VÉGÉTATIONS GLOBULEUSES

L’aorte, à sa sortie du cœur, ainsi que clans tout son trajet, citait d’un petit calibre, de manière à permettre à peine l’introduction du petit doigt. Deux des valvules sygmoïdes diraient des excroissances semblables à celles qui se voyaient sur la valvule mitrale, un peu rouges à leur sommet, pales a leui base, et d un aspect fort analogue à celui des excroissances syphilitiques connues sous le nom de poirecluoc .

La membrane muqueuse de l’estomac était comme teinte en rouge par endroits -, dans d’autres points, elle offrait une rougeur ponctuée ; dans d’autres, enfin, elle présentait des plaques grisâtres, de forme et de grandeur variées. Les vaisseaux sous-muqueux étaient assez, fortement injectés.

La membrane muqueuse des intestins était injectée en quelques points, mais nullement enflammee.

Le foie, un peu ratatiné à sa surface, contenait de petits corps d’un jaune verdâtre, peu humides, comme flasques, dont le volume réuni surpassait celui du tissu hépatique -, le volume total du foie était cependant moindre que dans l'état naturel, eu égard à la taille du sujet. Il était peu gorgé de sang (i).

La rate, d’un très-petit volume, contenait peu de suc. Les autres viscères étaient sains.

IL — Végétations globuleuses . — Les végétations que j’appelle globuleuses ont un aspect totalement différent de celui des productions que nous venons de décrire. Elles se présentent sous la forme de petites

(i) Ceci est encore un exemple des cirrhoses. 11 est à remarque! qu’il n’y avait pas d’ascite ; mais il y avait dans les plèvres un épanchement de l’espèce de ceux qui forment l’anneau intermédiairi entre l'inflammation et la diathèse séreuse, f Note de i auteur.

'li!\ VÉGÉTATIONS DES VALVULES I)U COEUR,

boules ou kystes sphéroïdes ou ovoïdes, dont la grosseur varie depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’un œuf de pigeon. La surface extérieure de ces kystes est égale, assez lisse , d’un blanc jaunâtre', l’épaisseur de leurs parois est assez uniforme , et ne passe guère une demiligne, même dans les plus grands. La substance qui forme ces parois est opaque et évidemment semblable à celle des concrétions polypiformes les plus anciennes -, sa consistance est un peu plus ferme que celle du blanc d’œuf cuit-, la surface interne du kyste est moins lisse que son extérieur; elle paraît aussi formée par une substance plus molle, et qui semble même quelquefois dégénérer graduellement, de dehors en dedans, en une matière semblable à celle que contient le kyste. Cette dernière matière peut exister en trois états dilîérens, qui quelquefois se rencontrent tous les trois dans le même cœur, mais dans des kystes séparés. Tantôt Lette matière est semblable à du sang à demi liquide, mais de couleur trouble, et dans lequel il semblerait que l’on eût délayé une poudre insoluble : on y trouve quelquefois alors, en outre, quelques caillots de sang pur et bien caillé; tantôt elle est plus opaque, d’une couleur violette pâle , d’une consistance pultacée, et toutà-fait semblable à de la lie de vin ; enfin elle est quelquefois jaunâtre, opaque , et semblable à un pus épais, à une bouillie claire ou évidemment formée par une fibrine décomposée semblable à celle que l’on trouve

dans les sacs anévrysmatiques.

Je n’ai jamais rencontré de ces kystes que dans les ventricules et dans les sinus des oreillettes ; ils sont toujours adhérens à leurs parois; on les trouve aussi communément dans les cavités droites que dans les gauches: ils sont ordinairement placés à la partie inférieure des ventricules, et tout près de leur pointe.

v lie. i. vATiOiss (;r.oitei,utj>ES.

Leur adhérence a lieu an moyen d’un pédicule de forme très-ir régulière, (|iii s entrelace avec les colonnes charnues des parois des veut ricules , et qui leur est assez peu lié pour que l’on puisse souvent le détacher sans le rompre. Ce pédicule, quoique continu aux parois du kyste, présente d’une manière beaucoup plus parfaite la texture des concrétions polypiformes ; il a leur légère demi-transparence, et souvent même il contient dans sa substance de petits caillots d'un sang qui ne paraît nullement altéré • il semble, en un mot, moins ancien et d’une organisation moins avancée que le kyste dont il fait partie.

