CHAPITRE VIII

On entend communément par intermittence une suspension subite et momentanée du pouls , pendant laquelle l'artère affaisée ne se sent plus sous le doigt.

La durée des intermittences est très variable. Elle est quelquefoismoindre que celle d'une pulsation artérielle; d'autres fois elle est absolument égale ; et enfin elle est, dans certains cas , plus longue.

On peut distinguer deux sortes d'intermittences : les unes, vraies, consistent réellement dans la suspension des contractions du cœur ; les autres, fausses , correspondent à des contractions tellement faibles qu'elles ne se font pas sentir dans les artères , ou qu'elles ne leur communiquent qu'une impulsion à peiné sènsible.

Les intermittences de la première espèce sont les plus communes : elles existent souvent ch-ez les vieillards sans aucun trouble dans la santé ; chez ceux même d'entre eux qui n'y sont pas sujets, elles se manifestent à l'occasion d'indispositions très légères. Chez Thomme dans la ^ vigueur de l'âge , elles ne s'observent guère que dans les

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maladies du cœur, et particulièrement dans Thypertrophie des ventricules et dans les momens de palpitations : elles seraient peut-être plus convenablement désignées sous les noms d'arrêts bu d'hésitations du pouls. Si l'on examine à l'aide du stéthoscope les battemens du cœur chez un sujet qui présente de semblables intermittences , on reconnaîtra d'abord qu'elles sont toujours placées après la contraction des oreillettes. Elles ne diffèrent par conséquent en rien du repos qui existe très sensiblement en ce moment , ainsi que nous l'avons déjà dit ( page 47 ) ; lorsque le pouls est rare : seulement, au lieu de revenir régulièrement après chaque contraction des oreillettes, et d'offrir une durée égale ^ ce qui rendrait alors le pouls rare (pag. 49 L ^Hes ne surviennent que par intervalles , au milieu de contractions fréquentes et souvent même irrégulières dans leur fréquence; et par conséquent , au lieu de rendre le pouls plus rare et de présenter l'image du repos naturel après la contraction complète des diverses parties du cœur, elles semblent être une suspension subite de la circulation.

La durée de cette espèce de suspension anomale est très variable ; et souvent , dans une suite assez rapprochée de semblables intermittences , les unes égalent en durée une contraction complète du cœur , d'autres n'occupent que la moitié , le tiers ou le quart de cet intervalle, et d'autres enfin sont si courtes qu'on ne les sentirait certainement pas dans un pouls moins fréquent et qui en offrirait de semblables après chaque contraction des oreillettes.

Leur retour n'offre pas moins d'irrégularité ; et sou-

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vent , après avoir senti un repos inégal après deux ou trois contractions successives ou très rapprochées des oreillettes^ on n'en retrouve de nouveau qu'après dix^ vingt , et rnême cent pulsations complètes du cœur.

Si l'on se contente de toucher le pouls sans examiner comparativement les battemens du cœur avec le stéthoscope , on confond nécessairement cette espèce d'intermittence très réelle avec la fausse intermittence produite par les variations de durée et de force à la fois des battemens du cœur qui a été décrite ci-dessus (pag. 142)- Mais cette fausse intermittence est, d'après ce qu'on vient de lire , très facile à distinguer par le stéthoscope d^avec les arrêts ou hésitations du cœur. Il n'est pas aussi aisé de préciser en quoi elle diffère des contractions multiples de l'oreillette (pag. i43). Ces pulsations plus faibles et plus courtes étant en même temps beaucoup plus fréquentes , ressemblent tout-à-fait à des contractions de l'oreillette. Si, après une contraction des ventricules bien reconnaissable à son impulsion et à son bruit sourd et prolongé , il en survient trois faibles et accompagnées d'un brait éclatant, on ne peut savoir si elles sont dues à une contraction de roreillette faite en trois temps , ou si la première de ces trois contractions est celle de l'oreillette, et si les deux suivantes forment une pulsation complète du cœur. Mais s'il y a deux ou quatre contractions semblables , l'incertitude n'existe plus.

