.

Les médecins les plus hippocratiques font, en général, peu d'attention aux crises et aux jours critiques dans la pneumonie : la rareté des cas où les efforts de la nature sont suffisans pour guérir la maladie leur fait porter toute leur attention vers les indications thérapeutiques. On doit en savoir d'autant plus de gré à M, Andral de n'avoir par omis de vérifier ce point de doctrine dans ses observations ( Clinique Tuédic ah , t. w, ). Sur cent douze pneumonies, il a trouvé que quarantre- trois ont été jugées les 7% n'', 14-^^ ou 20" jours, c'est-à-dire dans les jours les plus habituellement critiques suivant Hippocrale. Chez vingt-six autres malades , on n'a pu compter les jours. En général, lorsque l'on observe avec attention, on remarque presque toujours que la résolulion, même lorsqu'elle est due à des caignées répétées,

csi accompagnée d'un dépôt critique dans les urines, ou d'une moiteur de même nature.

Causes occasionelles de la péripneumonie. L'impression du froid , longtemps prolongée ou reçue dans un moment où le corps est médiocrement échauffé et couvert d'une sueur moite, est la cause occasionelle la plus commune de la pneumonie. Elle est beaucoup moins à craindre quand l'impression du froid succède immédiatement à une chaleur excessive et ne se prolonge pas trop. Le Russe, qui sort d'une étuve pour se rouler dans la neige; les boulangers qui quittent à peu près nus l'atmosphère brûlante de leurs fournils pour s'exposer à un froid de plusieurs degrés au-dessous de zéro, ne sont point pris de pneumonie ; mais les porte-faix qui font de longues stations au coin des rues en sont fréquemment attaqués. En général , la pneumonie est une maladie de l'hiver et des climats froids ; elle est rare dans les régions équatoriales (i).

Les poisons des serpens , et particulièrement celui du serpent à sonnettes ( crolalus horridus ) , détermine fréquemment des pneumonies. Diverses substances médicamenteuses injectées dans les veines, dans des expériences physiologiques , produisent le même effet. Il est probable que souvent les pneumonies qui régnent

(i) La pneumonie est plus encore une maladie du printemps que de riiivcr. Sur quatre-vingt-dix-sept pneumonies observées à l'hôpital de la Charité dans un espace de cinq ans, par MM. Chomel et Louis , il s'en est montré quatre viogt-une de février en août, et seize seulement dans les autres mois de l'année ( Dict. dtt méd., t, xvn , p. *2io). M. L.

DE LA PÉRIPNEUMONIE. ^/\']

épidcmiqiiement sont dues à une cause analogue^ c'esLà-dire à des miasmes délétères qui ont pénétré dans l'économie à l'aide de l'absorption cutanée ou pulmonaire ; carrien n'est plus commun que de rencontrer des pneumonies auxquelles on ne saurait assigner aucune cause occasionelle. Combien d'hommes en sont attaqués au coin de leur feu^ et malgré tous les soins qu'ils prennent de leur santé !

La plupart des pathologistes rangent la pléthore sanguine , la jeunesse , l'âge viril , et une constitution forte , parmi les causes prédisposantes de la pneumonie. Il est certain que, chez les sujets qui réunissent ces conditions, rinflammation est plus aiguë, la fièvre plus intense^ et la maladie plus facile à reconnaître et à guérir. Mais il est également vrai que la pneumonie est beaucoup plus commune et plus grave chez les vieillards : c'est chez eux surtout qu'elle arrive très rapideijient à la période de suppuration (i).

Les enfans y sont aussi très sujets , et d'autant plus quils sont en plus bas âge. La maladie est souvent méconnue chez eux, parce qu'ils avalent la mucosité expec-

(i) M. Ghomel a trouvé que sur cinquante-six sujets affectés de pneumonie, et faisant probablement partie des quatre-vingtdix-sept cités dans la note précédente , vingt-huit étaient âgés de vuigt à trente ans, neuf de trente à quarante, onze de quarante à cinquante , huit de cinquante h soixante. Dans un autre relevé fait à une époque où l'auscultation n'était pas connue (i8i3),ilavu que, sur cent trente-quatre pneumoniques , trente-huit étaient âgés de quinze à trente ans , trentequatre de trente à quarante-cinq, trente-quatre également de quarante-cinq à soixante ans, vingt-huit déplus de soixante ans

548 DE LA. GANCRfîNE DU POUMON.

toroe^ au lieu de la cracher. Ils meurent le plus souvent dans la période d'engouement^ ou tout au plus avec une hépatisation lobulaire, c'est-à-dire qui n'occupe que quelques points épars et qui ne sont pas encore réunis. La promptitude avec laquelle ils succombent à cette maladie commençante s'explique par le besoin plus grand de respirer qui existe chez eux (i).

ARTICLE II

De la Gangrène du Poumon.

La gangrène de poumon est un cas assez rare ; on peut à peine la ranger au nombre des terminaisons de l'inflammation de cet organe^ et encore moins la regarder comme un effet de son intensité ; car le caractère inflammatoire est très peu marqué dans cette affection , soit sous le rapport des symptômes , soit sous celui de l'engorgement du tissu pulmonaire. La gangrène du poumon semble même , le plus souvent, se rapprocher de la nature des affections essentiellement gangréneuses, telles que l'anthrax, la pustule maligne, le charbon

{ouvrag. cité. p. an). Ces recherches semblent prouver^ que sur un nombre donné de pneumonies, ou en trouve plus dans la jeunesse; mais elles ne prouvent pas que^ sur un nombre donné de vieillards, le plus grand nombre n'ait pas succombé à une pneumonie latente ou manifeste. M. L.

(i) M. Guersent prétend que les trois cinquièmes au moins des enfans qui meurent dans les hôpitaux , depuis la naissance jusqu'à la première dentition, sont victimes de pneumonies latentes. {Dict. de. méd. t. S, p. 96.) M. L.

DE LA GANGllÈNli DU TOUMON. 549

peslileuliel, etc. ; et^ comme dans ces uffecllons, l'inflammalion développée autour de la partie gangrenée paraît être l'effet plutôt que la cause de la mortification.

La gangrène du poumon peut être non circonscrite ou circonscrite : ces deux variétés sont très tranchées sous le rapport de leurs effets , comme sous celui de leurs caractères anatomiques.

Gangrène non circonscrite du poumon. — Cette forme de la gangrène du poumon peut être mise au nombre des maladies organiques les plus rares : je ne l'ai vue que deux fois en vingt-quatre ans, et je n'ai guère connaissance, dans le même espace de temps ^ que de cinq ou six observations semblables faites dans les hôpitaux de Paris.

Celte altération présente les caractères suivans : le tissu pulmonaire , plus humide et beaucoup plus facile à déchirer que dans Tétat naturel , offre le même degré de densité que dans la péripneumonie au premier degré , l'œdème du poumon , ou l'engorgement séreux cadavérique : sa couleur présente des nuances variées depuis le blanc sale et légèrement verdâtre jusqu'au vert foncé et presque noir , quelquefois avec un mélange de brun ou de jaune-brunâtre terreux. Ces diverses teintes sont mêlées irrégulièrement dans les diverses parties du poumon 5 et on y distingue , en outre , des portions d'un rouge livide plus humides que le reste , et qui paraissent simplement infiltrées d'un sang très liquide , absolument comme dans la péripneumonie au premier degré. Quelques points çà et là sont évidemment ramollis , et tombent en deliquium putride. Un liquide sanieux, trouble, d'un gris verdâtre et d'une fétidité gangréneuse iusup-

55o DE LA GANGRÈNE DU POUMON.

portable , s'écoule des parties altérées, à mesure qu'on les incise.

