La malade est toujours calme,^sans douleur, sans fièvre

12. Même état; peu d'appétit. Cependant, madame Horry prend des liOttillons et des potages depuis quelques jours. Elle se lève plusieurs heures pendant la journée.

23. L*appétit est revenu. La malade commence à reprendre ses occupations habituelles, bien quelle n*ait pas encore recouvré toutes ses forces. Elle ne se plaint d'aucune douleur du côté de l'anus, si ce n'est une cuisson légère (|ui se manifeste au moment des garderobes. Quoi qu'il en soit, la guérison peut dès aujourd'hui être considérée comme complète.

Dans les premiers jours de février, la santé de la malade est complètement rétablie. Les selles s'effectuent avec facilité. La cicatrice est peu étendue, iolide. 11 n'y a pas de rétrécissement.

L'observation qu'on vient de lire constitue un document d'un grand intérêt dans Thistoire de Técrasement linéaire. Nous devons donc mettre en lumière, à son occasion, certaines particularités dont il importe de tenir compte.

86 LEÇONS SUR l'écrasement LINÉAIRE.

Nous avons mentionné déjà plusieurs Fois le Fait si curieux de lu réunion primitive Fort solide (pii s'établit entre les parois de Tintesiin rectum chez les sujets qui ont subi I ablation toiale d'un bourrelet hémorrhoïdal circulaire. Chez quelques sujets, rocclusion n'est pas tellement complète qu'il ne puisse s'échapper des gaz dans les vingt-juatre heures qui suivent Topération. Chez ces opérés j les phénomènes de distension du ventre ne sont pas trè^ prononcés, mais chez la malade qui Fait le sujet de celte observation, l'occlusion Fut absolue, et le lendemain il y avait un mécéorisme qu'il était urgent de Faire cesser, lorsque nous arrivâmes près de la malade. Nous croyons donc que, dès le lendemain de l'opération, il est indispensable de s'assurer de la perméabilité de l'intestin, sous peine de voir survenir (|uelques accidents. Peut-on se contenter de ce simple décollement? Doit-on, sur-le-champ, mettre une mèche ^ C'est là un point sur lequel des observations ultérieures pourront seules nous édifier. Du reste, nous ne parlons ici que des phénomènes d occlusion qui succèdent immédiatement à l'opération; car c'est une des choses vraiment remnrcpiables du procédé opératoire auqilel nous avons recours que l'absence complète de tout rétrécissement ultérieur durable. C'est là, il Faut le dire, l'une des {;randes supériorités de l'écrasement sur la cautérisation.

Toutes les personnes qui ont vu pratiquer Tablation des bourrelets héniorrhoïdaux par notre procédé sont Frappées d'un contraste bien remarquable, quand elles mettent l'absence de toute perte de sang ou l'exiguïté de ces pertes en regard de cette eispèce d'épongé sanguinedontil semble que le sang va ruisseler de toutes parts, au moment où la tumeur, attirée par l'érigne à branches multiples, s'épanouit en un énorme champignon dont les mamelons, plus gros que le pouce, ressemblent à des cotylédons placentaires.

Dans de pareilles conditions, il n'est guère de chirurgien, si osé qu'on le suppose, (|ui ne recule devant l'idée de porter Tinstrument tranchant sur une pareille masse vasculaire. On comprend dès lors combien est grave le traitement opératoire

TRAtTEMEMT DES TUMKURS HÉMOllRHOÏDALES. 87

d*une tumeur semblable par toute autre méthode que par celle dont il s'agît en ce moment.

Parmi les observations (|ue nous possédons, il en est peu qui s'élèvent plus hautemeut en iaveur de Topération que l'observation précédente, si Ton a égard à Ténorme développement du bourrelet hémorrhoïdal, à ta simplicité de Topérution el de ses suites, et à la rapidité de la guërison.

Omkbtatiop 9*. — Tumeur hémorrhoidaie circulaire compliquée de chute du rectum, — Application de Cérigne h branches multiples. — Opération pa¥ écrasement linéaire. — Guérison. (Recueillie par M. Parisot, interne des hôpitaux.)

Wartet (Emilie), soixante-lioiC ans, demeurant à Montmartre, me Sainte- Marie, 6, entre le la septembre z854 ^ Thôpital la Riboisièré, salle Sairilê^ Marthe, ii.

19 septembre. Cette femme, autrefois d*une bonne sauté, cessa iVéïre rëp,fée I Tâge de trente-six ans. Il y a dix ans, elle commen(;a à perdre du sang dfeôx 00 trois fois par mois, dans la proportion d*un à deux verrej chaque fois, e(i tllaot à la selle. Il y a quatre ans, à Dunkerque, fiètre intermittente quotidienne coapée par le sulfate de quinine.

Depuis huit mois, doulenrs au fondement, surtout pendant et apr^s la dé^ fération.

U y a six mois, apparition à Tanas d'une tumeur surtant au moment des (arderobes, rentrant tous Tinfluencc du si^our an lit, diminuant de volume dès que du sang avait été expulsé. Ces pertes de san{j ont encore lieu roaîHlenant par petites quantité), mais tous les jours. Depuis huit moift environ, teinte jaane-paille très prononcée dn visage, Sans coloration ictërique des seléttiiiqties, qui paraissent un peu aminei^. Perte des forces, refioidisseiàèbt fibeile des estrémités. La malade s* essoufflé ftt est prise de palpitations dès qu'elle fait un eflToH quelconque. Appétit eapricieux. Quatre pilules dVxtrait iDOU de quinquina et six pilules de proto-iodore de fvr. Rruit de souffle intermittent, doux, mais très intense, aus vaisseaux dn rou.

État actuel : il existe au pourtour de Tanus un bourrelet circulaire volu- ■ineux et dont le volume augmente encore quand on fait faire à la malade des efforts de défécation. Ce bounreirt est composé et ileux portions également ôreulaires et toutes deux mamelonnées, Tune «xterne et cutanée, l'autre centrale on muqueuse. Le bourrelet mhqileux est ulcéré en quelques point* ou il est li* siège d*un suintement séro -sanguinolent qui t;4che le linge. Mais aujoard'huî, 19 septembre, la tumeur, comparée & ce qu'elle était avant que la naïade se reposât à l'hôpital, t6ï moins volumineuse, moins tendue, un peu léirie, h peine saignante. La pression n'y réveille pas de douleurs. Le doigt, introfliitt dans le rectum, reeonaait que cette tumeur a la forme d'une virole fûftm faillie dans rintestiD, haute partout de 4 centimètres et demi, qu elle

88 LEÇONS SUA L*ÉCRA8ËMbNT LINÉAIRE.

pst |)eu dure, sa consûlancc cCiiit à peine supérieure ù celle de la portion des parois du rectum sur laquelle elle sicge. Au-de^tjious de cette tumeur on sent les balleinents d'une ou deux arlèref. Celte exploration est à peine douloureuse. Le recloDi e»t mobile, non adhérent au tissu cellulaire des fosses ischiorectales. S«lles normales, mais suivies de douleurs dans le côté droit du fondement.

Le ao septembre, la malade, ayant été amenée par le chloroforme à Tétat de tolérance anesthésique, est pincée comme pour Topération dé la fistule anale. L'opérateur plonge dans le rectum Térig^ne à branches multiples, il en écarte les crochets et attire au dehors, avec une grande facilité^ \a tumeur solidement saisie. On essaie alors de porter une forte ligature sur la base de la tumeur pour étreindre et pédiculiser de la sorte toute la partie saillante de celle-ci, afin d'appliquer plus facilement ensuite l'écraseur. Mais, bien que Ton attire fortement au dehors l'crigne à branches multiples, la ligature pince les crochets de cette érigne en même temps que les tissus à isoler. On renonce donc à cette ligature préalable, et, attirant de nouveau l'érigne et la tumeur au dehors, on éireint dans l'anse métallique de l'écraseur toute la base de cette dernière. On pousse cette anse aussi haut que possible; on la resserre graduellement en faisant avancer la crémaillère d'un cran chaque demi-minute environ; on parvient d'abord à isoler complètement la tumeur, laquelle te trouve à ce moment lisse, tendue, violacée, toujours composée d'une portion de peau et d'une partie muqueuse. On détache l'érigne devenue inutile, puis, continuant à serrer l'anse, on obtient la section complète de la virole rectale. Douze à quinze minutes ont suffi pour faire celte opération, peudai:t laquelle il s'est écoulé à peine quelques gouttes de sang.

La malade, grâce au chloroforme, n'a nullement souffert. La plaie est fort nette, presque linéaire, à peine saignante. Elle a la forme d'une circonférence ^ui circonscrit l'anus. Cette plaie étant bien lavée, un petit cône formé df rondelles d'amadou superposées et unies par un fil placé dans l'axe du cône est introduit dans l'anus cl sert k tamponner le lieu de la section; il est maintenu en place par un épais gâteau de charpie, des compresses et un bandaga contentif assez fortement serré. La malade, portée à son lit, prend une potion avec l'extrait de ratanhia ; bouillons, potages.

Examen de la tumeur extirpée. — Elle se compose de deux parties, l'une superficielle, formée par la peau très nettement sectionnée; l'autre interne, formée par la muqueuse qui a été arrachée inégalement plutôt que sectionnée. Entre la muqueuse et la peau existe un tissu cellulo-adipeux assez abondant, un peu épaissi. L'examen à l'œil nu montre que évidemment la tumeur enlevée n'est pas autre chose qu'une portion de la muqueuse rectale prolapsée et accompagnée d'ampoules hémorrhoîdales. L'examen microscopique fait par M. Broca confirme cette donnée et ne montre dans la pièce aucun mélange d'éléments soit épithéliaux, soit fibro-plastiques, soit cancéreux proprement dits, etc. H y a plus de peau enlevée que de muqueuse. Cette peau lobulée, mamelonnée, présente des circonvolutions ayant pour la forme beaucoup de r^semblançe avec les circonvolutions du cervelet. Ce cylindre a a ccntiroètref

TKAirCMKNT DES TUAIEUU8 IIÉMOnKliOÏOALKS. 89

de bauletir. La muqueuse présente, oitCrc la ilécihiiure produite par rupvrniiun, qaeUpirs points nlcéirii. Dans le tissu ctllulnire qui «ôpare la peau de la muqueuse, tout près de celte dernière ineinliranc, se voient des renflements veineux en tout identiques à ccui qu'on trouve dans i'iutérir*ur des tumeurs bcmoi rlioïdaires. Il n'y a aucune trace de fibres musculaires indiquant que le sphincter anal aurait ëtc détruit.

Après Topérationy la malade éprouve une douleur cuisante qui dure une beure environ et s*apaise ensuite au point de devenir très facilement supportable. Toute la journée se passe sans fièvre, sans le moindre suintement sanguin.

Le ai septembre, même état satisfaisant.

Le aa, on renouvelle le pansement ; In plaie n'est ni enflammée, ni douloureuse, pas de fièvre.

Le soir, le ventre est ballonné et douloureux. Ou enlève de nouveau le pansement, la malade Toulant aller à la garderobe. Pas de selles, pas d'écoulement sanguin. Le pansement est rétabli.

Le a3, le ballonnement douloureux du ventre persiste. Cataplasmes sur Fabdomen. Un lavement avec 60 grammes de miel de mercuriale est donné avec précaution. Le lavement purgatif n'a pas été rendu. On administre nue douche intestinale. Cette douche entraine quelques matières fécales, mais elle est très douloureuse. La plaie est lavée ensuite avec de l'eau tiède addiiionnée d'alcool camphré, puis on y applique une solution de nitrate d'argent, et le pansement avec l'agaric est encore rétabli. Quelques heures après, la malade a eu une selle suivie d'un soulagement marque et de la disparition de la tympanite. Pas le moindre mouvement fébrile.

Les jours suivants, l'amélioration continue. Ni fièvre, ni douleurs. Une selle chaque jour. Retour de l'appétit, bonnes digestions. On continue le pansement à l'amadou. La malade garde le Ut.

Le a8 et les jours suivants, la malade se lève. Le souffle carotidien et les palpitations ont presque disparu. Le teint est moins jaune. Cette femme a complètement cessé de perdre du sang par l'anus depuis l'opération. Elle reprend des forces. La plaie, touchée de temps à autre avec la solution de nitrate d^argent, puis pansée à l'amadou, n*e8t le siège d'aucune douleur. Elle est rose, couverte de bourgeons charnus très réguliers et n'a jamais fourni que très peu «le suppuration, A son centre est un orifice étroit qui représente l'anus; le doigt indicateur peut y pénétrer en forçant un peu le passage, ce qu'on fait tOQs les deux ou trois jours, pour éviter un rétrécissement. Selles quotidiennes et fociles.

Le 3 octobre, un peu de constipation ; lavements suivis de garderobes.

Du 3 au 6, santé parfaite*

Les 6 et 7, envies fréquentes d'aller à la selle, mais pas de garderobes, pas de diarrhée. Aucune incontinence de matières fécales.

I/e 14, la plaie d'opération est k peu près cicatrisée. Quelques douleurs en allant k 1« garderobe.

Le 16, le doigt ne peut franchir que difficdement l'anus» arrêté qu'il est par

90 LEÇONS SUH l'écrasement LINÉAIRE.

l'anneâU cicatriciel qui circonscrit cet orifice. La plaie est t'omplétemeot

cicatrisjée.

