SIGNES DE L’ENGOUEMENT

loigne île ce point, le raie crépitant devient plus obscur, puis on ne l’entend plus que dans le lointain; et à deux ou trois pouces de distance on ne l’entend plus du tout. A mesure que l'engorgement augmente et se rapproche du degré d hépatisation , le raie crépitant devient plus humide, ses bulles sont moins égales, plus rares; le bruit respiratoire qui l'accompagnait primitivement disparaît peu à peu ; enfin le râle crépitant lui-mème cesse d'être entendu , et l’hépatisation commence.

A cette époque le son de la poitrine ne diffère pas sensiblement de l'état naturel, à moins que l'engouement ne soit i’ort étendu, et déjà voisin de l’hépatisalion. Dans ce dernier cas, il devient un peu plus obscur. Mais quand l’engouement est borné à une petite portion du poumon, ou quand il forme çà et là des noyaux inflammatoires séparés, la percussion n’indique rien. Il en est souvent de même dans un engouement étendu de la partie inférieure du poumon droit, parce que l’obscurité du son se confond avec celle qui naît de la présence du foie.

Tels sont les signes physiques de la pneumonie au premier degré. De ces signes, le plus important sans contredit est le râle crépitant, car il existe toujours, et dès les premiers instans de la maladie ; et il n a lieu dans aucun autre cas, si ce n’est l’œdème du poumon et l’engorgement hémoptoïque, affections très-faciles à distinguer d’ailleurs de la pneumonie par l’ensemble des signes et des symptômes de ccs diverses maladies, si ce n’est dans les cas où l’une touche à l’autre, ou se trouve réunie à l’autre. M. Amiral a dit à tort qu’on le trouve quelquefois dans une simple bronchite aiguë ( Clinique mcd.3 etc., t. n, p. 333). Celte opinion,

qu’il n’appuie d’aucune observation, me paraît, d’après

DE IA PERIPNEUMONIE.

la conlexture même de la phrase, être fondée sur ses premières observations, faites à une époque où il trouvait encore de la difficulté à distinguer le râle crépitant du râle muqueux. Au reste, i! a promptement dû vaincre cette difficulté, car il note le râle crépitant dans toutes ses observations, excepté dans sept, sur lesquelles nous reviendrons plus bas. Ainsi, d’après ses observations mêmes, le râle crépitant serait, et de beaucoup, le signe le plus constant de la péripneumonie. Sous ce rapport, je le regarde comme celui de tous les signes stéthoscopiques dont futilité pratique est la plus grande, parce qu’indiquant dès son origine l’une des maladies les plus graves et les plus fréquentes, il permet au médecin de la combattre avec beaucoup plus de succès qu’il n’eût fait quelques heures plus tard (i).

(i) M. Cruveilhier, ainsi que nous l’avons dit précédemment (p. ioo), regarde le râle crépitant comme un signe de nulle valeur dans la pneumonie. La voix et ia respiration tubaires lui paraissent des signes bien autrement importans ; ce qui veut dire qu’il n’accorde quelque confiance aux résultats de l’auscultation que lorsque la pneumonie est arrivée à un degré tel que l’ensemble des symptômes ne permet plus de la méconnaître. Cet honorable professeur me semble encore ici encourir le reproche que je lui ai adressé à l’occasion de l’apoplexie pulmonaire. Il se contente d’opposer son expérience personnelle à celle de Laenncc , manière d’argumenter tout-h-fait vicieuse, et qui ne saurait ici prouver autre chose qu’une différence dans ia délicatesse d’ouïe des deux observateurs.

M. Chomel dit aussi que le râle crépitant peut manquer dans la pneumonie, cl se montrer quelquefois dans des cas où il est trèsdouteux que le parenchyme pulmonaire soit enflammé ( Dictionn. de Méd., t. 17, p. ; mais il ne l’en regarde pas moins comme un signe de grande valeur, et cet aveu est d’autant plus précieux pour nous que M. Chomel est peu disposé à accorder sa conliance aux signes fournis par l’auscultation.