Cette altération occupe au moins une grande partie d'un lobe^ et quelquefois la plus grande partie d'un poumon; elle n'est nullement circonscrite. Dans quelques points , le tissu pulmonaire sain , ou presque sain , se confond insensiblement avec les parties gangrénées ; dans d'autres^ il en est séparé par un engorgement inflammatoire au premier degré ; rarement , et dans quelques points seulement, par un engorgement porté au degré d'hépatisation.

Pour peu que l'altération soit étendue, la marche dé la maladie est extrêmement rapide : les forces sont anéanties dès le premier instant ; le malade tottibe dans un état de prostration complète ; l'oppression devient sur-le-champ extrême; le pouls est petit, déprimé et très fréquent ; la toux est plutôt fréquente que forte ; les crachats sont diffluens , et d'une couleur verte très remarquable ; leur odeur est extrêmement fétide , et toutà-fait semblable à celle qu''exhale un membre sphacélé. Ces crachats et le râle crépitant sont les signes pathognomoniques de cette maladie. L'expectoration , assez abondante pendant quelque temps, se supprime bientôt par défaut de forces , et le malade meurt suffoqué par le râle.

Gangrène circonscrite ou partielle du poumon. La gangrène circonscrite du poumon diffère de la précédente en ce qu'elle n'occupe qu'une petite partie de l'organe, et qu'elle ne paraît avoir que peu de tendance à envahir les parties environnantes. Par cela même , sa marche est beaucoup plus lente : elle l'est quelquefois

assez pour se rapprocher de celle de la phthisie^ parmi les espèces de laquelle Bayle l'a rangée (i).

Caractères anatomiques de la gangrène circonscrite du poumon. — La gangrène partielle peut se développer dans toutes les parties du poumon. Elle doit être considérée dans trois états différeus, celui de mortification récente ou d'escharre gangreneuse, celui de sphacèle déliquescent , et celui d'excavation formée par le ramollissement complet et l'évacuation de la partie gangrénée.

Les escharres gangréneuses du poumon forment des masses irrégulières, et dont la grosseur est très variable. La couleur de la partie mortifiée est d'un noir tirant sur le vert ; sa texture est plus humide^ plus compacte et plus dure que celle du poumon; son aspect est tout-à-fait analogue à celui de l'escharre produite sur la peau par raction de la pierre à cautère; elle exhale d'une manière très marquée l'odeur de la gangrène. La partie du poumon qui l'environne immédiatement présente, jusqu'à une certaine distance , l'engorgement inflammatoire au premier ou au second degré.

Quelquefois cette escharre^ en se décomposant , se détache des parties environnantes comme l'escharre formée par le feu ou par la potasse caustique , et forme alors une espèce de bourbillon noirâtre , verdâtre , brunâtre ou jaunâtre, d'un tissu comme filamenteux , plus flasque et plus sec que l'escharre récemment formée. Ce bourbillon reste isolé au milieu de l'excavation formée par la destruction de la partie mortifiée.

(0 Recimches sur la phtiûsic. pulnwnaire, p. 3o.

DE LA GANGllÈNE DU POUMON.

Plus ordinairement l'escharre se ramollit en entier sans former de bourbillon distinct, et se convertit en une espèce de bouillie putride, d^m gris verdâtre sale, quelquefois sanguinolente, et d\me horrible fétidité. Cette matière ne tarde pas à se faire jour dans quelqu'une des bronches voisines^ est ainsi évacuée peu à peu, et laisse à sa place une excavation véritablement ulcéreuse.

Le tissu pulmonaire , aux environs de l'excavation , est dans un état d'inflammation qui existe longtemps au degré d'engouement. Après plusieurs jours de maladie , les points les plus compactes ne présentent souvent pas encore la texture grenue d^me manière manifeste. Sa couleur est d'im rouge noirâtre ; il est très humide , et contient très peu d'air.

Lorsque la séparation de l'escharre est achevée , les parois des excavations deviennent le siège d^me inflammation secondaire , qui paraît conserver encore longtemps quelque chose du caractère de la gangrène : elles se revêtent d'une fausse membrane grisâtre ou jaune sale, opaque, molle, qui sécrète un pus trouble de même couleur , ou une sanie noire , et elles exhalent encore l'odeur gangréneuse. Si l'escharre a peu d^épaisseur, la fausse membrane peut remplir l'espace laissé après le ramollissement, et se transformer ensuite en une citatrice pleine. Quelquefois la fausse membrane se développe avant que l'escharre ne se détache , et sert réellement à séparer le mort du vif.

Assez souvent cette fausse membrane n'existe point, et le pus sanieux , trouble ^ noirâtre , verdâtre, grisâtre ou rougeâtre, et toujours plus ou moins fétide, est sécrété immédiatement par les parois de l'ulcère. Ces

DE LA GANGllÈNE DU TOUMON. bbi

parois sont ordinairement denses , plus fermes et d'un tissu plus sec que dans la pneumonie aiguë. Il crie sous le scalpel. Sa couleur est d'un rouge brun tirant sur le gris, ou mêlée de nuances de cette dernière couleur et de jaune sale, et les incisions que l'on y fait présentent une surface grenue. Cet état d'engorgement, qui constitue évidemment une pneumonie chronique et avec peu de tendance à la suppuration , ne s'étend pas ordinairement à plus d'un demi-pouce ou un pouce de l'excavation : quelquefois cependant il occupe tout le lobe dans lequel elle est située. Dans d'autres cas, les parois de Tulcère sont mollasses, comme fongueuses ou putrilagineuses, et faciles à détruire en grattant avec le scalpel. Des vaisseaux sanguins assez volumineux ^ dénudés et isolés^ mais tout-à-fait intacts^ traversent quelquefois Texcavation. D'autres fois, au contraire, ces vaisseaux sont détruits, et leurs bouches béantes donnent lieu à une hémorrhagie qui remplit l'excavation de caillots de sang. (i).

Ces excavations gangréneuses constituent la phthisie ulcéreuse de Bayle. Quoiqu'il n'indique pas précisément leur origine, la description qu'il en donne et les observations qu'il rapporte laissent voir qu'il l'a soupçonnée ( Rech. su?' la Phthis. , p. 3o et p. 244 etsuiv. , obs. 25,

(0 M. Ci-uveilhier a rapporté dans son Anatomie pathologique du corps humain (3*= livraison) une très belle observation de gangrène circonscrite du poumon, dans laquelle il y avait hémorragie , communication d'un des foyers gangreneux avec la plèvre , et épanchement dans la cavité de cette membrane de pi ès de deux litres d'un sang en partie caillé. M. L.

26, 27, 28, agetSo). Peut-être a-t-il été écarté à cet égard de la route qui aurait pu le conduire à reconnaître pleinement cette origine, par les considérations ^ trop légères à mon avis, qui l'ont porté à faire de cette maladie une espèce de phthisie.