Les jours suivants, la rëtractioD delà cicatrice augmente encore. A partir du 19 octobre, on y remédie en dilatant reitréniitê inférieure du rectum au moyen de mèches laissées à demeure et dont on augmente graduellement le ▼olume.

Du i*'au i3 novembre, l'anus est toujours Uu peu rétréci; au lied d'être arrondi^ il ofRre ûnn forme linéaire, vulvaire pour ainsi dihe, circonsUmcfc due au dëvelôp^eméril tégèrenient hypertrophiqtae de la cieatricip, laquelle forme un relief marqué au-dessus du niveau de la peau. La défécation se fiit sans effort, mais il y a toujours des envieâ assez fréquentes d*âllèr à la gtHerobe. Les matières fécales sont globoleuies èl petites. Cdritinuation des mèches.

Quelques jours après, on néglige Une seule fois d'introduire iiii corps dilatant, et le lendemain la coarctation inodulaire tend à reparaître. Introducdoo du doigt indicateur. Les mèches sont continuées avec régularité.

Le 26 décembre i854, l'anus a repris de la souplesse; mais on recoonait que la dilatation est encore nécessaire pour maintenir <:el état. Si, un doigt étant introduit dans le rectum, on en{;age la malade à serrer, oki sent que ce doigt est étreiot par la contraction du sphincter. Les selles sont fout à fait normales. Disparition complète des bruits vasculnires du cou et des palpitations. La teinte jaune de la peau existe encore, mais à un degré beaucoup moindre. La malade a recouvré %es Forces et la santé. Elle prend toujours dei pilules de fer et ue quin<|uina; elle continue Tnsage des mèches. Bientôt celles-ci sont inutiles, la défécation reilevient complètement normale, et la malade sort parfaitement guérie dans le courant de janvier i855.

Si quelque chose peut donner Tidée de Tinnocuité d*une méthode opératoire, c'est assurément ce qui s'est passé dans lobservation que nous venons de rapporter.

I/âge avancé de lu malade, soixante-huit ans, la longue durée des accidents hëmorrhoïdaires, Tétat de dépérissement profond dans lequel était tombée cette Femme, eussent cuntreindiqué formellement, pour nous du moins, IVmploi de toute méthode qui eût donné lieu au traumatisme que supposait 1 ablation d'une pareille tumeur par tout autre moyen que l'écrasement. Il en eût été de même de tout procédé qui eût donné lieu àdesdouleursvivesouproIon(>ées, à unesuppuration abondante ou durable, eu un mot à tout ce qui pouvait causer un ébranlement notable sur une organisation aussi débilitée.

Grâce à l'écrasement et à l'état de tolérance anesthésique

TRAlTEMEflT DES TUMEURS HÉMORRHOÎDALES. 9l

obtenu pendant toute la durée de Topération, il nous a été possible d'éviter tout accident Fâcheux.

Si nous résumons comme dans une sorte de tablean les principaux accidents survenus sous Tinfluencedes flut héroorrhoîdaux répétés, chez la malade qui fait le sujet* de l'observation précédente, nous voyons que ces pertes de sahg ôdt eu pour eïTet d^amener la diminution progressive des fDrceé^ là teinte juune-paille très prononcée du visage, le refroidisseknent facile des extrémités, les palpitations au moindre exercice, lia dépravation de fappétit, des bruits de souffle dahs les carotides, ^n ùil mot ufci état général qu'on pourrait qualifier À km droit de cachexie bémorrhoïdair^.

Poilr saisir des bourrelets hémorrhoïdaux cirrulaires et plus ou moins glissants, Térigne à branches multiples est assurément le moyen qui agit de la mnnière la plus sûre et la plus complète; mais l'on peut voir par la lecture de l'observation précédente que l'emploi d'une ligaturé pour la formation du pédicule est un moyen accessoire au(iuel nous ne négligeons jamais de recourir.

Ce moyen pourrait parattre superflu en ce sens que la chaîne de l'écraseur semble être à elle seule un élément plus que suffisant pour Former le pédicule de la tumeul*. Cest là une erreur, et voici en quoi la ligatui^ préalable est utile et même indispensable. On a vu, dans l'observation qui précède, qu'au moment où cette ligature avait été appliquée, on avait bien vite reconnu qu'elle avait compris dans son anneau une des branches de l'érigue multiple. Couper cette ligature et en réappliquer une seconde fut l'affaire d'un instant. Mais supposez qu'au lieu de la ligatui^ pi*éalable on eût appliqué d'emblée la chaîne à écrasement; n'est-il pas évident qu'on eût brisi': l'un des cmcheis, ce qui eût amené de sérieuses difficultés pour terminer l'opération. U ligature préalable est donc utile pour former le pédicule. Elle est indispensable comme moyen de vérifier que les crochets de l'érigue multiple ue seront point compris dans lu chaîne de l'écraseur.

92 LEÇONS suit lViCHASKMKNT LlNÉàlHK.

Un élément importunt à n 1er clans Tappréciation de la valeur comparative des diverses tnctiiodcs, c'est la durée de la douleur consécutivement à Topération. Généralement, nous avons constaté que dans la première heure qui suit l'opération il existe des douleurs assez vives, mais bientôt elles s'apaisent, et font place alors à un calme complet. Il est loin d'en être ainsi après la destruction des liémorrhoïdes par le fer rouge.

La cautérisation par le caustique occasionne aussi des douleurs beaucoup plus prolongées que celles produites par l'écrasement, et il est facile d'en comprendre la raison. En effet, quelque soin qu'on mette à prévenir la diffusion du caustique, il est très rare qu'une petite quantité de celui-ci ne s'étale pas sur les parties de la muqueuse avoisinant le lieu précis de l'opération, et alors les malades éprouvent une cuisson qui se prolonge au moins pendant plusieurs heures. Du moins c'est là ce que nous avons conclu de nos propres observations et de celles qui appartiennent ù d autres chirurgiens. On voit en effet, dans Tuue des observations de M. Amussat, que le malade dut séjourner dans un bain excessivement prolongé.

Un élément très important encore dans la comparaison qu'on peut faire des diverses méthodes pour la destruction des tumeurs hémorrhoïdales se déduit de I étude de la constipation à la suite de l'emploi des divers procédés. Tandis que presque tous les malades qui ont été opérés par la cautérisation sous ses diverses formes sont assujettis, par suite de la formation inévitable des tissus inodulaires, à une constipation rebelle, nous avons presque constamment observé qu'à la suite de l'écrasement linéaire les cicatrices souples qui succèdent à l'opération n'opposent aucun obstacle sérieux et durable au libre exercice de la défécation. Les seuls cas où il ait été nécessaire de recourir à l'emploi des mèches sont ceux dans lesquels il y avait, antérieurement à ro|)ération, un état de phlegniasie chronique qui avait profondément modifié les conditions anatomiques des tissus sur lesquels avait dû porter l'instrument. C'est ce qui eut lieu dans lobservation de la femme Emilie Wartet, et c'est là ce qui explique la nécessité

TnAITEMRNT DES TUMEURS IIÉMORRHOÏDALES. 95

OÙ nous nous trouvâmes de recourir à l'emploi des mèches pendant quelque temps. Et encore est-il à noter que, jpéme chez cette malade, le resserrement dû à la cicatrice était assez peu prononcé pour permettre l'issue de matières fécales globuleuses, ainsi que cela est noté à plusieurs reprises dans lobservation.

OisnvATio?! lo*. — Bourrelet hémorrhoidal circulaire opéré par écrasement linéaire. — Fracture de Vinstiument. — Infection purulente* — Mort.

Bouzet (Auguste), quarante et un ans, menuisier, entre le i4 clécembre 1854 à rbôpital la Riboisière, salle Saint-Louis, i4*

Il n'a jamais eu de grandes maladies. Son père était hëmorrboïdairej et penlait du sang tous les mois. Pas d'aiilécëdents syphilitiques ou scrofuleoz. Jamais d eicès, sinon de travail.

11 y a dix ans, Rouzet s'aperçut qu'il rendait du sang en allant à la selle. Cette excrétion s'accompagnait de coliques légères. Le malade continua pen* dant quelques mois à perdre ainsi du sang, mais ne sVn inquiéta pas autreneni, et ne suspendit pas son travail. Enfin, après une bémorrhagie un peu pins forte, il consulta un médecin qui lui prescrivit des pilules dont nous ne MYons pas la composition. Le flux sanguin s'arrêta, mais revint au bout de lii mois. Peu de temps après, le malade remarqua que de petites tumeurs se moDiraient à l'anus quand il allait à la selle. A partir de ce moment, il per- (litdu sang par intervalles irréguliers, mais toujours au moment des garderobes. Cétait surtout l'hiver qu'avaient lieu ces pertes de sang ; elles cessaient Tctc, et l«ï malade revenait à la santé. Sous l'influence de ces hémorrbagies répétées, Rouzet ne tarda pas à maigrir, et aujourd'hui il offre une teinte paoâtre avec dépérissement, chairs flasques, etc.

On observe du côté de l'anus une tumeur circulaire, d*un rose pâle, se gonflant quand le malade fait effort, et très profondément sillonnée de plis irrégnlieis. Cest le bourrelet liémorrhoïdal. il est mollasse et rentre facilement. H y a en même temps prolapsus du rectum très appréciable. Bon appétit irailleuri. Selles une fois par jour, mais avec coliques. Rien du côté des appareil» respiratoire et circulatoire. Le malade est découragé de son état. On se propose d'enlever la tumeur au moyen de l'écrasement linéaire.

I^ 30 décembre, on introduit par l'anus l'érigne multiple, à Taide de laquelle on fait saillir le bourrelet hémorrhoïdal. Un premier écraseur est appliqué et funciionnc pendant dix minutes; mais cet instrument s'étant fracturé, on est •ibligé de le remplacer par le gros écrasenr, qui opère très promptement la ieetion du pédicule.

Une petite artériole a produit un léger suintement sanguin. On ne s*en oeeope pas. On applique sur Pnntis des rondelles d'agaric superposées, et on les fixe avec des compresses qui viennent elles-mêmes s'attacher en avant et en arrière sur un bandage de corps. Pilules de ratanhia toutes les demi-heures; alcodaturc d'aconit ; infiision de tilleul.

94 LEÇONS SUR L*ÉCRASEMENT LlMéâlRE.

Le a I décembre, ga pqlsations. Légères roliquet la nuit. Pat une gouiie de sang n'a sali Tappareil. Deux pots fie groseille. Bouillons, pota^^es.

Le a§, frissons dans la journée. Eau de Sediitz. Le soir, dc'hâcle abondante mëlangée d'un peu de sang noir coagulé. Irrigations recialess.

Le a4i toucher rectal. L'anus semble former deux lèvres qui sont Irgèrement agglu|inéc:». On les sépare avec le doigt. Iss^ede maiicrfis (eca|es liq^idei et brunâtres.

Le a5, on s'aperçoit que le malade n'a pas uriné. H dit n'uriner qu'avw peifie (|eppi9 l'opération, ce t|ui ne lui arrivait jamais auparavant CaibétÂrisme; issue facile d*uQe pn^e limpide.

Le a6, nouveau cathétérisme. Pas d'Iiémorrhagie dans les selles.

Le 37, on sonde encore le malade. Pas de selles; quelques roUqnet. La plaie va bien.

Le QQ, sonde à demeure. Ktat local toujours satisfaisant.

Le 3o, phénomènes généraux de Tinfertion purulente.

Le 3 1 , mort.

Autopiie — Le foie contient un nombre considérable d'abcès metastaiiques. Les uns occupent la périphérie do Torganc, mais particulièrement la face con* vexe, où ils sont 1res multipliés. La section de l'cnvrloppe périttinéale au-df»> sous de laquelle iU sont situés suffit pour les vider. Les autres existent à l'intérieur de la glande. lU sont également en nombre ronsidérable. On en compte vingt-cinq sur une coupe du lobi* {«anche. Leur volume vit en général celui d'une noisette, dépendant, à Pinféricur du foie, on en trouve plusirors qui, provenant probablement de la fusion de plusieurs abcès voisins, pré* sentent le volume d'une grosse noix. Lt.' pus (|u'iis renferment est jaune, tout à fait semblable au pus pblegrooneux des abcès du tissu 1 ellulaire ; mais il varie pour la consistance dans les différents abcès: ici, il est complètement liquide; U, au contraire, il se présente sous la forme de petits noyaux concrets et semi-liquides. Soum l'enveloppe péritonéale, <|uel(|ues ecchymoses noirâtres.

Les poumons, les reins, la rate, le cœur, le cerveau, examinés avec le plus grand soin, ne conliennent pas un seul abcès. Veine cave infciieure et veines hémorrhoïdales parf.iiicment saines.

Nulle trace d'abcès dans le petit I>ns>)n,dans le tissu très épaissi du reclum. La section de la muqueuse rectale remonte à 5 centimètres au-flessus des plis radiés de l'anus. La surface de la plaie a bon aspect ; elle est légèrement granuleuse. Les articulations n*ont pas été ouvertes.

Plusieurs circonstanceà propres a robservntion qu on vienl de lire expliquent le caractère tout à fait oxce|)tionnel qu a présenté le fait dont il s agit. C'est, en effet, le .seul dan.s lequel nous ayons eu roccasion crobserver Tinfection purulente connue conséquence de lablation d'un bourrelet hémorrhoïdal \yàv remploi de récrasenient linéaire.

