CHAPITRE II

DE LA. PERCUSSION

La poitrine d’un homme sain, légèrement percutée, doit donner dans toute son étendue, et surtout dans ses parties antérieure et latérales, un son clair, à rai-

(i) Le docteur Abernethy, guide sans doute par les recherches de Goodwin , Davy et Thompson , sur la quantité d’air habituellement contenue dans les poumons, a cherché à s’assurer de la perméabilité de ces organes en mesurant la quantité d’air qui en sort dans l’expiration. Pour cela, après avoir établi une sorte d’appareil pneumatique au moyen d’un large verre plein d’eau qu’il renverse dans un bassin également plein d’eau , il recueille sous ce verre , a l’aide d’un tube recourbé, tout l’air expiré par le malade à la suite d’une profonde inspiration. Il marque alors la hauteur de l’eau qui reste dans le verre; et en mesurant l’espace compris entre la marque et le fond du verre, il peut approximativement calculer le volume d’air expiré. L’expérience serait plus exacte si, au lieu d’un verre, on se servait d’une cloche graduée.

La quantité d’air rejetée à chaque expiration , chez une personne en santé, étant d’à peu près six cent cinquante-cinq centimètres cubes, on peut affirmer que les poumons sont en partie imperméables, si l’on trouve que cette quantité n’est que de deux cents ou trois cents centimètres cubes.

Je ne pense pas qu'avec les signes positifs que nous possédons aujourd’hui, personne soit tenté de recourir à ccttc expérience comme méthode d’exploration. Je ne l’ai citée, au reste, que parce que le traducteur anglais a paru y attacher quelque importance , et l a signalée sous le nom de pulmométne. ( M. L. ).

DE LA PERCUSSION

son du volume d’air qui remplit habituellement les poumons, et par conséquent une grande partie de la capacité du thorax. Ce fait était connu sans doute de toute antiquité, et, de nos jours même, il n'est personne qui n’ait vu des gens du peuple se frapper la poitrine en se félicitant d’avoir un bon creux. De la connaissance de ce fait, à conclure que la même résonnance 11e peut plus exister quand le poumon est engorgé ou la poitrine remplie par un liquide épanché, il semble qu’il n’y ait qu’un pas ; et cependant Àvenbrugger fit le premier cette réflexion vers le milieu du siècle dernier. Il la mûrit pendant sept ans dans le silence, et, comme il le dit lui-même, au milieu de recherches laborieuses et dégoûtantes ( inter labores et tædia). ïî publia, au bout de ce temps, une brochure de cent pages, n’obtint pour prix de sa belle découverte qu’une mention de Van-Swiéten et de Stoil, qui ne fixa pas sur lui l’attention de ses contemporains, et mourut peut-être sans se douter de i importance que devaient acquérir ses recherches.

Corvisart les tira de l’oubli , et, après trente ans , les fit connaître à l’Europe et à la patrie même de l'auteur.

Cette méthode a l’avantage de n’exiger le secours d’aucun instrument; mais, quoique très-simple, elle demande cependant une grande habitude, et une dextérité que beaucoup d’hommes ne peuvent acquérir. La plus légère variation dans l’inclinaison de l’angle sous lequel les doigts frappent le thorax peut faire croire à une différence de résonnance qui n’existe réellement pas. Un homme qui a acquis par l’exercice l’habileté S nécessaire peut tirer à volonté beaucoup, peu ou point ji de son d’une poitrine très-sonore. La même chose arrive souvent involontairement aux médecins qui n’ont pas assez d’habitude. Plusieurs de ces derniers ne peu-

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vont parvenir à tirer du son qu’eu employant âsse^ de force pour que les malades trouvent ie procédé douloureux.