Quelquefois l'escharre gangréneuse décomposée se fait jour dans la plèvre , et devient la cause d'une pleurésie , ordinairement accompagnée d'un pneumo-thorax qui paraît être l'effet du gaz exhalé par le putrilage gangréneux. D'autres fois, l'excavation gangréneuse s'ouvrant à la fois dans la plèvre et dans les bronches , l'air extérieur contribue évidemment au développement da pneumo-thorax.

Signes physiques de la gangrène circonscrite du poumon. — Ces signes sont à peu près les mêmes que ceux des abcès du poumon ; mais le râle crépitant s'entend plus rarement que dans la péripneumonie ordinaire , et cela sans doute parce que , le début de la maladie étant ordinairement très insidieux, on ne songe pas toujours à examiner la poitrine dans les premiers jours. Il m'a paru plusieurs fois évident qu'il ne se manifestait qu'après la mortification de l'escharre , et qu'il indiquait par conséquent la formation du cercle inflammatoire qui doit la détacher. Plus tard, on entend le râle caverneux. Lorsque l'excavation commence à se vider, la pectoriloquie se manifeste. Quand l'excavation s'ouvre dans la plèvre, on obtient en outre les signes du pneumothorax avec épanchement liquide j et si l'excavation s'ouvre en même temps dans les bronches , le tintement métallique ou la résonnance amphorique se font entendre (^'. p. i38).

La résonnance de la voix dans les excavations gangreneuses est beaucoup plus nette et plus forte que dans les abcès du poumon. Elle n'a rien d'une espèce àe flottement qui semble avoir lieu dans les parois de ces def-* niers, et qui indique leur état de détritus; et il est aussi rare qu'elle soit accompagnée du souffle voilé, que cela est commun dans les abcès pulmonaires.

Le râle crépitant est encore plus difficile à retrouver dans la résolution de la pneumonie chronique qui succède à la gangrène qu'au début de la maladie , et c'est au reste ce qui a lieu dans toutes les péripneumonies chroniques (i).

Les crachats sont tellement caractéristiques dans cette affection, que sans eux ces signes seraient tout-â-fait incomplets. Il sont quelquefois d''une couleur verte, verdâtre ou brunâtre , ou d'un gris-jaune-cendré tirant

(i) Dans les Considérations générales sur la gangène du poumon, dont il a fait suivre l'observation citée plus haut, M. Cruveilhier réduitles signes stéthoscopiques de la gangrène pulmonaire à une voix et une respiration tubaires, précédées par un gargouillement considérable dans toute V étendue du foyer. La voix et la respiration tubaires peuvent se montrer, en effet, dans le cas de gangrène du poumon : de même que le râle crépitant, elles caractérisent l'engorgement du tissu pulmonaire qui précède la formation de l'escharre gangréneuse et son ramollissement. Mais dès que ce ramollissement est opéré, dès qu'il y a excavation , dès que le gargouillement se fait entendre, la voix et la respiration tubaires sont remplacées par une pectoriloquie plus ou moins parfaite , et une respiration caverneuse non équivoque. Je pourrais rapporter à l'appui de

3Db DE LA GANGRÈNE DU POUMON.

sur le verdâtre, et toujours plus ou moins purifonne j ils exhalent Todeur de la gangrène.

Au début de la maladie, leurs caractères sont souvent assez différens. Leur odeur n'est pas encore celle de la gangrène, mais elle exhale une fétidité fade presque aussi insupportable. Leur couleur est alors d'un blanc laiteux presque opaque, leur consistance muqueuse. Peu à peu ils deviennent d'un jaune verdatre, brunâtre ou cendré, et prennent le caractère puriforme ou sanieux. Lorsque la maladie devient chronique , et surtout lorsqu'elle tend à la guérison, les crachats deviennent jaunes, et prennent la consistance et l'odeur du pus. De temps en temps cependant l'odeur gangréneuse y reparaît encore. Je serais même tenté de croire, d'après plusieurs cas dans lesquels les malades ont survécu , que l'odeur et l'aspect des crachats tels que je viens de les décrire

cette assertion dix observations recueillies dans des lieux et par des individus différens. La rectification que M. Cruveilhier veut apporter aux signes indiqués par Laënnec ne me semble donc pas très heureuse. Elle ue s'appuie d'ailleurs encore que sur une seule observation, et cette observation p)Ouve que l'honorable professeur ne sait pas distinguer les phénomènes èro/zc/w^we^ (ous'ille veut tuhaires) des phénomènes caverneux. En effet , la description des altérations observées après la mort, et la belle planche coloriée qui les représente , montrent que dans la partie du poumon correspondant à la fosse sous-épineuse droite, point dans lequel M. Cruveilhier avait entendu pendant la vie une voix et une respiration tubaires , il existait une vaste caverne, anfraclueuse , cloisonnée, communiquant avec un grand nombre de tuyaux bronchiques , etc. M. L.

ne prouvent pas toujours l'existence d'une excavation gangreneuse dans le poumon, et que ces caractères peuvent quelquefois dépendre d'une disposition générale à la gangrène, qui n'a son effet que sur la sécrétion muqueuse des bronches. Il est vrai qu'on pourrait également supposer, dans ces cas, l'existence de petites escliarres gangréneuses du poumon , telles que celles dont l'observation IV, p. 273, offre un exemple. Mais deux ou trois fois je n'ai absolument rien trouvé, à l'ouverture des corps, qui justifiât l'odeur gangréneuse, si ce n'est la promptitude de la putréfaction, particulièrement dans la muqueuse bronchique.

Symptômes et marche de la Gangrène circonscrite du poumon. — Les symptômes de la gangrène partielle du poumon sont extrêmement variables, et diffèrent beaucoup aux diverses époques de la maladie. Le début est ordinairement caractérisé par des symptômes de péripneumonie légère accompagnés d'une prostration de forces ou d'une anxiété qui ne sont nullement en rapport avec le peu de gravité des symptômes locaux, et la petite étendue dans laquelle la respiration et le son manquent. Bientôt le malade commence à expectorer des crachats d'odeur d'abord fade et puis gangréneuse. Dans ces deux époques de la maladie, il éprouve quelquefois des douleurs très vives dans la poitrine, et des hémoptysiesplus ou moins graves et abondantes. Son teint devient pâle, ou plutôt blême et plombé.

Fort souvent le début de la maladie est tout-à-fait insidieux. L'adynamie seule frappe les yeux du médecin, et rien n'annonce une affection grave de la poitrine.

Quand la maladie passe à l'étal chronique , le malade éprouve une fièvre hectique constante^ quelquefois vive, mais cependant ordinairement moins intense que celle de la plupart des phthisiquesj sa peau est chaude, et quelquefois même d'une chaleur mordicaulej ses crachats et son haleine exhalent une odeur excessivement fétide , qui conserve encore quelque chose de celle de la gangrène , et se fait sentir d'assez loin. Dans cet état, il maigrit avec une grande rapidité ^ et peut alors facilement être pris pour phthisique ^ mais le plus souvent la mort arrive avant que l'amaigrissement soit porté loin , et la maladie semble même avoir plus de tendance à produire la cachexie que le marasme.

Quelque grave que soit la gangrène partielle du poumon , on ne doit pas la regarder comme une caisse inévitable de mort. J'ai vu guérir plusieurs malades qui en avaient présenté tous les symptômes , et dont quelques-uns, à en juger par l'étendue de la pectoriloquie ^ avaient eu des excavations gangréneuses très vastes. Chez l'un d'eux, l'escharre, très superficielle sans doute, s'était fait jour dans la plèvre , et avait déterminé une pleurésie dont la résolution avait duré quinze mois.