Nous avons d'abord à noter que pendant l'opération, l'un

TRAITBIIENT DBS TUMEURS HÉMORHHOiîOiLES. 98

des instruments s'étant brisé, on fut obligé d'en appliquer un autre. Ces substitutions ont des inconvénients graves. Elles dénaturent presquf? complètement le caiactère essenliel du mode opératoire, lequel consista à clore les vaisseaux ayanl que leur section ne soit accomplie. Aussi arriva-t-il ce que DOiis n'avons jamais vu dans aucune autre de nos opérations d'écrasement linéaire, à s^Ypif qu'un jei de sang artériel se manifesta dans le lieu de la section aussitôt que celle-ci fut effectuée. Ce jet était peu considérable, cela est vrai; il neiigea pas de ligature, et ne donna lieu à aucune bémorrhagie ultérieure; mais enfin il a existé, et cela seul suffit pour bire comprendre que, dans ce cas, l'écrasement n'avait point réalisé son programme.

D'un autre côté, on a vu qu'à plusieurs reprises, il avait été nécessaire de sonder le malade, qui n'avait jamais été sondé antérieurement à l'opération. Or, nous attachons beaucoup d'importance au cathétérisme pour les motifs que nous avons exposés.

En dernier lieu, l'adhésion priiniiive des surfaces de la |)laie produite par T^écraseur fut tellement complète et opiniàire, que Ton fut obligé de recourir plusieurs fois à la manœuvre du décollement, et cette manœuvre dut être aban* donnée à des personnes qui n'avaient pas suffisamment observé de faits de ce genre. De sorte (|u il y a de très fortes misons de croire que ces maqœuyres, plusieurs fois répétées par des mains peu expérimentées, n'ont pas été étrangères A Tissue fâcheuse qui a eu lieu dans ce cas.

Nous avons dû mentionner ces diverses circonstances pour mettre le lecteur à même de bien apprécier la signification de ce fait dans tout son ensemble. Il ne s agit point ici de taire le panégyrique ou l'apologie de tel ou tel moyen thérapeutique, et nous ne pouvons pas donner de meilleure preuve dç notre indépendance que la citation même que nous ayons laite d*une observation susceptible d'être interprétée déiavorahlemeut pour la méthode dont nous nous occupons. Nous avons par devers nous un as.sez grand nombre de faits pour

96 LEÇONS SUR l'ÉCRASRMENT LINÉAIRE.

qu'il nous eût été facile de composer notre travail exclusivement avec des cas heureux ; mais telle ne saurait être notre manière de comprendre la loyauté scientifique ; et c*est à cette condition seulement (|uc peuvent être dus, selon nous, des succès honorables et sûrs.

OBsBRVATtox 11*. — Tumeurs hémorrhoîdales compUifuéet de fistule a toHus et de spasme douloureux du sphincter. — Opération par écrasement linéaire. — Guérison au bout de quatre jours*

Le nommé Roux, mécanicien, quarante-cinq ans, entre le lo avril i855 k l'hôpital Lariboisière, salle SaiiU-Augutlin, i4.

Ce malade dit avoir des hémorrhoïdes depuis l'âge de vingt-quatre ans. Ainsi, à certaines époques ou après un travail un peu pénible, il ressentait quelques douleurs vers l'anus, et constatait alors dans cette région Texistence d'une petite tumeur qui, sous Tintluence d'un jour de repos, disparaissait sans avoir donne lieu à aucun écoulement sanguin. Cela durait depuis vingt ans environ, lorsqu'il y n six mois, a la suite d*un travail forcé, la tamear hémorrboïdale reparut, cl, pour la première fois, fut accompagnée d'un flux sanguin assez abondant Depuis ce jour, et pendant six semaines enTÎron, chaque effort de défécation donnait lieu à l'écoulement d'un verre de sang. Cet écoulement devint ensuite moins fréquent, mais la tumeur hémorrhoîdale persista, et conserva niéme une certaine sensibilité.

Depuis quatre mois, le malade, qui est ordinairement constipé, ressent chaque fois qu'il va à la Sflle une douleur vive h Tanus, douleur qui se manifeste le plus souvent un quart d'heure après la défécation, et se prolonge pendant un temps plus ou moins long, quelquefois même pendant cinq ou six heures. Il ne parait pas exister de fissure.

Enfin, il y a un mois, le malade se fit ouvrir par son médecin un petit abcès de la marge de lanns, sur le côté gauche et un peu en arrière de cet orifice. Depuis cette petite opération, il est resté une fistule par laquelle sortent des vents, mais qui n*a jamais livré passage h des matières fécales.

A. l'examen, on trouve qu'il existe deux tumeurs hémorrhoîdales peu Toln. mineuses et implantées sur le pourtour de l'anus. Toutefois, l'une d'elles a la grosseur d'une noix. On trouve aussi l'orifice externe de la fistule. L'exploration par le stylet fait reronnaitrc que cette fistule est complète, que son orifice supérieur s'ouvre au-dessus du sphincter, et que son trajet e^t situé eu dedans du sphincter, c'est-à-dire sous la muqueuse (fistule intéro-sphinrtérienne de M. Chassaignac). Enfin, le toucher rectal ne révèle l'existence d'aucune tumeur hémorrhoïdale interne ; seulement l'introduciion du doigt est très douloureuse, et l'on sent parfaitement une forte constrietion du sphincter.

L'état général est très bon ; le moral n'est point affecté; seulement les douleurs, par leur intensité, fondent souvent le malade à suspendre son travail.

Le i3 avril, le malade est endormi au chloroforme, et l'on se dispose à

TBAITBMEKT DBS TUMEURS HfeMOUnilOlDALES. 97

prjliqncr dans U même séance nue triple opération: i** la dilalaiion du spbincter; a* Tincision de la fistule; 3* l'ablation des hémorrhoîdes.

I* La ddatatiou est faite par les deux index introduits dans t*.inus (procéda R^camier).

a* Un stylet armé d*iin fil est introduit par Torillce externe de la fistule jusque dans le rectum, puis ramené à lextérieur par l'anus. L'un des chefs dn fil est fixé par un nœud à Textrémité libre de la chaîne de 1 ecraseur» et sert k conduire cette chaîne dans le trajet de 1 1 fistule et à la ramener à Textérieur par l'anus. Ceuc extrémité libre de la chaîne est ensuite fixée à la tige qui lui correspoud, de manière à former une anse dans laquelle se trouve compris Te^pèce de pont qui sépare Panus du trajet de la fistule.

L'instrument est mis en jeu, et, en une minute et demie, le pont dont il i*agit est détruit sans qu*il s*écoule une (juutte de san(r.

3* On passe ensuite à Tablation des hémorrhuïdos. On saisit les tumeurs arec aoe érigne, et l'on tire un peu sur elle!» {tendant qu'on place une forte ligature à leur point d'implantation pour former un pédicule. L'anse de l'écrasenr est placée sur le pédicule aiusi formé, et amenée à bonne constriction. Faisant alors marcher l'instrument d'un cran à chaque quart de minote, on parvient à détacher les tumeurs en six minutes et demie, sans donner lien à aucun écoulement de sang. On applique quelques rondelles d'agaric sur la plaie, puis on les maintient en place par un bandage en T.

Le soir, le malade est très bien ; il ne souffre plus et n'a pas de fièvre.

I«e lendemain, le malade a eu une selle qui n*a réveillé du c<^té de l'anus aucune sensibilité. Les jours suivants, le malade n'a éprouvé aucune douleur pendant la défécation. 11 sort le 17 avril, et se rend à pied à son domicile.

Dans Tobservation qu on vient de lire, et que nous devons à M. Cbamal, interne du service de chirurgie à Lariboisière» on voit que la tumeur hémorrhoïdnie était compliquée de lieux autres affections, le spasuie spbiiiciérieu et la fistule à lunus.

Nous avons donc eu raison de dire, duns une autre partie (le ce travail, que Tétat bémorrboïdaire pouvait engendrer les abcès, la fistule à lanus, et ce que Ton appelle la fissui*e spas* modique ; car il est évident que cbez ce malade, les tumeurs hémorrbuïdaires qui exi.-^laient depuis longtemps noniameué, d'une port, Tétat spasmodique du sphincter caractérisé par sa douletn* pathognomoni(|ue ; d'autre p.irt, labcès, puis lu Hstule, qu au fur et ù mesure que raftection primitive deve« nait plus douloureuse.

9S teÇONS SUR i/écrasemrnt linéaiiib.

' Le9> 'motifs qui nous ont déterminé ù fuire en une seule séance trois opérations (|u'on fait cl ordinaire séparément, la dilatation du sphincter, l'opération de la fistule à Tanus at l'ablation des bémorrhoïdes, g est: i* Tinnocuité de Técrase- «lent, c]ui pennet des opérations multiples tans exposer a des inflammations trop violentes; 2'^ le désir de rendre plus promptement la liberté à ce malade, homme laborieux, et qui •redoutait un long séjour à rhôpitai.

Ce n'est certainement point en employant les méthodes de cautérisation, quelles qu'elles soient, qu'on aurait pu mener Jes choses aussi rapidement, et permettre au malade de regagner, dès le troisième jour et à pied, un domicile très éloigné de rhôpitai.

'Depuis le retour du malade chez lui, M. le docteur Rodenberg a bien voulu nous écrire que la guérisou de ce malade s'était parfÎEiitement maintenue, de telle sorte que le résultat a été aussi complet qu'il avait été rapide.

Nous voudrions bien éviter cet écueil dans lequel tombent généralement les .inventeurs, écueil qui consiste à déprécier la valeur des méthodes qui ne leur appartiennent pas, tandis qu'ils exaltent outre mesure ce qu'ils considèrent contme leur propriété scientifique. Toutefois, nous ne pouvons pousser la défiance de nous-méme au point de laisser passer, sans y attirer Tattention des praticiens, des résultats du genre de eeux dont il vient d'être question , et qu'aucune méthode connue jusqu'ici n a certainement jnmiiis donnés.

L'observation suivante, recueillie avec soin dans mon service par M. (>harnal, est un nouvel et reiiiarquable exemple des redoutables effets de l'affection hémorrhoïdale, quand elle se développe avec rapi(]iié, et quand elle atteint des proportions considérables.

Obsertatior la*.— Enorme bourrelet hémorrhôïfial annulaire compliqué de prolaptut de la muqueuse rectale^ ~ Hémorrhagies de plus en plus rmp* procitées et abondantes^ menaçant la vie du malade. — Opéralion par écru' sèment linéaire. — Guérison radicale des kémorrhoides et de la chute du rectum.

Le nommé Haiitcmanicre, vingt-huit ans, mécanicien, entre le 5 avril §855

TBAITBMeNT DBS TOMEUHS HÉM0RBH0Ïf)4LES. ftf

■ rbèpiial Lniilioisi^re, «aile 8ainl-Aii{*ustîn, n° a6, poQr to faire opérer tle tiimears hétnorrhoïilales

Ce maljde, d*une ronsiitutiou atseï robuste, fait remontrer Iç flôbut de |on affection à ]'%e de viogl ans. Pendant six ans environ» il ireitl pdsd'bémofrhagie et n'éprouvait de la gène et de la douleur qu'après une marche pénible, •n travail forcé.

La première héroorrhagie eut lieu il y a dii-huit mois; elle fut très aboqdanle; le sang sortait par un jet assez fort. Après cette première perte, le malade revint à son état antérieur, et ce n'est que six mois plus tard qu'eut lien la seconde bémorrhagie. A partir de ce moment, les pertes devinrent de plus en plus fréquentes, et bientôt cbaque défécation amena un flux san^uip iou?ent 1res notable. En même temps, les tumeurs bémorrboïdales prirent nn développement considérable et amenèrent un prolapsus de la muqueuse rectale. Aussi le malade était-il toujours obligé d*en opérer la rédaction, cp qui ne souffrait d'ailleurs anrune difHculté.

Au mois de février 1 855, le malade fut pris d'ictère et d'embarraf intestinal^ son médecin lui prescrivit plusieurs pugatifs qui amenèrent une congestion plus grande encore vers le rectum et des douleurs plus vives. Aussi, pour coeibettre cet état, euif4l recours a des applications de sangsues sur les bémorrboïdeset à quelques cautérisations avec une solution de nitrate d'argent, mais sans résultat. C'est alors que le malade entra à rhôpital pour se faire opérer.

A Texamen, il se présente dans l'état suivant : on trouve à la région anale in énorme bourrelet hémorrhuïilal, de forme circulaire et résultant de la rtonion de sii ou sept lumeuis toutes recouvertes par la peau. Au rentre dp ce bourrelet, trois on quatie tumeurs plus volumineuse^, pli|9 rouges que les précédentes et recouvertes par la muqueuse.

Le malade est dans une anémie profonde, cependant toutes les fonction* l'accomplissent tr^s régulièrement.

Le moral n'est pos affecté, et si depuis longtemps le malade ne te livre plus avec autant d ardeur au travail, c*est principoleRieni à cause de la fair blesse qui résulte pour lui d'hémorrbagies abondantes et répétées.

Le f 6 avril, le malade est endormi an chloroforme. La tumeur est pédica*filée avec une forte ligature et enlevée par l'écrasement linéaire en aeite nnntefy sans qu'il y ait hémorrhagie.

Le malade, reporté s 900 lit, est pris de douleurs très vives à l'anus, puis d'eue agitation extrême qui se calme assez prompiement sous l'influence d'un peu' de sirup dVtber.

