TRAITEMENT DES TUMEURS HÉMORRHOÏDALES

Il suffit d'être prévenu de ces diverses circonstances pour ne point attribuer à une péritonite commençante des accidents faciles à dissiper et qui s'aggraveraient indubitablement par le traitement de la péritonite. Les grandes douches intestinales, qui sont un moyen excellent pour combattre ces constipations rebelles, doivent être employées en pareille circonstance. Et quant au resserrement anal, l'emploi des mèches pendant quelques jours suffit, habituellement du moins, à la suite de I opération faite par écrasenient linéaire.

Nous avons observé des individus qui, possédant originairement des aptitudes et des facultés d'initiative très distinguées, étaient descendus à un état de torpeur et de pusillani-» mité dont ils se faisaient à eux-mêmes l'aveu et qui leur créait une existence vraiment malheureuse. Plusieurs même avaient complètement perdu leur carrière ou étaient menacés de la perdre par suite des empêchements sans cesse renaissants auxquels ils étaient exposés.

Ce que nous venons de dire des nombreux inconvénients qui sont attachés à l'existence d'un bourrelet hémorrhoïdal volumineux donnerait lieu de penser que les individus qui sont atteints de pareilles tumeurs viennent tous réclamer les secours de la chirurgie. Il n'en est point ainsi, et Ton croirait à peine jusqu'où l'on |>eut pousser l'incurie de soi-même pour supporter tant de souffrances et d'ennuis, si Ton ne savait à quel degré de tolérance peut être amenée l'organisation pour des accidents qui ne surviennent pas d'une manière brusque, si Ion ne savait aussi combien la crainte de la cautérisation par le fer rouge et l'ennui d'avoir à subir des destructions successives par le caustique empêchent longtemps les malades de réclamer l'intervention du chirurgien. Ils préfèrent donc com]>oser indéfiniment avec leurs souffrances, écouler leur vie dans un état presque continu de dépression et de tristesse et ne pas se soumettre à des méthodes qu'ils considèrent comme barbares ou dangereuses. Joignez à cela que chez aucun des sujets atteints de bourrelets hémorrhoïilaux volumineux il n'y a continuité des accidents habituels au même

5& LEÇONS SUR L*ÉGRASEMENT LIRAaIRB.

degré. La chose leur serait absolument intolérable. Cest pour ainsi dire par accès, {>ar poussées inflammatoires que ces bourrelets deviennent douloureux. Or, il est d'observation que dans les affections de ce genre les malades se résignent beau-^ coup mieux à leurs souffrances et ajournent volontiers un parti grave qu'ils auraient à prendre.

Il règne dans Tesprit de quelques médecins des erreurs assez fâcheuses touchant la question des tumeurs héinorrhoïdales. Frappés d'une part de la disparition spontanée de certaines dilatations variqueuses, celle du cordon, par exemple, chez les vieillards, ils sont portés à fidire appltcalion de ce fait aux hémorrhoïdes. C*est là une grave erreur^ et les opérations que nous avons faites chez des sujets qui avaient dépassé leur soixante-cinquième année, Texistence des yarices aux jambes chez des individus très avancés en âge viennent démentir de la manière la plus complète Tanalogie qu'on vou-. drait établir entre ce qui a lieu pour le varicocèle et ce qui s'observe pour d'autres développements variqueux.

On ne ci*oit guère généralement qu'une tumeur hémorrlioïdule puisse amener la perte des sujets autrement que dans le cas d'une intervention chirurgicale suivie d'accidents, ou bien dans Tune de ces circonstances exceptionnelles, comme la phlébite spontanée des veines hémorrhoïdaires, ou bien enfin dans le cas d'une hémorrhagie foudroyante dont on ne cunnaft probablement que bien peu d'exemples. Mais la mort par le fieiit d'hémorrhoïdes volumineuses doit au mécanisme par lequel elle est amenée, de paraître beaucoup moins fréquemment la suite des tumeurs hémorrhoïdales que cela n'a lieu réellement. En d'autres termes, Thémorrhagie chronique comme cause de mort est très souvent méconnue, et à cet égard nous prierons le lecteur de se reporter à quelques-unes des considérations exposées dans notre travail sur les hémorrhagies des cavités muqueuses (i)«

Le fait qui nous a servi de point de départ dans ces i*eclier«

TBAITBBIEMT DBS TUMRUBa HÉMORRHOÏOALES. 55

ches est celui*ci : il est des sujets qui périssent par liéxDOrrhagie, sans qu on se doute du rôle que rhéinorrliagie a joué comme cause de raort.

