EXTIBPATION OU CANCER DU RECTUM

leosemble oonsiitue la scène terminale, savoir, douleur abdominale plus ou moins prononcée, plus ou moins étendue, fréquence, petitesse, dureté du pouls, anxiété précordiale» dyspnée proportionnelle à la distension du ventre , altération de la voix, face grippée, refroidissement des extrémités » urines rares, amaigrissement rapide.

Z^ Phénomènes relatifs aux troubles de voisinage. — C'est particulièrement par leur influence sur l'appareil urinaire et sur les fonctions de cet appareil que se traduisent localement les troubles de voisinage dus au cancer du rectum. Souvent même il arrive, et c'est une chose qui ne doit point être per« due de vue eu égard au diagnostic, que les premiers sym* ptômes par lesquels s'annonce un cancer du rectum se rapportent à des troubles urinaires au lieu de se rattacher i quelque désordre de Tappareil digestif. Ainsi on observe des accidents de rétention d'urine. L'excrétion urinaire est difficile, douloureuse, quelquefois très fréquente; d'autres fois, il y a incontinence.

4** Phénomènes qui se constatent par les méthodes exploratives. — 1^ par le toucher rectal : chez certains sujets, cette exploration donne un résultat aussi sûr que décisif, et suffit à elle seule pour faire apprécier le véritable caractère de la maladie. Dans les cas où le cancer occupe un point trop élevé de Tintestin, Timpossibilité d'arriver avec le doigt jusqu'à la partie malade ne permet plus d'obtenir les signes pithognomoniques de Taflection.

Pour donner à l'emploi du toucher toute la puissance d'intestigation qu'il peut atteindre, il faut varier les attitudes du malade. On peut recourir comme moyen préalable à la dilatation forcée du sphincter. On peut faire concourir avec les manoeuvres exploratives directes le refoulement des viscères abdominaux vers les fosses iliaques et vers l'excavation du bassin en pressant sur la paroi abdominale antérieure. On peut combiner avec l'emploi du toucher rectal le toucher vaginal chez la femme, et le cathétérisme chez l'homme.

3« An moyen du spéculum : cet instrument est d'une

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application difficile, douloureuse, et p,énéraleineDt peu profit tahle. Impraticable pour le cancer de rextrémité su|>érieare du rectum, il est suppléé avantageusement pour celui de l'extrémité inférieure par le toucher, et n'offre quelque utilité réelle que pour le cancer de la partie moyenne.

3<> Par le cathétérisme rectal : dans les cas où le siège do cancer est trop élevé pour être atteint par le doigt, on peut cherrh(«r dans l'emploi du cathétérisme rectal les moyens de s'éclairer sur le siège et sur l'étendue de la lésion. Des sondes éla.sti(|ues toujours mousses dont on pousse l'introduction «ussi pttiFondément que possible peuvent fournir des rensaignements fort utiles. Seulement il faut ne pas perdre de vue que ces sortes d'instruments étant exposés à arc-bouter contre les parois du rectum aussitôt qu'on atteint à une certaine profondeur, peuvent n'être arrêtés que par un coude de l'intestin alors qu'on les croirait retenus par une tumeur coq* céreuse. Mais il est certain que, quand les sondes peuvent être conduites sans difficulté aucune à une grande bauteiir» et sans déterminer de pertes de sang, le renseignement négatif qu'elles fournissent alors est d'une valeur réelle.

Quant aux hougies à empreinte qui ont été proposées comme moyen d'exploration, il n'y a absolument aucun fond à foire sur leur emploi.

Il n'en est pas de même d'un mode d'exploration dont nous avons fait usage avec succès (voyez Moniteur des hôpitaux du 18 juin 1853), et qui consiste dans l'emploi d'une vessie de caoutchouc, laquelle, arrivée au-dessus de la tumeur oancéreuse, est insufflée^ et étant insufflée peut ramener de liauteB bas une zone ou un noyau cancéreux.

6* Par les injections : enfin, les lavements et les injections constituent un moyen de diagnostic a$8e% bon, en ce que» dans le cas de rétrécissement, une partie du li(|ui(le revient entre la canule et l'anus, et peut entraîner du sang ou de la matière cancéreuse.

