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alors la région précordiale. En effet, lorsque le poumon s'insinue entre le péricarde et le sternum, la région du cœur résonne bien , lors même que cet organe aurait acquis un volume double de rélat naturel. Ceci s'observe principalement dans le cas assez fréquent d'emphysème du poumon compliqué de maladie du cœur.

Le ramollissement de la substance musculaire du cœur , affection qui , quoique très commune , a peu fixé jjusqu'ici l'attention des praticiens , me paraît aussi rendre le bruit des oreillettes, et même des ventricules, beaucoup plus sourd que dans l'état naturel.

Enfinja gêne de la circulation du saug dans le cœur , occasionée par un trop grand afflux de ce liquide ou par une maladie grave du poumon, diminue encore et modifie en même temps le bruit des contractions du cœur. Le bruit du cœur présente en outre, dans divers cas pathologiques, des modifications très remarquables^ et que nous examinerons dans l'un des chapitres suivans(i).

(i) Depuis que Laënnec a appelé l'attention des observateurs sur les bruits du- cœur, et qu'il a publié sur ce point le résultat de ses recherches , plusieurs travaux oni été entrepris dans le but de déterminer la cause de ces bruits, cause qu'il n'a point indiquée. En effet, dans le chapitre qu'on vient de lire , Laënnec se coYitente de signaler les différens états du cœur qui paraissent imprimer à ces bruits des modifications diverses :'il constate que le premier bruit, isochrone au choc du cœm- et au pouls , doit par conséquent coïncider avec la systole des ventricules; et que le second bruit se fait entendre, au contraire, pendant la diastole des mêmes ventricules et la systole des oreillettes , mais il n'avance pas, ainsi qu'on le

lui a fait dire, que le premier bruit dépend de la contraction des ventricules et le second de celle des oreillettes.

Plusieurs théories ont été proposées , pour se rendre compte des bruits que le cœur fait entendre chaque fois qu'il se contracte. On a attribué la production de ces bruits à la contraction même des parois du cœur; d'autres en ont placé la cause dans le sang lui-même. Le redressement des valvules a été aussi regardé comme l'agent principal du développement de ces bruits ; enfin, on a cherché à les expliquer par le choc du cœur contre les parois thoraciques.

Exposons rapidement chacune de ces théories.

M. le docteur Marc d'Espine, après avoir constaté, comme Laënnec, que le premier bruit coïncide avec la systole des ventricules et le second avec celle des oreillettes , a essayé d'établir que ces deux bruits résident l'un et l'autre dans les ventricules. Partant de ce principe;, que tout muscle, en se contractant, produit un certain bruit, il a pensé que la contraction des ventricules devait être la cause du uremier bruit du cœur, mais en même temps il a refusé aux oreillettes la faculté de produire le second. Il dit, en effet, n'avoir jamais pu apercevoir dans les parois des oreillettes d'autre mode de contraction qu'une sorte de mouvement vermicnlaire tout-àfait incapable de déterminer l'espèce de bruit qui coïncide avec la dilatation des ventricules : leur appendice seule lui a paru se contracter à la manière de ces derniers. Quelle est donc la cause du second bruit du cœur ? M. Marc d'Espine pense que la dilatation des ventricules est un phénomène tout aussi actif que leur contraction. M. Magendie, en effet, a depuis longtemps signalé la sensation toute particulière de résistance qu'on éprouve ;, lorsqu'on essaye de comprimer le cœur, pour arrêter le développement de la diastole des ventricules. S'appuyant sur ces données, M, Marc d'Es]>ine place dans la dilatation môme des ventricules, la cause du second bruit ; si on l'entend plus haut que, lé premier/c'est que, pen-

dant l'instant de leur diastole, les Ventricules s'éloignent des parois thoraciques. D'autres expérimentateurs que M. d'Espine ont d'ailleurs également constaté que la contraction des oreillettes est toute différente de celle des ventricules : ainsi M. Bouillaud , en étudiant les mouvemens du cœur sur un coq chez lequel il avait mis cet organe à nu , affirme n'avoir vu ni senti distinctement aucune contraction des oreillettes ^ sur deux lapins, il a vu, à la vérité, les parois de ces cavités se contracter, mais faiblement : en se contractant, ajoute 'M. Bouillaud, les oreillettes ne se durcissaient pas comme les ventricules; il a remarqué en outre , comme M. Marc d'Espine , que la contraction des oreillettes était beaucoup plus marquée dans les appendices auriculaires que partout ailleurs.