Je joins ici quatre observations de gangrène du poumon. Dans la première , l'escharre gangréneuse est encore entière j la seconde la montre à l'état de bourbillon ; la troisième , à celui de ramollissement déliquescent ; et la quatrième offre un exemple de la rupture de l'excavation gangréneuse dans la plèvre et les bronches à la fois , et des accidens consécutifs décrits ci-dessus. La seconde m'a été communiquée par M. Cayol; une autre faisait partie des manuscrits inédits de Bayle ; elle

DE LA GANGRÈNE DU POUMON. SSp

a été recueillie postérieurement à la publication de son ouvrage , et l'on y pourra voir, par les expressions dont il se sert, que ses idées sur la maladie dont il s'agit s'étaient beaucoup rapprochées de celles que renferme la description que l'on vient de lire. L'observation de M. Cayol était accompagnée de réflexions et de corollaires tirés de sa comparaison avec plusieurs faits analogues. Je ne les ai point transcrits, parce qu'ils n'offriraient que la répétition d'une partie de ce qui a été dit ci-dessus, sur l'origine, la nature et les symptômes de la maladie dont il s'agit. Il suffit que jindique ici celte conformité de manière de voir, qui prouve, ce me semble, en faveur d'elle-même.

Obs. XIV. Eschaire gangreneuse superficielle du poumon ayant déterminé une pleurésie, — Un boucher âgé de quarante ans , d'un tempérament sanguin , d'une forte constitution, adonné aux boissons spiritueuses, fut affecté, à la suite d'un excès de vin, d'une céphalalgie très intense , et de douleurs dans les articulations. Le lendemain , il fut pris de fièvre avec délire. On le transporta alors à rhôpital Necker.

Le 28 novembre 1 8 1 8 , jour de son entrée à l'hôpital, il n^éprouvait, disait-il, d'autre incommodité qu'une douleur assez vive aux talons et dans les articulations tibio-astragaliennes. La face était Irès rouge, les conjonctives un peu injectées , la peau chaude et souple, le pouls très fréquent sans être fort. Les mains étaient tremblantes, ce que le malade attribuait à l'usage immodéré des boissons spiritueuses. La langue était hu- Diide et blanche; il y avait soif et constipation sans

56o DE LA GANGRÈNE DU POUMON.

douleurs de ventre. Les facullcs inlellecluclles paraissaient intègres.

Pendant la nuit le malade est pris de délire, il se lève, et se promène dans la salle. On le replace dans son lit , et on l'y maintient au moyen de la camisole. Bientôt il est agité d'un délire violent, et se livre aux vociférations les plus effrayantes. Il ne parle que de sang, d'assassins, d'animaux prêts à le dévorer^ etc. L'agitation était extrême, la face très rouge, les conjonctives un peu injectées^ la peau chaude et humide, le pouls fréquent , régulier et assez fort ; le ventre un peu dur, non douloureux à la pression. {Douze sangsues au cou ; glace sur la tête; sinapismes aux pieds et aux cuisses. )

Vers les huit heures du matin le délire était beaucoup moins violent, mais continuel j du reste, même état. {Dix sangsues à chaque tempe; lavement purgatif; glace sur la tête. )

Le délire continua toute la journée.

Le 3o, nuit assez calme, délire tranquille, face rouge, conjonctives injectées ^ yeux brillans, pupilles m.édiocrement dilatées, pouls fréquent, régulier, assez développé. Le lavement n'a point été rendu. ( Seize sangsues autour de la tête ; glace; sinapismes aux genoux; diète. )

Le 3i , la face reste rouge et couverte de sueur; la langue est blanche et assez humide^ la chaleur de la peau modérée, la respiration libre, le délire tranquille. ( Epithhme froid; vésicatoire à la nuque. )

i"" décembre. Nuit calme, face rouge, sueur visqueuse sur tout le corps, réponses promptes et justes,

cessation du délire, tremblement des mains, moiivemens convulsifs des yeux et des muscles de la face, mouvemens continuels de mastication, langue humide et blanchâtre, point de selles, urines assez abondantes et un peu rouges. {Epithème froid; looch avec seize gouttes de laudanum .)

2 décembre. Nuit très calme , face dans le même état que la veille, point de délire. Le malade se plaint de douleurs dans les articulations. La langue est blanche, un peu sèche au centre; la soif vive, le ventre un peu balloné. ( Looch avec vingt-quatre gouttes de laudanum. )

3 décembre. Même état. ( Même prescription ; on fait en outre appliquer deux sangsues à chaque tempe. )

Le 4 décembre, un peu de délire pendant la journée : cependant le malade répond juste aux questions qu'on lui fait. Face rouge, pupilles contractées, peau chaude, souple et humide ; pouls fréquent , régulier^ peu développé et assez mou; langue blanche et humide, ventre balloné, un peu sensible h. la pression vers la région hypocondriaque droite ; plusieurs selles dansla journée , douleurs vives dans les articulations scapulo-humérales. ( Vingt-quatre grains de musc. )

Les 5 et 6 décembre, même état. {On substitue au musc six grains de jusquiame. )

Le 7 , point d'effet marqué de la jusquiame ; météorisme, langue sèche et un peu brunâtre, délire par instant, deux selles, pouls très fréquent.

Les 8 et 9, même état. La respiration est un peu embarrassée ; elle s'entend moins à droite au moyen du stéthoscope. On ne peut explorer que les parties anlé-

rieiires dG la poitrine , à raison de l'agilalion du malade et de la difficulté de le mouvoir. Le thorax résonne médiocrement, mais également de chaque co\.é.{Fingtquatve grains de jusquiame. )

Le lO, langue fuligineuse, affaissement des traits de la face, pouls faible, petit et irrégulier; météorisme, diarrhée, respiration stertoreuse.

Le 1 1 décembre j mort à quatre heures du matin.

Ouverture du cadavre faite vin^t- quatre heures après la mort. — Cadavre d'un homme de cinq pieds qviatre pouces. Embonpoint médiocre , muscles saillans , poitrine large et bien conformée j deux petits ulcères au sacrupi.

Peu de sang s'écoula à l'ouverture du crâne ; l'hémigpbère gauche du cerveau était un peu plus volumineux que le droit , par une disposition naturelle ; dans l'un et J'autre , les circonvolutions étaient très marquées. La pie-mère , comme boursoufflée , était infiltrée d'un peu de sérosité ; les ventricules latéraux contenaient environ une demi - once de sérosité transparente ; à la base du crâne , il y en avait environ une once. La substance cérébrale était ferme j celle du cervelet et de la protubérance annulaire paraissait l'être moins que dans l'état naturel.

Le poumon droit adhérait antérieurement à la plèvre costale par une fausse membrane grisâtre, molle, facile à déchirer ; sa base était unie au diaphragme par une membrane de même nature. Sa partie moyenne , refoulée vers le mcdiastin , faisait place à environ une pinte et demie d'un liquide séro-purulent contenu dans la plèvre. Le poumon en était réduit à peu près à moitié

de son volume naturel, et ne contenait qu'une très petite quantité d'air ; son tissu , sain dans presque toute son étendue, offrait vers sa base et en arrière une tache d'un noir verdâtre , de la grandeur des plus grandes fèves de marais , répandant une odeur gangréneuse , infepie et nauséabonde \ sa consistance était humide, cl son aspect était analogue à celui de Tescharre produite par l'application de la potasse caustique ; on la réduisait en putrilage en la grattant avec le scalpel.