Je n’ai jamais trouvé ces kystes dans un état d’organisation plus parfait que celui que je viens de décrire; ii m’a toujours paru que ceux qui contiennent du sang caillé ou encore reconnaissable étaient les moins anciens ; que ceux qui contiennent de la matière puriforme étaient ceux dont la formation remontait h l’époque la plus éloignée.

On peut soupçonner que l'observation de Crüwel, que j ai citée plus haut (pag. 177), présente un exemple dune végétation globuleuse complètement organisée et passée à l’état cartilagineux et osseux. U trouva en etlet une sorte de kyste ovoïde enclavé entre les valvules sigmoïdes de l’artère pulmonaire, et présentant à ses extrémités deux ouvertures. Cette tumeur, à l’une des extrémités de laquelle pendaient encore trois fila— mens minces, lui parut s’être détachée depuis peu de la cloison du cœur.

J ai trouvé de ces kystes chez des sujets morts de maladies diverses, mais qui tous avaient eu une agonie de plusieurs jours et quelquefois de plusieurs semaines. L exploration du cœur par le stéthoscope 11e m’a présenti' che/ eux aucun trouble constant et remarquable

delà circulation : chez quelques uns même les contractions du cœur ont eu lieu avec une régularité parfaite jusqu’à la mort.

On trouve dans les Miscel. natur. Curios. une observation de tumeur au cœur qui me paraît être un exemple des végétations que je viens de décrire : c’est le seul, avec l’observation de Criiwell , que je connaisse dans les auteurs anciens : l’ouvrage de Burns contient trois exemples de cette affection. Dans deux cas, dont l’un lui a été communiqué par le docteur Belmanno, il a trouvé « des concrétions polypeuses composées de « couches concentriques solides, contenues dans des « capsules membraneuses, dont la racine était entor- « till ée dans les colonnes charnues du cœur (i). « Dans un troisième cas, il a vu une semblable vésicule qui contenait une cuillerée à thé de pus par/ait. Il cite une observation analogue de Baillie (2) ; peut-être même doit-on joindre à ces faits une quatrième observation de Burns. C’est celle d’une masse polypiforme de la gros-seur d’un œuf de poule , organisée, adhérente à l'oreillette gauche, et qui avait plusieurs points ossifiés. Burns fit pénétrer de l’air dans les vaisseaux développés dans cette tumeur en insufflant la veine coronaire (3).

Il est fort difficile de se rendre raison de la formation des végétations globuleuses. Leur forme me rappela , la première fois que je les rencontrai , un fait remarquable, que j’ai vu à l’époque de mes études, et qui a été consigné par un de mes condisciples, M. Tonnelier, dans le Journal de Médecine de MM. Corvisart, Le

(1) Ouv. cité, chap. IX.

(2) Ibid.

(3) Ibid.

VÉGÉTATIONS GLOBULEUSES. 'a3y

Roux cl Boyer (i). Une jeune fille, dans un moment de chagrin violent, avala une once d’arsenic. Elle échappa, d’une manière inespérée, aux accidens déterminés par cet empoisonnement. L’année suivante, un nouveau chagrin la précipite encore dans le désespoir, et elle s’empoisonne de nouveau par l’arsenic. Celte fois elle succomba. A l’ouverture du corps, on trouva, outre les lésions dépendantes de l’empoisonnement récent , un kyste de la grosseur d’un œuf d’oie qui paraissait récemment décollé du voisinage du pylore, où l’on voyait encore les traces de son adhérence. Ce kyste contenait une once d’arsenic cristallisé; ses parois, épaisses d’environ une ligne, présentaient une consistance et une texture tout-à-fait semblables à celles des fausses membranes pleurétiques déjà anciennes , et qui ont de la tendance à se transformer en membranes fibreuses. Dans ce cas, il est évident que l’arsenic avalé en poudre grossière, dans une petite quantité de liquide, produisit sur les parois de l’estomac une première impression assez vive pour déterminer une inflammation soudaine et la sécrétion instantanée d’une lymphe plastique qui enveloppa sur-le-champ le poison.