Ce qui fait méconnaître Tinfluence des héworrhagies comme cause de mort, c est : l^que les symptômes des hémorrhagies mortelles ne sont pas toujours suffisamment appréciables, et que, même dans le cas où ils sont perceptibles, \\§ ne soDt pas'toujours suffisamment appréciés;

2* Que des pertes abondantes de sang, lout en étant la cause réelle de la mort dans certains cas, ne laissent pas de traces anatomiques assez palpables pour que lautopste ait un caractère démonstratif à cet égard ;

lo Que ces pertes coïncident quelquefois avec des lésions anatomiques insuffisantes pour amener la mort, mais auxquelles ce résultat est imputé parce que laltention du patho* légiste 8 arrête sur ce qui est palpable quoique insuffisant, et s'éloigne de ce qui est réel, mais en quelque sorte latent.

Pour bien expliquer toutes ces causes de méprise et faire comprendre la nécessité de les éviter, j'ai dû entrer dantf d'asseB longs développements que je résumerai dans les pro^ positions suivantes :

i* Le sujet qui meurt d'hémorrhagie ne périt que très ra-^ renient par l'acte même de Thémorrhagie, celle-ci étant soit spontanément, soit ortificiellement arrêtée un certain temps amntla mort; en un mot, les malades qui meurent d'bémorrbagie pendant l'hémorrhagie constituent l'exception, tandis qoe ceux qui ne périssent qu'un temps plus ou moins long après la cessation de l'écoulement du sang forment la règle»

3* Une des choses les plus difficiles à démontrer par Tau* topsie, c'est que la cause de mort est bien réellement Thé* morrhagie.

V La répugnance que nous éprouvons instinctivement et à notre insu à attribuer une terminaison fatale à un accident qu'on se reprocherait de n avoir pas dominé à temps est encore une cause d'illusion qui ajoute aux difficultés delà question.

36 LEÇONS 6DA l'ÉCBASEMENT LINÉAIRB.

&* Enfin on na peut-être pas suffisamment étudié le carac* tère et la succession des phénomènes de la mort par hémorrhagie. Des accidents nerveux ou congestifs, qui sont Tefïet de pertes abondantes de sang Font prendre le change sur les véritables causes de la mort.

Soit un amputé. Ce sujet aura eu plusieurs hémorrhagies, on les aura arrêtées ou elles se seront suspendues d*elles« mêmes. Au bout de quelques jours, il se déclare des accidents vers telle ou telle cavité viscérale. L'opéré succombe. Mais à Fautopsie, on ne trouve pas d abcès métastatiques ; il n^existe qu un peu d'engouement dans le parenchyme pulmonaire. Aux yeux de certains observateurs, ce sujet n'aura pas succombé par lefFet des hémorrhagies successives qu'il a éprouvées, et cependant il n'existe chez lui aucune lésion suffisante pour rendre compte de la mort.

Comme exemple venant encore à lappui de ces idées, nous citerons, outre les hémorrhoïdaires qui, après des flux de sang abondauts et répétés, périssent après avoir traversé toutes les phases de l'anémie, les femmes chez lesquelles des tumeurs fibreuses ou des polypes ayant déterminé des métrorrhagies abondantes et sans cesse renouvelées, la mort suirvientpar cette difficulté d'être qui résulte de l'absence ou de Tiusuffisance du sang, et non par les affections sous l'influence des* quelles les pertes sanguines se sont produites.

Des considérations qui précèdent il résulte donc : l'^que des hémorrhagies, en apparence non mortelles, sont des causes réelles de mort; 2"^ qu'il y a nécessité d'arrêter le plus prorop* tement possible ces pertes de sang et, par conséquent, d'en* lever les bourrelets hémorrhoïdaux qui, par leur présence, donneraient lieu à des flux sanguins répétés.