Manière de percuter. Le malade doit être, s’il se peut, assis ou debout. S’il est couché, les matelas, les oreillers surtout, rendent toujours ïa résonnance moindre ; il en est de même des rideaux épais. La poitrine doit être recouverte d’un vêtement léger, ou le médecin doit prendre un gant. Cette précaution , recommandée par Avcnbrugger, est tout-à-fait nécessaire ; car le choc d’une main nue sur la peau produit une sorte de claquement qui empêche de reconnaître aussi distinctement la résonnance pectorale. 31 vaut mieux que la main de l’observateur soit nue, et la poitrine du malade couverte ; car le gant diminue la sensibilité du tact, et la sensation d’élasticité que l’observateur perçoit en percutant ajoute souvent à îa certitude de sou jugement, lorsqu’il n’existe qu’une différence douteuse de résonnance. Dans tous les cas, îa conscience du plein ou du vide est toujours beaucoup plus certaine pour l’observateur qui percute, que pour celui qui entend seulement la percussion exercée par un autre.

La percussion doit être faite avec les quatre doigts réunis sur une seule ligne; le pouce, placé dans l’état d’opposition, à la réunion des seconde et troisième phalanges de l’index , ne doit servir qu’à maintenir les doigts serrés l’un contre l’autre. I! faut frapper avec le bout clés doigts et non avec leur ventre ou portion pulpeuse , perpendiculairement et non obliquement , légèrement enîin , et en relevant la main aussitôt quelle a porté.

Lorsqu'on percute comparativement les deux côtés de la poitrine, il faut avoir soin do percuter suecessi-

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vement les deux points semblables, de frapper avec une force égalé, et exactement sous le même angle. IL ne faudrait pas, par exemple, percuter d’un côté parallèlement aux côtes, et de l’autre transversalement.

L’omission de ces précautions occasione souvent des erreurs graves. Si l’on percute avec les doigts réunis en faisceau ou sous un angle oblique, qui fait que leur ventre porte seul et non leur extrémité, ou si l’on frappe avec trop de force, et qu’on laisse les doigts sur la poitrine du malade, on tire moins de son.

Il faut, en général, faire porter la percussion sur les os et non dans les espaces intercostaux, et percuter les parties antérieure et latérales de la poitrine parallèlement aux côtes. Si cependant les espaces intercostaux sont peu sensibles , comme il arrive souvent chez un sujet gras ou infiltré, il est plus sûr de percuter transversalement aux côtes. En arrière, on ne peut faire au- • trement, à raison de l’épaisseur des muscles 5 et il faut particulièrement chercher, dans cette région, l’angle des côtes, point qui, moins recouvert, donne plus facilement du son.

Partout où des muscles épais, ou flasques et relâchés, couvrent les côtes, il faut tâcher d’en obtenir la tension. Ainsi, pour tendre les muscles grands pectoraux, on lait tenir le tronc droit, les épaules effacées et la tête haute. Pour percuter sur les muscles qui rem- ji plissent la gouttière de l’épine, et qui revêtent l’omoplate, on fait croiser les bras, baisser la tête et arrondir le dos. Pour percuter l’aisselle et le côté, on bût relever le bras, et mettre la main sur la tête.

Si les muscles sont très-relâchés, s’il existe un embonpoint flasque ou de l’œdème, il est souvent utile de 1 tendre et de presser avec deux doigts de la main gauche 1 les tégumens, et de percuter dans l’intervalle.

DE LA. FERCUSSIOH. 2C)

Chez les enfans et les sujets maigres, il suffit de percuter avec l’extrémité d’un doigt.

Chez les sujets qui ont la poitrine naturellement trèssonore, ou lorsqu’il ne s'agit que de vérifier des résultats déjà connus et faciles à obtenir, on peut percuter d’une manière plus expéditive en frappant du plat de la main; mais il faut éviter de laisser porter la paume, parce que l'on aurait quelquefois un son étranger produit par l'air placé entre elle et le thorax du malade. Cette méthode est moins sûre, parce que la percussion porte sur une trop grande surface, et est un peu inégale sous chaque doigt.

Je me sers quelquefois, avec plus de succès, du stéthoscope pour percuter rapidement les parties postérieures, surtout chez les sujets dont les muscles sont flasquesu on obtient par ce moyen une intensité de son plus grande, avec une force de percussion moindre.

