CHAPITRE VI

DE LA PÉRIPNEUMONIE.

Les noms de péripneumonie (Hippocrate), pneumonie (Aréfée), comprenaient chez, les anciens toutes les maladies aiguës de poitrine existant sans douleur notable du côté. Nous en restreignons l’application, avec la plupart des médecins modernes, à l’inflammation du tissu pulmonaire (1).

Cette maladie est du nombre des plus graves et des plus communes; et, dans les climats froids et tempérés surtout, elle est de toutes les maladies aiguës celle qui emporte le plus d’hommes. Elle a par cette raison beaucoup occupé les médecins, qui l’ont étudiée sous des points de vue très-variés.

' j Quelques médecins semblent aujourd’hui vouloir restreindre le mot de péripneumonie à l’inflammation de la surface du poumon, et cela d’après le sens le plus commun de la préposition crêpé Cette distinction n’est nullement en rapport avec le sens dans lequel Hippocrate, et tous les médecins jusqu’ici, ont pris ce mot. La particule îté pi, dans le mot 7rtpr?rÀtvitc°'l“z, ne signifie pas autour, mais indique seulement importance, comme dans cette expression, ci crep'i tcv Aycepié^vcucc, pour dire Agamemnon. Je crois devoir insister sur quelques observations grammaticales analogues; car, comme l’a dit Condillac, l’art, de raisonner consiste surtout dans une langue bien faite ; et rien ne nuit plus aux progrès d’une science que de détourner sans motifs suffisans les noms de leur acception reçue, ou d’en créer de mauvais. ( Note de l'auteur.)

ENGOUEMENT TW rOUMON. 393

Nous examinerons successivement i°la pneumonie aiguë, et scs terminaisons par résolution ou suppuration ; 20 les pneumonies partielles et les abcès du poumon; 3° la gangrène du poumon; 3° les pneumonies chroniques ; 5° les pneumonies latentes et symptomatiques.

Nous ne parlerons de la pleuro-pneumonie, ou de la complication de la pleurésie avec l'inflammation du poumon, qu’après avoir traité de la première de ces maladies ; et nous examinerons en même temps la question , si souvent agitée dans le dernier siècle, de la distinction de ces deux affections. Nous nous contenterons d'aflirmer ici que rien n'est plus commun que la pneumonie simple, ou jointe à un degré si léger de pleurésie qu’il n’ajoute rien au danger de l’inflammation pulmonaire, et qu’il ne modifie nullement sa marche.

ARTICLE PREMIER

Caractères anatomiques de la Pneumonie aiguë.

Considérée sous le rapport anatomique, la pneumonie présente trois degrés très-tranchés et faciles à reconnaître, que nous désignerons sous les noms d'engouement, d'hépatisation, et d'infiltration purulente.

Premier degré ( engouement ). — Dans le premier degré, le poumon, plus pesant qu’il ne l’est ordinairement, présente à l’extérieur une couleur livide ou violacée, et une fermeté beaucoup plus grande que dans l’état naturel. Il est cependant encore crépitant; mais lorsqu’on le presse entre les doigts, on sent qu’il est compacte, pesant, engorgé par un liquide, et (pie la crépitation est beaucoup moindre que dans l’état sain.

3g4 DE Là PÉRIPNEUMONIE.

U cède à la pression et en conserve la marque, à peu près comme un membre infiltré. Lorsqu’on le coupe, son tissu paraît d’un rouge de sang ou livide , et tout infiltré d’une sérosité plus ou moins sanguinolente, spumeuse et trouble, qui coule avec abondance de la surface des incisions. On distingue cependant encore très-bien la texture alvéolaire et en quelque sorte spongieuse du poumon. Quelques points seulement, plus fermes et plus compactes, indiquent le passage du premier au second degré de la péripneumonie. C’est cet état du tissu pulmonaire que Bayle a désigné ( Recherches sur la Phthisie pulmonaire , obs. 47, P- ^79) sous le nom à' engouement du poumon.

Deuxième degré ( hépatisation ). — Dans le deuxième degré, le tissu du poumon ne crépite plus du tout sous le doigt qui le presse, et acquiert une pesanteur et une fermeté tout-à-fait analogues à celles du foie. Les anatomistes modernes ont, par cette raison, désigné sous le nom d 'hépatisation ou de carnification 1 inflammation du tissu pulmonaire. La première de ces expressions, qui paraît avoir été employée pour la première fois par Lœlius a Fonte (Môrgagni, Epist. xxi, art. 28), est assez juste ; la seconde est tout-à-fait impropre, et conviendrait beaucoup mieux à un autre état pathologique du poumon, dont nous aurons occasion de parler plus bas (au chapitre de la pleuresie .).