Toutefois, en attendant l'opération , ou bien dans le cas où les malades refuseraient de s'y soumettre, on pourrait recourir aux suppositoires de glace dont j'ai fait uu usage avantageux dans plusieurs circonstances, et notamment chez des sujets atteints de flux hémorrhoïdaux qui avaient déterminé l'épuisement et résistaient aux astringents

TBAITSMENT DES TOBIBUES HÉllOnBUOÏDALES. 57

les plus énergiques administrés soit en lavement, soit par riogestion buccale.

Les premières introductions de ces suppositoires que Ton taille au couteau, ainsi que je Tai indiqué dans mon Mémoire sur les liémori*hagies des cavités muqueuses (p. lli) sont très douloureuses et comparées par les malades à la pénétration d*un fer ronge; mais dès le troisième suppositoire, la tolé* rance s'établit et Técoulement sanguin diminue bientôt ou cesse complètement.

La méthode de Técrasement linéaire appliquée au traite^ment des tumeurs hémorrhoïdales a des avantages réels et sérieux quand on la compare à toutes les méthodes qui ont été employées jusqu'à ce jour.

Je dois reconnaître toutefois que la chirurgie possède aujourd'hui des méthodes assez bonnes pour la guérison des tumeurs hémorrhoïdales. J appelle une méthode bonne, lorsque, sans faire courir de dangers aux malades, elles les délivre d'une ofFection rebelle capable de porter atteinte à leur con- Hitutioo.

Dans ce cas se trouvent les méthodes généralement adop* tées aujourd'hui, je veux parler de la destruction des tumeurs hémorrhoïdales par la cautérisation, soit qu'on la praïqiue au moyen du fer rouge, comme le fait de notre temps, avec beaucoup de succès, M. Philippe Boyei^ dont les observations sont fidèlement reproduites dans la thèse de M. de Beauvais, soit qu'on ait recours au procédé proposé par M. Amussat, procédé qui consiste à détruire le pédicule (les tumeurs hémorrhoïdales par le caustique de Vienne appli* que au moyen de pinces très ingénieuses.

J'ai employé ces deux méthodes avec des résultats qui confirment pour moi l'exactitude des assertions émises par les savants confrères qui les ont préconisées. Je ne les ai pas employées toutes deux un égal nombre de fois; j'ai plus fait usage, tant en ville qu'à rhù|)ital, du cautère actuel q'ue du caustique, et je possède quatoi*ze observations oii l'on voit que la destruction des tumeurs hémorrhoïdales, dont

58 LBÇOIIS SUR L*ÉGIIA8EII|ENY LttlÉAIBK.

quelques-unes sont énormes, a éié feite par le fer rouge avec succès.

L*un (les faits les plus remar(|uables à cet égard eat celui d'un copitaine de la marine anglaise, que j'opérai en 1852 avec lassistance de MM. Mai*cé, T.etcliier, Lobligeois, et cbea lequel je u arrivai au but qu après avoir éteint sur la tumeur huit ou dix cautères volumineux.

La méthode de M. Amussat m*a également donné des résultats très favorables, et j ai eu à me louer de l'emploi de ces moyens de traitement, en tant du moins qu on obtenait la gnértson des malades sans leur faire courir de graves dangers. Car c'est chose remarqttable de voir comment ces brûlures qui, théoriquement, paraîtraient susceptibles d'entratner des accidents fbcheux, menacent peu la vie des malades. Je déclare | pour mon compte, qu'il ne m'est pas enoore arrivé d'en perdre un seul à la suite de la oauté* risation.

Mais, de ce que ces méthodes sont bonnes, s^ensnit-il d'abord qu'elles n'aient aucun inconvénient, et, en seoond lieu, qu'on n'en puisse pas trouver de meilleures? Je ne le pense pas, et j'ajoute que la méthode de l'écrasement linéaire, qui n*a ni les inconvénients de l'excision, qui expose aux hémorrhftgies et aux phlébites, ni ceux de la ligature, laquelle a été bannie avec raison comme donnant lieu à la péritonite, à la phlébite, aux accidents nerveux, est supérieure à la cautérisation, et c'est ce que je vais prouver.