Toutefois une critique soutenue par des observateurs aussi distingués que MM. \mlral , Chomel et Cruveilhier est d’un grand

SIGNES DE LHÈPATISÀTION.

Lorsque l’inflammation est arrivée au degré d’hépatisation, on n’entend plus dans la partie afl'ectée ni raie crépitant ni bruit respiratoire, et l’absence de ces phénomènes est souvent le seul signe de J’hépatisation. La bronchophonie s’y joint dans certains cas, et particulièrement quand 1 inflammation a lieu à la racine ou au sommet du poumon, lieux où les rameaux bronchiques

poids, et demande que nous recherchions s’il n’y aurait pas quelques circonstances propres à induire en erreur sur la valeur du râle crépitant.

i° Il peut arriver que l’on prenne pour du râle crépitant le râle muqueux obscur dont il a été question précédemment ; pag. io5 et i56 . Ces deux râles, en effet , de même que les altérations avec lesquelles ils coïncident, se rapprochent beaucoup, et une longue habitude de l’auscultation subit à peine pour les distinguer en quelques cas.

2° Ii peut arriver que l’on ait réellement entendu le râle crépitant pendant la vie, et qu après la mort on ne trouve aucune trace de pneumonie, parce que le sujet a succombé pendant la résolution de celte dernière affection.

5° Il peut arriver que l'on n’entende point le râle crépitant, quoiqu’il y ait réellement pneumonie, parce que le sujet est affaibli par l’âge ou par quelque maladie antécédente, et n’a plus une puissance de respiration assez grande pour que l’air pénètre dans les vésicules aériennes engouées. Cette explication, empruntée au journal dans lequel M. Cruv eilhicr a consigné scs doutes Revue médicale, lévrier 1800;, est d autant plus probable qu’une des conditions nécessaires à la production du râle crépitant paraît être la viscosité du liquide que l air a à traverser, il ne faudrait donc pas s’étonner ne ne pas toujours entendre le râle crépitant dans la pneumonie des vieillards, chez lesquels le bruit respiratoire est naturellement si failae. Par la raison contraire, il serait possible qu’on l’entendît quelquefois, même sans qu il y eut pneumonie, clicz les enfans dont 1 énergie de respiration est très-grande, et chez lesquels , en raison oc la ténuité des ramifications bronchiques, les bulles du râle muqueux peuvent être aussi petites que celles du râle crépitant. ( M; L.

4ao DE LA. rÉRIPNEUMONIE.

sont plus larges qu’ailleurs. Ce phénomène n’a point lieu, ou est très-obscur, quand la péripneumonie est centrale ; il devient de plus en plus manifeste à mesure que l’hépatisation gagne la surface du poumon. Il m’est souvent arrivé d’indiquer du doigt, à 1 aide de ce signe, avant l’ouverture d’un cadavre, le point unique où une péripneumonie centrale avait gagné la surface du poumon. Cela se conçoit aisément : la bronchophonie n’est que la résonnance de la vois dans les bronches transmise par la partie hépatisée, qui, plus dense que le reste du poumon, devient un excellent conducteur du son.

Un épanchement pleurétique, quand il est postérieur à l’hépatisation, rend la bronchophonie plus forte en comprimant et condensant les parties superficielles du poumon non encore envahies par l’inflammation 5 mais lorsque l’épanchement est antérieur à la pneumonie, il diminue plus qu’il n’augmente la bronchophonie, comme nous le dirons en parlant de la pleuro-pneumonic.

C’est surtout lorsque la bronchophonie existe vers la racine du poumon que l’interposition d’une couche mince de liquide la rend beaucoup plus forte, et, en y ajoutant l’égophonie, donne lieu aux phénomènes mixtes dont nous avons déjà paile (p. bb), et sui lesquels nous reviendrons en traitant de la pleurésie et de la pleuro-pneumonie.

