TBAITEMBUT DE LA CHUTE DU RECTUM

Le 8, la plaie n'est pas complètement cicatrisée ; cependant la malade ne souffrant plus, sort de rhèpital.

Bien que dans les opérations i)ar écrasement linéaire le résultat immédiat après la séparation des tissus qu'on veut enlever donne presque constamment une incision sècbe,il nest pas rare de voir pendant lacté même de l'opération pour les hémorrhoïdes et les chutes du rectum s'écouler un peu de saog, et chose digne de remarque, c*est au moment où tous les vaisseaux ont été divisés qu'on voit se suspendre tout écoulement sanguin, alors que cet écoulement avait eu lieu pendant uoe partie de ropération.

Un tel fait avait droit de surprendre, et nous avons été longtemps sans pouvoir nous l'expliquer. Enfin, ayant observé avec soin ce qui se rattachait à cet étrange contraste, nous intmes par découvrir le mécanisme en vertu duquel se manifestait le suintement sanguin pendant Topération. Ce suintement provenait , non pas de la solution de continuité que produit Técraseur, mais de la tumeur même qui allait être réséquée, soit qu'on eût affaire à un bourrelet hémorrhoîdal, soie qu'il ne fût question que d*un prolapsus de la muqueuse. Rotre attention une fois éveillée sur ce point, nous avons constaté de la manière la plus positive que le sang s'écoulait par les six petites piqûres compliquées d'un peu de déchirement et dues à l'action de l'érigne multiple, et nullement de la plaie produite par l'écraseur.

On a pu voir dans l'observation ci-dessus que dans la soirée même du jour de l'opération il y avait eu quelques accidents semblant indiquer l'imminence de la péritonite. On s'était même cru obligé de recoui^ir à une application de sangsues. Sans blâmer les idées de prévoyance qui avaient porté à agir préventivement, nous rappellerons que nous avons déjà signalé plusieurs fois ces fausses menaces de péritonite, . contre lesquelles nous devons pi*éiuunir Tcsprit des praticiens. Nous n'avons jamais vu survenir la péritonite comtne suite d'aucune de nos opérations d'écrasement. Presque toujours il

ikU LEÇONS SUH L*ÉCBAS£U£MT LIHÉAlfiE.

suffit (Je recourir dès le lendemain au cothétérisme pour faire cesser tous les accidents.

Cela est d autant moins douteux dans le cas particulier, que la malade n'avait pas urine spontanément dans les pre« mières vingt-quatre heures qui suivirent Topératioa.

OuEKVàTiov 3a*. •» Chute tlu rectum,'^ Ablation de la tumeur par Cappareii h écrasement linéaire, — Cuérison.

Le malade, ckj^é Je suixaiiie-neof ans, a été lon({tpmps oliligé, par la profession de postillon, à Tusage tics prolongé du cheval. Dès Pannée 18469 il a commencé à ressentir des pesanteurs au fondement, lesquelles furent liientèt suivies d'une cliuie du rectum. Il dit iravoir jamais eu d*héroorrhoîdes. Il est bien portant du reste.

En 1848, il entra dans le service de M. Nélalon pour se faire traiter de ta rJiuie du rectum. La tumeur ayant été cautérisée par le caustique de Vienue, le malade put sortir de l'hôpiial parfaitement guéri.

Depui:» cette époque, il n'avait pins rien ressenti, lorsqu'il y a deux mois environ, les mêmes pesanteurs à l'anus se sont m.inifeslées, suivies bientôt du prolapsus du rectum. Ce prolapsus a lieu toutes les fois que le malade va k la selle, toutes les fois qii'il marche pendant quelque temps ou qu*il fuit des efforts. 1^1 partie qui est au dehors de l'anus constitue uoe tumeur en forme de manchon d à peu près quatre travers de doi(«,t de longueur, tumeur à la composition de laquelle prennent évidemment part toutes lei tuniques de Pintesiin.

Le malade la fuit rentrer facilement quand il est touché; le sphincter a cependant encore une certaine énei*gie contractile, ti Pon ne peut pas introduire le doigt dans le rectum sans éprouver quelque rési.Ntancc.

Le 6 février i853, M. Chassaignac procède à l'ablation de la tumeur au moyen de l'appareil à écrasement linéaire. Une ligature préalable est appU* quée sur la tumeur à un travers de doigt environ de Tanus. Alors la chaîne de l'instrument est passée sur cette ligature. On serre peu à peu l'anneau qui amène la section de la tumeur, seulement un peu plus vile que le chirurgien ne s'y attendait. Toutefois, il ne s'écoule que quelques gouttes de sang; on saupoudie la partie de poudre d'amidon, et l'on applique des rondelles d'amadou soutenues par des compresses et un bandage de corps.