Cette tache ou escharre pénétrait d'environ six lignes dans le tissu du poumon , auquel elle adhérait intimement, et qui offrait autour d'elle , et à la distance d'environ un pouce, la densité hépatique , et un tissu rouge et grenu à l'incision.

Le poumon gauche offrait une couleur marbrée ; son tissu était sain et crépitant. — Le cœur , d'un volume naturel, était très bien proportionné j ses ventricules contenaient quelques concrétions polypiformes.

La membrane muqueuse de l'estomac était pâle ; il y avait seulement un peu de rougeur vers l'orifice cardiaque. L'intestin grêle présentait , dans toute son étendue, une couleur jaune foncée qui ne disparaissait pas par le lavage. Il n'y avait pas d'ulcérations dans le cœcum, non plus que dans le reste du gros intestin.

Tous les autres organes étaient sains.

Obs. XV. Gangrène du poumon , escharres gangreneuses détachées et formant bourbillon ( i ). Un

(I) Par M. Cayol, professeur à la Faculté de médecine de Pans.

agent de police^ âgé de cinquante - trois ans, grand, bien constitué, d'un tempérament bilieux et lymphatique , était malade depuis six semaines lorsqu'il entra à l'hôpital de la Charité le i6 juin i8n ^ il avait la respiration gênée , une toux fréquente , assez facile , avec expectoration de crachats jaunes , opaques, assez épais, et remarquables par une odeur très infecte , analogue à celle de la gangrène j l'haleine avait cette odeur plus encore que les crachats : la poitrine résonnait bien partout. Depuis le début de la maladie , il était dans im état de faiblesse qui augmentait chaque jour. Les chairs étaient molles, le teint fort blême, et l'amaigrissement peu marqué.

Depuis le jour de son entrée jusqu'à sa mort , on remarqua peu de changemens dans les symptômes cidessus ; la maigreur fit peu de progrès ; les chairs devinrent de plus en plus molles et flasques, et, les derniers jours, les mains s'infiltrèrent ; l'odeur gangréneuse de l'haleine devint de plus en plus prononcée. Les quinze ou vingt derniers jours , le malade restait toujours couché sur le côté droit. Il n'y eut ni hémoptysie, ni altération dans les facultés intellectuelles. Le 20 juillet^ au matin , il se trouvait un peu mieux : cependant , à l'approche de la nuit ^ il prévit qu'il ne la passerait pas. Il mourut effectivement vers huit heures du soir.

Ouverture du cadavre faite dix heures après la mort. — La peau était pâle et jaunâtre, les chairs molles^ et dans un état voisin de l'infiltration ; mais il n'y avait d'oedème bien marqué qu'aux mains et aux avant-bras ; les yeux étaient ouverts et encore .assez brillans ; les traits de la face n'étaient pas altérés ; la raideur cadavé-

DE LA GANGRÈNE DU POUMON. 30t)

rique, assez prononcée aux membres inférieurs, l'était peu aux membres supérieurs, et n'existait pas encore

au cou et à la tête.

Le thorax, large et bien conformé, résonnait bien adroite, et presque comme un tambour à gauche; ce qui fit penser à Bayle qu'il y avait pneumo-thorax de ce côté. Cette opinion fut bientôt confirmée par l'issue avec sifflement d'une assez grande quantité de gaz extrêmement fétide , à travers une petite ouverture pratiquée au milieu d'un espace intercostal. Ce côté de la poitrine renfermait, en outre, deux ou trois pintes d'une sérosité noirâtre, bourbeuse, d'une fétidité repoussante.

Le poumon , noirâtre et refoulé à la partie supérieure de la poitrine et vers le médiastin , semblait au premier coup d'œil presque entièrement détruit : il avait à peine le cinquième de son volume , et présentait à son sommet une cavité anfractueuse capable de loger un œuf de cane. La substance pulmonaire qui formait en dehors les parois de cette cavité était si mince et si facile à déchirer, que, quoique nous ayons trouvé la cavité ouverte après l'écoulement du liquide renfermé dans la poitrine, nous n'oserions assurer que cette ouverture n'avait pas été produite en cherchant à détruire les adhérences de cette partie du poumon : cependant Bayle penchait à croire qu'elle s'était formée longtemps avant la mort. Quoi qu'il en soit, la cavité était pleine du même liquide que ce côté de la poitrine. Sa surface interne n'offrait aucune trace de cet enduit purulent, membraniforme , qu'on trouv6 ordinairement dans les cavités ulcéreuses du poumon ; et l'on y voyait à nu le tissu pulmonaire devenu noirâtre, rnou, très facile à

déchirer ; elle était anfractiieuse , et les anfracluosités formaient comme autant de cavités secondaires^ inégales. Chacune de ces cavités secondaires, ainsi que la cavité principale, contenait, indépendamment du pus dont nous avons parlé plus haut, des masses putrilagineuses entièrement isolées^ d'un jaune-brun , se déchirant très facilement, et se résolvant en une sorte de putrilage assez semblable à un paquet de filasse putréfiée. Celle de la grande cavité avait à peu près le volume d'une noix ; le volume des autres était proportionné à la grandeur des cavités qui les renfermaient. On voyait encore dans le centre de ces masses putrilagineuses beaucoup de filamens noirâtres analogues au tissu pulmonaire, qui indiquaient qu'elles n'étaient que des escharres détachées du poumon ; et en effet , elles avaient une grande analogie avec les lambeaux de tissu Cellulaire gangrenés et putréfiés qu'on retire de certains abcès très considérables et compliqués de gangrène.

Tout le lobe supérieur du poumon était si intimement adhérent à la plèvre costale^ qu'il était toul-à-fait impossible de l'en séparer. Le tissu pulmonaire, dans l'endroit de cette adhérence , était plus dur que dans l'état ordinaire; mais partout ailleurs, dans les parois de la cavité ulcéreuse comme dans tout le lobe inférieur^ il était noirâtre, mou, sans élasticité, sans trace d'inflammation ni de tubercules. La plèvre qui le tfecouvrait, dépouillée de l'enduit pultacé noirâtre qu''y avait laissé le pus épanché ^ paraissait à peine un peu plus épaisse et un peu plus opaque que dans l'état ordinaire, mais sans rougeur ni injection.

La plèvre costale , dans l'endroit de son adhérence

avec le poumon , était très épaissie , dure , comme fibreuse, noirâtre^ et tout-à-fait identifiée avec le tissu pulmonaire. Dans le reste de son étendue ^ elle était recouverte par une fausse membrane d'une demi ligne du moins d'épaisseur, et qui s'en détachait avec la plus grande facilité. Cette fausse membrane j brune à sa surface interne , probablement a cause de son contact avec la sérosité brune et bourbeuse dont j'ai parlé , était jaune dans toute son épaisseur , homogène, de la consistance du blanc d'œuf cuit; en un mot, elle avait tous les caractères des fausses membranes albuminéuses récentes. Quant à la plèvre elle-même , elle était à peu près dans son état naturel et l'on distinguait à travers elle les côtes et les muscles intercostaux ayant une légère teinte brtlne, différente de celle que détermine Un commencement de putréfaction ( d'ailleurs le sujet était encore chaud )i

Le côté droit de la poitrine renfermait environ une pinte de sérosité roUssâtre et limpide. La plèvre îi'offrait aucune altération, et le poumon , libre de toutes parts y crépitant quoique peu élastique , était d'ailleurs parfai-^tement sain. La matière noire pulmonaire y était très abondante, et l'on y voyait en outre quelques petites masses noires d'une grosseur appréciable, ou même égale à celle d'un grain de blé, et d'une consistance plus forte que celle du blanc d'œUf durci.