La dernière espèce d'intermittence , ou celle qui consiste dans l'absence d'une pulsation complète , qui revient quelquefois avec une périodicité exacte, à des intervalles plus ou moins éloignés, le pouls étant d'ail-

leurs régulier, constitue le signe avant-coureur de la diarrhée critique découvert par Solano de Lucques. Cet accident de la circulation n'est pas rare , et je l'ai observé fréquemment dans quelques épidémies ; mais il est probable qu'il est dans le génie de quelques constitutions médicales de ne pas le présenter, car, quelque soin que j'aie pris de le rechercher dans d'autres temps, je n'ai pu le rencontrer. Cette espèce d'intermittence correspond plus souvent à une contraction des ventricules beaucoup plus faible que les autres, qu'à une interruption réelle de leur mouvement ; et souvent le pouls même présente de temps en temps , dans ces cas , une pulsation extrêmement faible au lieu d'une intermittence totale.

Je n'ai pas encore trouvé l'occasion d'examiner l'état du cœur pendant l'espèce d'intermittence qui est accompagnée de la persistance de l^état de plénitude de l'artère (pag. i44)- L'analogie doit porter à croire qu'elle a lieu immédiatement après la contraction des ventricules j que ces organes restent dans l'état de contraction tant qu'elle dure , et que leur diastole et la systole des oreillettes qui l'accompagne ne commencent que lorsque cet état de spasme ou de contraction permanente des ventricules a cessé (i).

(i) Les iutermittences des battemens du pouls peuvent être un phénomène tout nerveux : les maladies aiguës en offrent de fréquens exemples. Toutefois, lorsqu'elles persistent indéfiniment et sans que le système nerveiïx paraisse être d'ailleurs autrement troublé, il devient au moins extrêmement probable qu'elles dépendent de quelque rétrécissement de l'orilicc aortique.Cetledcrnière altération peutê^i e, duresle^ assez peu

l48 INTERMITTENCES DES BATTEMENS DU COEUR.

Plusieurs des faits exposés dans cette analyse des battemens du cœur ont dû prouver que l'application de la main sur la région de cet organe et l'exploration du pouls sont des moyens bien suffisans de s'assurer de l'état de la circulation. L'état du pouls surtout , examiné ainsi qu'on l'a fait jusqu'ici ^ seul et sans le comparer à celui du cœur , est aussi souvent propre à induire en erreur

avancée pour ne ti'aduire son existence par aucun autre symptôme : on n'observe ni palpitations, ni gêne de la respiration, ni œdème j et l'auscultation , pas plus que la percussion, ne révèle aucune lésion du côté du cœur. Les intei'mittences peuvent être habituelles , ou ne se montrer qu'à de certains intervalles, et sous l'influence de causes appréciables. C'est ainsi que j'ai été consulté par un homme de soixante ans environ, qui faisait naître à volonté, chez lui, ces intermittences en montant un peu vite un escalier : hors cette circonstance , il n'en éprouvai! jamais , et il ne présentait d'ailleurs aucun signe d'affection da cœur. J'ai vu plusieurs individus qui paraissaient , comme le précédent , très bien portans , et chez lesquels le pouls , ordinaii^ement très naturel, devenait intermittent, sous l'influence de toutes les causes physiques ou morales qui accéléraient la circulation. Il est, enfin, d'autres personnes chez lesquelles ces mêmes intermittences se produisent ainsi, à des intei'valles plus ou moins éloignés les uns des autres, d'une manière toute spontanée. Il y a de ces malades qui annoncent chaque intermittence qui a lieu dans leur pouls par un arrêt qu'ils sentent très distinctement avoir lieu dans les contractions de leur cœur. Cette sensation est pour quelques-uns très pénible; elle est accompagnée d'une vive anxiété, et par fois suivie de quelques palpitations plus ou moins violentes, après lesquelles le cœar ne présente plus rien d'insolite,, ni pour le malade, ni pour le médecin.