L'examen de la tumeur f.iit reconnaître un anneau comprenant la double épaisseur de la muqueuse et de la musculeuse.

Le 7 février, i»ellc facile ; pas d*éconlement de sang.

Le 9, seniiuieiit du cuisson à la région anale.

Le i5, garderobes tous les jours, sans aucune tendance au retour du prolapsus.

Le 16, le doigt iniroduii dans le rectum cause d*as«ez vives douleurs et peiyoit à 3 c*!niiuiètres au-dessus du sphincter une biide circulaire étroite, foimée par la cicatrice de lu section ; pausemeni u\ec une mèche.

TAAlTfiBAEKT DE LA CHDTE OU BECTUM. iÂ5

Le I-, on »*efrorre en iiitioclui«anl \e tloi(«c iLins TaniM, rie dilater la partie rf»<(errre pAr Li formaiiun tlu tis^u ciraincieL Nouvelle nicrhe. Le ao, sellfs farile$ ; Uilataiioii fous lea jours à Taiile du doi{<t ; mèches. Le 36, r.iuiieau s*assuu|ilit et se dilate sensiblement; mêmes moyens. 1^ I*' niant, guérison complète.

Le iiialade qui fuil le sujet de cette observation pnrnlt avoir dû à la profession qtril a exercée pendant une grande partie (le sa vie, celle de postillon, une prédisposition notable à la maladie |K)ur laquelle nous avons dû ro|)érer. Le fait est assez remarquable en ce sens que la cbute du rectum avait été guérie une première fois par l'emploi du caustique de Vienne. Mais quoique cette première guérison eût paru d'abDrd très solide, elle ne dura que six ans, au bout desquels le prolapsus lies tuniques de rintesiin se reproduisit à uu degré tel, rpic le mabde ne pouvant supporter cette infirmité, vint réc'amer de nous une notivelle opération qui consista cette fois dans remploi de récrasement linéaire.

L'opération, qui dut porlf»r sur IVpaisseur de toutes les tuniques, moins la pt^ritonéale, soulève précisément h Toccasionde celte dernière membrane, une question foi*t iuipor* tante, celle de savoir par quel moyen on peut arriver h i^coonaltre la limite du cul-de-sac péritonéal, afin de ne point être exposé à latteindre par faction de 1 instrument.

La détenuiiKition exiicte de la limite du cul -de-sac péritoucal lie peut pas se faire rigoureusement; en un mot, il n'y a pas d^indiie clinique certain et absolu du point précis de cette limite; ce n'est que par tâtonnement et par approximation que Ton peut arriver à tomber au-dessous de ce cul-de-sac.

Le parti vers lequel le cbirurgieu doit incliner est évidemment celui de rester en deçà plutôt que de s'exposera atteindre le cul de-sac.

Le fait que nous venons de rapporter nous a donné Toccasion d'observer le mode de cicatrisation (|ui succède à lam- |Hiiaii jn d'une cbute de rectum par récra>ement linéaire. Il y a ici deux points importants à signaler, d*uue part le raccourcissement de riniestin suivant sa longu-ur, raccourcissement (|iii prévient le retour de la chute, d'une autre part la

1&6 LKÇONS SUH L*BCRAS£M£MT LINÉAIRE.

formatiou d'un anneau cicatriciel qui fait diaphragme incuuiplet ayant quelque analo(jie avec la valvule de Houston , et qui siège à une certaine distance au-dessus de lorifice anal.

Le raccourcissement de Tintestin s'expliqtie par la soustraction d'une duplicature de toute Tépaisseur des tuniques internes. Si après Tablation de Textrémité du manchon formé par le prolapsus, on se représente Tintestin réduit, on comprend qu'il existe une perte de substance annulaire d*une hau* teur de deux à trois travers de doigt à la face interne de Tintestin réduit. Sur cette surface annulaire se fait un travail de cicatrisation. Ce travail tend à rapprocher les deux bords de la coupe , et dès lors à raccourcir la longueur de Tintestin. Celui-ci, par le seul fait de ce raccourcissement, n'a plus assez de longueur pour qu'il lui soit possible de redescendre et de s'invaginer, retenu qu'il est par ses attaches supérieures dans sa continuité avec le reste du tube intestinal. De cette manière une nouvelle chute se trouve prévenue.

