TRAITEMENT DES TUMEURS HÉMORRHOÏDALES. 12S

Contrairement donc à une opinion qui ne s*est pas trouvée en harmonie avec les faits assez nombreux cju'il nous a été donné d'observer, nous serions conduit, comme déduction logique de nos observations, à cette proposition, (|ue les tumeurs bémorrhoïdales sont des maladies quil ncst pas dangereux de guérir,

Rntre autres particularités curieuses de Tobservation qui vient d'être rapjiortée, nous rappellerons celte sorte de guérison spontanée deFafFection héniorrhoïdaire, guérison qui dura près de six mois. On remarquera tout d'abord que cette guérison succéda à une inflammation violente. Il ne manque pas d'exemples de guérisons plus durables encore dues à la même cause. Quel en est le mécanisme? Pour(|uoi la guérison n'al-elle été que temporaire au lieu d'être définitive?

Le mécanisme de ce mode de guérison s'accomplit par l'intervention du sphacèle. Nous avons été à même d'observer des cas dans lesquels la gangrène a joué le rôle d'un moyen de traitement. Mais, dira-t-on,si la gangrène amène la disparition d'une tumeur hémorrhoïdale, elle le Fait sans doute d'une manière plus ou moins analogue à celle des moyens thérapeutiques par lesquels on détruit ces tumeurs. Dès lors, puisque la destruction chirurgicale des tumeurs hémorrhoïdaires en produit la guérison radicale, |)our(|uoi le sphacèle de la tumeur n'a-l-il donné lieu, dans le cas particulier, qu'à mie guérison aussi passagère, puisqu'elle n'a duré que six mois?

Je crois avoir trouvé l'explication de ce Fait dans uses études sur la gangrène spontanée des tumeurs bémorrhoïdales. J'airemar(|ué, en eFFet, etje ne sais si mes observations concordent à cet égard avec celles des autres chirurgiens, j'ai remarqué, dis-je, que les gangrènes hémorrhoïdaires se présentent sons Forme de plaques, et ne comprennent jamais toute l'épaisseur de la tumeur. Plusieurs des Faits contenus dans ce travail, et notamment Tobservation de madame Priquel, offrent im exemple de ces gangrènes par plaques dans des conditions où il n'y avait pas lieu à se méprendre sur l'étendue du sphacèle. Mais j'ai vu des cas où ces gangrènes super-

Vlk LKÇON'S 8UK LkCUAbKMtIM I.INÉAIftl-:.

ficielles, an lien de Faire ladie :i l.i siuFace de la iiiiiu'iir, en enveloppaient lonie la péripluM'ie. I);nis des cas de ce yenre, il n'est pas étonnant que certains (ibservatenrs aient considéré la gangrène comme s*étant emparrc de la masse liémorrhoïdale tout entière. Mais ce qui m*e\pli(|ue comment la destruction sphacélique n aliène point la guérisoii radicale, comme le Fait la destruction par le Fer rouge, c'est que, selon moi, la plupart du temps le .sphacèle spontané des tumeurs hémorrhoïdales ne siège qu'à la superficie, et qu'il ne détruit pas totalement la tumeur. On conçoit donc comment certaines gnérisons spontanées peuvent n*étre (|ue temporaires, alors que des gucrisons obtenues chirurgicalement seraient définitives.

On doit noter, du reste, que pendant la durée de la guérison temporaire, qui Fut de six mois chez notre malade, des hémor* rhagies supplénientaiies et sous Forme d'épisiaxis Furent observées.

Il y aurait donc pour les bourrelets hénion lioïdaux étranglés et enflammés plusieurs modes de sphacèle : le sphacèle par pla(|ues isolées, le sphacèle par plaque générale recouvrant toute la tumeur, et enfin le sphacèle de toute l'épaisseur.

A regard de la manière dont se comportent les tumeurs hémorrhoïdales, il y a deux catégories, ou, si Ion vent, deux degrés, parmi les sujets hémorrhoïdaires : ceux chez lesquels les tumeurs ne soneni (|ue pendant l'acte de la (léFé<*ation, ceux chez lesquels les tumeurs restent au dehors d'une ma* nière continue et à l'état, sinon d'irréductibilité, du moins de non-réduction habituelle. Nous avons parlé de deux degrés, parce que l'un des deux états succède quelqueFois à l'autre, et n'en est (|ue le développement exagéré. Ainsi, chez noire malade il a été parfaitement noté que pendant nn temps les tumeurs hémorrhoïdaires ne se maniFestaient au dehors (|u'à Toccasion des selles, tandis qu'à une autre époque, c'est-à-dire dans les six derniers mois qui ont précédé l'opération, les tumeurs Faisaient saillie, métne dans l'intervalle des garderobes , sous l'influence du moindre eFFort, eu sorte que le

THAITEMEXT DES TUMEURS Hh^MORRHOÏDALES. 125

nialacie ctoit oblige plusieurs fois par jour de prnii(|uer un Lixis assez douloureux.