Lorsque la percussion a donné pour résultat une différence de son peu marquée, et par cela même douteuse, entre les deux cotés de la poitrine, il est bon de répéter l’expérience en passant de l’autre côté du malade, à sa gauche, par exemple, si l’on a d’abord percuté étant à sa droite ; et souvent alors on obtient un résultat tout-à-fait opposé, c’est-à-dire que le côté qui paraissait d'abord résonner le mieux donne, dans cette nouvelle épreuve, moins de son que l’autre. Cette précaution n’est point à négliger dans les cas douteux ; car, nous le répétons encore, la percussion ne donne de résultats exacts qu’ autant que l’on y apporte de l’habitude, de la dextérité, et une grande attention.

Caractère du son pectoral. La percussion donne des sons divers dans chaque région de la poitrine, îious diviserons, sous ce rapport, la surface de la poitrine en quinze régions, dont douze sont doubles,

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Nous allons indiquer les caractères du son dans chacune d'elles.

Région sous-clavière . Je n entends sous ce nom que la région de la poitrine qui est recouverte parles clavicules. La clavicule, permutée vers sa partie moyenne ou vers son extrémité sternale, rend un son très-clair; sa portion humérale , au contraire , verni un son assez, mat. La connaissance du son naturel et du son contre nature de ce point de la poitrine est très-importante, en ce quelle iournit ordinairement les premiers signes du développement des tubercules dans les poumons. Quand la clavicule est trop écartée ou trop rapprochée du thorax , à raison de sa forme trop arquée ou trop droite, le son est moindre, et surtout dans le dernier cas.

Région antérieure ei supérieure. Celle région commence immédiatement au-dessous de la clavicule, et finit à la hauteur de la quatrième côte. Le son quelle rend par la percussion est naturellement très-clair, mais un peu moins cependant que celui de la portion sternale de îa clavicule.

Région mammaire. Elle commence au-dessous de la quatrième côte, et finit à la huitième. Cette région ne peut être percutée chez la plupart des femmes ; chez l’homme, elle donne rarement autant de son que la région antérieure supérieure, à cause de l'épaisseur du bord inférieur du muscle grand pectoral.

Région sous-mammaire. Elle commence ati-dessous de la huitième côte, et finit au rebord des cartilages des fausses côtes. Elle rend presque toujours un son peu clair à droite, à cause du volume du foie. Du côté gauche, au contraire, clic rend souvent un son plus clair que dans l’état naturel, et presque lym panique , à raison de la distension de l'estomac par des

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gaz. Dans des cas très-rares, le volume excessif de la rate peut y rendre le sou mat.

i légions sternales , supérieure } moyenne et inférieure. La percussion donne, dans tonte l’étendue du sternum, un son aussi clair que sous la portion sternale de la clavicule. Cependant, chez quelques sujets, et particulièrement chez les personnes très-grasses, la partie inférieure du sternum résonne moins que la supérieure , à raison de la quantité de graisse qui enveloppe le cœur.

Région axillaire. Elle commence au sommet de faisselle, et finit à la quatrième côte. Le son en est naturellement clair.

Région latérale. Elle commence au-dessous de la quatrième cote, et finit à la huitième. Le son est toujours clair à gauche : souvent il lest notablement moins à droite; ce qui indique toujours que le foie monte plus haut qu’à l’ordinaire, et que le poumon droit, refoulé en haut, en devient un peu plus dense et moins rempli d'air. Car le foie ne monte jamais réellement, au moins lorsqu’il est sain, plus haut que le niveau de la sixième ou cinquième côte au plus.

Région latérale inférieure. Elle commence au-dessous de la huitième côte , et finit au rebord des cartilages des fausses côtes. Par la raison que nous venons d exposer, la région latérale inférieure droite rend souvent un son tout-à-fait mal, et presque toujours elle est beaucoup moins sonore que la gauche. Celle-ci, au contraire, rend souvent un son plus clair que dans l’état naturel, lorsque 1 estomac est distendu par des gaz ; et celte résonnance claire peut encore avoir lieu en paveil cas, lors même que la partie inférieure du poumon gauche serait engorgée , ou qu’il existerait un épanchement dans la plèvre de ce côté.