Ce soir, le malade est très calme. Les douleurs h Tanus sont moins violentes ( pas de fièvre; émission des urines facile; absence de garderobes.

Le 17 avril, le malade est très gai; il a dormi toute la nuit et n*éprouve plus que de faibles douleurs. Le pansement est enlevé, it l'on remarque (|ue l'anus ett considérablement rétréci par suite de la réunion primitive d'une grande partie <le le plaie. On détruit ces adhérences par l'introduction du doigt ft l'pQ place une mècbe de charpie pour majutenir les deux lèvres de la plaie «cariées (a verres d'en u deSedIitx}.

100 LEÇONS SUR l'ÉCRASEMF.NT LINÉAIRE.

Le fioîr, le malade est bieD ; il a eu deux iellt s liquides dans la journée) rémission des urines est toujours facile.

Le i8 ovril, le malade continue à se bien trouver. La plaie ne présente rien de particnlier; on prescrit on bain et quelques aliments.

Le 19 avril, même état; lavement.

Le ao, les évacuations alvines sont diHiciles et un peu douloureuses (a verres d*eau de Sedtiti).

Le 7 1, quelques douleurs à l'anus.

Le 27, douleurs très vives ; un peu d erythème autour de la plaie; bain.

Le ^3, le malade souffre moins et commence à se lever; les premiers jours se passent sans accidents et mémo sans fièvre.

Les jours suivants, le malade reste levé toute la journée; il nVprouve plot de douleurs qu*au moment de la défécation, et lorsqu'il rt-nd des malièi^s solides. Aussi, pour éviter ces souffrances, di<mande-t-il lui-même alternativement de Teau de Sediilr, des lavements et des bains.

Enfin, il sort le 5 mai, non encore complètement guéri, mais se trouvant très bien.

Depuis sa sortie, ce malade est revenu nous voir une fois. Il est très content, car les douleurs sont rares et lc(>cres, et ne se font sentir qu'après une détëca« tion difficile.

L'observation qui précède ofFre uo type bien net et bien tranche du développement rapide d*une afFection bémorrhoïdaire (|ui avait été longtemps exempte d'inconvénients graves. En effet, si le malade fait remonter à près de vingt années le début de sa maladie, il nous apprend aussi que c*est dans les dix-huit derniers mois qui ont précédé son entrée à riiôpital que, les hémorrhagies se rapprochant et devenant de plus en plus abondantes, s accompagnant de la production d'un bourrelet volumineux et de chute du fondement, il a été amené à un étal de débilité profonde et à l'impossibilité de travailler pour vivre. Or il est à remarquer que cet homme, quoi«|ue à peine âgé de vingt-huit ans, est déjà pèredequatre enfants, dont son travail < st le seul moyen d'existence.

Ainsi, voilà un homme qui est jeune, courageux, intelligent, et qui, dans l'espace de moins de deux années, se trouve réduit à une incapacité absolue de travail, en outre Sii vie même est menacée dans un avenir peut-être prochain.

C'est dans les ras de ce genre, c'est-à-dire dans ceux qui sont les plus graves, que le sucrés de l'écrasement linéaire

TRAirEMENT DES TUMEURS HÉMOHRHOÏDAI.r.S. 101

apparaît dans toute son éviiience ; car ce malade n'était pas opéré depuis huit jours qu/s déjà il se levait dans la salle, et y rendait quelques services dans la mesure (|ue lui perraeltait le retour commençant de ses Forces

A cet égard, nous ferons remarquer qu'on se ferait une idée très fausse de la rapidité de la convalescence et de la guérison, si l'on s'en rapportait, sans explication aucune, à la durée du séjour des malades dans nos salles après Topération. Nous avons riiabitude de garder à rbôpital le pins longtemps possible les malades opérés par écrasement linéaire. En agissant ainsi, nous avons un triple but. Nous nous proposons: 1* fie contrôler pendant tout le temps nécessaire le résultat définitif de l'opération; 2<>de surveiller la manière dont se rétablit l'exemce de la défécation ; ^^ de remédier à Tanémie profonde dans laquelle sont plongés la plupart des sujets que nous opérons pour des bourrelets liémorrhoïdaux, et il faut savoir que chez quelques-uns la reconstitution du fluide sanguin ne s*opère qu'avec lenteur et difficulté.

Si les motifs que nous venons d'indi(|uer n'existaient pas, ce n'est pas au bout de quinze, vingt et soixante jours que les malades quitteraient l'hôpital. La plupart seraient en état de regagner leur domicile au bout de quelques jours seulement, témoin le malade de M. Rodenberg, tant les accidents locaux qui succèdent à Técrasement sont simples et inoffensifs.

La plupart du temps, la plaie n'exige point de pansement et ne réclame que quelques soins de propreté.

Omekvatioii i3*. — Tumeur hémorrholdale annulaire énonne. — Anémie et prostration profondes, — Opération par écrasement linéaire. — Guérison, (Obiervation rrcueillie par M. Charnal.)

M. Tabbé Vincenti, vicaire à Paj.<fy, trente-bail ans, entre le 6 in.iri i855 à rbôpital Lariboiiière, salle Saint-Augustin, n" i8.

Ce n*est qo'en |843 que ce malade s'aperçut qu'il avait des bémorrhoïdes, bien que, chaque année, au mois de septembre, et cela depuis son enfance, il perdit par le rectum une quantité assez considérable de sang^.

De 1843 à 1845^ les tumeurs hémorrhoïdales ne prirent pas de développe* ment et ne donnèrent lien quà Phcmorrhagie annuelle; mais pendant Tannée 1845, les mmeurs augmentèrent beaucoup et devinrent douloareutet ; les

10 il LBÇ0N8 SUR l'ÉGRASEMENT LINÉAIRE.

hétnorrhagîes furent beaucoup plus fréquentes et «e renouvelèrent même pinsieurs jours de suite.

Pciulani près Je dix ans, de i845 à 1 855, les choses restèrent dans le même ^tal,c*éàt- à-dire, tumeurii hémorrhoTdales toujours voltiminetisea et très doUloureuseti, hémorrha{][ies toujours frèquenteii. •; . .

Le 7 février i855, après une perte de sang assesE abondante, le malade fut pris de syncope et forcé, par la faiblesse et des pertes de sang presque conti* nuelles,à prendre le lit, qu'il garda pendant un mois.

Cet état de souffrance si prolonp,é a profondément altëré la constitution et le moral du malade. Autrefois d'un caractère vif et gai, il est devenu sombra et taciturne» indifférent à tout et souvent assirgé par des idées de suicide. En même temps, la santé f;énérale s*est affaiblie ; les fonctions digestives sont souvent troublées; il existe une constipation opiniâtre et déplus une anémie profotide. A l'examen, on trouve un énorme bourrelet hétdorrboîdal circulaire, formé |>ar une dousaine de tumeurs dont les unes centrales sont recouvertes par la muqueuse rectale, et les autres périphériques présentent une enveloppe cutanée. L'ensemble de ces tumeurs représente à peu preste volume d'un gros œuf.

Les six premiers jouis que le malade passe à l'hôpital sont employés k combattre la constipation, k le préparer à l'opération que Ton se décide • pratiquer le i a mars.

Le malade est endormi an chloroforiue. L'érigne multiple est introduite fermée dans le rectum, puis ramenée ouverte au dehors de l'anus de façon a bien faire saillir à l'extérieur tontes les tumeurs hcmorrhoïdales. Une forte ligature est placée vers le point d'implantation des tumeurs et au delà des crochets de Térigne, de manière à former un pédicule que l'on embrasse alors avec la chaîne de 1 ecrnseur dont l'anse est ensuite amenée à bonne constrie-. tion; puis on fait marcher l'instrument d'un cran à chaque quart de minute.

Dès le commencement de l'opération, il s'écoule une certaine quantité de sang, mais ce sang ne provient pas du lieu de la section ; il est fourni par let tumeurs hémorrhotdales , et se fait jour à l'extérieur par les piqûres que l'érigne a produites. Kn douze minutes et demie, les tumeurs sont complètement enlevées ; la plaie a donné à peine quelques gouttes de san(;.

Le pansement est fait avec quelques rondelles d'af;aric maintenues par un bandage en T.

L'opération a été pratiquée en présence d'un grand nombre de oonfrèra français et étrangers. Parmi eux, nous citerons M. le docteur Follin, cliirur^ gien des hôpitaux et professeur agrégé à l'École de mé<lecine et M. le docteur Houel, conservateur du musée Dupuytren et membre de la Société de chirurgie.

Pendant toute la journée qui suit l'opération, le malade se plciint de douleurs très vives et est en proie à une grande agitation.

Le 12 mars au soir, mêmes douleurs, Hèvre peu intense ; pouls à 84 ;pasda selles ; émission facile des urines.

. Le i3 mars, distension de l'abdomen par des gaz qui ne peuvent sortir; douleurs toujours vives; pas de selles depuis l'opération ; émission facile des urines ; pouls à 96 ; peau assez chaude ; pas de frissons. Le pansement esl^

THAITKMEMT DK8 TUMJBUH8 UÉM0HaiK)ÏD4tlî:S. ^9^

enlevé; l'anus «eiiible oblitéré par Tadliéiiou ile^ côtctf oppostcs de la piaie^ .IçÇ.

dot{;t détruit avec ptécnutiun les adhérences et rétaldit l'orifice anal. .

Dans la journée, le malade rend par Tanus une grande quantité de |;az;teai*

émission est très doulotit^use; mais le soif le ttflitre fest Étioins tendti.

I^ 14 raars'4 tnieaii plaie en très bon état; cessation des -douleuri; o^ remarque qu'il existe encore une petite tumeur hcmorrhoïdale qui, n'ayanf pas été comprise dans la ligature, n'a pu être enlevée avec les autres. Eau de Sediitz. Dans la journée, évacuations abondantes, mais douloureuses.

I^ i5 ijiars, le mfelade n*ayant pas ufiné dfeptlis la veille, on pratique \é cathétërifitie qui donne issue à un litre et demi environ de liquide.

Les jours suivants on a encore recours au caihétérisme et Ton administre alternativement au malade des purgatifs, des lavements et quelques bains» dans le but surtout de combattre Tétai d'embarras gastrique qlii etistait aVatlt ropération, et qui a persisté depuis. '

L« 37 mars, le malade urine sans sonde. ,

Le •) avril, on enlève la petite tumeur qui avait échappé à Taction de l'appareil à écrasement. Cette petite opération se fait rapidement el sans occasionner de douleurs bien vives.

lies jours suivants l'état gédérâl est devenu satisfaisant; le malade se lève; retour de l'appétit et rétablissement de toutes ieii fonctions; l'anus est de lemps à autre le siège d'une constrioiioo, que l'on constate par le toucher et que Ton combat par les mèches de charpie ; la gaieté est revenue avec les forces. I/e 4 rnai, état général rt local excellent; le malade marche toute la journée sans fatigue ni douleurs; la constriction anale diminue tous les jours.

Malgré là persistance aâsez prolongée de quelques douléurë à la région anale, le fait que nous venons de rapporler estj par suite du développemeni énorme de la tumeur hétuorrlioïr dale et de l état de prostration profonde auquel avait été réduit le malade avant Topération, Tun de nos plus beaux exemples de succès après amputation d'une tumeur hémorrlioïdale complètement annulaire.

Nous avons eu chez ce malade l'occasion de faire i*emarquer d'une tnatlière très nette que, quand il s'écoule du sang pendant fablation de ces tumeurs, le liqilide provient norl point de la section elle-même , mais des pi(|ùres (|ue les branches de Térigne produisent sur la portion de tutneur qui doit être enlevée.

Nous avons eu d'antre Jiart, chez ce sujet, occasion de constater combien les opérations secondaires plfraient de béni^ gDÎtéy puisque 1 ablation d'une portion qui avait été laissée da

104 LEÇONS SUH LÉCRASKMKMT LIKÉAIHe.

côte dans la première opération n*:i |»as donné lieu au plus léger accident.

Il faut enfin remarquer que l'existence du malade avait été mise en péril par les conséquences excessivement gnives de la tumeur liémorrhoïdale qu'il portait, et alors même que les choses n'en fussent pas arrivées au point que mort s'ensuivit, il est bien évident que tout exercice d'une profession quelconque était définitivement entravé chez ce malade. C'est donc lu un exemple (pii vient confirmer ce que nous avons dit de la manière dont la carrière de certains individus se trouve brisée par le fait de lafTectirin liémorrhoïdaire arrivée à un certain degré d'intensité.

OuBiivAiioii i4^ — Tumeur hémorrhoidate circulaire chez une nourrice, — Ablation par écrasement linéaire. — Guériton,

Madiiine Béraud, trente et un ans, demeurant boulevard de Rercy, n* 36, est atteinte d*iine affection bémorrhoTdaire qui remonte à environ six ans. A cette époque, cette femme accoucha heurruscuient d*un premier enfant ; mais h la suite de s«i couche, elle s*.iper<^ut de la pré^enre dans la région anale d*nnc petite tumeur qui donnait lieu par intervalles à un léger saintement sanguin. De temps en temps une lumenr plus volumineuse sortait principalement dan< les efforts de défécation, mais elle se réduisait d elle-même et presque aussitôt ■près sa sortie.

