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contiennent encore une assez grande quantité d'air mêlée à la sérosité.

Le stéthoscope donne deux moyens de reconnaître l’œdème du poumon. La respiration s’entend beaucoup moins qu'on ne devrait s’y attendre, à raison des efforts avec lesquels elle se fait, et de la grande dilatation du thorax dont elle est accompagnée. L’on entend en même temps, comme dans la péripneumonie au premier degré, une légère crépitation plus analogue au râle qu’au bruit naturel de la respiration. Ce râle crépitant, ou plutôt sous-crépi tant j est moins sec que dans la péripneumonie au premier degré. Les bulles en paraissent plus grosses, et donnent à 1 oreille une sensation plus manifeste d’humidité. Cependant on doit avouer quil est quelquefois difficile de distinguer ces deux affections 1 une de l’autre à l aide des seuls signes donnés par le stéthoscope, et qu’il est nécessaire d’y joindre la comparaison des symptômes généraux. Quand (œdème est très-étendu et très-intense, la sonoréité de la poitiine diminue assez notablement. Un peu de bronchophonie se manifeste dans ces cas à la racine du poumon surtout : mais la longue persistance du râle crépitant, et l’absence des signes généraux de l’inflammation, permettent presque toujours de distinguer 1 œdème du poumon de la pneumonie au premier degré, même dans les cas où les affections sont réunies.

Il est un cas dans lequel les signes de l’œdème du poumon deviennent très-obscurs ou même tout-à-fait nuis . cest celui où il survient dans un poumon emphysémateux, ou affecté d’un catarrhe sec intense. Dans ce cas, si 1 on a reconnu précédemment l’emphysème ou le catarrhe sec, on ne sera point averti de la complication qui est venue s’y joindre, la respiration étant trop faible et trop peu étendue pour pouvoir dé-

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terminer et faire entendre le râle crépitant. Si la complication existe déjà au moment où l’on voit pour la première fois le malade, l’absence presque totale de la respiration, avec un léger râle sibilant par intervalles, et sans altération notable de la résonnance des parois thoraciques, indiquera l’existence de l’emphysème; mais on le croira simple, parce que le râle crépitant n’existera pas, ou sera si faible et si rare qu’on ne pourra le distinguer du râle sibilant qui accompagne toujours l’emphysème. Le meilleur moyen d’éviter l’erreur est de faire tousser le malade ou de lui faire retenir longtemps sa respiration, afin de déterminer une inspiration énergique qui puisse faire entendre le râle crépitant.

Si le malade succombe, à l’ouverture du cadavre on sera exposé à une erreur tout opposée : on n’apercevra d’abord que l’œdème; et s’il est considérable et général, il faudra même de l’attention pour distinguer quelques traces d’emphysème. Les cellules aériennes, pleines de sérosité, perdent de leur transparence, et on ne les distingue plus assez pour reconnaître si quelques unes d’entre elles sont dilatées. Le poumon , d’ailleurs gonflé de sérosité, ne s’affaisse nullement à l’ouverture de la poitrine, dans laquelle il est étroitement serré ; et les cellules aériennes les plus dilatées ne sont i pas plus saillantes que le reste de la surface de ce vis- i cère. Il est rare, au reste, qu’un poumon soit fortement i œdémateux dans toute son étendue; et le plus ordi- I nairement l’emphysème est encore reconnaissable dans divers points, et particulièrement vers le bord anté- 1 rieur et les pointes de chaque lobe.

Lorsqu’il y a quelque doute sur l’existence de 1 em- i! physème, il faut lier avec une ficelle les portions du J poumon dans lesquelles on le soupçonne, de manière ;i à y enfermer l’air et la sérosité qui s’y trouvent. On 1

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coupe ensuite au-delà de la ligature, et l’on fait sécher ces portions de poumon au soleil ou auprès d’un poêle. Dès que leur surface commence à se dessécher, les cellules dilatées par l’air deviennent beaucoup plus apparentes.

Ce que nous venons de dire de l’œdème du poumon s’applique également à la péripneumonie : elle fait aussi, et à plus forte raison, disparaître sur le cadavre les traces de l’emphysème du poumon-, et cela est d’autant plus facile à concevoir, que l’engorgement péripneumonique est beaucoup plus dense, plus opaque que celui que produit l’œdème, et qu’obstruant à la fois toutes les cellules aériennes , il les confond en une seule masse.

Dans ce cas comme dans le précédent, les parties du poumon exemples de l’engorgement, ou qui n’en ont été atteintes qu’à un léger degré, sont les seules où l'on puisse encore reconnaître l’emphysème.