DE IA PERCUSSION

Région acromienne. Elle est comprise entre la clavicule, le bord supérieur du trapèze, l’humérus et la partie inférieure du cou. Le son y est tout-à-fait nul : les muscles, les vaisseaux, les nerfs, qui se croisent en divers sens dans cette région , et le tissu cellulaire abondant qui les réunit, cèdent sous la percussion sans résonner.

Région sus-épineuse. Elle correspond à la fosse susépineuse de l’omoplate. Le son y est à peu près nul, à cause du muscle sus-épineux. L’épine transverse de l’omoplate , qui la borne inférieurement , résonne quelquefois un peu, mais d’une manière très-sourde, et il faut, pour cela, que les bras soient très-fortement croisés.

Région sous -épineuse. Elle correspond à la partie de l’omoplate située au-dessous de l’apophyse transverse. Le son y est également nul, à raison de l’épaisseur des muscles sous-épineux et sous-scapulaire.

Région inter -scapulaire. Elle renferme l’espace compris entre le bord interne de l'omoplate et l’épine dorsale , les bras étant croisés sur la poitrine. ïl est dillicilc d’en tirer du son, à cause de l’épaisseur des muscles qui la remplissent, et de la variété de leurs! directions. Elle rend cependant quelquefois un son médiocre, mais assez clair, surtout chez les sujetsi maigres, et lorsque les bras sont assez fortement croisés et la tête assez abaissée pour que les muscles rhomboïde et trapèze soient tout-à-fait tendus.

L’épine dorsale elle-même donne un son assez clair J Il en est de même de la partie de la poitrine comprime! entre l’angle interne et supérieur de l’omoplate et lai première apophyse épineuse dorsale.

Région dorsale inférieure. Elle commence à la hau-j tcur de l’angle iufévieur de l'omoplate, et finit à celle

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de la douzième vertèbre dorsale. Pour en tirer tout le son quelle peut rendre, il faut, surtout chez les sujets un peu gras, chercher l’angle des côtes, et percuter dans ce point, transversalement a leur direction. Le son en est assez clair en haut 5 mais un peu plus bas le son devient souvent nul, et il est presque toujours obscur, à raison de la présence du loie. Du coté gauche , elle présente souvent, dans toute son étendue, la sonoréité trompeuse dont nous avons parlé ci-dessus, et qui est due à la distension de l’estomac par des gaz (1).

La percussion de la poitrine a de grands avantages sur les méthodes d’exploration dont nous avons parlé précédemment. Elle peut faire connaître l’existence d’un engorgement pulmonaire ou d’un épanchement thoracique un peu considérable -, mais elle 11e peut servir à les faire distinguer l’un de l’autre. Beaucoup de causes, d’ailleurs, contribuent à limiter les cas dans lesquels elle peut être utile. On vient de voir que, dans plusieurs points du thorax, elle ne peut donner aucun résultat certain. Nous avons déjà dit ( pag. 4) que le plus souvent elle ne donne i indication du plein , dans les maladies du poumon, que lorsque la lésion est déjà arrivée à un degré très-avancé. Ses résultats sont très-équi-

(1) Celte division des l égions de la surface thoracique me paraît un peu minutieuse. 11 suffit pour la pratique de savoir que le son de la poitrine est ordinairement fort clair sous le sternum et la portion sternale des clavicules; fort clair encore , quoiqu’il un moindre degré, dans l’espace compris entre la clavicule et le sein, et dans les côtés , depuis faisselle jusqu’à la septième ou huitième côte ; uu peu moins clair dans les parties inférieures de l’un et de l’autre côtés, et surtout du côté droit, à cause du voisinage du foie; peu clair dans tout le dos , si ce n’est vers l’angle des côtes; très-peu clair enfin au niveau des mamelles, dans l’étendue recouverte par îes omoplates, et surtout dans les fosses sus-épineuses de ces mêmes os. ( M, L.)

DE LA PERCUSSION

voques dans les affections qui n’intéressent que le centre ou la base des poumons , ou lorsque les deux poumons sont affectés à la fois, ils sont souvent trompeurs quand la poitrine est déformée, même à un lé- «•er degré; enfin ils sont fort incertains ou nuis quand Tes tégumens sont infiltrés et chargés d une quantité considérable de graisse, et surtout lorsqu’ils sont devenus flasques par une diminution de cet embonpoint

excessif.