Dans le second degré d’inflammation, le poumon paraît souvent moins livide à l’extérieur que dans le premier degré 5 mais il présente intérieurement une couleur rouge plus foncée par endroits, depuis le grisviolet jusqu’au rouge de sang. Sur ces couleurs, qui se nuancent comme celles de certains marbres ou granits, tranchent d’une manière très-remarquable les rameaux bronchiques, les vaisseaux sanguins, les taches formées

HÉPATISATION DU POUMON. 3ç)5

par la matière noire pulmonaire, et les cloisons celluleuses minces qui divisent le tissu du poumon en masses on lobules de grandeur inégale. Ces cloisons membraneuses, assez ditlicilcs à apercevoir dans l’étal naturel, deviennent alors plus distinctes. Elles paraissent souvent ne point participer à l'inflammation, ou n’en être attaquées qu’à un moindre degré, et leur blancheur les rend quelquefois extrêmement sensibles.

Si l'on coupe en plusieurs morceaux un poumon ainsi affecté, il ne suinte presque rien de la surface des incisions : seulement, en la raclant avec le scalpel , on en exprime une médiocre quantité d’une sérosité sanguinolente plus trouble et plus épaisse que celle qui a été décrite ci-dessus, et dans laquelle on distingue souvent une malière plus épaisse, opaque, blanchâtre et pu ri forme.

Si l’on expose à contre-jour la surface de ces incisions, la substance du poumon ne présente plus rien de cellulaire, mais bien une surface grenue, ou formée de petits grains rouges, obronds et un peu aplatis. Cette texture granuleuse me paraît être le caractère anatomique propre de l’inflammation pulmonaire, et celui qui peut le mieux la faire distinguer de l’engorgement tuberculeux ; elle n’existe que dans la pneumonie et dans 1 infarctus hémoptoïque. Cet aspect granuleux devient plus sensible encore lorsque, après avoir incisé superficiellement une portion hépatisée du poumon, on achève de la diviser en déchirant. Le tissu pulmonaire paraît alors composé par la réunion d’une multitude de petits grains ronds ou ovoïdes très-égaux entre eux, dont la couleur peut présenter toutes les nuances que nous avons exposées ci-dessus. I! est impossible de ne pas les reconnaître pour les vésicules elles-mêmes, transformées en grains solides par l’épaississement de

3g6 DE LA. PliRIPNEUMONTE.

leuis parois et 1 état d'infarctus (le leurs cavités (i).

Loisqu un poumon est hépatisé en entier, il semble, au premier coup d’œil, plus volumineux que dans Jetât naturel; mais celte apparence est. trompeuse: elle vient de ce que le poumon, ne contenant point d air, ne peut s’alïaisser sur lui-même à l’ouverture de la poitrine, et continue à la remplir exactement. J’ai souvent examiné les dimensions de cette cavité chez les pneumoniques, tant sur le vivant que sur le cadavre, et je n ai jamais pu apercevoir le moindre degré de dilatation dans le côté affecté; ce qui, comme nous le venons, établit déjà une grande différence entre les signes de la pneumonie et ceux de la pleurésie.

U paraît même que l’engorgement inflammatoire du poumon, loin d’être capable de lutter contre la résistance que lui oppose la contexture solide des parois thoraciques, ne peut surmonter la plus faible cause de

(i) M. Chomel regarde comme une forme de la pneumonie au second degré la splénisation du poumon. ( Dict. de méd., t. 17, art. Pneumonie.) Celte manière de voir ne me paraît point admissible. La splénisation vraie, c’est-à-dire cet état dans lequel le poumon offre la couleur noirâtre et la friabilité de la rate, est évidemment le résultat d’une congestion hémorrhagique, et non d’une congestion inflammatoire. Elle diffère de Th -passation non-seulement par scs caractères anatomiques, mais encore par l’ensemble de symptômes avec lequel elle coïncide, et surtout par l’aspect des crachats qui ne sont jamais ni visqueux, ni rouilles. Que si quelquefois, comme dans le fait que j’ai rapporté ci-dessus obs. XIU), des points de suppuration viennent à se développer dans une portion de poumon splénisée, c’est l’analogue de ce qui se passe quelquefois aussi dans les foyers sanguins cérébraux, dans les hémorrhagies scorbutiques ou autres du lissu cellulaire, du foie, des muscles, etc. Ce nest point a dire que la suppuration soit une conséquence nécessaire de la splénisation, comme elle l’est certainement dcl'hépatisation. (M. L.)