Les végétations globuleuses présentent la meme forme et la même consistance que le kyste dont je viens de parler : mais elles ne contiennent aucune substance qui paraisse assez irritante pour avoir pu déterminer l’inflammation des parois du cœur. Nous avons vu que l’on ne trouve dans celles qui paraissent les plus récentes que du sang ou de la fibrine conerétés à divers degrés, et dans les plus anciennes une matière qui paraît être du pus, car il en a la couleur jaune citron, et non la couleur jaune fauve de la fibrine dé-

( 0 L iv, [>. i5 et suiv.

i;]% VÉGÉTATIONS DES VALVULES DU COF.UB.

composée. Les observations île Bu ms rapportées cidessus donnent, comme on a pu ie voir, le même résultat. Pour admettre que le kyste fût un produit de l'inflammation, il faudrait pouvoir prouver que les particules séparées de la masse du sang et enveloppées par le kyste ont des qualités délétères et irritantes, ce qui n’a aucune probabilité. Fout au plus, cela serait-il supposable, si l’on trouvait toujours du pus renfermé dans les vésicules. On pourrait rechercher alors si ces vésicules ne se rencontrent pas uniquement chez des sujets qui ont quelque part une suppuration dont le produit est absorbé par les veines (i) : mais nous avons vu que le plus souvent elles ne contiennent que du sang diversement altéré, et le pus n’existant que dans les plus anciennes est probablement une sécrétion de leurs parois. D’un autre côté, ie pédicule par lequel ces vésicules adhèrent aux colonnes charnues du cœur présentent presque toujours une organisation moins avancée, et souvent son extrémité, à laquelle sont encore unis des grumeaux de sang caillé, paraît tout récemment concrétée. il semblerait en eon-

f jj M. Miquel , ancien chef de clinique à l’hôpital de la Charité, paraît s’être livré à des recherches de ce genre. Il a publié dans la Nouvelle Bibliothèque médical <; octobre 1829 trois observations de végétations globuleuses du cœur trouvées chez des phthisiques, dans les poumons desquels existaient dévastés excavations tuber-

témoius les deux observations que l’on va lire

VÉGÉTATIONS GLOBULEUSES. >3n

séquence que la formation de la vésicule serait antérieure, et même d’un temps assez long, à son adhérence aux parois. Quoi qu’il en soit, je pense qu’il est plus sage et plus utile a la science de rester dans le doute que d’attribuer la formation des végétations dont il s’agit à une inflammation des parois du ventricule dont il n’existe d’autres indices que l’adhérence et une texture analogue à celle de la lymphe plastique inflammatoire, caractères qui , comme nous l avons montré dans le chapitre précédent , ne sont peut-être pas toujours certains.

Les végétations globuleuses n’étant pas encore bien connues, j’en rapporterai ici deux exemples; on en a vu un troisième dans un des chapitres précédens.

Obs. LI. J égétations globuleuses dans le ventricule droit du cœur chez une phthisique. — Marie Potel , lingeie, âgée de quarante ans, d’une constitution faible et nerveuse, s’était toujours bien portée pendant sa jeunesse. Réglée pour la première fois à quinze ans, elle 1 avait toujours été exactement jusqu’à sa trentième année, époque à laquelle étaient survenues beaucoup d’irrégularités dans la périodicité et la quantité des menstrues. A trente-sept ans elles avaient cesse de paraître; la malade attribuait cette suppression a la terreur dont elle avait été frappée lors de la bataille de Brienne ( ville quelle habitait alors). Elle avait eu deux enfans; sa première grossesse avait été iemei.se; à ia suite de la seconde s’était manifestée une enflure générale qui avait été combattue avec iUccès par des bains tièdes.

A trentc-nenl ans, Marie Potel devint sujette à une aux habituelle ; bientôt elle sentit ses forces diminuer

joui en jour; elle éprouva des coliques et des lipo-

2/jo VÉGÉTATIONS DES VALVULES DU COEUR,

thymies assez fréquentes , déterminées souvent pai de.t

causes très-légères. . .