Le frottement du sang contre les parois des cavités du cœur a été regardé , par M. le docteur Pigeaux, comme la cause des bruits que fait entendre cet organe pendant ses mouvemens. Le premier bruit se produit, d'après lui , à l'instant où le sang, chassé des oreillettes , vient à frapper la surface interne des parois des ventricules; le second bruit se perçoit lorsque le sang, sortant des ventricules, pendant leur systole, arrive dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire , et vient frotter contre leurs parois. En supposant que le frottement du sang contre les parois des cavités qu'il traverse eût une part à la production des bruits du cœur, il faudrait au moins ne pas dire, avec M. Pigeaux, que le premier bruit coïncide avec le moment de l'afflux du sang dans les ventricules, puisqu'il est bien démontré que l'instant de la production de ce premier bruit est <celui de la systole des ventricules.

C'est par l'impulsion du sang sur les parois des cavités ventriculaires, par les diverses vibrations qui se produisent^ lorsque le sang passe des ventricules à travers les orifices de l'aorte et de l'artère pulmonaire , que M. Hope explique le premier bruit. Il se rend compte du second par la réaction des parois des ventricules sur la masse de sang qui y pénètre brusque-

BRUIT DES BATTËMÉNS DU COEUR. 3,7 ment pendant leur diastole, ainsi que par la collision de ce liquide.

Une théorie toute différente des précédentes a été proposée par le docteur Rouanet. D'après lui , les bruits du cœur sont produits par le jeu des valvules de cet organe : aussi M. Bouillaud, qui a adopté, à quelques modifications près , la théorie de M. Rouanet , propose-t-il d'appeler du nom de bruit -oalvulaire le double bruit que fait entendre le cœur à l'état normal , distinguant ainsi ce bruit particulier d'autres bruits du cœur, que produisentdes causes toutes différentes, et qu'on, ne perçoit que dans l'état pathologique. Dans cette théorie , le premier bruit est regardé comme n'étant autre chose que le bruit même qui doit nécessairement avoir lieu par suite du redressement brusque des valvules auriculo-ventriculaires, pendautlasystoledcs ventricules. M. Bouillaud pense quele brusque refoulement des valvules sigmoïdes contre les parois artérielles doit avoir aussi quelque part dans la production de ce premier bruit du cœur. Le second bruit, d'après M. Rouanet, est le résultat du choc en retour, contre les valvules sigmoïdes, delà colonne de sang qui a passé dans les artères. M. Bouillaud est porté à penser que ce second bruit est du, aussi et à l'abaissement soudain des valvules auriculo-ventriculaires , et au redressement des valvules artérielles. Tout en ne niant pas le rôle joué par le choc du sang contre ces dernières valvules , il croit cependantque ce choc n'est pas l'unique cause du second bruit du cœur, et il y ajoute l'influence du mouvement des valvules.

Guidé par des expériences qui lui sont propres et qui ont été plusieurs fois répétées par lui de manière à s'assurer de toute leur exactitude, M. Magendie a établi que les bruits du cœur résultent tout simplement du choc du cœur sur les parois du thorax. Si en effet, comme il l'a plusieurs fois pratiqué, on enlève ces parois , et qu'on applique l'oreille sur le cœur mis à nu, on n'entend plus aucun bruit, à moins que le cœur ne ' frappe sur les parties environnantes, D'après l'illustre physio-

logistc, le premier bruit, ou le bruit sourd, dépend du choc de la pointe du cœur sur l'espace intercostal auquel elle correspond , et le second bruit correspond à la dilatation des ventricules, et par conséquent à l'entrée rapide du san{j dans ces cavités. La clarté beaucoup plus grande du second bruit que du premier dépendrait, d'après M.Magendie, de la masse moins considérable du corps choquant, et de la nature du corps choqué (le sternum), qui, entièrement solide, doit être beaucoup plus sonore que la paroi latérale du thorax, en grande partie musculaire. M. Magendie a introduit, à travers les parois thoraciques, une petite tige mobile sur le ventricule droit, et une autre sur le ventricule gauche, et il s'est assuré que chacun des bruits du cœur était accompagné crun choc qui se manifestai tau dehors par un mouvement étendu des petites tiges.