Cet état de choses se maintint pendant six années, tans que madame Béraud en éprouvât d'autre incommodité qo*un peu de gêne dans la marche, ou quelques douleurs au moment des garderobes ; mais il y a trois mois, un second accouchement eut lieu qui se fit heureusement comme le premier, mais qui, au bout de quinze jours, fut suivi de pertes de sang très considérables par Panus et de douleurs assez vives se manifestant principalement quand la malade alhiit à la selle.

Il y a quatre jours, un bourrelet hémorrhoîdal volumineux vint fiire saillie à l'anus, et son apparition fut signalée par une hémorrhagie dont Tabondance est évaluée par la malade à un verre de sang environ.

Le médecin ordinaire de la malade, M. le docteur Morison, fut appelé et prescrivit une application de sangsues et quelques grands bains. De plus, il cautérisia avec le crayon de nitrate d'argent une des tumeurs hémorrhoïdales qui présentait à la surface une rxcoriation. Cette cautérisation fut suivie de douleurs extrêmement aiguës, et la malade, qui allaite son second enfant, craignant d'être entravée dans ses fonctions de nourrice, soit par la reproduction des hémorrhagies, soit par la continuation des souffrances, se décida à se faire opérer.

TAAITKMKKT DES TUMKUII5 HÉMOHIIHOÏDALKS. 105

Appelé auprès de celte iii«liii]e le ao mai i855) je la trouvai dans l'état sniTant :

Constitution débile, tiiiit blafard, amai(;ii!»seroeDt profond. Cependant, ainsi que non4 Pavons dit, la malade e^t nourrice, et son enfant, (|ui a trois ■MIS, est en assez bon état : elle était bien réglée avant sa roucbe.

à rezamen. Bons trouvons au niveau de la région anale un bourrelet circu* Uire volomioeux auquel sont conune appendues deux tumeurs bémorrhoïdales placées sur deui points opposés du pourtour de Tanus, Tune ayant te volume d'Ane noisette, Pautre celui d*une petite noix. Les autres points de la circonfé* rence de l'anus sont le siège d'une congestion considérable, ce que Ton reconnaît â Pexistence de dibtaiions variqueuses qui font sur la muqueuse rectale proUpsee une saillie très prononcée.

Le ai mai, on procède à lopération en présence du docteur Morison. La Balade ayant été amenée au moyen du chloroforme à Tétat de tolérance anesthésiqne, est placée sur son lit, comme pour l'opération de la fistule k faousy la cuisse gaurbe fortement fléchie, la jambe droite dans lexiensiun. Une érigne à crochets divergents al introduite fermée dans l'ann.*, et lors- <)aonjuge qu'elle a pénétré à une hauteur convenable, on la tire à soi, api es avoir reporté en arrière la gaine qui s'opposait à Tépanouissement des crociiets. La masse entière du bourrelet bémorrhoïdal se trouve ainsi saisie par FiaslniBient. On place alors derrière le bourrelet une ligature qui sert^à for- Ber le pédicule de la tumeur.

Le manche de Térigue divergente et les deux chefs de la ligature ayant été confiés à an aide, la chaîne de l'écraseur est appliquée sur le pédicule et lei crémaillères sont mises en jeu; on avance d*un cran par quart de minute, d'après les principes formulés dans une autre partie de ce travail, et au bout de quatorze minutes la tumeur est détachée.

On panse avec des rondelles d'amadou superposées, et sur lesquelles on applique des compresses, le tout maintenu par un bandage de corps ; on prescrit une potion calmante pour la nuit et des pilules de rataohia.

Immédiatement après Topération, la malade éprouve des douleurs assez vives dans la région anale, douleurs qui provoquent des efforts répétés, conme pour aller à la garderobe; en même temps, ta malade, qui est hystérique, est en proie h une grande agitation nerveuse qui se calme néanmoins avant notre départ. Cett'tat spasmodique du sphinctir et les efforts auxquels il a donné lieu ont duré environ un quart d'heure. 11 importe d'ajouter que la plaie de l'opération était nette, linéaire, d'une régularité parfaite et n*a pas donné nne goutte de sang. Les quelques gouttes de ce liquide qui ont taché FalèM provenaient des piqûres faites par les crochets de l'érigue divergente.

Le 33 mai, pas d'hémorrhagie, aucun accident, une selle dans la Jouméci e'est-à-dire vingt-quatre heures après l'opération.

Les joais suivants, le mieux continue; la malade, qui est nourrice, n'a pas cessé de donner â teter à son nourrisson, lequel n'a paru éprouver aucune influence de l'emploi que nous avions fait du chloroforme avant l'opération.

En ■M>iM de hnit jonrs, la plaie était cicatrisée, et madame Béraud, qui

100 |»EÇON8 SUR LÉCaASEMEMT LINÉAIRE.

ëuil arrivée k uo eut de cachexie et de découra(;eiuent eitrémes, a reprit aa gaieté, ses forces et une partie de son embonpoint.

il y a deux circonstances importantes à mentionner dans Tobservation que nous venons de rapporter. La première est relative aux conditions où se trouvait notre opérée c|ui allaitait son eti&tlt âgé de trois mois. Or il est a rediarquer que les suites de lopération ont éié tellement simples que, dès le lendemaini la malade a pu offrir le sein à son nourrisson, et qu'à dater de ce moment, Tallaitement na plus subi aucune interruption. De plus, le chloroforme absorbé par la iiière avant l'opération n'a paru exercer aucune influence sur lenfani, c|ui n a point dormi plus que d'ordinaire après avoir teté dans la journée qui a suivi ^opé^ation.

Nous avons déjà eu occasion de signaler bien des fois la seconde circonstance qui nous a frappé daiis ce cas intéressant « nous voulons parler de la rapidité avec laquelle la malade, délivrée par l'opération d'une infirmité qui avait profondément altéré la constitution et affaibli le moral, a repris son courage, sa gaieté, ses forces, son embonpoint et son appétit.

L'observation suivante, que nous devons à M. Charnai , interne à l'hôpital Lariboisière, nous a paru trop intéressante sous divers points de vue pour ne pas la consigner ici tout entière. La malade avait été soignée d abord par notre honorable confrère, M. le docteur Ozouf, qui lui donna le conseil d'entrer dans notre service.

Indépendamment des circonstances que noils aurons h relever à la fin de l'observation, nous devons noter un fait quç nous n'avons point retrouvé dans la plupart de nos observar tions sur les tumeurs hémorrhoïdales, iiou«i voulons parler d'un suintement blanc très distinct du flux hémorrhoïdal proprement dit, et qui semble annoncer que la fréquente répéti-r tion d'un mouvement fluxionnaire vers l'extrémité inférieure du rectum et Tirritation de voisinage due aux tuuieurs hémor* rhoïdalos avait amené chez cette malade une inflannnation catarrhale, purulente peut-être, de la muqueuse rectale. Cette circonstance, jointe à la contractilité douloureuse du sphinc-

TRAITBMEHT DH» TUMEURS HÉMORRHOÏDALES. 107

ter,aussi bien qu'à I état inflammatoire aigu qui s'était emparé de toute la région anale, peut rendre compte des douleurs vives et beaucoup plus longues que d'habitude qui succédèrent à Topération. ,

Omeivatiox i5*. — Tumeur hémorrhoidaie annulaire dont tongine remonte à fur années, — Hémorrhagies abondantet et répétées. — Influence sur Cétat moral, — Pàlegmasie violente avec imminence de sphacèle. — Amputation (tun énorme bourrelet hémorrhMaL — Guérison au bout de rfuinxejoun, (Obsenrjtion recueillie par M. Gharnal, ioterne à Tliôpital la Riboiiiièro.)

Madame Priquet, âgée de trente-troisi an$, coutiirière, demeurant à Paris, me de Oiahrol, n* i6, entre le t8 mai i855 à l'hôpital la Rihoisicre, salle Sainte-Martbe, lit n* 34, pour se faire opérer de tumeurs hémorroïdales.

A!(TÉc£dests. — II y a six ans, cette malade Fut prisse subitement d'urtc bemorrhsigie abondante par Panus. Jusqu*à cette époque, elle n'av.iit jamais éprouvé la moindre douleur, It* moindre symptôme de ccmgestion vers cet organe. Sa santé p,^nérale «^ta4t très bonne; seulement elle se plaignait déjà (Téire sujette & des constipations souvent très opiniâtres. Deux ans plus tard eoriroo, elle ressentit un prurit violent à la région analp, prtlrit suivi bientôt (Tone seeonde hémorrhagie. Cette hémorrbâgie, moins abondante que la première, donna lied, pendant les trois joUrs qui suivirent, à des phénomènes assez graves tels que: malaise général, Hèvre, sentiment Je chaleur et de pesanteur vers le rectum, efforts de défécation presque continuels, nbiivelles pertes de sang à la suite de ers efforts. Peu h peu les symptômes de congestion disparurent, mais les hémorrhagies persistèrent. Les tumeurs hémorrfaoîdales se développèrent insensiblement, se congestionnant sous l'influence des efforts de la défécation on d'un travail péuibic, puis disparaissvlit ûptès un flux plus on moins abondant. Les choses restèretit dans cet éiàt pendant ({oelque temps; mais bientôt la malade remarqua qu'aux pertes de sang se joignait Técoulement d*un liquide blanc, opaque, un peu visqueux, et que ces perles blanches augmentaient surtout à la suite d*unp fatigue. L'abondance de ces pertes blanches et des hémorrhagies, la fréquehce des congestions rectales fon^nient la malade à prendre le lit à chaque instant.

Etat général. — Malgré Tintensiié des phénomènes locaux, Tétat général ^tait tonjours très bon; Tappétit notablement augmenté, les digestions très ^iles; seulement, la constipation était des plus opiniâtres, au^si la malade était-elle constamment obligée d'avoir recours aux lavements et à quelques purgatifs doux pour combattre cet état.

Pendant ces six années, et malgré des hémorrhngies rectales presque quotidiennes, la menstruation ne subit aucune modification, les règles étaient aussi al)on*lantes que de coutume et revenaient avec la plus grande régularité.

L*état moral était loin d*étre aussi satisfaisant. La malade était triste, inquiète de son état, incapable de se livrer à aucun travail.

Le 14 tatî, pendant Qo effort de défécatioti, les ttittiecirs hémorrhoîdales se

108 LESIONS SUli LÉCIUSKMëNT linéaihk.

eoii{*estioiinaiU comme dMiabitude, t]onnèn:i)t aiie ansez çtande quaulité de Miig, mais ne subirent aucune dimiiKitiun de volume et ne purent rentrer, maigre les tentatives faites d'abord par la malade elle-même et ensuite par an médecin. Bientôt survinrent des douleuiS très vives vers le rectum ei les lombes, un sentiment de pesanteur et de coiistrictioii des plus pénibles vers Tanos. L*appétit disparut, la malade fut prise de fièvre et d'insumnie. Le mô«lecin ne pouvant obtenir par le taxis la réduction des tumeurs, fit appliquer des san^;sues et de la glace, mais cela sans résultai. On avait donc affoire à un véritable étranglement, et comme les tumeurs commençaient k se spbaceler ao quatrième jour dePétranglement, il y avait urgifnce à opérer.

La malade se présente le 1 8 mai à Thôpital Lariboitière et est admise immédiatement dans le service de M. Cbassaignac.

A l'examen, on trouve un bourrelet bémorrboîdal complet foi me parla réunion de plusieurs tumeurs fortement pressées les unes contre les autres. De ces tumeurs, les unes sont périphériques, d'un blanc violacé ; les autres sont centrales, beaucoup plus foncées en couleur, et présentent dansquelques points des taches d'un gris noirâtre. Quelques-unes de ces taches adhèrent à la tumeur par tous leurs points; d'autres, au contraire, se détachent par leurs bords et laissent voir au-dcs:sous une plaie saignante. La moindre pression cause les plus vives douleurs. L'état général est le même que les jours précédente; mai;; l'état local est tellement grave, que l'on se décide à Topération pour le lendemain. On donne à la malade dès son entrée a grammes d'alcoolature d'aconit.

Opération, — Le 19 mai, la malade est endormie, et Ton procède à Topé* ration par écrasement linéaire. L'énorme bourrelet est enlevé en qtiatorts minutes sans bémorrhagie. Le pansement est fait avec l'agaric, et la malade est reportée à son lit.

Suites (19 mai, soir). — Dans la journée les douleurs ont été très vives, la malade n'a cessé de s'agiter. Le soir elle est plus calme ; peu de fièvre, pools à 8g, douleurs un peu moins fortes; pas de selles, émission des urines facile.

Le 20 mai, nuit assez bonne, presque pas de fièvre, Témis^-ion des urines toujours facile, pas de selles encore. Le pansement est enlevé, la plaie a un très bon aspect ; seulement, l'anus semble un peu rétiéi i pir des adhérences que l'on détruit en introduisant le duigt dans cet orifice. Cette manœuvre est extrêmement douloureuse.

Leaomai, soir. Dans la journée, persistance des douleurs, agitation extrême* drcouragement de la malade, pas encore de selles.

Le 31 mai. Nuit plus calme que la journée, douleurs moins vivent, constipation. Eau de Sedtitz jusqu'à évacuation (la malade en prend quatre verres).

Le 3 1 mai, soir. Selles très abondantes, douleurs très vives pendant la défécation, douleurs que la malade compare à celles d'une brûlure.

Le 33 mai. Les évacuations continuent pendant la nuit, les douleurs persistent; sentiment de pesanteur et de prurit vers le rectum. La plaie ne présente rien de particulier. IVain.