Il est évident que quaud la maladie en est arrivée à ce dernier degré, elle est lout bonneroent intolérable.

Nous avions à cœur de vérifier chez ce malade une opinion qui nous avait été suggérée par l'observation du malade de M. Rodenberg. Àyanl eu à combattre chez le premier de ces malades la névralgie spasmodique du sphincter, une fistule A lauus et une tumeur hémorrhoïdale, nous avions été surpris lie Texcessive bénignité des suites de la triple opération. Nous avions attribué particulièrement Tabseuce des douleurs consécutives à ce que, dans le but de remédier à Tétnt spasmodique du sphincter, nous avions eu recours à la dilatation Foi-cée de celui-ci préalablement à toute autre manœuvre opératoire. Nous nous étions proposé dès lors de ne point laisser échapper Toccasion d'arriver à connaître expérimentalement quelle était la valeur de la dilatation préalable du sphincter dans Tablation des bourrelets hémorrhoïdaux , et TefFet que cette dilatation pouvait avoir sur les phénomènes douloureux qui peuvent succéder ii l'opération, soit pendant la défécation, soit pendant l'émission des urines, soit enfin dans fintervalle de ces deux fonctions. Nous eûmes donc soin , daus le cas actuel, de recourir a la dilatation préalable et forcée du sphincter.

Nos prévisions, (|uant aux phénomènes douloureux, ont été vérifiées de la manière la plus complète. En eH'et, il n'est aucun des sujets opérés par nous pour des bourrelets hémorl'Iioïdaux annulaires, qui ait présenté Tabsence de la douleur comme suite de l'opération au même degré (|ue le sujet dont nous nous occupons actuellement. Mais nous avons vu d'autre part, contrairement à nos prévisions, que si la dilatation du sphincter tempérait les douleurs qui surcèlent à Paniputation du bourrelet, elle n'empêchait point l'adhésion des surfaces delà plaie intestinale. Non-seulement l'absence de douleurs a été remarquée dans Tintervalle des gardciobes, mais les premières selles qui ont eu lieu ont été exemptes de tout accom-

126 LF.ÇONS SUB LÉCRASbMENT I.INÉAIAK.

pa^jneinent douloureux. Un point que nous avons encore à signaler dans Tobscrvation précédente, et qui estd'tine grande importance, cest la description complète de la pièce anatomique qui a été extraite par Técraseaient linéaire.

Il est une question de diagnostic différentiel d'un grand intérêt au point de vue des opérations que Ton pourrait être appelé à pratiquer pour des tumeurs placées a la périphérie de Torifice anal, il est nécessaire que le praticien soit à même de reconnaître les caractères distinctifs de ces diverses tumeurs ou excroissances, afin d éviter tout contre-sens dans le traitement

(Test parce (|ue l'observation qu'on va lire et les remarques qui la suivent renferment quelques éléments utiles pour la solution de cette question, que nous avons cru devoir les soumettre au lecteur.

Observatiow i8*. — Tumeurs muitiples développées h la marge et entre les plis rayonnes de Vamis. — Hémorrkoides. — Chute du rectum, — Condylomes,

Courtaud ( Jean-Marie >, irentc-sept ans, polisseur» entre le lo déi'eiobre 1844 à riIùtel-Dieu, salle Saint-Cùme, n"* 39.

A son entrée, le malade ne pouvait ui marcher, ni s'asseoir sans douleur, et éprouvait au moment de la défccatioii une sensation d*ardeur telle, qu'il la comparait à celle que produirait le contact d'un fer rouge. Ces divers accidei>ts élaicni dus aux liémonlioïdes que le malade porte, tlit -il , depuis Tige de douze ans, et qui de temps en temps sai{;nent abondamment. Il existe d'ailleurs untî constipation habituelle, cl souvent trois jours se passent sans qu'il y ait de {jarderobes.

Il y n douze ans. (\)urtaud a eu tme ç^onorrhée et des chancres volants.

L'( xamcn du malade [)rouva qu'il y avait en effet autour de roritice anal, non -seulement des tumeurs hémorrhnïdales, mais encore des condylomcs et un bourrelet circulaire forme par le prolapsus de la muqueuse icctale.

Sur tout le pourtour de lanus on voyait deux espèces de tumeurs, toutes les deux situées sur les bords de l'orifice, toutes les deux paraissant se ronlinuer avec la muqueuse rectale, toutes les deux auf;mentant de volume par les conli actions du dinpbra(*me et des muscles abdominaux.