Dans cette dernière complication , si la péripneumonie est au premier degré, on 11e reconnaîtra souvent encore sur le vivant que l’emphysème du poumon , à moins que l’engorgement péripneumonique ne soit déjà assez considérable pour produire une diminution notable du son thoracique. Si, au contraire, la péripneumonie est au deuxième ou au troisième degré, on ne reconnaîtra qu’elle, l’absence de la respiration et du son étant complète-, mais si l’on a vu le malade, et reconnu l’emphysème avant l’apparition de la péripneumonie, la percussion indiquera cette complication , car avant qu’elle n’existàt la poitrine résonnait bien, quoique la respiration ne s’entendît presque pas; et au moment où 1 engorgement péripneumonique est devenu un peu considérable, la résonnance des parois thoraciques s’est changée en un son tout-à-fait mat.

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J’ai cru devoir entrer dans quelques détails relativement à ces complications, parce qu’elles peuvent faire méconnaître l’une ou l’autre maladie pendant la vie comme à l’ouverture des cadavres ; et parce qu’après s’être trompé quelquefois de cette manière, un observateur peu attentif pourrait conclure que les signes que nous avons donnés de 1 inflammation, de l’emphyseme et de l’œdème du poumon , ne sont ni sûrs ni constatas.

Le cas suivant offre un exemple de la facilité avec laquelle une semblable erreur pourrait être commise par un médecin qui n’aurait pas encore appris à bien connaître l’emphysème du poumon , tant sur le vivant que sur le cadavre. Un homme d’environ soixante ans entra à l’hôpital Necker avec tous les signes de celte maladie portés au plus haut degré. La poitrine résonnait bien , et la respiration ne s’entendait que trèsfaiblement, par momens seulement, dans des points : variables, et avec un léger râle semblable au cliquetis p d'une soupape. La maladie étant bien constatée, et le malade étant dans un état désespéré, je ne percutai pas t de nouveau la poitrine. Les trois jours qui précédèrent i sa mort, je trouvai l’absence de la respiration tout-àfait complète dans la partie supérieure droite de la poi- i trine. A l’ouverture du corps , nous trouvâmes les lobes li supérieurs du poumon droit dans un état d’engorgement péripneumonique passant du premier au deuxième degré; il avait déjà une densité presque égale à celle du foie, était très-rouge, et ne présentait plus aucune |ï trace de cellules aériennes, quoiqu’il n’eût pas encore parfaitement l’aspect granulé : le reste de ce poumon était fortement infdtré d’une sérosité légèrement sanguinolente dans quelques points, et tout-à-fait incolore ni dans d’autres. Le poumon gauche était également in- j I fdtré de sérosité, mais moins abondante, plus spumeuse, «

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et plus généralement incolore : il ne présentait aucun point péripneumonique.

Au premier aspect, ni l’un ni l’autre poumon ne paraissaient emphysémateux-, on trouvait seulement, à la face externe du lobe supérieur du poumon gauche (point très-peu infiltré) , une cellule aérienne énormément dilatée, et présentant assez bien l’apparence de la moitié d’un grain de raisin : incisée, elle laissa voir, dans la substance même du poumon, une cavité capable de loger une aveline, et dont les parois étaient formées par d’autres cellules moins dilatées qui paraissaient s'y ouvrir. En examinant avec attention la surface des deux poumons, on y remarqua çà et là un grand nombre de cellules aériennes assez dilatées pour pouvoir contenir un grain de millet ou meme de chenevis, mais dont la dilatation ne frappait pas les yeux au premier abord , parce que l’infdtration leur avait fait perdre presque toute leur transparence. On y trouva également trois ou quatre bosselures correspondant à des ruptures du tissu pulmonaire semblables à celles que j’ai décrites en parlant de l'emphysème du poumon ( p. 324).

Le malade dont il s’agit présentait les signes de ! emphysème du poumon d’une manière tellement évidente, que l’élève le moins instruit, après avoir lu ce que nous en avons dit, n’aurait pu les méconnaître. Cependant, à l’ouverture du corps, il est presque certain qu’il n’aurait pu distinguer cl’autre trace de cette lésion que la grosse bulle décrite ci-dessus, à moins qu’il n’eût déjà vu la même altération sur d’autres sujets -, et par conséquent il aurait cru s’être trompé sur le diagnostic, ou il aurait pensé que les signes de l’emphysème ne sont pas sûrs et constans.

Des trois observations suivantes, la première mon-