Chez d'autres malades, l'intermittence habituelle du pouls

INTERMITTENCES DES BATTEMENS DU CŒUR. l^Q

qu'à fournir des indications utiles ; et malgré les ingénieuses et subtiles recherches de Galien , de Solano, de Bordeu , de Fouquet , et des médecins chinois , je pense que tout praticien de bonne foi à dit plus d'une fois avec Celse : « Venis — maxime credimus fallacissimœ rei. » Je n'entends pas contester l'exactitude de toutes les observations des auteurs que je viens de citer, et je reconnais volontiers même que plusieurs des plus

coïncide bien avec les signes qui caractérisent une affection du cœur; mais, en auscultant cet organe, on ne découvre aucun de ces bruits qui se lient ordinairement à un rétrécissement de l'orifice aorLique. L'absence de ces bruits n'est pas une raison suffisante pour se refuser à admettre l'existence de ce rétrécissement : on peut seulement en induire que , par son siège, l'altération qui le produit, tout en s'opposant au libre passage du sang, ne détermine aucun bruit anormal. C'est ainsi que chez une femme morte à la Charité, api'ès avoir présenté un pouls des plus intermittens , mais sans aucun bi'uit de frottement à la région précordiale, je trouvai les trois valvules sigmoïdes de l'aorte envahies, à leur base seulement, par des points cartilagineux et osseux : dans le reste de leur étendue, elles étaient parfaitement saines; les parois du ventricule gauche étaient hypertrophiées , et sa cavité médiocrement dilatée. On n'avait saisi autre chose , pendant la vie , à la région précordiale, que desbattemens irréguliers et qui soulevaient fortement l'oreille.

Les intermittences qui se lient de la manière la plus incontestable à un rétrécissement de l'orifice aortique du cœur peuvent diminuer et même disparaître à la suite de quelques émissions sanguines, du repos, et d'une diète convenable; maison les voit aussi se reproduire avec la plus grande facilité sous l'influence de'la moinde activité imprimée de nouveau à la circu-

l5o INTERMITTH^CES DES P\TTEMENS DU COEUR.

curieuses sont justes en général ; que l'on voit souvent le pouls dicrote précéder ou accompagner les hémorragies nasales , le pouls ondulant coïncider avec la sueur, le pouls intermittent avec la diarrhée, et que l'on peut admettre, avec d'assez nombreuses exceptions, la distinction des pouls supérieur et inférieur.

Mais si l'on doit convenir de l'utilité de l'exploration du pouls sous ces rapports , il est plus évident encore que souvent le pouls ne donne que des renseignemens nuls ou trompeurs sous des rapports beaucoup plus essentiels, et particulièrement sous ceux de l'indication de la saignée, du pronostic dans toutes les maladies, et du diagnostic dans plusieurs. Ce que Celse en dit en parlant des fièvres s'applique avec plus d'exactitude encore aux maladies des poumons et du cœur. Nous avons vu que, dans la péripneumonie et la pleurésie, l'absence de la fièvre et un pouls tout-à-fait naturel coïncident souvent avec une lésion grave, étendue, et au-dessus de toutes les ressources de la nature et de l'art. Dans la phthisie, la fièvre hectique est quelquefois suspendue pendant des moi? entiers. Dans les maladies du cœur , le pouls est souvent faible , quelquefois même presque insensible, quoique les contractions du cœur, et particulièrement celles du ventricule gauche, soient beaucoup plus énergiques que dans Tétat naturel. Dans Tapoplexie, au contraire, on rencontre souvent un pouls très fort chez des sujetsi dont le cœur ne donne presque plus d'impulsion.

Ces deux observations contraires seront faciles à vérifier par tout médecin qui se servira avec quelque suite du stéthoscope. Je les ai répétées chaque jour depuis

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dix ans : elles me paraissent tout-à-fait inexplicables, si l'on n'admet pas dans les artères une action inde'pendante de celle du cœur. Au reste, beaucoup d'autres faits semblent prouver que les divers systèmes d'organes qui servent à la circulation, malgré leur dépendance nécessaire et réciproque , ont aussi une existence particulière , qui , dans certains états de maladie et chez quelques individus, est peut être plus marquée et en quelque sorte plus isolée que dans l'état ordinaire. Les observations des praticiens de tous les âges sur les effets différens des saignées générales ou locales, artérielles ou veineuses, déplétives ou dérivatives, rentrent dans cette catégorie de faits. On en peut dire autant du soulagement très grand ou de la guérison complète de plusieurs espèces de maladies par une hémorragie de quelques onces , comparée à l'inutilité des saignées les plus copieuses dans les mêmes cas ; du peu d'affaiblissement produit par certaines perles utérines ou par un flux hémorrhoïdal excessivement abondant, comparativement au collapsus que produit chez les mêmes individus l'application de quelques sangsues. Je connais un homme qiii a supporté plusieurs fois^ Sans s'en sentir aucunement affaibli , des saignées de huit à douze! onces , et chez lequel l'application de deux sangsues à l'anus , faite dans deux occasions différentes , a produit chaque fois un anéantissement des forces musculaires égale à celui d'un malade qui quitte pour la première fois son lit après une fièvre grave de trois ou quatre septénaires.