HÉPATISATION DU POUMON. 3ç)n

compression. J ai vu, sur un poumon hépatisé en totalité, une dépression de plus d'une ligne de profondeur, exactement circonscrite, et lout-à-fait semblable à celle que produirait un coup de marteau fortement appliqué sur une massé de plomb. Cette dépression avait été produite par la présence dune fausse membrane albumineuse de consistance de blanc d’œuf cuit, qui l;l remplissait exactement. Tout le reste de la surface du poumon adhérait à la plèvre par un tissu cellulaire abondant, bien organisé, et de formation beaucoup plus ancienne que la maladie à laquelle le sujet avait succombé. Ce tissu cellulaire était infiltré d’une sérosité d’un jaune citrin très-foncé.

Un médecin qui a l'habitude de soutenir ses opinions avec beaucoup de chaleur, consultant un jour avec MM. Récamier, Marjollin et moi, pour un empyème que nous trouvions évident, et dans lequel il n’avait vu jusque là qu’une gastro-entérite chronique que nous ne pouvions apercevoir, avança que la dilatation d'un côte ne pouvait être prise pour un signe d’empyème, et nous dit avoir trouvé quelquefois des poumons hépatisés tellement gonflés que l’impression des côtes y était marquée. Je crois que sa mémoire le trompait, ou que son premier coup d'œil l’avait trompé, et qu’il s’en était tenu à son premier coup d’œil. Je n’ai jamais vu pareille chose, et je crois même qu’elle est impossible-car les côtes, à la paroi interne de la poitrine sont absolument sur le même plan que les muscles inter-costaux ; et ces derniers, à raison de leur tension ol rent une résistance à peu près égale à celle des côtes Ci les- memes , qui ne peuvent par conséquent, en au- 101,11 cas.» aue saillie à J intérieur. Si pareille chose pouvait arriver quelquefois, ce serait chez, des su.ets qui , ;par suite du rachilis , d’une fracture ou d’un rétrécisse-

3c)8 DE LA PÉRIPNEUMONIE.

ment de la poitrine, auraient quelques côtes proéminentes en dedans (1).

Troisième degi'é ( infiltration purulente). — Dans le troisième degré de l’inflammation, le tissu pulmonaire, en conservant la même dureté et l’aspect granuleux que nous venons de décrire, prend une couleur jaunâtre, pâle, et analogue à cel e de la paille. D’abord de petits points jaunes séparés, dus au pus qui commence à se former, augmentent la bigarrure des nuances décrites ci-dessus; puis ces points se réunissent, et enfin le poumon tout entier prend uniformément la couleur jaune-paille ou jaune-citrine, et laisse suinter plus ou moins abondamment, de la surface des iuci-

(1) M. Broussais n’a pas cru devoir sc rendre aux raisons que je viens d’exposer, et a voulu avouer publiquement l'opinion dont il s’agit. 11 a même cherché à la défendre par des faits qui prouvent de plus en plus qu’il s’est trompé. Voyez Examen des Doctrines médicales, t. U, p. 718); car les cas qu’il a présentés ou fait présenter dans diverses journaux de médecine comme des preuves de la possibilité de l’impression des côtes sur un poumon enflammé, sont des exemples d’adhérence intime de la plèvre costale au poumon, par suite de pleurésies anciennes et guéries depuis long-temps. Il est même à remarquer que dans ces cas i! n’y avait ni pneumonie ni dilatât ion de la poitrine ; mais la plevie costale a^ant été ai lâchée en enlevant le poumon, on a aperçu la face externe de cette membrane qui présente toujours l’ impression des cotes. O11 peut s’en convaincre en détachant une plèvre costale saine et sans adhérence au poumon : on y distinguera les places des cotes à leur blancheur et à leur surface lisse, qui contrastent avec les espaces intercostaux garnis d’un tissu cellulaire lâche, chargé de graisse, rougi ou infiltré. Plusieurs élèves qui avaient suivi la clinique de M. Broussais avant de suivre la mienne m’ont dit qu’il leur a présenté, en 1822, quelques cas de l’espèce de ceux que je viens d indiquer , comme des preuves à l’appui de l’opinion qu'il a voulu défendre, sans taire mention de la dilatation de la poitrine par la pneumonie, seul point important et pratique de toute cette discussion. (Note de l'auteur.)