Le 33 mai. Les douleurs sont moins vives; l'état général s'améliore, lap-

TflAITEMEfliT DES TUMEURS HÉMORBHOÏOALES. 109

peiic revient, la malade se plaint seulement d*un resserrement de l'anus, resserrement t]ue Ton constate en effet pnr le toucher.

Le 24 mai. Même état, même constriction du tphincier. Par le toucher on constate une accumulation considérable de matières fécales dans Fampoule rectale (16 grammes d'huile de rTcin).

Le a5 mai. Évacuations abondantes et douloureuses la veille, d*aillears même état. Introduction d'une mèche de charpie pour dilater le sphincter; douleurs très vives pendant relte opération.

t^e 36 mai. Même état, un bain, mèche de charpie.

Le 37 mai. 16 grammes d'huile de ricin. Selles abondantes, douleurs moins fortes que les jours précédents.

Le 39 mai. Mèche de charpie, un bain.

Le 3o. L'introduction de la mèrlie devient moins douloureuse; la malade reprend tous les jours de la gaieté.

On persiste pendant quelques jours encore à introduire des mèches, mais rda presque sans douleur pour la malade.

Eofin, le 7 juin, bien que sa plaie ne soit pas encore complètement cica* (risée, la malade demande avec insLinre sa sortie. Depuis quelques jours elle se soofFre plus et se regarde comme étant complètement guérie.

Le 13 jain, la malade est revenue nous voir k la consultation ; elle se trouve très bien ; seulement, dans la journée du 10 juin, elle a ressenti encore de la {éne, de la pesanteur dans le rectum, mais cet état avait complètement disparu le lendemain.

Chez la malade qui fait le sujet de celte observation, les accidents liéniorrhoîdaires remontaient déjà à près de six années. Le temps ne Faisait qti aggraver la maladie; car les intermittences qui avaient lieu dans le début devenaient de plus en plus courtes, et la malade, obligée de s'aliter fréquemment, débilitée et abattue par des pertes de sang presque quotidiennes, commençait à s affecter profondément. Mais ce qui mit le comble à cet état devenu très difficilement supportable, ce fut Tinflammation suraiguë et accompagnée de douleurs atroces et de spliacèle commençant qui s'était emparée depuis quatre jours des tumeurs bémorrhoïdales. En vain des tentatives de réduction, dirigées avec beaucoup de prudence et de ménagement par le docteur Ozouf, avaient été faites à plusieurs reprises; en vain avait-on appliqué les sangsues, puis la glace; la tumeur liémorrhoïdale, devenue énorme, ne subis:»ait aucun amendement , lorsque Fécrasement linéaire vint mettre un terme aux souffrances de la malade.

IfO LEÇ0R8 8UR l'ÉCRASBMENT LINÉAIRE.

Tout en signalant le bienfîiit Je Topéruiion comme cause de la cessation des accidents, nous ne devons pas omettre de fiiire remarquer que dan$ le cours de la première et de la deuxième journée qui succédèrent à Topération, la malade a éprouvé des douleurs encore assez vives. Cette persistance des douleurs après l'emploi de l'écrasement linéaire, qui est habituellement suivi d'un soulagement très prompt , et nous pouvons même dire (fun SQtilagement immédiat» quand on a recours à la dilatation préalable du sphincter, cette persistance» disonsnous, tout exceptionnelle qu'elle soit, s'explique parftiitement par les circonstances dans lesquelles se trouvait la malade au moment de lopéralion. En efFet, une violente inflammation, allant jus(|u'à produire la gangrène, s'était emparée de tou|e la région anale, et il n'est au pouvoir d aucime opération, quelque satisfaisante quelle soit d*ailleurs, de faire tomber sur-le-champ un état inflammatoire aussi fortement établi dans les tissus vivants.

Il est du reste bien digne de remarque, et c'est une chose qui ne s observe jamais après la cautérisation par le fer rouge, qu'il n'y ait pas eu la plus légère difficulté dans rémission des urines.

L'observation suivante se recommande à l'attention du praticien par certaines circonstances ayant un caractère tout à fait exceptionnel, eu égard à la plupart des autres faits rapportés dans ce travail. Nous avons à faire ressortir les parti cularitéâ dont il s'agit, mais ce ne sera qu'après avoir mis l'observatjou S0113 les yeux du lecteur.

Obskuvation i6*. — Tumeur hémort houiale annulaire. — Hémorrhagies ahondantei depuis deux ont. — Anémie profonde. — Ablution de la iumeur pai écrasement linéaire. — Ouérison, (Ob«rrvntioii recueillie par M. Alfred Fouriiier, interne des hôpitaux.)

iiuitfsarti Françoi«, âgé de quarante-huit ans, mpnui»ier, cnireà l'hôpital la hil)oij»irrc le 9 avril l855.

(-'ost un homme de petite taille, d'une pâleur livide et d'uni* extrême fail>lc<se, qui coniraMent ater un certairr rndtunpoini, la laifveurdrs épaules el ledtiveloppoiiieiii du synièmc nuiiculaire des mernhret. Il raconte qu'il a joui jusque dans res drri)ii)rs lemps d'qne coqftitution très roltusie et d'une santé

TRAfTEMB?8T DES TUMBUR8 HÉMORRHOÏDÀLES. lit

parFailc; son teint était noiorc; il exerynit sans peine une profiession dure et pénible, qui roblijre.iit k se tenir sans cesse debout.

Il y » ileax ans, il fut pris un jour, en allant h la selle, d*une perle sanguine abondante, dont il fut d'autant plus effrayé, qu*il n'avait jamais nnpa* ravant perdu df san(» par l*anus. (îette hémorrhagie, au dire du malade^ sarvint sans aucun indice précurseur, au milieu de la plus parfaite santé, sans néme avoir été annoncée par quelques douleurs intestinales, quelque chaleur vers le rectum, etc.. ; elle fut accompagnée, dans les quinie jours qui suivirent, par d'antres écoulements sanf;uins moins abondants; à chaque selle, le malade perdit, dans celte quinzaine, la valeur d'un demi-verre de sang.

Ces hémorrha^vies , survenues coup sur coup, l'affaiblirent un peu; mais doué d'une très bonne constitution, il ne se ressentit pas longtemps de cette faiblesse, et comme il nVprouvnit d'ailleurs aucune souffrance, il ne s'inquiéta pas davantage de cet accident. Il ne suivit donc aucun régime.

A dater de ct-tte époque, chaque mois, à jour presque fixe, Boissard éprouvait des coliques assez vives, siép,eant surtout vers la fosse iliaque gauche, iTec pesanteur dans les lombes et chaleur vers Panus; ces symptômes' se jugeaient bientôt par Técoolement d'une certaine quantité de sang. Malgré ces pertes de sang renouvelées chaque mois, la santé était parfaite ; les forces se coD»ervaient et permettaient au malade de continuer sa profession. Il paraît tjiie chaqae hémorrhagie mensuelle était suivie d une augmentation très notable de Tappélit.

Dans la dernière semaine de février, l'écoulement sanguin prit une iniensiic qu'il n'avait pas encore présentée. Depuis cette époque, jusqu'au 9 avril, jour de son entrée i l'hôpital, le malade n'a pas clé un seul jour exempt d*hémor* rbagie. I^s perles sanguines accompagnaient chaque selle, et elles étaient devenues d'autant plus fréquentes que, bOUS l'influence da la congestion rtcuie, les garderobes augmentaient toujours en nombre. La quantité da sang perdue était considérable et le malade l'évaluait par chaque selle à plus d'an grand verre ; quelquefois, dit- il, le sang coulait par jet, comme celui d'une saignée ; il était toujours pur et 1res vermeil.

Dès les premiers jours de cette hémorrhagie, le malade se sentit prodigieu- «esBcnt affaibli; ses couleurs se perdirent très rapidement pour faire place à une pâlenr toujours croissante ; l'appétit diminua beaucoup. Un tel état na permit pas au malade de continuer sa profession. Il garda la chambre, et comme l'hénionhagie continuait avec intensité, il se décida à entrer à l'hôpital, sur le conseil de M le docteur Triboulet.

État actckl. — Le 10 avril, le malade accuse une extrême faiblesse; ses janbes le supportent à peine, et il a fallu le soutenir pour l'amener de l'en* trée de l'Iiôpital jusqu'à son lit.

Aspect livide de la face. Teinte irtérique, s'étendant à tout le tégument exieriip. La sclérotiqne est d'un blanc mat très remarquable, et cette colora* (ion eoiitribue encore à donner k la physionomie Taspect d'tine anémie des plas profondes. Ongles extrêmement pâles. Muqueuses décolorées; la mu« (jtieose conjonctivale est plutôt blanche que faiblement rosée^

112 LEÇONS SUB LÉCBASBMENT LINÉAIBE.

Perte de l'appëtit; dégoût presque rompleC pour tous les aliments. QurU ques douleurs de ventre. Peu de déioaugeaisons du côté de l'anus.

Respiration haute et fréquente. La parole est entrecoupée, semblaUe ï celle d*un komme qui vient de courir ; le malade est forcé de reprendre lialeiiie à chaque moment, et le moindre effort sufHt pour Tessouffler..

A la suite des hémorrbaçies qui ont eu lieu dans ces derni«sft jours, le malade a été pris plusieurs fois dVtourdissements, de vertiges; néaDmoins pas de défaillance complète. Pouls faible, très fréquent.

La percussion et l'auscultation ne révèlent aucuoe lésion du côté des poumons. La respiration se fait bien, mais elle est un peu faible.

Bruits du cœur normaux; le premier bruit est prolongé, mais non soufflant. Quelques palpitations dans ces derniers temps. Absence complète de souffle carotidif n. Ce résultat d*auscultatioD a été noté avec le plus {^nd scia et à plusieurs reprises.

Le sang qui s'écoule par l*anus est très aqueux et peu coloré; il fait sur le linge une simple tache rosée dont les bords sont presque incolorea.

L*examen extérieur ne fait reconnaître la présence d'aucune tumeur ï Panus ; mais le toucher rectal apprend Texistence, à Pintérieur du rectum et immédiatement au-dessus du sphincter externe, de tumeurs mollasses, pca saillantes, multilobées, constituées évidemment par des hémorrhoïdes.

T^raifemeitl. — Ferrugineux; vin de quinquina; pilules de rttanbia ; deux portions.

L'état du malade ne change pas dans les premiers jours; seulement les peitei sanguines deviennent peut-être un peu moindres. M. Chassaignac, décidé ï enlever les tumeurs, soumet le malade à Palcoolature d*aconit, comme il s coutume de le faire avant toutei les opérations.

Le 19 avril, on procède à l'opération. Le malade étant endormi à Paide da chloroforme, une érigne li branches divergentes est introduite dans le rectum, puis ili ce moment les branches s*écartent et s*implantent dans la muqueuse rectale ; une faible traction exercée sur Périgne amène au dehors les tumeurs hémorrhoïdales. liA chaîne de Pécraseur linéaire est alors placée sur les par^ ties ain«i entraînées au dehors de l'anus , et pédiculisées li l'aide d'une foite ligature. L'écrasement du pédicule commence; il est achevé en onze minutes* L'opération ne donne lieu qu'à l'issue de quelques gouttes de sang provenant de la compression des tumeurs ; maÎA pas une gouîte de sang ne s*écouie Je la plaie.

Application d'amadou sur l'anus ; bandage en T.

Dans la journée, pas de douleurs, par le moindre accident nerveux, pas de fièvre ; mixtion facile, sans douleur. Ije malade dit avoir rendu des gaz par l'anus à plusieurs reprises depuis le moment de ropéraiion.

I^ 20 avril, bon sommeil cette nuit; calme ce m.itin. Pas de douleur, pas de fièvre.

Le 31, bon état. Le malade a en dans la soirée une selle qui n'a pas été très douloureuse. La plaie est rosée, de bon aspect. Paiis(>ment au cérat. Même traitement interne.

TBAITEMENT DES TUMEms HÊMORnilOÏDALES. 113

Le malade continue à Iiien se trouver les j'iiirn suivants. T^c ai, on place «ans difficulté une mèche flans le rectiiin; même pansement charpie matin, f^e aS, C|uc](|ue8 douleurs abdominales ; pas de selles depuis trois jours. Kau de Sedlilz. Le 36, Teau de Sediitz n*a produit aucun effet. Douche rectale. Une seconde bouteille d*eau de Sediits amène des selles très nombreuses.

Vers la fin d'avril, le malade se ^ent plus fort. L'appétit augmente chaque jour; mais la pâleur persiste. Déjà cependant le malade se lève et se pit>roèDe dans la salle.

On ajoute au traitement les bains sulfureux et les frictions alcooliques sur le corps.

L'amélioration continue d*nne façon très mar(|uce dans la première quinzaine de mai« Le passage des matières sur la petite plaie est devenu très supportable; tendance continuelle à la constipation, résistant aux lavements et à l'kuile de ricin. Le 17 m:ii, malgré plusirurs purj^aiifs, le malade n*a pas CQ de selles depuis plusieurs jours, et il se pl.iint de vives douleurs vers le sacrum et le petit bassin: le toucher n-rtal fait alors constater la présence à riniérieor de Pintestin d'une grande quantité de matières très dures, formant une sorte de bloc rékistanl. Plusieurs dnuclies sont insuffisantes pour délayer res matières et en amener Tissue; Ton est forcé de les extraire avec la curette ei le doigt. Grand soulagement à la suite.