Quels sont, de l'aveu même de ceux qui ont préconisé l'em* ploi d«! la cautérisation, les accidents qui peuvent en être la conséquence? Ce sont :

l^'Ije délire nerveux suivi d'un état d'éréthisme durant parfois plusieurs jours, se réveillant sous l'influence de la moindre cause de douleur (toucher anal, introduction d'une mèehe dans l'anus, cautérisation de la plaie avec le nitrate d'argent);

2"* I^ brûlure plus ou moips étendue de la peau ;

y Le ténesme vésical, soit qu'il se déclare dès les pre«> mières vingt-quatre heures, comme c'est la règle, soit qu'il

TIIAITKMENT DES TOMBUES aiUtOfiRMOÏDALEfl. 50

ne survienne qu au qualrièroe ou cinquième jour de lopération;

h*" lAk rétention d*urine ;

5** L'hémorrbogie, qui est certainement beaucoup moins fréquente après la cautérisation qu'après Texcision, mais qui a lieu quelquefois, et d'une manière asseï grave, non^eulement au moment de lopération ou aussitôt après, mais encore consécutivement. C'est ainsi qu'on l'a vue se déclarer au moment même de la première application du cautère aotuel« loit parla perforation instantanée des tumeurs veinenses, soit par des artères d'un certain calibre. On a même été obligéf dans des cas de ce genre, de i*ecourir à la ligature et au tamponnement. L'hémorrhagie, à un degré asses considérable, a été encore observée consécutivement à la chute des eschares. M. Pli. Boyer a même vu ce genre d'bémorrhagie so présenter avec un caractère intermittent et avec abondance chez un malade anémique, épuisé^ qui succomba le douzième jour de l'opération (i).

Nous n'insisterons pas sur l'adénite inguinale double qui succède presque constamment h l'application du for rouge, quoiqu'il ne soit assurément point indifférent pour le malade* d'ajouter à ses souffrances un accident de ce genre, si léger qu'on le suppose.

Mais le point qui, à la suite de nos opérations de cautérisalion, nous a le plus frappé, c'est d'une part la longue durée de la suppuration, d'une autre part le resserrement de l'anus' qui succède, quoi qu'on en dise, a l'application du fer rouge, quelque bien faite qu'elle ait été.

Ajoutons à tout cela des pansements extrêmement douloureux, tels que ceux qui consistent à introduire, après la chute des eschares, des mèches dans l'anus, afin de régulariser la* cicatrisation.

Notons enfin que, dans les évaluations les moins suspectes d être défttvorables à la méthode de la cautérisation, on ne

(î)ThèsecUie,p. 93.

porte pas à moins de trente-cinq à quarante jours le temps pendant lequel persiste la suppuration.

De ce qui précède, il résulte qu'avec un système d'opération qui est bon, nous en sommes convenu, il y a néanmoins une certaine somme d accidents qui forcent à penser que cest d'une excellence relative qu'il s'agit. Car, que doivent donc être lesautres méthodes, pour que Von soit réduit à considérer comme la meilleure celle qui laisse en perspective le délire nerveux, la brûlure plus ou moins étendue de la peau, le ténesme vésical, la rétention d'urine, Tiiémorrhagie primitive ou consécutive, l'adénite inguinale, le resserrement de l'anus et une suppuration de six semaines à deux mois?

Il fiiut que nous ayons recours aux écrits de ceux-lh même qui ont préconisé cette méthode pour dresser ce tableau des accidents dus à l'opération. Car je déclare qu'en ce qui me concerne (et cela résulte des quatorze observations que j'ai recueillies) je n'ai, pour mo|i compte, noté que le rétrécissement de l'anus à un degré prononcé dans quelques cas, l'adénite, le ténesme vésical ; mais j'ai eu beaucouji à me plaindre de la suppuration, qui, chez plusieurs sujets, s'est prolongée au delà de deux mois, ainsi que de l'excessive sensibilité des malades, sensibilité qui transformait en un véritable supplice les moindres attouchements de la région anale. Ainsi donc, les accidents consécutifs à la cautérisation, qu'on en présente le tableau complet avec tous ses développements, ou qu'on en fasse une peinture mitigée comme celle qui nous a paru ressortir de notre pratique, sont encore une chose assez considérable pour qu'on doive chercher le moyen de les éviter.