SUPPURATION PULMONAIRE 3t)<)

sions que I on y fait, une matière jaune, opaque, visqueuse et évidemment purulente, mais dune odeur lade, et qui n’est pas à beaucoup près aussi désagréable (pie celle du pus d’une plaie extérieure. Dans cet état, la substance du poumon est beaucoup plus luimide et plus molle que dans l’hépatisation rouge. La texture granuleuse s'efface à mesure que le ramollissement du pus se fait 5 et, avant qu’il soit complet, la substance pulmonaire se résout en grumeaux humides sous les doigts qui la pressent.

Lorsque le poumon contient une grande quantité de matière noire pulmonaire (ce qui est fort commun chez 1 adulte et les vieillards), le pus et le poumon qu’il infiltre prennent une couleur grise cendrée, que je vois désignée dans quelques observations récentes sous le nom à' hépatisation grise (1). D'autres fois au contraire, et particulièrement chez les jeunes gens et les enfans, le pus infiltré dans le tissu pulmonaire est d'un beau jaune blanchâtre. Ce pus, exhalé d’abord à l’état concret ou plastique comme les fausses membranes, passe rapidement par divers degrés de ramollissement avant d acquérir la liquidité comme mucilagineusc qui

i Ce tte expression me paraît devoir être bannie du langage de 1 anatomie pathologique, parce que, quoique toute récente, elle a déjà servi à exprimer des choses très-différentes. Je trouve désignées sous ce nom , dans des observations publiées depuis cinq ou six ans, outre le cas que je viens de décrire , i° des péripneumonies mai chant vers la résolution , et dans lesquelles l hépalisation rouge avait passé du gris-violet au gris-de-liu , a' l’infiltration tuberculeus- ^us„ que nous décrirons en son beu. Il est à remarquer, au leste , que celte expression, appliquée à la suppuration colorée par la matière noire pulmonaire, est fausse, en ce sens qu’elle est incomplète il faudrait dire jaune grisâtre ou cendré, car le jaune prédomine sensiblement sur le noir ou le gris dans la plupart des cas. ( Note de l'auteur. )

4 00 DE la péripneumonie.

lui est propre. Lorsqu’il commence à se ramollir, il suinte parla pression, ou lorsqu’on racle avec le scalpel, sous la forme d’une matière onctueuse, quune observation superficielle pourrait faire prendre pour grasse (i), mais qui est réellement albumineuse.

Telle est, à proprement parler, la suppuration du tissu pulmonaire. Nous parlerons tout-a-1 heure des cas rares dans lesquels le pus se réunit de manière à formel un abcès du poumon.

(1) M. Broussais est tombé manifestement clans cette erreur.

( Voy. Nouvel Examen des Doctrines médicales , t. ü , pag. 70J. ) Il me reproche de n’avoir point décrit des poumons trauslormés en graisse, et il décrit lui-même ce cas très-succinctement, mais de manière cependant que l’on puisse y reconnaître la péripneumonie au troisième degré. Le faitdevient tout-à-fait certain par le résultat de l’analyse faite de ces poumons eu apparence gras par M. Bertrand , pharmacien à l’hôpital militaire de Strasbourg, qui, dit M. Broussais , n’y trouva que de l’albumine. Le passage où M. Broussais me fait ce reproche d’une espèce nouvelle offre un rare exemple de la légèreté avec laquelle quelques hommes communiquent au public leur première pensée sur un lait qu ils aperçoivent pour la première fois, sans rechercher si la chose 11‘cst pas déjà très-connue. Le voici textuellement : « Je n’ai pas encore rencontré dans

ci M. Laenncc les poumons entiers dégénérés en un tissu jauna-

« tre, graisseux ou albumineux, pareil à celui des foies jaunes. « On sait que ces derniers, tantôt graissent le papier, et d’autres « fois n’y laissent aucune trace de matière adipeuse. J' ai fait la « même observation sur les poumons transformés en matière jaune. « M. Bertrand.... a bien voulu analyser , à ma prière, un de ces « poumons. U y a trouvé de l’albumine prédominante, et point de « graisse. >• 11 est d’autant plus singulier que M. Broussais, qui voit partout l’inllainmation, n’ait pas reconnu celle du poumon sous sa forme la plus évidente, que vingt ans avant l’époque où il écrivait il n’y avait pas un élève de Corvisart et des hôpitaux de Paris qui ne connût l’hépatisatiou jaune. M. Broussais eût pu trouver dans mon ouvrage ( l. 1, p. 164) la description de la suppuration pulmonaire, et éviter à ses lecteurs la page qu'occupe celte discussion. de / auteur •)