A cette même époque, Tétat du malade est notablement modifié. Retour progressif des forces ; les muqueuses ont repris un peu de leur coloration normale ; la face est toujours pâle , mais elle n'u plus l'aspect livide que nous avons signalé.

Ces changements deviennent bien plus marqués dans la seconde quinzaine de mai et les premiers jours de juin. Se trouvant parfaitement guéri , Rnissard quitte l'hôpital, le 10 juin, dans l'état suivant:

Face toujours un peu pâle , mais sans coloration ictérique ; œil vif. I«es maqaeoses labiale et conjonctivale ont repris leur teinte nonna'p.

T«es forces sont assez revenues pour permettre de longues promennd»'» dam les cour« de Thftpital pendant toute la durée du jour.

Appétit excellent ; fligestions faciles; selles régulières depuis quelques jours; pa^ la moindre douleur au passage îles matières.

Respiiaiion facile; pas d'essoufflement , même en montant les escaliers. La parole n'a plus ce caractère saccadé qu'elle présentait dans les premiers temps. Bruits du cœur normaux; aucun bruit anormal dans les vaisseaux du cou. I^es palpitations ont. complètement cessé.

Depuis Topéraiion, pas nne goutte de sang n'a été rendue avec les selles, ni <lans leur inler\alle.

I^ doigt indicateur, porté dans le rectum avec piéeaution, ne sent plus qu'âne surface lisse sans bosselures; cette exploration ne produit aucune douleur.

11 est important d'ajouter que U: doigt pénètre facilement dann le rectum, «t qu'il n'épronve en franchissant le sphincter que le degré de ron-^trirtion nonnale.

Mk LEÇONS SUn LF.CRASEMENT UNÉAIBE.

Li inuqueu!>e intestinnlo, près de r.iiiue, csl enron* (Viiii rose assez vif, bien que le travail de cicatrisation paraisse terminé.

Quoique nous ayons opéré un grand nombre de tumeurs hémorrhoïdales circulaires chez des sujets qui avaient été amenés à un état d'épuisement extrême, il n'en est aucun peut-être (|ni ait ofFert les signes de lanémie à un degré plus prononcé et plus caractéristique que l'individu (|ui fait le sujet de l'observation ci-dessus.

il s'agit ici d'un cas d'anémie pure , aussi prononcée qu*on puisse Timaginer quand on envisage cet état en dehors de toute complication Pasd autres symptômes que la débilitégénérale et la décoloration des tissus. Absence absolue du bruit de souffle carotidien qui a été retrouvé chez presque tous nos malades et qui, dans le cas pariiculier, d'après les explorations très attentives de M. Fournier et de plusieurs médecins distingués qui ont assisté à nos visites du matin, n'a existé à aucune épocpie de la maladie. Point de phénomènes névralgiques; aucun trouble (brictioiuiel appréciable, hormis la Faiblesse musculaire et l'essoufflement.

Ce fait est rendu plus remarquable encore au point de vue chirurgical, en ce sens qu'il n'existait aucun bourrelet extérieur et que les dilatations béinorrhoïdaires étaient complètement internes. Aucune tumeur, par conséquent, ne Faisait saillie à l'anus. Il s'agissait donc d'un de ces cas où les moyens thérapeutiques n'ont pas pour objet principal de détruire une tumeur plus ou moins proéminente, mais où l'on combat presque exclusivement la cause des hémorrhagies.

Pour tout praticien qui a vu ce malade, il n'est pas douteux que le terme de son existence ne fût très prochain, et l'on ne peut pas dire que grâce au repos, a la bonne alimentation, etc., la tendance hémorrhagique se serait arrêtée, puisqu'il suffisait que le malade allât à la garderobe |)Our subir de nonvelhîs pertes de sang, de telle sorte que la reconstitution du liquide sanguin était à peu près impossible.

l/absence de toute saillie extérieure nous a obligé à faire

TRAITEMENT DES TCMEUliS HÉMORRHOÏDALRS. 115

reposer le iliajjnnstic local sur 1rs seules sensations fournies par le toucher, et pour donner dans des cas analo(*ues des jalons propres à (guider le praticien, nous rappellerons ici le texte même de l'observation en ce qui concerne le résultat de l'exploration rectale. « Le toucher rectal fait reconnaître immé- » diatement au-dessus du sphincter externe des tumeurs mol- » lasses, peu saillantes, multilobées, constituées évidemment » par des hémorrhoïdes. » C'est donc à pareil signe que dans des cas analogues le praticien reconnaîtrait les conditions anatoiniques de la maladie et en déduirait le traitement à suivre. Cette circonstance très importante d'hémorrhoïdes amenant l'épuisement rapide des malades, sans manifester leur existence par la plus légère saillie variqueuse externe, par la moindre procidence de la muqueuse analr, montre toute Futilité pratique de l'érigne à branches divergentes qui ramena au dehors, et sans aucune difficiilui, tout ce qu'il était nécessaire d'enlever par Topératioti. D'un autre côté, on ne saurait tiop méditer sur cet ordie de faits dans lequel l'action chirurgicale n'est en quelque sorte appelée par aucune modification dans la forme des parties, et se trouve cependant si bien légitimée par Findicatiou hémostatique.

Nous avons encore eu l'occasion de remaïquer chez ce malade, aussi bien que chez plusieurs autres, combien il est difficile de refaire du sang, lorsque les causes de lanéinie ont agi longtemps et avec intensité. () est en observant un seul sujet dans de pai*eilles conditions (|ue Ton comprend bien le danoer des illusions consistant à croire que le seul secours d'un traitement analeptique, du repos absolu, des astringents, peut suffire pour le rétablissement du malade. Quand on a été témoin des difficultés (|u'on éprouve à reconstituer le liquide sanguin, même après la cessniion absolue de toute nouvelle héuiorrhagie (et il n'est pas d'hémostatique plus puissant en pareil cas que Técrasement linéaire), on sent que de faibles pertes de sang renouvelées à loccasion des selles ou autrement sidfiraient pour neutraliser Tattion des moyens dont nous venons de parler.

116 LKÇONS SUR LKCliASKMRNT UKÉA!lt(>.

Tontes les fois qu'il nous arrive d'opërcr quelqu'un de ces malades arrivés à nh degré d*épuisement pareil k celui (|ui existait chez le sujet de Tobservaiion précédente, ce n'est jamais sans appréhension que nous posons la question de lanesihésie par le chloroforme.

Nous nous demandons toujours si, chez des sujets arrivés à de telles prédispositions syncopales, nous n'allons point avoir à déplorer quelque catastrophe du genre de celles qui sont aujourd'hui connues de tous 1rs chirurgiens. Nous n*avons cependant refusé le bienfait de Tagcntanesthésique à aucun de nos opérés, et nous n'avons pas eu aie regretter; mais aussi, que de précautions, de lenteurs et de ménagements n'avonsnous pas mis dans lemploi de lanesihésie!

Une dernière circonstance doit être relevée dans l'observation qui précède, c'est Texistenre d'un énorme bloc fécal et tiès dur (|ui, dix jours après ro|)ératiou, rendait complètement impuissante l'action des lavements et des purgatifs répétés. Nous avons déjà signalé l'inertie de l'intestin et la largeur considérable de l'ampoule rectale chez les sujets héuiorrhoïdaires. Lorsqu'au milieu de pareilles conditions on vient, dans un but analepti(|ue, à prescrire aux malades imc alimentation exclusivement tonique et presque entièrement composée de substances animales, on peut donner lieu à la production d'un bloc fécal qui défie Taclion des purgatifs et celle des lavements ordinaires. Dissocier cette masse compacte par le secours de la curette, faire pénétrer le liquide des douches intestinales au-dessus des matières à expulser, et cela à l'aide d'une très longue canule élastique, tels sont les moyens qui nous ont le mieux réussi. Nous avons acquis la preuve que les douches^ même les plus énergiques, si elles sont poussées à travers les canules de longueur ordinaire, restent impuissantes, et voici pour (|uel motiF.

L'orifice de la canule vient heurter contre la substance de l'amas fécal sans le traverser de part en paît ou sans le contourner, et Timpulsion la plus vive donnée au liquide n'amène aucun résultat.

TKAITKMKNT Ol!;^ Tl MtURd IIIÔMO('.l(IIOÏl>ALK.5. Il7

Il faut donc recourir à des (\iiudes très lon^jnc^ (|iii, cuiitoiiniunt le bol Fécal ou le perForuiit de part en part, conduisent le liquide au-dessus de lui, de manière à en provocpier Texpulsion.

L'observation suivante, cpii nous a fourni de précieux ensei(;neiuents sur un poiut du plus liant intérêt, à savoir, Tinfluence que la dilatation préalable du spbincter peut exercer sur les suites de Topération, vient ajouter une nouvelle preuve iVune grande valeur, selon nous, en faveur de Tccrasenient linéaire. Le malade nous avait été adressé par notre bonorable confrère M. le docteur Ferniot.

OtsïRVâTiOîï I-*. — Bo'.tn-elet hémorrhoidal circulaire r'norme, — Hemorrhagifs anales depuis seize années, — Accidents graves d'é banalement survenus iljr a huit ans. — Guérison temporaire, — Réapparition de la maladie au bout de six mois. — Altération de la santé générale. — Ablation de la tumeur par écrasement linéaire. -^ Guérison nu bout de tfuinze jouis (Obscr- Taiioo recueillie par M. Alfred Foui nier, inicrne di's hôpitaux.)

Lebrun, Edmond, âgé de trcntc*lrois ans, uieiiuiiiier, entre le a4 ^^* i855 à l'hôpital la Riboisière, salle Saint- Augustin, n" 2.\.

Cet bomaie a joui d'une bonne constitution peudaul sa jeunes^^e; il n*a pas eo diantre maladie (|U*une Tariole à vingt-deux ans.

Dès Page de dis ans, il a commenrr à ressentir vers l'anus des |iicoiemeiits légers, intermittents. A dix-sept ans, il pertlit du sang pour la première fois m allant à la selle; la quantité de sang vrrsc avec les matières était alors fort pca considérable, mai^, à dater de cette époque, cbaque garderube » acrompagna d*uo écoulemeot sanguin. Vers l'âge de vingt-deux ans, les héniorrliagies, au lieu d^ctre quotidiennes» ne se renouvelaient plus qu'à des intervalles Tariant entre quinze jours et un mois; mais en revanche, elles devinrent bien {»liu abondantes. A cette même époque, le malade s*aperçui de la présence à Taons de petites lumeois qui sortaient de l'inteiiin dans le moment des garderobes et rentraient ensuite spontanément. Ces petites tumeurs s'accrurent peu à peu; vers Fâge de vingt-cinq ans, elles constituaient déjà un bourrelet cirnilaire assez volumineux ; leur développement s'accompagnait d'Iirniorrhagics presque périodiques, revenant tontes les trois semaines et se prolonge.ml peudant quatre à cinq jours : récoulcment sanguin se produisait surtout au momeoi des garderobes; mais il se continuait aossi pendant leur intcivalle. Ces hémorrfaagies périodiques soulageaient benuioup le malade, en faisant disparaître quelques symptômes douloureux, tels que pesanteur vcis les lombes, chaleur tt prurit à l'anus, etc.

Bientôt, le volume croissant de la lumeur ne lui permit plus de se réduire (1 elle. même, à la suite des efforts de défécation; le malade était forcé» après

118 LEÇONS SUH i/kcrasemknt linéaiue.

diaque selle, de faire rentrer le bourrelet à Taide de pressions plu« ou moins lon{;iiesr't douloureuses. A Vàf^e de vingt-cinq ans, il arriva qii'un jour, à la suite d'une {«nrderobc, la réduction fut impossible : le malade l'avaii tentée vaine, ment ; un médecin, appeli' aussitôt, échoua également dans le Iaxis. La lumeur devint très tendue, très douloureuse; les accidents d'étranglement paraissent avoir été très intenses, car pendant quinze jours, le malade éprouva les souffrances les plus atrodes; il ne prit aucun sommeil pendant tout ce temps. Les tumeurs ne tardèrent pas à suppurer; elles diminuèrent l>eaucoup de volume, et finirent par se détacher en lambeaux : ce fut le ferme des accidents.

A la suite de cet étranglemeiil, le malade se trouvait réellement (jpiëri par les seuls efforts de la nature. Pendant six mois, en effet, il ne perdit pas une goulie de sang; aucune tumeur ne paraissait à Tanus dans les garderobes; mais cette guérison ne fut pas de longue durée; car après six mois, les bémorrhagies te manifestèrent de nouveau.

Pendant celle période de six mois, où il n'y eut plus d'écoulement sanguin parle rectum, Lebrun fui sujet «à de fréquentes épistaxis; il ne passait pas une semaine sans eu éprouver au moins une. Il se rappelle positivement qu'avant Tâgc de dix-sepl ans, alors qu'il ne perdait pas encore de sang par l'anus, il était très sujet aux hémorrhagies nasales, et que celles-ci disparurent dès que le flux hémorrboîdal s'établit. Les épistaxis s'annoncèrent de nouveau après la suppression du flux qui suivit l'étranglement des tumeurs; elles disparurent complètement dès le moment où l'écoulement sanguin par le rectum se rétablit.