Ces faits prouvent , ce me semble , entre autres choses, que la circulation capillaire est en quelque sorte iudé-

l52 INTERMITTEKCIÎS DES BATTEMENS DU COEUR.

pendante de la circulaiion générale. L'influence de cette dernière sur la première paraît surtout bien peu forte dans certaines hémorragies utérines, intestinales, nasales et pulmonaires, que les saignées les plus abondantes suspendent à peine ou même ne peuvent aucunement modérer.

L'exploration du pouls est donc loin de pouvoir donner Tidée de l'état de la circulation en général : elle ne peut même pas faire connaître la manière dont elle se fait dans le cœur ; car le pouls ne correspond qu'à la contraction du ventricule gauche, qui peut être régulière, ainsi que nous l'avons déjà dit, quand celles des oreillettes et du ventricule droit ne le sont nullement.

Le pouls ne peut même donner d'une manière sûre et constante l'indication de la saignée. Tous les praticiens savent que, dans certains cas, et particulièrement dans l'apoplexie, la péripneumonie, la pleurésie^ et les maladies inflammatoires des organes abdominaux, la faiblesse et la petitesse du pouls ne sont pas toujours des contre-indications à la saignée; et que souvent même l'artère reprend, dans ces cas, de la plénitude et de la force après une perte de sang plus ou moins forte. La distinction de ce pouls Jictitie debilis est même un des points de pratique les plus importans et les plus difficiles dans le traitement des maladies aiguës; c'est un de ceux qui doivent le plus fixer Tatlention du médecin, car c'est dans ce cas surtout que l'erreur est mortelle.

Le stéthoscope donne, à cet égard, une règle plus sûre que le tact des plus habiles praticiens. Toutes les fois que les contractions des ventricules du cœur ont

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de l'énergie, on peut saigner sans crainte, le pouls se relèvera j mais si les contractions du cœur sont faibles , le pouls eût-il encore une certaine force, il faut se défier de la saignée.

Lorsque le pouls est très fort et les contractions du cœur médiocrement énergiques, ce qui, comme je l'ai dit , arrive assez ordinairement chez les apoplectiques , on peut encore saigner utilement tant que l'on ne s'aperçoit pas d'une diminution très sensible dans le bruit et l'impulsion des contractions du cœur. Mais quand le pouls et le cœur sont également faibles , il faut se garder d'ouvrir la veine quels que soient le nom et le siège de la maladie : on détruirait infailliblement le peu de ressources qui peuvent rester encore à la nature. Tout au plus, s'il y a quelques signes de congestion sanguine locale, peut-on se permettre d'essayer, par l'application de quelques sangsues , si le malade est encore en état de supporter utilement la saignée des capillaires.

La sûreté et la facilité avec lesquelles le stéthoscope donne ou exclut l'indication de la saignée dans les cas dont je viens de parler, et qui jusqu'ici ont été regardés par tous les praticiens comme du nombre des plus épineux , me paraissent être un des plus grands avantages que l'on puisse retirer de cet instrument; c'est au moins le plusgénéral^ puisqu'il se rapporte à un des moyens thérapeutiques les plus utiles sans contredit ou les plus miisibles qui soient au pouvoir de la médecine^ et dont l'emploi peut avoir lieu dans presque toutes les maladies (i).

(i) Laënnec a sans doute gi-ande raison d'insister, dans les considérations qu'on vient de hre, sur l'extrême importance

l54 INtÈRMlTTENClîS DES BATTEMENS DU COEUR.