On rencontre en outre, de temps en temps, des poitrines assez maigres qui résonnent mal, mais également dans toute leur étendue , quoique la respiration s’entende bien k l’aide du stéthoscope. Je ne connais pas toutes les causes qui peuvent donner lieu à ce phénomène : la plus commune m’a paru être un rétrécissement léger et égal des deux côtés, a la suite de pleurésies qui avaient détermine des adhérences nombieuses entre les plèvres costales et pulmonaires.

Mais si, par elle-même , la percussion ne donne que des résultats bornés et souvent douteux , elle devient très-précieuse par sa réunion avec l'auscultation médiate ; et nous verrons que le diagnostic de plusieurs cas importans, et entre autres du pneumothorax, de l’emphysème du poumon, et des tubercules crus accumulés au sommet de cet organe, résulte de la comparaison des résultats obtenus par les deux méthodes.

DE LA PERCUSSION MEDIATE

Les judicieuses réflexions que l’on vient de lire sur l’ insuffisance et tes inconvéniens de la percussion pratiquée à la maniéré d’Avenbrugger auraient du, ce semble, amcnei nalui ellcment l’inventeur de l’Auscultation médiate à percuter médiat ement. Mais comme il ne voyait dans la percussion qu’un auxiliaire utile de l’auscultation, connue il percutait d ailleurs avec uuc rare habileté,

DE LA PERCUSSION MÉDIATE. 0

il n’a point songé à perfectionner une méthode d’exploration qui n'était pour lui que secondaire, et c’est à RI. Piorry que nous devons l’idée de la Percussion médiale. Ce médecin s’étant aperçu qu’en grattant avec l'ongle un tissu dur et inégal appliqué sur k poitrine , on obtenait des bruits en rapport avec ceux fournis parla percussion directe de celte cavité , comprit ail!sitét la possibilité d interposer avec avantage , entre la main de l’explorateur et le thorax de l’exploré, un corps solide et conducteur du son : il Sc livra dès-lors à de longues et minutieuses recherches, dont il a peut-être eu le tort de s’exagérer l’importance, mais qui l’ont conduit cependant à quelques résultats intéressans (i).

Les instrumens de la percussion médiate sont fort simples. Une planchette ou une mince rondelle de bois, de corne ou d’ivoire, au besoin même une pièce de monnaie, peuvent en tenir lieu. Ouelques personnes se contentent d’appliquer une de leurs mains à plat sur la poitrine, et de percuter avec l’autre sur la premièremais on ne peut obtenir de cette manière des résultats exacts. •

Al. Piorry se sert dune plaque d'ivoire circulaire, d’une ligne d'épaisseur, de deux pouces de diamètre, portant aux extrémités d'un de scs diamètres deux onglets ou petites lamelles perpendicuhiiies a 1 une de scs faces, c-t qui servent à la maintenir en place. Antérieurement, il sc servait d’une plaque à rebord circulaire et saillant, qui s’adaptait à l’extrémité du stéthoscope , et qu’on en retirait toutes les lois qu’on voulait s’en servir : de la sorte, les deux instrumens n’en faisaient pour ainsi dire qu’un j ce qui était plus simple, et par conséquent beaucoup mieux.

Depuis on a proposé pour plessimètre (c’est le nom donné par M. Piorry à l’instrument de la percussion médiate une palette de hége, sur laquelle on percuterait avec un petit marteau de même substance, emmanché sur une tige de baleine, et recouvert de baudiuclie. Alais ce n’est point perfectionner que de compliquer ainsi , et a peu près inutilement, un procédé que sa simplicité peut seule populariser. Avant de substituer le liège au bois et à l’ivoire, il aurait fallu constater si, en raison de sa porosité, cette substance n assourdit pas les sons qu’elle est chargée de transmettre ; et il me

p ^ ^ ^ railé de la Percussion médiale el des Signes obtenus h

ou c I , , c nouveau moyen dé exploration, dans les maladies des viscères "racket abdominaux , par M. Piony, Agrégé h la Faculté de Aléde- Cine de Pans, i vol. in-8-, avec planch.a