Lu point e.sscntiel a déterminer dans le ras de cancer du reciuin, c'est la limite supérieure de la dégénérescence. De là,

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€n effet, se déduit de prime «ibnixl ropporiiiiiité ou la nonopportunité de lopération. On conçoit dès lors combien Ton a à cœur de reconnaf tre cette limite quand on exnniine cliniquementei au point de vue 0|)ératoire un malade ai leint de cunrer dn rectum. Il ne faut pas toiitcFois que le désir d'éire éclairé sur ce point expose le chirurgien à susciter dans la tumeur cancéreuse ou dans sou entouraf^e des phlcffuions d une nature dan{;ereuse. Cest parce que nous avons éié témoin des conséquences graves de rexplt>ration poussée à ses derniers termes que nous croyons devoir taire servir rexpérience résultant d'un fait qui nous est propre à Tédification de ceux. de nos confrères qui se trouveraient en pareille occurrence.

Dans un cas où il nous était absolument impossible, malgré des tentatives très complètement faites, d'atteindre la limitesupérieure d'un cancer annulaire du rectum chev un stijeC âgé, nous résolûmes d obtenir le dernier mot de la question en nous aidant des deux auxiliaires que voici : l^la résolution obtenue par le cbloibrme ; 2* la dilatation forcée du sphincter fiiite pendant Tanesthésie. Nos prévisions se trouvèrent réalisées, et grâce aux deux moyens dont il vient d'être question, Dous parvînmes à déterminer, de la manière la plus satisfai« santé, et sur tous les points la bordure supérieure de lanneau cancéreux, bordure qui restait en deçà de la limite d'opérabîlité. Nous étions donc très satisfait d avoir établi la possibilité dopérer un malade si gravement atteint, mais qu'advint-il? Oae inflammation phlegrooneuse survenue (tans la région aoo*périnéale mit les jours du malade eu danger; nous avons atlribué Taccident aux manœuvres de la dilatation forcée. Nous donnons donc le conseil formel de s en abstenir en pareil cas; mais ianesthésie doit être conservée, et nous croyons qu'elle peut suffire.

Dilatation. — Parmi les moyens chirurgicaux employés dans le cas de cancer du rectum, on a eu tort de placer la dila* talion, car ce n est point là un mode de traitement à diriger contre le cancer, mais seulement contre le rétrécissement prodoit par laffection cancéreuse. On a donc pris Teffet pour

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la cause, quand on a cru faire quelque chose contre le cancer par remploi des moyens dilatants.

Employée avec beaucoup de prudence comme moyen paU lialiF, pour obvier à des phénomènes de rétention des matières fécales ou d'étranglement interne, la dilatation n*est pas abso* lument à repousser, mais elle doit être rejetée d'une manière définitive, aussitôt qu'elle aspire au traitement curattf du cancer.

Incision. — C'est encore bien plutàt contre le rétrécisse* ment que contre lafFection cancéreuse qu on a pu proposer rincision, qui est quelque chose de parfaitement déraisonnable en tant que moyen dirigé contre le cancer.

Les résultats obtenus dans la pratique par Tincision n ont pas tardé à éclairer sur la valeur d'un pareil moyen : en œ qui concerne son efficacité même au simple point de vue do rétrécissement, on reconnut bien vite que les lèvres de la plaie se réunissaient très promptement et que l'introduction et la présence des mèches destinées à prévenir cette adhésion causaient autant de douleur que d'inflammation. L'incision exposait encore au danger de blesser la vessie, les vésicules séminales et la prostate chez l'homme, le vagin ches la femme, sans compter le danger le plus grave de tous, celui de produire des hémorrhagies très difficiles à réprimer.

A l'égard des moyens (|ui ont été proposés contre le cancer du rectum, il a été fait une singulière méprise. On a confondu le traitement du cancer avec celui des rétrécissements pro« duits par l'affection cancéreuse; en d'autres termes, la médecine du symptôme avec la médecine de la maladie propre* ment dite. Ce qu'il y a eu de déplorable dans cette confusion, ce n'est pas d'avoir combattu le rétrécissement, qui est par luimême un accident grave et qui exige aussi, lui, sa médication propre; mais d'avoir employé comme susceptibles de remédiera l'affection cancéreuse, des moyens de traitement quin'a* vaientde raison d'être que l'indication née du rétrécissement; il est résulté de là qu'on a aggravé la marche de la maladie dans des cas où, abandonnée à elle-même, elle eût été longtemps