On aurait peut-être droit de s'étonner que l'exploralion du pouls ait été si généralement employée par les médecins de tous les âges et de tous les peuples , malgré son incertitude avouée par les plus instruits d'entre eux. La raison d'une pareille faveur est cependant facile à sentir ; elle est dans la nature humaine : ce moyen

qu'il y a à ne pas se contenter de l'examen du pouls , mais à s'enquérir aussi , par l'auscultation , de l'état du cœur ; il n'a pas moins raison d'établir qu'il n'y a souvent aucun rapport entre l'énergie des battemens artériels et celle de l'organe central de la circulation : mais faut-il conclure de ce fait incontestable que les artères sont animées , dans leur mouvement de dilatation, d'une force propre, qui les soustrait , en partie du ihoins, à l'influence du cœur? Je ne le crois pas. Cela ne pourrait être tout au plus soutenu que pour les vaisseaux capillaires. Remai'quez d'abord que, dans les cas les plus avérés, et les plus souvent observés , où l'on constate un désaccord entre le pouls et le cœur, é'est celui-ci dont les contractions restent énergiques, et c'est l'artère dont le choc ordinaire est devenu plus faible. Or la petitesse anormale du pouls dépend toujours en pareil cas d'un état pathologique du cœur : ainsi elle se montre comme conséquence nécessaire , soit d'un rétrécissement de l'orifice aortique porté à un certain degré , soit d'une diminution cdnsidérable de la cavité du ventricule gauche (dans le cas même où il y a hypertrophie de ses parois), soit d'un agrandissement extrêine de cette même cavité. Quant au cas contraire, celui où le pouls reste fort, bien que les contractions du cœur soient devenues beaucoup plus faibles, il est au moins infiniment plus rare que le précédent ; et je doute fort que , dans l'apoplexie même , citée parLaënnec comme la maladie dans laquelle ou observe le plus souvent ce désaccord entre les pùlsationS du cûeur et celles des artères, on Tait bien souvent constaté. Andral.

INTERMITTENCES DES BATTEMENS DU CŒUR. l55

est employé parce qu'il est d'un usage facile; il donne aussi peu de peine et d'embarras au médecin qu'au malade ; le plus habile , après l'avoir employé avec toute l'attention dont il est capable , ose à peine en tirer quelques inductions, et hasarder des conjectures qui ne se vérifient pas toujours; et, par conséquent, le plus ignorant s'expose fort peu en en tirant toutes les induc-^ lions possibles. Par cela même, ce moyen convient mieux aux hommes médiocres par la nature et par l'éducation, qui, parmi les médecins, comme dans les autres classes de la société , feront toujours le plus grand nombre , que des moyens tout-à-fait sûrs , et qui per mettraient déjuger habituellement et facilement de l'habileté du médecin , par l'exactitude de son diagnostic et de ses prédictions.

Cette raison , plus qu'aucune autre , me porte à croire que longtemps après que l'utilité de l'auscultation mé>* diate aura été reconnue unanimement par tous les mé'* decins instruits^ beaucoup de praticiens négligeront ou dédaigneront même l'eruploi de ce moyen , comme ils contestent les avantages de la percussion j et ne croiront pas avoir perdu leur temps à tâter le pouls d'un hypocondriaque ou à examiner jour par jour les déjections d'un péripneumonique.

Les faits que je viens d'exposer relativement à la discordance, souvent très grande, qui peut exister entre les battemens du pouls et ceux du cœur , particulière"* inent sous le rapport de la force, sont contradictoires à Topinion là plus universellement adoptée par les physiologistes modernes , ei qui veut que l'action des artères soit tout-à-fait dépendante de celle du cœur. Bichat

ï56 IXTERMITTENCES DES BATTEMEMS DU COEUR.