Parmi ces tumeuis, les unes étaient larges, sessiles; leur base «e confondait iuseoâiblemcnt avec la muqueuse de Pintestin ; elles étaient rosées comme celle-ci, plis*ées et fioncées à leur suifiice. C'était Pintcmin lui-même en étal (le prolaptus.

Les autres, d'un rouge bleuâtre, lisses, de consistance ferme, se mon-

TRAITKME5T DES TUMEURS HÉM0RRH0ÏDALE5. 127

lr:ii»iil au dehors priulnut left efforts de la drfécaiion qu'on faisait f.iiin au maladr. Elles éf aient nirondies, pyriformes cl pourvues d'un pédicule très ili<iinct. Iauf aiionchement était douloureux. C'étaient les tumeurs homorrlâoïdales.

Un peu plus au-dessous du cercle anal, apparaissaient d*autres tumeurs très dissembl.ibles entre elles quant à la forme. Elles n'étaient ni froncées, ni feuilletées pour ainsi dire, comme les bourrelets formés par la muqueuse rectale pmlap»^e, ni arrondies, piriformes et pédiculces comme les tumeurs bémorrboidales. Elles étaient situées entre les plis rayonnes de Tanuii. Leur base, large et sessile, faisait corps avec les tissus à la surface desquels elles se trou» vaient. Chacune de ces tumeurs se dét.ichait nettement, brusquement et sous des angles à peu près égaux de sa surface d'implantation, surface au-^lessus de laquelle elle pioéminait plus ou muins, offrant des facettes planes ou à peu près, séparées par des angles saillants. Cette dernière série de tumeurs n'était antre chose que des condylomcs.

On se contenta de cautériser avec le nitrate d'argent d'abord, puis avec la pâte de Vienne, les tumeurs condylomaleuses, qui furent ainsi détruites. On fot dispensé de remédier au prolapsus du rectum. Il disparut de lui-même sous l'influence du repos et à la faveur des conditions hygiéniques dans lesquelles V trouvait le malade.

Oe dernier sort aujourd'hui, 19 janvier i845, complètement débarrassé de ses condylomes ; mais il gnnle toujours ses bourrelets hémorrhoïdaux.

I.e but que nous nous sommes proposé en rapportant celle observation, c'est de uieifre en relief, et par une description prise sur nature, les caractères diffcreniiels de certaines tumeurs qui peuvent s'ohserver simultanément à la région anale, et sur le caractère de chacune desquelles il importe tnie le praticien soit fixé. Ainsi , alors même que les trois ordres de Uimcitrs se présenteraient chez le même individu, voici les signe» dis:inctifs qui pei mettraient dassigner sur-le-champ k chacune d'elles sh véritable nature.

Tumeurs larges, sessiles, se confondant insensiblement par leur hase avec lu nmqueuse rectale, rosées comme celle-ci, plissées et froncées à leur surface. C'est le prolapsus du rectum.

Tumeurs d'un rouge bleuâtre, lisses, de consistance ferme, se montrant au dehors par les efforts de défécation qu'on fait faire au malade , arrondies, piriformes, pédiculées , douloureuses ru touclier. Ce sont les hémorrhoïdes.

128 LEÇONS SUR l'écrasement LINÉAIRE.

Tumeurs très ilissembinbles entre elles quant h la forme, siégeant entre les plis rayonnes de Fanus, faisant corps par leur base, qui est large et sessile, avec les tissus à la surfoce (lesquels elles font relief, se détachant nettement, brusque* ment de leur point d'implantation, offrant des facettes planes ou à peu près, séparées les unes des autres par des angles saillants. Ce sont les condylomes.

Ces trois espèces de tumeurs sont disposées autour de Torifice anni sur trois lignes concentriques, de telle sorie que le prolapsus du rectum forme la rangée la plus centrale, les condylomes la rangée la plus éloignée, et les héuiorrhoîdes la rangée intermédiaire.

(-ONCr.USIONS.

l*" Les accidents anémiques auxquels peut donner lieu Texistence d'un bourrelet hémorrhoïdal volumineux sont des causes assez fréquentes de méprises diagnostiques, consistant a croire qu'il existe des affections viscérales de la poitrine ou de Tabdomen.

2** Quelque grave que paraisse I état d'un malade atteint de tumeurs hémorrhoïdales, il ne faut pas renoncer à Topération, celle-ci pouvant devenir le point de départ d'une amélioration tout à fait inattendue (voyez obs. de Peigné).

3*" Les accompagnements locaux de Faffection héniôrrlioïdairc sont : 1"* les fistules à l'anus; 2^ les abcès à l'anus; y la fissure anale avec ou sans spasme du sphincter; U" des dilatations ampullaires considérables du rectum ; 5^ des hernies abdominales, soit simples, soit multiples; 6* des rétrécissements uréti*aux.