La membrane muqueuse de la trachée artère était d'un rougé livide ttès intense , surtout à l'endroit de la division des bronches. Cette teinte, S'étendait très peu dans la bronche du côté droit , se prolongeait jusque dans les deuxième et troisième divisions de la

'>t)b DE LA GANGRÈNE DU POUMON.

bronche gauche ; mais ensuite la membrane muqueuse des ramuscules bronchiques, et de ceux même qui s'ouvraient dans la cavité ulcéreuse, reprenait sa couleur naturelle.

Dans le larynx , la membrane muqueuse était à peine un peu plus rouge que dans l'état naturel.

Le cœur et les gros vaisseaux , ainsi que les viscères abdominaux , n'offrirent rien de remarquable.

Obs. XVI. Gangrène partielle du poumon; escharre tombée en deliquium putride ( i ). — Un homme âgé de quarante-cinq ans, d'une forte constitution, d'un tempérament biheux, était affecté depuis trois mois d'un coryza continuel , ou plutôt d'enchifrènement. Depuis la même époque , il avait de temps en temps de la fièvre ; il avait maigri considérablement , et n'était plus en état de travailler lorsqu'il entra à l'hôpital de la Charité le 1 5 octobre 1 8 1 1 .

Voici ce qu'il présentait alors de remarquable. La partie supérieure du nez paraissait plus large que dans l'état naturel ; de sorte qu'à l'aspect du malade, on soupçonnait un polype dans les fosses nasales. Cependant on n'en voyait aucune trace en regardant dans le fond de la gorge. Le malade ne se plaignait d'autre chose que d'un enchifrènement continuel , de n'avoir pas d'appétit, et de perdre ses forces de jour en jour. Il avait une petite toux assez fréquente : mais il n'expectorait autre chose que de la salive. Il n'avait jamais craché de sang, n'avait aucune douleur de poitrine , se

(i) Par Bayle, et tirée de ses manuscrits inédits.

couchait indifféremment sur les deux côtés , et n'avait d'autre gêne de la respiration que celle qui paraissait résulter de l^'embarras des fosses nasales.

La toux paraissant dépendre uniquement de l'écoulement du liquide, qui , des fosses nasales, tombait dans rarrière-bouche , on pensa que le malade n'avait autre chose qu'un polype , et on le fit transférer dans les salles de chirurgie, où il mourut au bout d'environ deux mois, le 20 décembre 1 8 1 1 .

Dans cet espace de temps, il toussa de plus en plus; il eût, dans les derniers temps, la respiration très gênée et une douleur vive dans la région du larynx , ce qui fit penser à M. Boyer, qu'il était atteint de phthisie laryngée. \

Omerture. — Le sujet était très amaigri, mais cependant encore assez charnu.

On ne trouva aucune lésion dans l'abdomen ni dans le crâne.

Le larynx était sain et pâle , et n'offrait absolument aucune lésion. — La trachée-artère , examinée jusque dans ses troisièmes ramifications , ne présentait aucune trace d'inflammation ; elle était partout pâle , et renfermait seulement une assez grande quantité d'un mucus très liquide.

Le poumon droit offrait un grand nombre d'adhérences celluleuses fort serrées et d'ancienne date ; il était d'ailleurs sain dans son tissu.

Le poumon gauche était dense, d'un rouge livide dans sa moitié inférieure, qui avait un volume considérable. Elle était dans un état d'engouement très prononcé, et très voisin de l'hépatisation ; mais ce dernier

état n'était nulle part bien marqué. On trouvait, vers la partie inférieure du lobe inférieur de ce poumon , une portion de la substance pulmonaire réduite en une sorte de putrilage grisâtre et d'une odeur gangréneuse, semblable à celle des ulcères gangréneux qui constituent souvent la phthisie pulmonaire ulcérmse. Cette substance putrilagineuse était parfaitement continue avec la .substance pulmonaire environnante^ qui n'était que rouge et engorgée, et sur laquelle elle tranchait par sa couleur et sa consistance. Il n'y avait point de cavité avant qu'on eût enlevé cette substance putrilagineuse, qui n'avait pas de forme régulière ni bien circonscrite , et dont le volume pouvait être évalué à celai d'une grosse noix. Le poumon n'offrait d'ailleurs aucune autre lésion ; il ne contenait point de tubercules, et adhérait comme le droit à la plèvre costale par un tissu cellulaire assez abondant;

Le cœur était parfaitement sain.

Obs. XVIL Pleurésie et pneumo-thorax par stdte de la rupture dans la pleure d'un abcès gangréneux du poumon. — Michel Hardy, journalier, âgé de quarante-deux ans, d'un tempéraihent bilieux, d'une bonne constitution , marié , travaillant au flottage des bois , s'était bien porté jusqu'à l'âge de vingt ans. A cette époque il eut une fièvre tierce qui dura un an 5 après quoi elle devint quarte, et dura encore six mois. Deux ans après, il éprouva pendant un mois une céphalalgie violente , qui céda à l'usage des bains de pieds froids. Celte céphalalgie reparut trois fois à des intervalles de six mois ou un an<

Il se porta bien ensuite jusqu'à l'âge de tfente-six ans 3 qu'il fut pris, en travaillant, de doilleurs très vives entre les deux épaules. Il entra à l'hôpital de clinique de la Faculté. On lui appliqua deux moxas, l'un sur la quatrième vertèbre dorsale , Tautre sur la huitième ou neuvième. Les douleurs cessèrent aussitôt après l'application des moxas. Le malade resta quinze jours à l'hôpital ; après quoi il reprit son travail habituel , quoique les plaies des deux moxas continuassent à suppurer. Au bout de six mois, la suppuration s'arrêta, et lës douleurs reparurent. Le malade rentrd à l'hôpital de clinique. On lui fit des frictions avec le liniment volatif ; les douleurs diminuèrent , mais ne cessèrent pas entièrement. Il sortit de l'hôpital après deux mois de séjour > et y rentra ensuite deux autres fois à cinq ou six mois d'intervalle.

Vers les premiers jours d'avril i8i8, il prît, parle conseil d'un empirique, deux bouteilles de jilë d^herbés^ ce qui lui procura plusieurs selles, à la suite desquelles les douleurs cessèrent ; mais l'appétit se perdit , et il survint delà toux avec une expectoration abondante > tellement fétide qu'elle lui causait un dégoût extrême^ et souvent même des nausées. Cet état continuant^ le malade entra à l'hôpital Necker le 3o mai 181 8 , et présenta l'état suivant :

Embonpoint médiocre , peau brune j décubitus pouvant avoir heu sur tous les côtés , plus facile sur lé côté gauche 5 toux fréquente , et le plus souvent par quintes j expectoration assez abondante, jaune et opaque; la respiration s'entendait très bien à droite, beaucoup moins à gauche et avec un râle muqueux j la poitrine

résonnait un peu moins à gauche, tant antérieurement que postérieurement. D'après ces signes, on porta le diagnostic suivant : péripneumojiie chronique légère, occupant le centre du poumon gauche. Le cœur était dans l'état naturel.