Le 3o octobre 1B17, jour de son entrée a J hôpital ,

la maigreur était assez marquée, la lace coloiéc acis les pommettes, la toux fréquente et suivie (1e l’expectoration de crachats jaunâtres, opaques, assez o.ron-

dans. A , .

La malade resta à peu près dans le meme état jusqu’au 18 novembre, époque à laquelle elle présenta les symptômes suivans : face assez colorée , exprimant rabattement et la douleur-, teinte violette de la lèvre inférieure ; respiration courte, accélérée, souvent interrompue par la toux; douleur dans le cote gauche de la poitrine. Cette cavité, percutée, donnait un son assez clair dans tous ses points, excepté vers la région du cœur . où le son était un peu obscur. Le sthetoscope , appliqué sur cette région , faisait entendre des battemens inégaux, parfois très-frequens , et t0UJ0l“* beaucoup plus que dans l’état naturel. On distinguait deux ou trois pulsations régulières suives de plusieurs autres très-fréquentes produisant une sorte de son iresiul La contraction des ventricules donnait un son obscur et semblait profonde ; elle ne donnait pas d impulsion notable, ou du moins celle-ci se confonds t tellement avec les mouvemens de la poitrine qui • très-difficile de la distinguer. On entendait, en ou te , au moyen du stéthoscope , un bruit semblable a c que produit une bulle d’air qui se dégage d un liquide, au .\iquetis de l’eau agitée dans une carafe de vei te a parois minces (Q. La respiration s’eutcnuait laible-

to o» '«f""

globuleuses dans U cœu , 1 cas> el particulièrement

sur ce si^nc. .le 1 ai entendu . • , ^olc fauteur.)

ilans un hydro-péricarde avec pneunio-pt

VÉGÉTATIONS ULOBULKUSES. i

ment partout et moins distinctement à gauche qu’à droite; la pectorilotjuie n'existait nulle part; les extrémités supérieures étaient froides; le pouls était trèspetit, fréquent et irrégulier; le ventre était souple, douloureux à l’épigastre. La malade éprouvait un sentiment de constrietion vers la région précordiale , et une légère douleur qui se faisait sentir dans un point du dos diamétralement opposé. Un porta sur la feuille du diagnostic : Tubercules du poumon ; maladie du cœur qu'on ne peut encore déterminer.

( Quatre sangsues et un vésicatoire à l’épigastre. ) ’

Le 29 novembre, la respiration était moins gênée , mais toujours courte et accélérée. On ne distinguait plus , au moyen du stéthoscope , le bruit particulier que nous avons indiqué plus haut. Les battemens du cœur, toujours très-fréquens , étaient plus réguliers et moins protonds; les contractions des oreillettes et des ventricules étaient assez égales, et donnaient un son plus obtus que dans l’état naturel. Le cœur se faisait entendre sous les clavicules; le pouls était toujours dans le même état. On ajouta à la feuille du diagnostic : Hypertrophie avec dilatation du cœur.

Le jo, la face était plus alteree; la malade ne pouvait garder une position horizontale: du reste, son état était le même.

Le 3 décembre, lèvre inférieure violette, face pâle et abattue , respiration très -courte , assoupissement passager, parole lente et difficile, pouls insensible, extrémités froid-es , pulsations du cœur fréquentes, donnant quelque impulsion et produisant de temps en temps une sorte de soubresaut.

Le 4, délire continuel, parole difficile; même état d ailleurs. — Le 5 , mort.

1 Ouverture du corps faite vingt - quatre heures in. j6

après la mort. Cadavre bien conformé, œdème de la face?; et des mains, couleur un peu violette de la face.

Les poumons adhéraient aux plèvres par un tissu cellulaire court, très-ferme et bien organisé. Leur parenchyme était rempli de tubercules de grosseur et de forme variables-, les uns étaient durs, les autres ramollis à consistance de fromage mou. L’intervalle de ces tubercules était crépitant, surtout vers le bord antérieur du poumon ; il y en avait plus dans le poumon gauche que dans le droit ; aucun n’était excavé.