lui-même est tombé dans cette erreur. « A chaque c( espèce de mouvemens du cœur, dit-il , correspond « une espèce particulière de pouls. Je suis étonné que « les auteurs , qui ont tant disputé sur la cause de ce « phénomène^ n'aient pas imaginé de recourir à l'expé- « rience pour éclaircir la question. Sans doute il y a « une foule de modifications dans le pouls qu'il leur au- « rait été impossible de voir coïncider avec les mouve- (( mens du cœur j mais le pouls rare et fréquent , le « fort et le faible , Tintermittent , Fondulant, etc. , se « conçoivent tout de suite en mettant le cœur à décou- » vert , et en plaçant en même temps le doigt sur une « artère. On voit constamment alors , pendant les (( instans qui précèdent la mort, que quelle que soit la « modification de la pulsation artérielle , il y a toujours « une modification analogue dans lesbattemens du cœur, « ce qui ne serait pas certainement si le pouls dépencc dait spécialement de la contraction vitale des artères. . . « Je n'ai jamais vu le mouvement du cœur ne pas cor- « respondre constamment à celui des artères , etc. (i).

Je ne sais jusqu'à quel point on peut comparer les battemens du cœur vus, aux baltemens artériels sentis, et je crois que cette comparaison est de sa nature très sujette à illusion, d''autant qu^on ne peut la faire que sur un animal expirant dans les tortures ; mais je puis assurer que l'on se convaincra promptement de l'exactitude de l'opinion contraire , en examinant comparativement le pouls et le cœur de certains malades , et surtout des apoplectiques et des personnes attaquées de

(i) BicHAT, Anatomie générale^ t. n, pi i36, édit. Béclard.

maladies du cœur. Tout ce que nous avons dit du bruit de soufflet et du frémissement cataire du cœur et des artères vient encore à l'appui de l'opinion que nous adoptons.

En terminant cette analyse des contractions du cœur dans l'état de santé et de maladie, je dois dire que rexploration du cœur est celle dans laquelle l'auscultation immédiate , comparée avec l'auscultHtion médiate , présenterait le moins d'infériorité , si , pour les raisons que nous avons exposées ailleurs , elle n'était , dans la plupart des cas , à peu près impraticable. Ses principaux inconvéniens seraient l'impossibilité de bien appliquer l'oreille au bas du sternum chez beaucoup de sujets , l'auscultation simultanée des deux côtés du cœur dans presque tous les cas , la réunion du bruit de la respiration et de ceux des gaz existant dans l'estomac à celui des battemens du cœur , et quelquefois l'intensité beaucoup trop grande du bruit et de l'impulsion de cet organe perçus par une surface trop étendue , intensité qui ne permet pas d'analyser facilement les mouvemens de ses diverses parties. La même chose a lieuj au reste^ pour les autres bruits qui se passent dans l'intérieur de la poitrine 3 et , lorsqu'ils sont très forts , l'oreille les apprécie beaucoup moins bien que lorsqu'ils ont une intensité médiocre. Nous avons vu que la pectoriloquie est toujours beaucoup moins évidente chez les sujets à voix forte et grave que chez ceux dont la voix n^a qu'un timbre ordinaire ou même faible. On juge aussi beaucoup mieux de la netteté de la respiration ou de son mélange avec une espèce quelconque de râle quand elle n'a qu'une intensité médiocre^ que quand elle est très

l58 INTERMITTENCES DES BATTEMENS DU CCEUR.

bruyante. Chez les enfans surtout , et chez les sujets maigres , dont la respiration est ordinairement très sonore , je recommande souvent au malade de modérer ses efforts d'inspiration.

Je me suis demandé souvent la raison de cette différence qui semblait d'abord impliquer contradiction. J'ai répété un grand nombre de fois des expériences comparatives pour m'assurer que je ne me trompais pas , et je suis demeuré convaincu de l'évidence de ce que je viens d'exposer. En y réfléchissant ensuite , j'ai trouvé que ces faits se liaient à beaucoup d'autres ; et qu'en général , quand nos sensations passent une certaine mesure , il devient à peu près impossible d'apprécier des différences même très grandes dans leur intensité : ainsi un caillou qui frappe un membre et le meurtrit à peine , et une balle qui le traverse , produisent à peu près la même sensation : une brûlure produite par une goutte de cire enflammée, et donireffet se borne à soulever l'épiderme , cause autant de douleur qu'une eaeharre profonde faite par le fer incandescent j et , pour ne chercher de comparaison que dans les perceptions de l'ouïe elle-même , une dissonnance entre deux instrumens bruyans , deux trompettes , par exemple , est moins sensible qu'entre deux violons.