La bronchophonie est toujours moins forte et plus diffuse dans les parties inférieures du poumon, à raison du diamètre moindre des bronches dans le lobe inférieur. Elle y devient tout-à-fait nulle, pour peu qu’il y ait une certaine quantité de liquide accumulée dans la partie correspondante de la plèvre.

La respiration bronchique et la toux bronchique ac-

SIGNES DE l’hÉPATISATION. 4al

compagnent toujours ia bronchophonie*, quelquefois même les deux premiers phénomènes sont très-distincts, quoique le dernier ne le soit pas. Dans ce cas, en écoutant attentivement , on reconnaît souvent que la respiration et la toux bronchiques ont lien profondément, et que la surface du poumon est encore perméable à l’air, ou simplement engouée.

S'il existe du râle dans les bronches en même temps que les phénomènes ci-dessus indiqués, l’hépatisation le rend beaucoup plus fort et beaucoup plus sensible.

Quand l’hépatisation entoure des rameaux bronchiques un peu volumineux et très-voisins des parois thoraciques , comme il arrive à la racine ou au sommet des poumons, la bronchophonie devient presque semblable à la pectoriloquie -, elle est souvent alors accompagnée de la sensation de souffle dans /’ oreille (p. 58), et s il se trouve une portion de substance pulmonaire peu épaisse, et non encore hépatisée, entre les parois thoraciques et la bronche qui résonne, on a la sensation du souffle voilé (pag. 5 9).

Tant que l’inflammation augmente, le râle crépitant s’étend chaque jour aux environs de la partie hépatisée, ou paraît dans de nouveaux points -, il marche en quelque sorte devant les signes de l’hépat isalion , qui ordinairement sont très-manifestes le lendemain dans les points où il existait la veille.

lels sont les signes physiques de 1 hépatisation , qui est toujours accompagnée d’un son mat dans les points correspondons des parois thoraciques, à moins que la pneumonie n affecte que les parties centrales du poumon. Dans ce cas, si surtout l’hépatisation occupe le centre du lobe inférieur gauche, et que la partie inférieure dioite de la poitrine soit naturellement moins sonore, comme il arrive chez la plupart des hommes

4^3 DE LA PÉRIPNEUMONIE.

(vop. p. 3i), la percussion ne donnera souvent aucun résultat, ou l’égale médiocrité du son pourra seule faire soupçonner l’engorgement du côté gauche. Parla même raison, si l’hépatisation existe à la base du poumon droit, la percussion ne pourra la faire reconnaître que dans le cas où l’on aura percuté la poitrine du sujet antérieurement à la maladie : encore est-il beaucoup d’hommes dont loutg la partie inférieure droite de la poitrine, jusqu’à la hauteur de la quatrième ou cinquième côte, résonne aussi peu que la cuisse même. Dans presque tous les cas où les points hépatisés sont peu étendus, la percussion ne donne aucun résultat.

Signes de la Suppurât ion pulmonaire. L infiltration du pus dans le tissu pulmonaire n amene aucun nouveau signe tant que ce pus est concret. Lorsqu il commence à se ramollir, on entend dans les bronches un râle muqueux plus ou moins marque, du soit au pus qui y est versé, soit à la sécrétion catarrhale plus abondante qui se fait en ce moment, à raison de l’espèce de détente qui coïncide avec la suppuration.

Signes des Abcès du poumon. Lorsque le pus infiltré dans la substance pulmonaire n’est pas absorbé ^ ou évacué à mesure qu’il se ramollit , et vient à former collection, un râle muqueux très-fort, à grosses bulles, et évidemment caverneux, se fait entendie dans le lieu de l’abcès. La bronchophonie qui existait précédemment se change en une peetoriloquie évidente; la respiration et la toux, de bronchiques, deviennent ca- j verneuses. Si l’abcès est voisin de la surface du pou- i mon, la respiration et la toux donnent dans le même i point le souffle dans l'oreille ; et si quelque partie des i parois de l’abcès est mince et molle, le souille devient i voilé. Ces signes sont presque toujours faciles a dislin- i guer des phénomènes analogues qui ont lieu dans l’hé- m