Le cœur surpassait en volume le poing du sujet. La cavité du ventricule droit présentait, dans ditférens points de son étendue , de petites vésicules un peu plus grosses qu’un pois-, leur surface extérieure était unie et blanchâtre, avec une teinte rosée ou rouge par endroits-, elles étaient toutes pédiculées, et tenaient aux parois des ventricules par des prolongemens en forme de racine intriqués dans les colonnes charnues, et dont les extrémités, entortillées avec des caillots de sang très-fermes et filamenteux, présentaient tous les caractères des concrétions polypiformes. L’une de ces vésicules , de la grosseur d’une petite cerise , occupait la pointe de ce ventricule, qui se prolongeait plus loin que celle du ventricule gauche, sur laquelle elle se contournait un peu.

Les parois des vésicules, opaques jaunâtres, d’une consistance un peu supérieure à celle du blanc d’œuf' cuit, et cependant un peu friable, étaient d’une épaisseur assez égale et à peu près double de celle de l’ongle. Leur surface interne n’était pas tout-à-fait aussi lisse que l’externe, et elle était fortement teinte par la matière contenue dans la vésicule. Les caractères de cette matière variaient : dans quelques vésicules,

VÉGÉTATIONS GLOBULEUSES. a/j3

elle était demi-liquide, et présentait l’aspect et la couleur de la lie de vin (1)5 dans d’autres, cette matière était d’un blonc-jaunâlre, puriforme, et de consistance de bouillie; dans quelques autres, au contraire, on ne trouvait qu’un caillot de sang mêlé d’une petite quantité de fibrine.

La cavité du ventricule droit était un peu plus ample que dans l’état naturel : ses parois étaient d’une bonne épaisseur. La cavité du ventricule gauche était proportionnée a 1 épaisseur de ses parois, qm avaient au moins huit lignes dans leurs points les plus épais. Le tissu du cœur était pale, flasque et facile à déchirer, d’une couleur jaunâtre - fauve , analogue à celle des feuilles mortes.

Le foie était volumineux, et graissait légèrement le scalpel.

La surface interne de l’estomac était, par endroits, ci un îouge \il vers le cardia; mais cette rougeur n existait que sur les replis de la membrane muqueuse.

Les intestins grêles offraient, dans quelques endroits, une rougeur assez marquée, et quelques ulcérations qui n’intéressaient que la membrane muqueuse.

Les autres organes étaient sains (2).

1 Cette couleur lie de vin est évidemment due au mélange d’une matière puriforine et du sang. Quelquefois même on trouve dans •e même kyste un peu de pus pur. ( Nule de l’auteur.)

Q H est évident que, chez cette femme, la mort a été due aux végétations globuleuses développées dans le ventricule droit; car ■* p U usie était encore trop pen avancée pour qu’on pût lui attribuer ' enu.nl. les accidens qui ont précédé la mort, mais même le degre de dyspnée qui existait depuis long-temps. ( Tdem.)

Dans l’exemple que l’on vient de lire, tout annonce que l’existence des végétations datait de l’époque à laquelle se sont manifestées les palpitations et les lipothymies, c’est-à-dire d’environ un an.

Obs. LII. apoplexie pulmonaire chez un sujet attaqué d' hypertrophie et de dilatation avec végétations globuleuses du cœur. — Jean-Baptiste Dirichard, artisan, âgé de quarante-cinq ans, ayant la peau blanche et les cheveux roux, était, depuis plusieurs années, sujet à un état de suffocation quand il se livrait à quelque exercice un peu violent. Lorsqu’il entra à l’hôpital Necker, vers la fin d’août 1818, il éprouvait, depuis environ quinze jours, une gêne permanente et assez grande de la respiration.

Le jour de son entrée, il présentait les symptômes suivans : décubitus en supination, embonpoint assez considérable , face pâle, un peu terne -, pouls à peine sensible aux deux bras, pieds et jambes œdématiés; appétit nul, soif modérée, sommeil court et souvent interrompu par des réveils en sursaut. La respiration, quoique courte et gênée , s’entendait bien à l’aide du stéthoscope. La poitrine résonnait bien partout, excepté à la région du cœur. L’examen des battemens du cœur donna le résultat suivant : impulsion du ventricule gauche très-forte et assez sonore; son et impulsion du ventricule droit médiocres; son des oreillettes nul.