Quant à la formatiou d'un diaplira(;me annulaire incomplet, uotisavonsà uoterquele tissu cicatriciel qui succède àTactioD de Técrasement linéaire ne forme qu'une bride très facile à dilater, puisqu'il a suffi de quelcpies jours et de Tintroduction d'une simple mèche pour amener la dilatation de cet anneau.

Les deux observations que nous venons de rapporter ont traita des chutes de rectum exemptes de toute complication hcmorrhoïdaire; mais la méthode d'écrasement qui nous a donné de si bons résultats pour le traiton^ent des tumeurs bémorrlioïdales a été appli<piée avec le même succès aux cas de chute de rectum dan.s lesquels la complication hémorrhoîdaire était |)oriée à un haut degré. C'est ce iloiit i\ est facile de se convaincre par la lecture i\es observations suivantes :

OubKBVATio» •j3*. — Chute du reclum cotnplitjut^e de bounelet hvmorriwidal rirrulairc. — Emploi de téritjne multifffc — .IblatioH du lu lumeut . - Guéïïiion au bout de quelques jours. (Ob:»er\afiui) ici iieilltc' p.ir M Pansnf, interne di-a hùpitaux.)

Pei|(De (Lcoii-, i|uaranti;-CMiq ant, rôurtiei en librairie, «niK le ij

TRAITEMENT DE LA CHUTE DU RECTUM. iUl

r»clobre i854 i l'hôpital la Biboisière, salle Saint-Louis, 22. Antécédents du malade : à l'âge de quinze ans, blennorrha^^ie suivie d'accidents secondaires, tel$ que roséole, plaques muqueuses; six ans plus tard, rhumatisme articulaire aigu, généralisé, puis deux fluxions de poitrine.

Etat a< tuel : dia thèse variqueuse caractérisée par la présence d'un varicocèle a gauche et de varices pelotonnées et volumineuses aux jambes et aux cuisses; de plus, il existe deux hernies, Tune in(*uinale à gauche et datant de dix anSfl'aatre petite et due à une éventration de la paroi abdominale.

Tumeurs hémorrhoïdates dont l'origine remonte à l'époque de la puberté ; longtemps stationnaires, elles auraient acquis depuis dix ans un volume |4as considérable, mais depuis cinq ans, elles se sont accompagnées d'Iiémorrhagies se manifestant principalement au moment delà défécation.

Il y a deux mois, il y aurait eu pour la première fois sortie de la muqtieiidc dn rectum. Depuis cette époque, accroissement considérable de la chute de la muqufuse rectale et des tumeurs hémorrhoïdaircs.

Oo trouve, en effet, dans la ré{;ion anale une masse rouge, irrégulière, sinueuse, constituée par une série de bosselures et de dépressions, saillantes de 3 centimètres environ hors de Tanus.

Cette niasse, examinée avec soin, parait formée de deux tumeurs circulaires, concentriques à l'anus . L'une interne, a la forme d'une collerette charnue, mollasse, mais lisse, uniforme et se continuant directement avec l'intéiieur de la moqueuse rectale; c'est l'intestin hernie. D'une autre part, sur la face eilfrne du bourrelet se détachent trois tumeurs i>olées, d'un rouge violacé, rénitruies. ovalaires, sensibles au toucher, tandis que la partie centrale est iodolenie ; ce sont les hémorrhoîdes.

Par le repos, celte double tumeur diminue beaucoup; toutefois, le malade ne peut la faire rentrer complètement, excepté au bain.

Constitution profondément déhitittM;; pAleur^ altération des traits, oedème «les membres inférieurs, palpitations, irrégularité dans les battements du cœur, auhélaiion au moindre exercice, moral affecté ; alcoolature d'aconit.

Le 1 5 octobre, opération; iniroduttion dans l'anus de lérigne multiple, attraction delà tumeur au dehors par ce moyen; pédiculisation avec un fil nré, puis application de la chaîne de l'écraseur qui est mise en jeu et opère la section en dix minute; ; plaie nette, régulière, comme avec l'instrument tranchant; point d'hémorrhngie ; pansement avec fragments d'agaric, compresses longuettes et bandage de corps ; potion calmante.

Quelques douleurs se sont manifestées après l'opération; mais elles n'ont pa» duré plus d'une heure.