Cette théorie me paraît mieux rendre' compte de certaiûs faits, pathologiques que celle de M. Rouanet précédemment exposée. Je ne vois pas , par exemple, comment, dans cette dernière, on explique la diminution de plus en plus grande de. la clarté du premier bruit par l'effet d'une hypertrophie des parois des ventricules , et son augmentation de clarté dans les cas d'amincissement de ces mêmes parois. Au contraire, la théoriç de M. Magendie explique parfaitement bien cefait,^> qui est en définitive un fait du même ordre que celui-ci qui a lieu dans l'état physiologique. Si c'est , en effet, l'épaisseur de la misse choquante qui rend le premier bruit plus sourd que lé second, ou conçoit que, plus cette épaisseur augmentera, et plus ce bruit devra devenir sourd. L'opinion de M. Magendie sur les bruits du cœur est donc celle que j'adopterais le plus volontiers : ajouterai-.je que je suis depuis longtemps habitué à accorder une grande confiance aux paroles du savant qui fut mon premier maître, et dont les enseignemens m'ont été si utiles. Toutefois je dois consigner ici d'autres expériences entreprises par M. Bouillaud et par M. Hope, et qui les ont cauduits à des résultats opposés à ceux annoncés par M. Ma-

BRUIT DES BATTEMËNS DU COEUR 3^ gendîe. Dans ces expériences, les deux auteurs que je viens de nommer ont enlevé les parois thoraciques de divers animaux ; et ayant mis le cœur à nu , ils affirment qu'ils ont entendu très distinctement les deux bruits du cœur. De nouvelles observations révéleront sans doute quelques circonstances qui ont vraisemblablement causé la différence de résultats obtenus par M. Magendie d'une part, par MM. Bouillàud etiiopè ' d'autre part.

' Enfin , avant de terminer cette note , je crois devoir extraire' de V Encyclo graphie des Sciences médicales (janvier i836) la ■ traduction qui y a été donnée d'un rapport lu à la section médicale de l'association britannique, le 1 1 août i835;, au nom d'une commission formée à Dublin, dans le but de faire des recherches sur les mouvemens successifs des diverses parties du cœur, et sur les bruits qui les accompagnent : ce qui est relatif aux bruits doit seul trouver place ici.

Première expérience. — ' On appliqua un stéthoscope sur la région' cardiaque d'un veau, chez lequel était entretenue une respiration artificielle : les deux bruits du cœur furent distinctement entendus, le premier prolongé et sourd, le second, court et clair. On enleva alors le sternum et les côtes, et l'on eut soin que le cœur ne fut en Contact avec aucune partie du thorax. Un stéthoscope muni d'un tube flexible , et placé sur le péricarde dans la région correspondante aux ventricules ,i fit entendre distinctement les deux bruits. En appliquant l'o* > reille très près du cœur, sans pourtant le toucher, on les dis-i tingua également , mais faibles. Une petite pièce de carton ayant été placée sur la surface des ventricules , et le stéthoscope ordinaire appliqué à la surface du carton , les deux bruits furent entendus aussi distinctement et presque aussi fortement qu'ils le sont au travers du sternum. Plaçai t^on le stéthoscope sur les ventricules près de leur pointe, on entendait très distinctement le premier bruit^ le second bruit , au contraire , était sourd. Le plaçait-on au-dessus de l'origine des grosses ar-

4o BRUIT DES BATÏEMEKS DU COEUR,

tères, on entendait distinctement les deux bruits, mais particulièrement le second. Distendait-on Icpéricardeàl'aide de l'eau, on entendait l'un et l'autre bruit, mais pas aussi distinctement qu'avant l'injection.

Deuxième expérience. — Après avoir enlevé, chez un veau préparé comme le précédent, non-seulement le sternum et les côtes , mais encore le péricarde, on vérifia les deux bruits au moyen du stéthoscope appliqué aux différentes parties des ventricules, et le résultat fut le même que dans la précédente expérience. En comprimant les grosses artères près du cœur,

on altéra le caractère du second bruit On introduisit une

aiguille courbe et fine dans l'aorte , et une autre dans l'artère pulmonaire, au-dessous de la ligne oii s'attache une des valvules semi-lunaires de chaque vaisseau j on conduisit les aiguilles environ un demi-pouce vers le haut , et on les fit ressortir des vaisseaux, de sorte que, dans chacun, une valvule se trouvât engagée entre l'aiguille et la paroi de l'artère. Appliquant alors le stéthoscope à l'origine des artères, on trouva que le second bruit avait cessé, et qu'on n'entendait plus qu'un bruit ressemblant au premier, et coïncidant avec la systole du ventricule..... On s'assura plus tard qu'une des valvules sigmoïdes de chaque artère ne pouvait plus s'abaisser. •{.troisième expérience. — Répétition de la précédente : seulemeht, l'aiguille ayant été mal fixée, on remarqua que, chaque fois qu'elle abandonnait la valvule, le second bruit reparaissait.