6"* Parmi ces accompagnements, les uns remplissent à l'égard dc*s hémorrhoïdes le rôle de causes (rétrécissement urétral), les autres se présentent comme effet de l'existence des hémorihoïdes (abcès ,' spasmes du spincter); d'auli*es enfin, comme l'engorgement prostatique, jouent le double rôle de cause et d'effet à la fois.

TfiAITEafENT OBS TUMEURS HÉMORRHOÏDALKS. 129

5^ L*usage préulable des piirgations et des douches intestbales est de rigueur avant l'ablation des tumeurs héinorrhoïdales par rérrasenient linéaire.

G^ Les malades qui vont être soumisà lablation de tumeurs hémon boïdales par la méthode de l'écrasement, doivent toujours éire amenés à l'état de tolérance anesthési(|ue par remploi du chloroforme.

7 "^ On ne doit jamais applicpier Técrasement linéaire aux iiimeurs hémorrhoïdules sans les avoir préalablement pédiculisées.

8* On peut pédiculiser les tumeurs hémorrhoïdales latérales saos autre secours que Textrémité des deux doigts indicateurs, dont Tun, courbé eu manière de crochet, ramène la tumeur du dedans au dehors , tandis que Tautre fait contre-appui à la limite cutanée du bourrelet hémorrhoïdal.

9« La ligature préalable pour la pédiculisation des tumeurs qoi vont être soumises au broiement linéaire, est nou-seulement utile, mais même indispensable.

10* Chez tous les sujets qui doivent être soumis à I ablation de tumeurs hémorrhoïdales, il importe di:* recourir à un catlic- (érisme uréiral préalable; cela dans le double but d'une exploraiion et d'une préparation utiles pour les cas où le caihétérisme viendrait a être in(lis|:ensable plus tard.

11* L'ablation des bourrelets hémorrhoïdaux circulaires se £iit d'une manière complète en une seule fois par le concours dePérignc à branches nudiiples et de Técraseur.

12<* Lorsque l'écrasement est conduit avec les précautions que nous avons inriiquées, on peut obtenir la séparation des tumeurs hémorrhoïdales saus effusion de sang.

13* L'ablation des tumeurs hémorrhoïdales pnr l'écrasement linéaire permet d'étudier anatomiquement la structure intime de ces tumeurs.

16* L'absence d*hémorrhagie , soit primitive, soit conséciiiivc, doit être considérée comme un fuit absolu à la suite de fccrasement linéaire, quand celui-ci est pratique avec les proauitions dont nous avons parlé.

132 LbÇONS SUR LÉCHASëMENT LIMÉAiaS.

séreuse, de telle sorte que, duns le premier cas, une section perpendiculaire faite exactement au niveau de la région anale se bornerait à couper une espèce de manchon exclusivement formé par la muqueuse, tandis que la même section faite sur une cbutede rectum par invagination ouvrirait le cul-de-sac péritonéal , sectionnerait une double épaisseur de la membrane musculeuse, et aussi une double épaisseur de la meu)brane muqueuse. Il faut encore distinguer les prolapsus de la muqueuse en ceux cpii sont simples et en ceux qui sont iiccompnguéd de tumeurs bémorrboïdules. Nous avons appliqué avec succès récrasement linéaire à toutes les formes de la chute du rectum, aux simples prolapsus de la muqueuse avec tumeurs hémorrhoïdales concomitantes, aussi bien qu^aux prolapsus de toutes les tuniques, et nous avons à faire connaître les observations qui établissent à cet égard les résultats de notre pratique.

Nous ferons d'abord (observer (pie parmi les prolapsus il en est qui ^ont peu rebelles et qui peuvent disparaître pîir les précautions les plus sim[des. Les faits de ce genre s'observent journellement chez les enfants. Si Ton n'a pas soin de réserver ces faits, on est à peu près sûr d'obtenir des guérisons par foule espèce de moyens ; et Ton est alors en mesure de citer des cas favorables à lappui de toute méthode quelconque; mais en agissant ainsi, fait on de la science et de la prati(pie sérieuses? C'est ce (pie nous ne saurions admettre. Toutefois, nous rappellerons brièvement les diverses méthodes de traitement tpii ont été proposées pour la chute du rectum à ses divers degrés et sous ses diverses formes.

Ainsi, d'un côté, affection très bénigne chez les enfants, et même chez quelques adultes, n'exigeant que ceruiines précautions plutôt qu un véritable traitement; dun autre côté, infirmité pénible, dégoûtante, assujettissant le malade à lobligation de renouveler chaque fois qu'il va à la selle une sorte d'opération plus ou moins douloureuse, qui consiste à réduire la pat tic prolîipsée, et qui, quand elle ne réussit pas, laisse le patient < xposéù des accidents d'étranglement, d'inflammation