PÉRIPNEUMONIE LOBITUTRE. 401

Ces trois degrés d’inflammation se trouvent assez ordinairement réunis de diverses manières. Quelquefois 1 un des poumons est enflammé au troisième degré dans toute son étendue, et l’autre présente seulement quelques portions enflammées au premier ou au second degré. Souvent les trois degrés s’observent dans le même poumon, et le divisent en autant de zones très-tranchées, ou se confondent par des nuances insensibles.

Le passage d’un degré à l’autre est marqué par le développement de quelques points d’un engorgement plus avancé au milieu d’un tissu engorgé au degré inférieur : ainsi le passage du premier au second degré est caractérisé par un tissu rouge laissant suinter une grande quantité de liquide spumeux et sanguinolent, mais encore un peu crépitant à la pression, au milieu duquel on distingue des parties plus rouges, beaucoup plus fermes, non crépitantes, laissant suinter une moindre quantité de sérosité sanguinolente, et offrant à l’incision des surfaces grenues.

Quelquefois ces points endurcis sont exactement circonscrits dans un lobule pulmonaire-, quelquefois même, chez les enfans surtout, on trouve cà et là, dans l’intérieur du poumon, un certain nombre de lobules arrivés au degré d’hépatisation, les lobules environnans étant parfaitement erépitans, et sans aucune infiltration séreuse ou sanguine. Cette variété de l’engorgement pneumonique a été désignée, dans quelques ouvrages récens, sous le nom de pneumonie Lobulaire. On peut considérer ce cas comme une inflammation qui a commencé dans plusieurs points à la lois, et qui , entravée dans sa marche par une cause quelconque, et surtout par le traitement, na pu gagner le reste du poumon, ou ne la gagné que très-légèrement, et de telle sorte que, quand la mort est survenue, la résolution était 1 • 26

DE LA. PÉRIPNEUMONIE.

déjà terminée ou fort avancée dans les parties intermédiaires au centre de l’inflammation 5 on peut se convaincre de l’exactitude de cette opinion en examinant un certain nombre de poumons enflammés, et dans un état de résolution plus ou moins avancée (1).

Le passage du second au troisième degré de la pneumonie se reconnaît à des taches jaunâtres, informes, non circonscrites, et qui se confondent par une dégradation de ton insensible avec la couleur rouge du tissu pulmonaire enflammé au second degré.

C’est surtout dans cet état que le poumon, à raison du mélange de ces deux couleurs, et des stries noires ou grises formées par la matière noire pulmonaire, otlie tout-à-fait l’aspect d’un granit qui seiait compose de feld-spath rouge et jaunâtre, de quartz gris et de mica noir.

Les parties inférieures du poumon sont le lieu qu’occupe le plus ordinairement la péripneumonie-, et lorsqu’elle envahit successivement tout le poumon, c est encore dans ce point qu’elle commence presque toujours.

Quand un poumon présente les trois degrés d inflammation dans des parties dilieientes, ce sont encoie

(1) M. And rai a signalé encore une autre forme de la pneumonie, dans laquelle ce n’est plus un lobule entier, mais quelques fractions de ce lobule, ou en d’autres termes quelques unes des vésicules qui le composent, qui sont frappées d’inflammation. On reconnaît cette pneumonie vésiculaire à des granulations rouges disséminées en plus ou moins grand nombre dans un tissu pulmonaire sain. \ . Pruis d’Anat. patholog. , l. il, p- âoq. ) Je ne sais trop si l’on doit admettre cette espèce de pneumonie. Je n’ai jamais observé pour ma part de

granulations rouges isolées; mais j’ai rencontré souvent des poumons

très- sa ins d’ailleurs , et qui paraissaient a l'incision parsemés de très-petites ecchymoses comparables pour l’aspect à celles que déterminent les piqûres de puces sur la peau. Etait-ce la le piemier degré d’une pneumonie vésiculaire? (M. LO