La méthode de l'écrasement linéaire, que nous avons employée avec un succès soutenu pour l'affection dont il s'agit, est exempte de tous ces inconvénients. Sou usage ne compte pas encore néanmoins un assez grand nombre de faits pour que l'on puisse dès à présent prévoir tout l'avenir qui lui est réservé. Nous nous abstiendrons donc de préjuger une question que le temps seul peut résoudre, et nous indiquerons le manuel opératoire, qui est d'une extrême simplicité.

TRAITEMENT DES TOMBORS HÊM0RRU0ÏDALE3. 61

Avant de procéder à lopération, il est utile de débarrasser coQiplétemeiit rintestin par des purgations répétées et suFfisammeiit énergiques. Le tact du chirurgien lui fera Facilement apprécier à quelles limites il doit s'arrêter à cet égard, mais il importe de ne pas oublier que la plupart des sujets atteints d'afiections douloureuses à la région anale, telles que cancer, fissures, bourrelets hémorrhoïdaux, sont habituelle* ment constipés et présentent souvent une accumulation de matières fécales dures et sèches. Le but des purgations dont nous venons de parler est de débarrasser aussi complètement que possible Tintestin de tout ce qui pourrait devenir l'élément d un amas fécal susceptible d*exercer des pressions doulou* reuses contre la plaie à laquelle donnera lieu l'ablation du bourrelet hémorrhoïdal.

Une douche intestinale donnée la veille ou le jour même de l'opération est un complément fort utile des purgatifs.

Chez tous les malades cpii ont été soumis à l'emploi de récraseinent linéaire pour le traitement des hémorrhoïdes, nous avons eu recours a l'inbalation du chloroforme. L'usage (lecet agent au degré où il amène la tolérance anesthésiqtie est encore plus nécessaire dans celte opération que dans beaucoup d'autres, parla raison toute simple que TimmobiHié la plus complète doiléti*e obtenue pendant tout le temps qu exige la séparation de la tumeur. Or, on sait que pour une tumeur hémorrhoïdale volumineuse, le temps nécessaire est de dix à douze minutes. Nous disons que c'est à 1 état de tolérance aoesthésique que doit être amené le malade, parce que, si Ion s'est contenté d'obtenir l'insensibilité cutanée, le malade, bientôt réveillé, s'agite, se débat, soufire beaucoup, ce qui rend l'opération plus diFficile et Fait perdre, par la précipitation des battements du cœur, les avantages de l'efFet antihéiQorrhagique du chloroforme. Voyez à ce sujet uos Recherches cliniques sur le chloroforme {^. 2 et 7).

D'un autre côté, la nécessité de prolonger l'anesthésie pendant dix à douze minutes ne permet pas de songer un seul instant à l'idée de maintenir les malades dans l'état de

62 LBÇOVS Sun l'écrasement LmÉAlllK.

collapsus pendant un pareil espace de temps. Ce serait aller au-devant d*un danger auquel tout chirurgien prudent se gardera bien d'exposer ses opérés. Lanesthésie à Tétat de tolérance est donc ici de rigueur, et à cette occasion nous avouons ne rien comprendre à ce qui est raconté an sujet d'opérations nombreuses dont parlent certains chirurgiens, opérations pratiquées sans rien spécifier sur le degré d'ânesthésie auquel avaient été amenés les malades. Il n'y a pas aujourd'hui un externe de première année dans les hôpitaux qui ne sache que, si Ton s'arrête dans l'emploi du chloroforme à la limite de la simple constatation de l'insensibilité cutanée, le malade se réveille aussitôt que les instruments pénètrent dans ses tissus, et qui ne sache aussi que, si l'on maintient l'anesthésie au degré de collapsus pendant plusieurs minutes, on expose le malade aux plus grands dangers. L'état de tolérance est donc ici tout à fait indispensable; il n'est nullement facultatif.

Il est bien entendu aujourd'hui, quelle que soit la méthode de traitement que l'on emploie, que la première chose à foire, quand on veut atta(|uer une tumeur hémorrhoïdale, c'est de la pédiculiser. En agissant ainsi, on concentre les difficultés opératoires sur un seul point, et l'on rend par ce moyen l'action chirurgicale beaucoup plus sure et plus efficace.