Le 16 octobre, pas de fièvre, pas d*hémorrhagie ; limonade, eau de Seltz, ptlairs de raianhia.

Le 17, après de légères coliques, selle mêlée d'un peu de sang. Du 18 au 30, constipation; pas d'hémorrhag e, eau de Sedlitz ; plusieurs selles liquides coot«nam quelques filets de sang.

Le ?{, régularité parfaite au niveau des parties opérées; Tanus te présente

IftS LbÇUNà SUIl l/éCllASËMENT LINÉAIBË«

«OU8 la forme (l'un iDfundJbuliim dépiiinv; Ioniques, pugAtiftf de teuip^ à

autre pour comballre la conslipatioii

Le 1 9 décembre, retour des forces, de rembonpoiut,de la sauté. Guérison roinptèu*.

Revu au mois de février i855, la gucrison ne $v»l pas démentie. Etat général excellent; aucune récidive de tumeur ni d'Iiérourihagie.

t )i»sERVATiON a4** — Chute du rectum compliquée </e houn-eiet hêmorrhindal circulaire. — /iblation de la double tumeur par V écrasement linéaire. — Guérison. (Observation recueillie par M. Parisot.)

I£milie Warter, soixante-huit ans, entre le la septembre i8â/( à l'Iiùpilal la Uiboisièru, salle Sainte-Marthe, aa.

Depuis lo ans, pertes de sai'f; par les selles; il y a six moi^, apparition à l'anus delà tumeur bémorrhoïdaire ; teinte jaune pâle du vîsape, perte dr» forces, essoufflement au moindre exercice, palpitation, appétit capricieux.

État acti'EL. — Bruit de souffle danti les caroiiJes; bourrelet anal circrulaire augmentant de volume dans les efforts de de'fécation et composé de deux parties distinctes. Tune externe et cutanée, l'autre centrale et muqueuse. La portion muqueuse est ulcérée en quelques points et est le sirge d'un suiotement scro-sanguinolent. Elle forme dans Tinlestin une espèce de virole .saillante de 4 centimètres de hauteur environ, peu dure, pre:<que indolente au toucher; selles normales suivies de douleurs dans le côte droit dn fondement.

OPÊnATiON, le ao septembre i854« — Attraction de la tumeur avec I erigiie à branches multiples; pédiculisation au moyen d'une forte ligature; application de l'éciaseur qui opère, dans l'espace de douie à quinze minutes, la séparation de la virole rectale. A peine s'écoule-t-il quelques gouttes de sang; plaie nette, presque liuéairc; pansement avec un cône formé de rondelles d'amadon superposées, gâteau de charpie, compresses et bandage contentif fortement ^errê ; potion avec l'extrait derainnhia; bouillons et potages.

Douleur cuisante qui dure une heure environ après l'opération; ni Krvir ni suintenteni sanguin Ich jours suivant.^.

Le 33, un peu de ballonneineiu du ventru que Ton condjat par un lavemeut purgatif et des douches intestinales.

Du a4 AU a8, amélioration de l'état général; teint moins jaune; moins de palpitations, retour de l'appétit, digestions bonnes, selles quotidiennes et facdes.

Le i4 octobre, cicitrisation de la plaie d'opération; état général bon.

Le i6 octobre, tendance de la cicatrice à la rétraction, mèches à demeure dont on augmente graduellement le volume.

Le '.)6 décembre, l'anus a repris sa souplesse normale; retour des forces. de Ici Hiinié, de r«ippéiii; défécation complètement normale; guérison. Pour «'assurer de la solidité de la guérison, on ganle la malade U l'hôpital jusque i\.\u< le<t pieniiers jouis de janvier 1854*

TBAITEMENT DE LA CIIDTR DU lîEOTUM. i49

Toutes les fois qu'il existe des hémorrhoïdes venant Faire saillie à Textérieur de Tanus, il y « bien toujours un certain degré de procidence de la mu(|ueuse, car Fliémorrhoïde qui apparaît à Textérieur n*y apparaît que coiffée par la inu* quense; la tumeur hémorrhoïtJale entraîne donc cette membrane avec elle, la refoule au dehors et la force à faire |>ro> lapsus; mais cet état pathologique ne ressemble nullement au véritable prolapsus de la n)U(|ueuse quand celle-ci est prolapsée pour son propre compte. Dans le premier cas, la membrane muqueuse fait corps avec rhémorrhoïde. C'est en quelque sorte la tuni(|ue de cette hémorrhoïde. Dans le second, au contraire, la muqueuse forme des plis distincts et indépendants; elle déborde, sous forme de frange, les saillies hémorrhoïdaires, et pour un œil exercé, il n'y a |>as la moindre confusion possible.