Quatrième expérience. — On détacha le cœur de la poitrine d'un veau, et on le plaça sur une table. En appliquant l'oreille armée d'un stéthoscope sur les ventricules , on entendit à chaque systole un bruit unique qui ressemblait à celui qu'on appelle le premier bruit. Quand le cœur eut cessé de battre, on détruisit les valvules semi-lunaires, et on remplit les ventricules d'eau : eri tenant le cœur verticalement, Pt en appliquant le stéthoscope sur les ventricules, tandis

BRUIT DES liATTEMENS DU COEUR. 4*

que la main comprimait ces derniers de manière à pousser l'eau dans les troncs artériels , on entendait un son semblable au premier bruitj lorsque le mouvement de lamainse l'clâchait subitement, on entendait un bruit de la même nature que le précédent. Appliquait- on l'instrument aux ventricules du cœur vide et mort, et frottait-on leurs surfaces internes l'une contre l'autre, on entendait un bruit qui ressemblait en quelque sorte au premier. En introduisant le doigt dans lè ventricule gauche par l'ouverture auriculo-ventriculaire et en frottant doucement contre la surface interne, on produisait un bruit qui ressemblait au premier bruit, et qu'on entendait au moyen du stéthoscope en dehors des ventricules. Un tube de verre, par lequel on faisait tomber, d'une hauteur peu considérable, des gouttes d'eau sur les valvules semi-lunaires de l'aorte, donnait lieu à un bruit de la natu,i'e du second bruit. En introduisant le tube entre les valvules et en opérant le mouvement de va-et-vient , on entendait un son qui ressemblait au bruit de la râpe.

De ces diverses expériences , la commission des médecins de Dublin a tiré les conclusions suivantes :

1° Les bruits du cœur ne sont pas produits par le contact des ventricules avec le sternum ouïes côtes; mais ils sont le résultat de mouvemens en dedans du cœur et de ses vaisseaux.

2" Le sternum et la paroi antérieure du thorax, par leur contact avec les ventricules, ajoutent à la clarté de ces bruits.

3" Le premier bruit correspond à la systole ventriculaire, et il coïncide avec elle en durée. ' /

4° La cause du premier bruit est de nature à commencer et à finir avec la systole des ventricules , et cette cause est active pendant toute la durée de la systole.

5" Le premier bruit ne dépend pas de l'occlusion des valvules auriculo-ventriculaires au commencement de la systole, car ce mouvement des valvules n'a lieu qu'au commencement de la systole , et dure beaucoup moins qu'elle.

6° Le premier bruit n'est pas non plus produit par le fret-

tementdes surfacesinternes des ventricules l'une contre l'autre; car un frottement semblable n'est pas possible avant que le sang ne soit expulsé des ventricules, tandis que le premier bruit commence déjà avec le début de la systole ventriculaire.-

7° Le premier bruit est produit^ oupar le passage rapide du sang sur les surfaces internes et irrégulières des ventricules, pôur arriver aux orifices des artères , ou par le hruil musculaire des ventricules^ ou, ce qui est probable, par l'une et l'autre de ces causes à la fois.

8° Le second bruit coïncide avec la terminaison de la systole ventriculaire : pour le produire, ii faut que les valvules artérielles n'offrent aucune lésion. Ce bruit semble être causé par la résistance subite de ces valvules au mouvement des colonnes sa'pguines repoussées par l'élasticité des troncs artériels vers le cœur, api ès chaque systole des ventricules.

Les médecins dont je viens de reproduire le travail, tel qu'il a été inséré dans ï Encyclogmphie des Sciences médicales , ont cru devoir terminer leur rapport en déclarant que, malgré toutes les recherches entreprises jusqu'à ce jour pour déterminer la nature et la cause des bruits du cœur, un pareil sujet est loin d'être épuisé; et que, pour décider complètement les questions qu'il soulève^ des observations ultérieures sont eucoïc nécessaires. Je partage cette manière de voir, et je crois d'ailleurs que la cause qui produit les bruits du cœur n'est pas simple : il me semble que , parmi les causes diverses auxquelles chaque auteur a attribué exclusivement ces bruits, il n'en est aucune qui ne puisse avoir sa part dans leur production ; mais aucune non plus ne suffit peut-être seule pour leur donner naissance. Andral.