Du 3o mai au 7 juin, même état.

Le 7 juin, après les quintes de toux, le cœur donnait une impulsion assez forte. La respiration s'entendait bien dans le côté droit : mais à gauche on ne l'entendait plus du tout, si ce n'est vers le sommet du poumon, où elle était beaucoup plus faible que les premiers jours; et à sa racine, où, au contraire, elle s'entendait beaucoup mieux. Le côté gauche de la poitrine résonnait encore plus mal que le jour de l'entrée du malade. D'après ces signes, je fis ajouter à la feuille du diagnostic : la péripneumonie a commencé à se résoudre vers la racine du poumon ; mais il est survenu une pleurésie avec épanchement séro-purulent dans la plèvre gauche.

Le 12 juin, la respiration s^entendait, mais très peu sous la clavicule gauche.

Le 16, on pouvait soupçonner plutôt que l'on n'entendait le bruit de la respiration dans la moitié antérieure-supérieure gauche de la poitrine et dans le côté. Le son était redevenu très clair dans celte étendue. D'après ce signe, je fis ajouter au diagnostic du 7 juin : pneumo-thorax. Le malade toussait beaucoup , les crachats étaient assez abondans, opaques et filans. La céphalalgie était intense, surtout dans les quintes de toux, au milieu desquelles le malade était souvent pris de vomissemens.

Le 17 juin, la respiration s'entendait peut-être un

peu mieux dans la partie du côte gauche désignée cidessus. La douleur du dos , qui avait disparu depuis le mois d'avril, se manifesta derechef entre les cinquième et sixième côtes gauches. Cette douleur était très vive, et il semblait au malade qu'elle était mobile ^ mais sans sortir de l'intervalle indiqué.

Du 17 au 24, même état. La douleur était toujours aussi forte. Le malade se couchait alternativement sur * les deux côtés ^ mais restait beaucoup plus longtemps sur le gauche.

Le 24 , la respiration s'entendait moins , et avec un léger râle au sommet de l'épaule gauche ^ entre la clavicule et le muscle trapèze. Le cœur avait assez d'impulsion. On n'entendait pas la respiration sous la clavicule gauche. Le côté gauche de la poitrine paraissait plus étroit postérieurement que le droit.

Du 24 juin au i" juillet , même état.

Le 1" juillet , la respiration ne s'enlendait pas à gauche.

Le 3 , la poitrine résonnait également bien dans les deux parties antérieures et latérales. La respiration s'entendait bien à droite , nullement à gauche, tant antérieurement que postérieurement , excepté à la racine du poumon^ et peut-être un peu sous la clavicule. Le malade avait éprouvé des douleurs plus vives dans le dos ; depuis la veille , la toux était plus violente ; vers midi il eut une quinte très forte, pendant laquelle 11 ressentit une douleur vive et déchirante dans le côté gauche. Il expectora, dans l'espace de quelques minutes , environ une demi -pinte de crachats jaunes, opaques, un peu filans, et paraissant contenir du pus

en grande quantité. Cette expectoration sembla soulager et affaiblir à la fois le malade.

Du 3 au 7 , même état. Expectoration abondante pendant les quintes de toux. Le 7 , la respiration ne s'entendait nullement sous la clavicule gauche, quoique la poitrine sonnât bien dans cet endroit. La poitrine résonnait moins bien en arrière du même côté. On entendait un peu la respiration dans la fosse sus-épineuse , et au-dessus de la clavicule gauche.

Dans la nuit du 7 au 8 , douleur plus vive dans le dos , difficulté plus grande de respirer , expectoration la même. Le 8^ la respiration s'entendait un peu sous la clavicule gauche et sans aucun râle jusqu'à la troisième ou quatrième côte , mais beaucoup moins qu'à droite. L'impulsion du cœur était plus forte sous la clavicule gauche qu'à la région du cœur. Cette im^ pulsion se faisait un peu sentir en arrière, du côté gauche , où l'on entendait aussi un peu la respiration vers la racine du poumon , mais beaucoup moins qu'à droite.

Du 8 au 17 juillet, même état. La céphalalgie et la tQUX privaient le malade de sommeil; Tanxiété était très piarquée, l'appétit encore bon; l'expectoration, par Instans très difficile , nécessitait des efforts qui provoquaient le vomissement.

Le 17, la poitrine résonnait un peu mieux dans le çôté droit du dos que dans le gauche ; mais cependant la différence n'était pas très tranchée. La pectoriloquie , cherchée dans plusieurs points , ne fut point trouvée : la voix frémissait seulement avec plus de force entre le bord interne de l'omoplate ^et l'épine, vers la racine

DE ïiA GANGRÈNE DU POUMON. 676

du poumon ( i ). La respiration était dans le même état.

lie 18 , le malade éprouvait des douleurs assez vives qu'il rapportait aux régions épigastrique et hypocondriaques. Le ventre était un peu tendu, et les urines ne coulaient pas. Même état du reste.

Du j8 au même état. Le 24, face plus altérée^ anxiété plus grande , douleurs extrêmes en toussant , expectoration peu abondante.

Du 24 juillet au i^' août, exacerbation de§ symptômes , anxiété extrême , écume à la bouche , suffocation imminente , face violette.

Mort dans la nuit du 3i juillet au i*"" août.

(i) On ne devait rien conclure de ce frémissement plus fort, (jai^ à raison du lieu, devait être atlribué aux gros troncs bronchiques. Si l'on eût exploré un peu plus bas, on eût reconnu infailliblement l'ulcère par une pectoriloquie plus évidente. On n'a point entendu non plus chez ce malade le tintement métallique. ïl est probable que ce phénomène n'avait pas lieu^ ou au moins il ne pouvait exister que très rarement, et pendant des intervalles très courts, à raison de la position déclive de l'ouverture de l'ulcère. Au reste, ce phénomène n'aurait été utile au diagnostic qu'en avertissant de chercher avec plus J§^oiu l'ulcère dont il suppose toujours l'existence préalable j car le pneumo-thorax et l'épanchement liquide étaient déjà , comme on l'a vu, suffisamment constatés. La contre-épreuve par la commotion, qui nécessairement aurait eu ici un résultat positif, comme le prouveront les faits exposés dans la troisième partie, a été négligée; ou au moins il n'en est pas fait mention dans les notes recueillies au lit du malade, d'après lesquelles celle observation a été rédigée.

Note de l'auteur.

OmertLire cadavérique faite vingt - quatre heures après la mort. — Cadavre de cinq pieds un pouce , maigreur peu marquée, front sillonné de rides longitudinales , surtout au-dessus du nez ; peau d'une couleur jaune terreuse ; lèvres violettes , couvertes de salive écumeuse.

Le crâne ne fut pas ouvert.

Le côté gauche de la poitrine était visiblement plus petit que le droit (i). La poitrine, percutée, rendait un son assez bon partout antérieurement , moins bon ou mauvais postérieurement à gauche.