Dans les deux observations qui viennent d*étre rapportées, les deux affections existaient comme complication l'une de l'autre, mais chacime avec ses caractères propres.

H est à remarquer que l'opération par l'écrasement circulaire satisfait à deux indications (|ue les méthodes de cautérisation ne sauraient remplir en une seule séance et d'une manière aussi complète.

L'observation suivante, qui a été rapportée plus au long dans le Mémoire que nous avons publié sur le traitement des hémorrhoïdes, vient confirmer ce que nous avons dit des avantages de lecrasement linéaire comme méthode de traitement pour la cure radicale de la chute du rectum. Il n'est assurément aucune méthode qui donne lieu à des résultats aussi prompts, aussi décisifs et aussi durables ; car nous n'avons observé de traces de récidive chez aucun de nos opéré.s.

OimfATiOH 2 5'. — Prolapius du rectum compliqué de bourrelet hémorrhAdal annulaire, — Opération par écrasement linéaire. — Guérison radicale de la chute du rectum etdet hémorrhoïdes. (Observation recueillie par M. Ciumal.)

Haalemaoière, vin(;t-buif ans, mécanicien, eniie le 5 avril i855 à l'hôpital I* Riboisière, salle Saint-Augastio, n* a6.

150 LEÇONS SUR LÉCRASEMBliT UMAaUE.

Héofiorrboïdes depuis l'âge de vingt ans ; nne première héroorrhagie, il y a flix-huit mois; une seconde, il y a six mois suivie de flux sanguins de ploien plus fréquentai, et se reproduisant h chaque défécation, Cest aussi depuis m\ mois, et par suite du développement considérable qu'ont pris 1rs hémorrhoïdes, que t*est manifesté le prolapsuf de la muqueuse rectale ; néoessib'^ pour le malade de réduire ce prolapsus, ce qui se faisait d'ailleurs assez facilement; gène dans la marche, douleurs au moment des garderobes, intcrrup* lions fréquentes dans le travail, tels ('taient les inconvénients attachés à cette infirmité.

Au mois de février 1854^ ictère et embarras intestinal qui ont nécessité l'emploi des purgatifs; de là, congestion plus grande vers le rectum et douleurs plus vives; sangsues sur les hémorrhoîdes; cautérisations av(^ la solution de nitrate d'argent ; aucun rénultat.

Ëtat actobi^ — Énorme bourrelet liémorrhoïdal de forme circulaire et résultant de la réunion de six ou sept tumeurs toutes recouvertes par la peau. 4tt centre de ce bourrelet, trois ou quatre tumeurs plus volumineuses, plus rouges que les précédentes et recouvertes par la muqueuse ; anémie profonde; cependant, régularité de toutes les fonctions. Etat moral excellent.

Le iG avril, le malade ayant été assoupi au chloroforme, la tumeur est pédieulisée avec une forte ligature et enlevée par Técrasement linéaire en seize minutes, sans qu'il y ait hémorrhagie.

Douleurs très vives à l'anus et agitation extrême, immédiatement aprèc l'opération. Sirop d'éther.

Le 16 au soir, ni douleurs ni fièvre; émission urinaire facile.

Le 17, légère tendance de la partie opérée au rétrécissement; mèches, eau deSedlitz; deux selles liquides, urine bien.

L(* 18, bon état de la plaie, aucun accident. Bain et quelques aliments.

Lps :ii et 07, quelques douleurs à l'anus. Vn peu d'érythème autour de b plair, bain.

Le !)3, très bien ; plus de douleurs, excepté an moment de la déférarion.

Le 5 mai, sort complètement guéri.

CONCr.USIONS.

!"> La clitite du rectum comprend plusieurs états distincts : l** la procidenre delà muqueuse rectale, soit simple, soit compli(|uée de tumeurs hémonboïdaires; 2** la rhtite ou iavagination de toutes les tunicpies de Tintestin.

2* Si, dans certains cas, la rluite du reciuin n'ost qu'une iiffeciion très simple ei ne réclamant que quelques précatitiens hygiéniques, elle constitue dans dautres cas une infirmité pénible, dégoûtante, pleine (rassujettissements et sus- (•e|)tible même de produire des accidents fjravos.