Le nouveau flux bémorrhoïdal ne tarda pas à s'accroître, et bientôt le malade en vint h perdre du sang h chaque selle; la quantité de l'écoulement ne dépassait guère un demi-verre à liqueur. Bientôt une petite tumeur apparut à l'nnus, faisant saillie au dehors au moment des garderobes, se réduisant d'elle-niéme après la défécation.

Une année se passa de la sorte, à la fin de laquelle le malade commença I se sentir affaibli par les hémorrhagies continuelles auxquelles il était sujet Son teint, qui avait déjh pâli depuis plusieurs années, s'altéra davantage.

Dans les dix-huit mois qui suivirent, les pertes sanguines s'accrurent en se répétant à chaque selle aussi bien que dans Tintervalle des garderobes : quelquefois le malade allait jusqu*!^ perdre un demi-verre de sang. La tumeiirde l'anus se développa, continuant de sortira chaque garderobe.

Depuis six mois, la tumeur a commencé k faire issue au dehors, même dans l'intervalle desselles, sous l'influence du moindre effort, en sorte que le malade est forcé, plusieurs fois par jour, de pratiquer sur elle un taxis douloureux. De plus, chaque sortie «le la tumeur s'accompagne de pertes de sang dont la quantité varie, mais atteint souvent la valeur d'un grand verre.

Dans ces derniers temps, le malade, après avoir consulté plusieurs médecins qui lui avaient conseillé dci bains de siège Froids, «le? lavements d'ccorce de chêne, de feuilles de noyer, etc., etc., eut l'idée de s'introduire dans le rectum des mèches imbibées d'alcool camphré. Il en résulta des douleurs très vives

THAITEMENT DES TUMKUHS HÉMORRHOÏDALlilS. 110

et de» héinorrha(rie» de plus en plus abondantes j(isqu*à ces derniers jours.

Ces héuiorrhagies se sont accompa(;nces d'un affaiblis:ienient proporlîonnel à I*;ur fréquence et à leur intensité. Le malade a beaucoup maigri depuis six mois; mais c'est surtout depuis trois mois que les forces se sont perdues, que la pean a pris la teinte jaunâtre qu'elle présente aujourd'hui, et que l'appétit a disparu. Depuis trois mois, essoufflement dans la marche, lassitude, courbature çénérate, faiblesse des membres, sentiment de langueur et de tristesse, palpitations datant de trois à quatre semaines.

1^ malade a continué les travaux de sa profession jusqu'au ao de ce mois, mais depuis lon(vtemps il était forcé de se ménager et d*abré(|;er les heures de travail ; dans la dernière siemaine, il avait été pris plusieurs fois de verii(^es, d'étourdissements, et ce fut à la suite d'un accident semblable, survenu le 30 mai, qu'il se vit contraint d'abandonner son atelier.

Et4 FACTUEL. — Tisagc amaigri, teinte jaunâtre, sub-iciérique de la peau du visafre et de celle du corps. Muqueuses décolorées ; sclérotique très pâle, avec reflet bleuâirc.

Faiblesse extiènie : le malade est dans rimpossibiliié complète d'exercer sa |irofe<»sion ; il peut encore faire de petites courses, mais il est très promptement essoufflé.

Appétit très diminué, digestions d*nilleurs facilen, selles régulières, quotidiennes, toujours nccompagnées de sang.

Pouls fréquent, donnant cent huit pulsations par minute et conservant ruiorc assez de plénitude et de force. Premier bruit du cœur légèrement »oufflant;* ce souffle a son maximum â la base et à gauche. Souffle intermittent^ assez doux, dans les vaisseaux du cou, correspondant à la diastole artérielle. Respiration normale ; essoufflement très facile à produire. Rien d'anormal a la percussion et à l'auscullatiou.

Organes des sens intacts. Pas de vertiges ni d'étourdissenients depuis que le maidde a quitté son travail. Point de varices aux jambes ni de vnricocèle. Le |ière du malade est affecté d^hémorrlioïdes.

Le malade étant au lit, la tumeur est rentrée dans le rectum , mais un seul effurt ta fait aussitôt sortir de Panus. Elle se présente sou» la forme d^uii éuurnie bourrelet circulaire, dont les dimensions sont les suivantes : diamètre Aiitéru postérieur, 7 rentimètres; diamètre transversal, 5 centimètres; circonff-rencc, 18 centimètres.

L'épaisseur du bourrelet est plus considérable à droite qu'à gauche; à •lioite, le bourrelet offre le volume d'un gros orteil d'adulte ; à gauche, celui do doigt médius.

11 est formé par la réunion de plusieurs mamelons charnus que séparent des sillons plus ou moins profonds. L'oriHce anal n'est indiqué que par une simple fiDtc linéaire antéro-postérieure , située non au centre du bourrelet mats vers la partie gauche et supérieure de la tumeur.

Ces diver» mamt Ions v.irii nt pour l'aspect : les uns, les plus volumineux. »ont rosés, presque rouges, avec taches noiies ecchymotiques; ils saignent au moindre contact; leur suiface est évidemment constituée par la muqueuse

120 J>.ÇONS sua L'ÉCHÀSI^MtNT IJNÉâlH£.

rectale; les autre*, plu« peliLs, sont blaiirliâfreH, acuminés, coiisUfaiU> : ce

sont de simples marUqurs.

Le »'di\{^ que fuarnii In tumeur pendant celte exploration est remarquablement aqueux. Il laisse sur le linge une tacbe ros^e, très pâle, surtout ver« les bords.

Le malade est soumis préventivement à Talcoolature d*aconit.

Le 38 mai , on procède à Topération. Le mulade est endormi au Ghioro* forme. On remarque que pendant toute la durée du sommeil chlorofbrmiqne la peau se couvre de sueur très abondante.

M. Chassaignac fait précéder i*upération de la dilatation du sphincter, dans le but de prévenir le resserrement consécutif de Tintestin, I^a tumeur kémorrhoîdale est snisie h Pinlérleur du rcelum par lerigne è brancbcs multiples diveigentes, puis ameni^e nu dehors; une forte ligature embrasse le pédicule; Tanse de récrnseur linéaire est passée au-dessus de ce fil, et r«m commence 1 écrasement. Celte opération dure dix minutes. La plaie qui résulte de la séparation du bourrelet hémonhoïJal ne donne pas une seule {;outie de sang. Application sur l'anus de rondelles d'amadou; bandage en T. Ali'Oi*l.iture d'acunit. Bouillons.

J'ai étudie sur la pièce qui venait d'être enicvëe la plaie produite par IVcraseur, en essayant de rendre aux parties, par une traction artificielle^ la tension que doit leur donner sur le vivant réiasticilé naturelle des tissus. Celle plaie se présente sous forme d'un anneau ayant environ a ccntimélre'« de lii«uleur, burJé en bas par la peau, dont l.i surface du section est très nette; (.mi haut par la muqueuse coupée un peu muins régulièrement. Les parties étant replacées dans leur position normale, il est facile de constater que /a plaie a sa direction dans l'axe même du rectum^ «ai* la surface de section est par.illèle à la muqueuse intestinale retranchée.

Dans la journée môme de l'opérai ion, le malade n*a ressenti vers le icctum qu'une cuisson supportable; il a été calme, et s'est même endormi vers trois heures de l'après-midi. Il a ressenti jusqu'à six heures une certaine difficulté à uriner, avec cuisson légère dans le canal ; mais la nuit il a urine très librement. Pas d entie d'aller à la garderobe. Sommeil assez bon pendant la nuit.

Le ag mai. Calme ce matin. Nulle douleur vers Panus et pas d'envie d'alLr à la garderobe. Pouls un peu vif, à 100; langue blanche. Alcoolature ePaconil; potages.

Le 3o mai, même état. 11 a pulsations; un peu de chaleur à la pe^n. Sommeil cette nuit. Ventre un peu ballonné. Le pansement étant enlevé, une exploration minutieuse fait reconnaître Pimpossibilité de faire pénétrer dans le rectum une sonde de femme; la partie inférieure de l'intestin est obi icréc par Pacculement des lèvres de la plaie. M. Chassaignac détruit avec le doigt ces adhérences encore faibles. Bouteille d'eau de SedlilK. Une portion.

Le 3t mai, trois ou quatre selles à la suite du médicament, peu doulou • reuses. Bon état ; nulle douleur dans l'intervalle des garderobes. I^ nuit un peu de chaleur à la peau, mais sans sueurs; pas de frissons.

On place une mèche dans le rectum. Alcoolature d'aconit.

TKAITKMENT DES TUMEUKS HÉMOUKHOIDALKS. 121

l.e 'J j"iii, même éi'ii. Pas di* sellt's. i5 {;ramiii{;s <ri)uil«* ilu ririn. Lavetceiit; r]iiel<|iie.4 {v«r Icrolx'S fort poti clotiloureiises.

f^ 3 juin, on commence Teroploi du inriiatecle fer. Dans les jours qui nuireiit, Tctal du malade continue à être des plus s:)iisf.iis.ints; l'appétit renaît; I» digestions sont faciles; les selle:», aidées de (piel(|ues lavements, deviennent prG$(|ue <]Uoiidiennes, et le passage des matières n'occasionne presque pas de douleur. Le malade commence à se lever le 1 2 juin , et dans les jours suivants, il f 'exerce à quelques promenades. Il nVpronve aucune douleur pendant la marche. I>a petite plaie fournit à peine un léger suintement; elle est d aspect rosé, peu douloureuse.

A la fin de la première quinzaine de juin, les sellrs ne sont plus douloureuses; elles deviennent assez régulières ; nucune ne s'accompagne d'écoulenent sanguin. L'état général est très satisfai^'ant. Appétit; digestions normale«. La face a pris une expression plus vive; les yeux sont plu9 .inimés; les muqueuses commencent à reprendre de la cituleur, ei l'on peut même constater sur le^ joues un certain reflet rosé qui commence à se mêler à la teinte jiunâtre du visage. Les forces se sont notablement accrues ; le malade peut télexer et faire quelques promenades. Le souffle vascnlaire persiste, il semble même peut -être un peu plus prononcé qu'au début.

Depuis quelques jours un a supprime pRlcoolatiire d'aconit. Fer réduit par l'hydrogène.

On est assez {jénéralement porté à considérer laftection liéiuoiThoïdaire coinnic nétaiu pas une inalatlie de l'enfonce, ni même de la première jeunesse, il ne faut pas croire, cependant, qu'on n'observe jamais de tumeurs bcraorrhoïdales chez les jeunes sujets, et i observation ci-dessus est précisément un exemple de la précocité des dispositions hémorrhoïdaires chez certains individus, puisque, dès Tâge de dix ans, le malade avait éprouvé à la région anale quelques iudices précurseurs (le TafFection hémorrhoïdale si considérable dont il a été at* leint plus tard. On voit, en outre, qu'à partir de dix-sept ans, les selles s'accompagnèrent toujours de In sortie d'une certaine quantité de sang.

On trouve chez ce tnalade, aussi bien (pie chez plusieurs de ceux dont nous avons rapporté l'observation, un exemple du fait bien connu, du reste, de la périodicité hémorrliagique qui, chez l'homme, constitue une sorte de menstruation. Nous inosistons pas sur cette circonstance, considérée en elleméme et dans ses lois physiologiques, mais notis la rapprochons

122 LEÇONS SUR LECRASeMKNT LINÉAIRE.

d'un fsLïi extrêmement curieux et inattendu, selon nous, c est Timpunité avec laquelle on supprime, par le Fait de lopération, un phénomène qui, par la régularité de ses retours, semblait avoir pris le caractère d'un véritable besoin de Téconomie. Il faut de deux choses Tune, ou que nous ayons bien mal observé, ou qu'on ait singulièrement exagéré les conséquences de ce fameux fait de la suppression du flux hémorrhoïdaire qui reparait à chaque page de 1 histoire étiologique des maladies. Mais nous pouvons affirmer que pas un seul des malades que nous avons opérés, soit à Tépoque où nous faisions usage du fer rouge, soit depuis que nous employons récrasemeiit linéaire, ne nous a donné lieu de noter le moindre accident Fâcheux comme consé({uence de la suppression chirurgicale du flux hémorrhoïdaire.

Sans contester d'une manière absolue l\vs opinions qui, dans l'esprit de beaucoup de savants praticiens, s'élèvent presque à la hauteur d'une croyance, nous ne pouvons nous empêcher de penser qu'd y a eu beaucouj) d'exagéiMiion dans Fimportance étiologique qu'on a donnée à la suppression du flux hëmorrhoïdal. Ici, comme dans beaucoup d'autres circout stances, l'effet a été pris pour la cause, et nous croyons que chez un grand nombre de sujets le début inaperçu de certaines lésions internes a provoqué la cessation de flux hcmorrhoïdaux, à la suppression desquels on a attribué des maladies déjà existantes à l'époque où elle a eu lieu.

Sans vouloirheurterinconsidérémentdcs opinions devenues respectables par l'adhésion que leur ont donnée les palhologistes les plus accrédités, nous dirons qu'il résulte pour nous, de tout ce (pie nous avons observé, (|u'il n'y a, du fait de la su|)pression du flux hémorrhoïdal ultérieurement à l'opération, aucune contre-indication empêchant de recourir à ce précieux moyen. Nous croyons que beaucoup de sujets hémorrhoïdaires restent volontairement victimes (Tune pénible et dégoûtante infirmité, qui pourraient rentrer dans les conditions de la santé la plus normale, s'ils n'étaient intimidés par l'idée d'une suppression dangereuse.