Lorsque le scalpel pénétra dans la cavité gauche de la poitrine, il en sortit avec sifflement une quantité assez considérable ( à en juger par le temps que dura ce sifflement ) d'un gaz fétide , répandant une odeur d'hydrogène sulfuré insupportable , et analogue à celle de la gangrène.

Le poumon gauche , refoulé vers la colonne vertébrale et le médiaslin , adhérait aux cartilages des côtes par son bord antérieur, au moyen d'une exsudation pseudo - membraneuse d'un blanc très légèrement jaune , et dont la consistance était analogue à celle du blanc d'œuf cuit, avec beaucoup plus de fermeté. Il adhérait au médiastin et à la portion postérieure des

(i) Ce fait , assez commun , est propre à prouver que le rétrécissement de la poitrine à la suite des épanchemens thoraciques dont il sera parlé plus bas peut commencer longtemps avant qu'il y ait une absorption notable et efficace , et que la dilatation du côté affecté est loin d'être un signe constant de l'empyème. ^ole de railleur.

DE LA GANGRÈNF. DU POUMON". Sy;

côte» jusqu'à leurs augles , par une fausse membrane molle , jaunâtre j épaisse d'une ligne à une ligne et demie, et dans laquelle on remarquait un commencement d'organisation. La plèvre costale et la face externe du poumon étaient recouvertes d'une fausse membrane semblable , enduite en dedans d'une couche de pus d'un jaune verdâtre, friable, demi- liquide , que l'on enlevait facilement avec le manche du scalpel sans altérer la fausse membrane.

L'espace compris entre le poumon et les côtes était à moitié vide. Le reste de cet espace était rempli par un liquide jaunâtre , demi - transparent. Au fond était déposée une assez grande quantité de matière purulente semblable à celle qui recouvrait la plèvre pulmonaire ei costale, mais plus liquide.

La base du poumon adhérait dans toute sa circonférence au diaphragme , par une fausse membrane analogue à celles qui formaient les autres adhérences. Cette adhérence presque intime n'était interrompue que vers la partie antérieure du poumon , et dans une étendue d'un pouce et demi seulement.

En enlevant le poumon , on trouva à la partie moyenne de sa face inférieure une ouverture à bords minces, noirâtres, inégaux et comme lacérés, dans laquelle on aurait pu introduire une grosse plume d'oie. La couleur noire s'étendait circulairement à deux ou trois lignes du bord de l'ouverture , en formant une tache qui par son ramollissement humide, ainsi que par son odeur et son exacte circonscription , avait tout-àfait les caractères d'une escharrc gangréaeuse.

L'ouverture située au milieu de cette escharrc con-

(luisait , après un Uajel de quatre à six lignes , à une cavité capable de loger une grosse noix , et placée dans la partie moyenne ou centrale de la base du poumon. Les parois de cette cavité présentaient plusieurs anfractuosités irrégulières , et étaient tapissées par une fausse membrane d'un blanc grisâtre, sale, et enduite de matière purulente de couleur cendrée. Cette excavation était évidemment le foyer de l'odeur gangréneuse que l'on avait sentie à l'ouverture de la poitrine , car elle l'exhalait d'une manière beaucoup plus forte. Plusieurs rameaux bronchiques venaient s'y ouvrir.

Le tissu du poumon était flasque , carnifié j et contenait peu de sang ; sa densité était plus grande et presque hépatique , dans les parois de l'excavation , et dans un rayon d'un demi-pouce autour.

Les ramifications bronchiques , au voisinage de l'ulcère, étaient très dilatées. Plusieurs des plus superficielles , et qui , dans l'état naturel , n'auraient pu admettre une plume de corbeau , avaient acquis le diamètre d'une petite plume d'oie ; leur membrane muqueuse étail rouge ^ et couverte d'une mucosité puriforme , sanguinolente et spumeuse.

Le poumon droit, volumineux était sain et très crépitant dans toute son étendue , il adhérait au sommet de la cavité de la plèvre par deux ou trois lames celluleuses longues d'un pouce et bien organisées. Il n'y avait de tubercules ni dans Fun ni dans l'autre poumon.

Le cœur était sain et de bonne proportion. Les intestins étaient fortement distendus par des gaz. Le foie n'offrait rien de remarquable. La vésicule biliaire , aussi

distendue que celle d'nn veau , contenait une bile verte foncée.

La rate offrait , à sa face externe , une couleur rouge pâle. Elle était couverte en cet endroit d'une fausse membrane molle et jaunâtre.

L'estomac présentait de la rougeur dans presque toute son étendue, et contenait un ver lombric.

Les autres organes étaient sains.

Outre les affections essentiellement gangréneuses du poumon dont nous venons de donner des exemples , il existe une autre espèce de gangrène circonscrite du poumon : c'est celle qui survient quelquefois dans les parois d'une excavation tuberculeuse. Ce cas est des plus rares j il l'est au moins dix fois plus que la gangrène essentielle du poumon : il rentre cependant dans l'analogie de cas qui sont fort communs ; car il se forme souvent à la surface des cancers de l'utérus, de ceux de Testomac et même de ceux de la mamelle, une escharre peu profonde, d'un gris verdâtre et sale ou même noirâtre, qui tombe en pulrilage et exhale Fodeur de la gangrène. Quelquefois même cette escharre envahit peu à peu la presque totalité de la masse cancéreuse, et la détruit successivement.

Peut-être certains cancers utérins, dans lesquels on ne trouve autre chose, à l'ouverture des cadavres qu'une destruction plus ou moins complète, de cet organe par une espèce d'ulcère phagédénique et très superficiel, au-dessous duquel ce qui reste du tissu utérin paraît sain et sans aucune infiltration de matières cancéreuses quelconques, ne sont-ils autre chose qu'une

''OO m: LA GANGRÈNE DU POUMON.

desti uclion du cancer par la gangrène. Je serais d'autant plus porté à le croire, que le fond et les bords de ces ulcères présentent un mélange de teinte livide, brune, noire, verte, verdâtre et grisâtre, et que l'odeur exhalée par les parties affectées est tout-à-fait analogue à celle de la gangrène.

Lorsqu'une affection senablable se développe dans une excavation tuberculeuse, ses parois^ dans l'épaisseur d'une ou de deux lignes, sont converties en une escbarre gangréneuse molle, humide, d'une couleur sale tirant sur le gris , le brun, le vert ou le noir.

On ne dislingue plus, dans cette escharre, l'engorgement gris qui entoure ordinairement les excavations tuberculeuses ; mais on y distingue encore les tubercules crus qui y sont compris, quoiqu'ils soient souillés de la couleur de l'escharre. Cette escharre, après s'être ramollie, est expectorée peu à peu j mais, de même que dans les ulcères qui succèdent à la gangrène essentielle du poumon, les parois de l'excavation continuent, longtemps encore après la destruction totale de l'escharre , à sécréter un pus grisâtre, sanieux, et d'une fétidité gangréneuse bien marquée.

Cette fétidité, la couleur verdâtre ou grisâtre des crachats, et la prostration extrême des forces, indiquent cette gangrène, ainsi que celle qui a été décrite ci-dessus. Il serait cependant facile de l'en distinguer, si l'on avait suivi le malade et reconnu la pectoriloquie antérieurement à l'époque de rapparition des symptômes dont il s'agit (i).

(i) M. Cruveilhicr regarde corume un expinple degans;rcne