Je fis, en conséquence, écrire le diagnostic suivant : Hypertrophie du cœur.

Saignée du bras, tisane apéritive.

Au bout d’un mois, le malade se trouvant assez bien pour reprendre ses travaux, demanda sa sortie.

Un mois et demi après , il rentra à l’hôpital , ollrant

VÉGÉTA.TIONS GLOBULEUSES. !î4*>

absolument, quant à l'état de la circulation, les memes symptômes que la première fois. L’infiltration s’étendait aux téguinens du ventre. La respiration était toujours très-gênée, quoique le passage de l'air à travers les poumons s'entendît bien au moyen du stéthoscope. Une saignée du bras fut pratiquée sans soulagement marqué. Cependant, au bout de six semaines, l’usage de la tisane apéritive et de la teinture éthérée île digitale, et quelques applications de sangsues, firent disparaître l’infiltration -, la respiration devint moins gênée, l’appétit reparut, et le malade sortit de l’hôpital. Le pouls était, comme la première fois, presque insensible à l’un et l’autre bras ; la face conservait sa pâleur et une teinte un peu plombée.

Le 16 janvier 1819, Dirichard se fit transporter de nouveau à l’hôpital Necker. Il ne pouvait plus respirer qu’assis, quelquefois il tentait de se coucher sur le ventre; mais alors il sentait un battement à la gorge, vis-à-vis du sternum. L’infiltration avait encore augmenté; il y avait, en outre, quelques quintes de tous et de la diarrhée; le pouls était insensible. Le malade se plaignait aussi d’une douleur assez vive à l’épigastre. Le cœur donnait toujours une impulsion trèsforte.

Les saignées locales, les synapismeis aux extrémités inférieures, l’usage des boissons apéritives et de la digitale pourprée n’apportèrent aucun soulagement. L'orthopnée augmentait de jour en jour.

Le malade resta à peu près dans le même état jusqu’au 3 février. A cette époque, la respiration devint plus difficile encore; de temps en temps survenaient des attaques d’une suffocation presque imminente, que le malade diminuait en s’inclinant en avant J. a toux , plus fréquente, était suivie de l’expectoration

d’un mucus un peu filant, et mêlé de quelques stries d’un sang vermeil.

Le 4 février, le malade rejeta, presque sans efforts et sans toux, une assez grande quantité de sang rouge, spumeux et peu mêlé aux crachats. Pendant la toux, il jetait une espèce de cri aigu. La poitrine résonnait bien dans toute son étendue. La respiration ne s’entendait presque pas dans les parties inférieures du poumon droit. Dans presque toute l’étendue de la poitrine, on entendait un râle muqueux dont les bulles paraissaient très-grosses, et semblaient se dilater en parcourant les bronches; on reconnaissait même évidemmentquequelques unes se rompaient par excès de distension. Ce râle était plus fort à droite.

On ajouta à la feuille du diagnostic : Engorgement hémoptoïque } et on prescrivit une saignée de deux palettes.

Le 5, plaintes continuelles, orthopnée considérable , face un peu affaissée. Le sang expectoré était moins abondant, et avait perdu de sa couleur vermeille : mêmes observations par le stéthoscope.

Tisane de grande consolide, loocli astringent.

Le t> février, douleurs vagues dans l’abdomen et principalement vers l’épigastre; insomnie; infiltration s’étendant à tout le corps, et surtout aux membres supérieurs, plus considérable à la main droite que partout ailleurs; pouls à peine sensible; expectoration d’une matière sanguinolente, et comme sanieuse ; poitrine résonnant bien antérieurement et sur les côtés; râle beaucoup plus fort dans le côté droit, sur lequel le malade se couche habituellement.

Le 7 février, traits de la face affaissés , voix presque éteinte, faiblesse plus grande; un peu de râle crépitant à gauche. «