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peut-être avant flatteincire ses périodes extrêmes. En effet, du raoment qu'on s*est dit : la dilatation, l'incision, etc., sont des moyens de traitement du cancer du rectum ; ou a dilaté et incisé les cancers du rectum. Or, dans les cas de véritable cancer, ce genre de moyens ne peut donner que des résultats trèsfiàchenx, et c'est en effet ce qui a eu lieu. On n'avait pas compris que, dans les cas où Ton a retiré quelque avantage de ces moyens, il s'agissait d affections autres que le cancer da rectum, et que c'était à une erreur de diagnostic que ces moyens avaient dû une apparence d'ef&cacité.

La dilatation, en tant qu'elle aurait un autre but que de combattre le rétrécissement, ne peut agir que comme moyen de compression. Or, la compression, telle qu'elle peut se faire sur des tumeurs du rectum, n'est propre qu'à une chose, cest à irriter, exaspérer la marche du cancer.

Le crédit qui s'est attaché passagèrement à ce genre de moyens n a pu s'établir qu'à l'abri d'erreurs propagées dans U pratique par Kécamier et par Lisfranc : par Bécamier, qui croyait qu'on guérit les cancers par la compression; par Lisfranc, qui se faisait sur la compression anale des idées telles qu'il avait cru à la possibilité de guérir par ce moyen des fistules à l'anus.

Cautérisation. — ^ La cautérisation dans le cancer du rec* tum n'a jamais été faite, que nous sachions, au moyen du cautère actuel. Il n'y a aucun avantage à retirer de l'emploi d'un pareil moyen, et il y aurait beaucoup de dangers à y recourir.

L'insuffisance du cautère actuel dans les cas de ce genre résulte de son impuissance comme agent destructeur. En effet, il (aut bien se persuader que le fer rouge dans les cavités muqueuses ne donne jamais lieu à ces eschares épaisses qu'on pent obtenir par des caustiques, et qui représentent une destraction véritablement importante de la substance des tissus. Dun autre côté, l'emploi du fer rouge, en provoquant une inflammation vive dans des tissus cancéreux non détruits pourraitaggraver à un haut degré la position du malade. Il n'y

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a dune pus de chances d arriver par ce moyen à aucun résultat avantageux.

Que dire de la cautérisation par les caustiques en pareil cas? Ce nVst également qu'une espèce de passe-temps chirurgical, insigniBant ou d^ingereux. Il peut faire naiire cpielipies illusions dans Tesprit du malade. Il a peut-être, dans des aftections qui n'étaient pas cancéreuses, modifié la vitalité ties tissus de manière à faire cesser les effets fâcheux dus a un rétrécissement de Tiiitestin; mais il n a jamais donné de résultats elficaces et durables dans de véritables cancers du reciuoi.

f^e principal reproche à adresser à ce moyen» c'est Timposçibilité où il met le chirurgien de circonscrire Faction cautérisante sur les tissus malades de manière à ne détruire que ceux-ci, et à les détruire totalement. Nous pensons donc quil ne peut prétendre qu'à un rôle purement palliatif comme moyen de modérer la tendance aux hémorrhagies, et comme susceptible d'apporter quelques modifications avantageuses dans l'état des surfaces malades. Mais en tant que traitemeut çuratif, il n'a véritablement aucune valeur.

Le cancer du rectum est une affection trop grave pour que le malade hésite à braver les dangers que peut entraîner un traitement efficace. Daprès ce qui se passe dans d'autres régions du corps, on peut présumer que lablation complèie d'une plaque épithéliale ou fibro-plastique ofi'rirail quelques chances d'une guérison durable. Dans le cas, au contraire, où l'on consacrerait un temps précieux à l'emploi d*un traitement cautérisateur, on laisserait marcher l'afFection, bien loin de procurer au malade les avantages plus ou moins marqués que peut donner une extirpation bien faite.

Broiement, — La crainte de Thémorrhagie est un mobile tellement puissant dans le traitement chirurgical du cancer du rectum, que c'est à elle qu'il faut attribuer une méthode qui, bien que employée par un |)raticien sage et ingénieux, ne peut être considérée que comme un pis aller.surle(|nel il n'y a aucun espoir sérieux à fonder : nous voulons parler du broiement de la tumeur a l'aide d'une pince grosse et longue, à mors dentelés,