M. Ph. Boyer pédiculise la tumeur au moyen d'un fil ciré passé à l'aide d une aiguille courbe autour de cette portion des parois de l'intestin à laquelle semble être appendue la tumeur hémorrhoïdale. M. Aroussat arrive au même résultat en saisissant avec des pinces cannelées la partie mince de la turoeor, celle qui en forme le pédicule. L'un ou l'autre de ces procédés peut être employé comme préliminaire obligé pour la bonne application de la méthode par écrasement linéaire.

Soit donc une tumeur hémorrhoïdale dont on se propose d'étrangler le pédicule au moyen de l'appareil à écrasement. On prend une aiguille courbe portant un fil ciré ; on pénètre sur un des points de louverturc* nnulo; on circonscrit, à rintérieur de Tintestin, une portion de tissu é(|nivalaut A ce

TEAITEMENT DES TUMEURS UÉMORRHOÏDALES. 6S

que Ton croit représenter 1 épaisseur du pédicule, et Ton vient ressortir à une certaine dislance du point par lequel on a fait pénétrer Taiguille. Cela fait, on noue les deux chefs du fil, et Ton comprend ainsi, dans Tintérieur de Tanneau qu'il représenie> le trajet des veines qui aboutissent à la tumeur bémorrhoïdale. Il faut bien savoir que cet anneau, formé par la ligature, répond par une de ses moitiés à la surface libre de Tinteslin et se trouve engagé par Tautre moitié de sa circonférence dans la profondeurdes tissus. Toujours est-il qu'une fois placé etserré il doone lieu sur un point plus ou moins élevé de Touvçrture anale à une encoche profonde qui cerne le pédicule de la tumeur par son côté intestinal ou rauqueux. C'est dans cette encoche que doit tomber la ligature métallique fermée par fappareil a écrasement linéaire. Mais, dirat-on, nous voyons bien comment Tanneau de la ligature mélallique va porter sur le côté du pédicule qui répond à la muqueuse du côté de l'intestin, mais la partie externe du pédicule, celle qui est plongée dans Tintérieiir des chairt, comment sera Ktllt Mîllîe? Rien de plus facile à comprendre. Un mot d explicaliw sur ce point. Parmi IfS tumeurs héuiorrhoïdales, il en est, lioti que cela a été noté, dont la muqueuse seule forme l'enveloppe, ce sont les hémorrholdis internes. Il en est d'autres dont l'enveloppe est bien toujours en plus grande partie formée par la muqueuse, mais qui empruntent aussi h la peau du pourtour de lanus une portion qui concourt à former la paroi enveloppante du sac hémorrhoîdal. Ce genre de tumeur constitue ce que nous appelons une bémorrhoïde cutanéo- muqueuse, tandis que nous réservons le nom d*hémorrlioïde muqueuse à celle qui n'emprunte rien à la peau pour se recouvrir.

Ehbien! supposons une bémorrhoïde cutanéo- muqueuse. L'anneau que représente la ligature métallique de lappareil à écrasement linéaire doit tomber, d'une part, sur l'encoche que présente la muqueuse, et, d'autre pari, sur la litûite de la portion de peau qui concourt à former l'enveloppe de l'hémonrhoïde. L'Iiémorrboïde est-elle purement muqueuse, l'anneau embrasse le pédicule sans comprendre une poition de peuu.

ou LEÇONS sua LÉCRASEMENT LINÉAIRE.

Le mode opératoire que j'emploie pour pédiciiliscr l'Iiémorrboïde diffère complëteiuent des deux modes employés. Tuii par M. Amubsat, l'autre par M. Pli. Boyer. Voici comment je procède :

Le doigt indicateur, portant à sa base une anse de fil très largement ouverte, est introduit dans la cavité du rectum. Courbé à sa dernière phalange en manière de crocbet, il ramène vers Textérieur de Tanus la tumeur bémorrboïdale sans toute* fois sortir de la cavité. L*anse de fil est alors refoulée par un aide, de manière à être glissée sur la convexité de Tongle de l'opérateur jusqu'au lieu où le tranchant de cet ongle mai*que le point où va être formé le pédicule. C'est alors que Ton serre