EXTIRPATION DU CANCRR DU RECTUM

étrange déraison n'amènent pas des conséquences aussi graves qu'on l'aurait pu penser, sont même exceptionnellement sui« ▼is de résultats heureux. Doit-on pour cela abandonner les conseils de la sagesse el du bon sens pratique? Nous posons donc comme contre-indication absolue à Tablation du cancer dn rectum la nécessité où le chirurgien se trouverait d'ouvrir )e péritoine et de faire subir une perte de substance quelque pea considérable aux parois de la vessie. Dès lors, nous décla* Tons inaccessible aux ressources du chirurgien tout cancer du rectum qui n'est pas limité au-dessous du cul-de-sac périto-> Déal, aussi bien que tout cancer du même organe qui envahit les parois de la vessie.

Quels sont maintenant les procédés que possède la chi« rorgie pour enlever par Tinstrument tranchant les cancers du rectom tout à fait à l'extrémité inférieure de Tiniestin, ou Hiéme un peu plus haut? Nous ne croyons pouvoir mieux faire i|aede rappeler en extrait la description donnée par un de nos savants maîtres, M. le professeur Yelpeau.

Procédé ordinaire. — Le malade étant placé comme pour Topération de la fistule anale, le chirurgien cerne l'anus au iDoyen de deux incisions en demi-lune qui se réunissent du cAté da coccyx et du périnée pour former une ellipse, dissèque cette ellipse jusqu'au sphincter, puis, portant l'indicateur poche dans l'anus, s'en sert comme d'un crochet pour abaisser l'anneau squirrheux qu'il tâche d'amener au dehors, en même temps qu'un aide tire sur l'ellipse disséquée. Le chirurgien reprend alors le bistouri de la main droite, continue de couper circulairement les adhérences jusqu'au-dessus des limites du mal, s'il est possible^ et termine en détachant le tout à grands coups de ciseaux courbes sur le plat ou même avec le bistouri.

Le cancer a-t-il envahi la totalité des tuniques de l'intestin et quelques couches des tissus qui l'environnent , voici le procédé conseillé par Lisfranc. Après avoir fait les deux inci« siens semi-lunaires, et disséqué la partie inférieure du rectum dans toute sa circonférence, il faut pratiquer avec de forts

200 LEÇONS SUR l'écrasement LINÉAIMK.

ciseaux droits dirigés sur le doigt indicateur introduit dans Tintestiu, une incision parallèle à son axe. Cette incision doit être fuite sur la partie postérieure du rectum, parce que cet endroit est celui où l'on rencontre le moins de vaisseaux et où il y a moins à craindre d ouvrir le péritoine ou de blesser quelque organe important. L'incision doit être prolongée jus* qu'au-dessus des limites du mal. Elle a pour avantage d« permettre de dérouler Tintestin et de laisser voir la maladif dans toute son étendue. On implante alors sur la partie infé* rieure du rectum deux ou tix)is érignes dont on se Sert pour It tenir abaissé. On lie les vaisseaux à mesure qu'ils sont divisés^ Quand on dissèque Tintcsiin en avant chex une feinme.M met deux doigts dans le vagin; on introduit une sonde dans l'urètre quand on opère chez Tbomme.

Procédé de M. Velpeau : « Si le cancer foriiie un anneaa » qui n ait |>as plus d'un pouce de hauteur, je commence par » le fendre en arrière. L'accrochant ensuite avec le doigt on » avec (le bonnes érignes, je 1 abaisse tout à fait au delion* M Une aiguille courbe tue sert alors à passer une série de fils 9 de haut en bas ou du rectum vers la peau i\ travers la niciaé » de la tumeur. Détaché des parties saines par une incision » circulaire prati(|uce soit de la peau vers le tissu muqueuii » soit du tissu iniupieux vers la peau au moyen du bistouri » ou des ciseaux, le cancer est aussitôt enlevé ù trois oa » quatre lignes en deçA de chaque point traversé par les fils. » En saisissant ceux-ci pour les nouer au dehors, on rap* 9 proche, on met en contact les deux cercles de la plaie dt » manière à eu opérer la réunion immédiate.

9 Lorsque le mal sVIève davantage, je le dissèque d abord » de bas en haut comme dans le procédé ordinaire et jusqu*à » une certaine distance an delà. (Testa ce moment que je passe 9 les fils d'espace en espace sur la portion saine du rectum » détache, au-dessuN <lu tissu altéré comme pour Tuccrorher, 9 puis de liant en bas à travers la lèvre cuianoe de la |>laie. » (Quelques coups de ciseaux ou de bistouri font aussitôt » tomber le cancer, et le rapprochement des deux moitiés

KXTHPATION DU CANGBR DU RBGTUlf. 207

» de chaque fil abaisse ensuite sans peine le cercle supc-

• rieor. S'il fallait enlever des plaques inégales au lieu d'un « anoeau complet de Tanus, on pourrait les circonscrire cha*

> cune dans une ellipse, dont les lèvres seraient sur-le-champ

• réunies. Puis chaque ellipse serait fermée par deux points

> de suture. » {Méd. opér., t. IV, p. 810, 816.)

On conçoit que les divers procédés opératoires dont nous venons de parler, et pour Texécution desquels le ciiirurgiea est obligé de faire des incisions considérables dans une régioa très vasculeuse qui Test rendue plus encore par le fait de la maladie, exposent à des dangers nombreux, dont le plus imminent est Thémorrhagie. Aussi n'est-ce qu'après avoir plusieurs fuis constaté par nous-méme Textréme gravité de cette opération, que nous n'hésitons pas à dire que toute méthode par laquelle on amoindrirait ses dangers serait un vcrituble bieufjit pour les malades et pour le chirurgien; cur ce dernier, alors même qu'il a feit toutes ses hgatures avec le plus grand soin et qu'il a usé de toutes les ressources que possède en pareil cas la chirurgie , ne s'éloigne jamais sans de vives appréhensions du malade auquel il vient de pratiquer l'ablation d'une tumeur cancéreuse du rectum.

Du reste, les résultats cliniques ont amplement confirmé ce que nous venons de dire des dangers de ce genre d*opéra* tioDS. Ainsi, nous voyons que sur six malades opérés par M. Velpeau et mentionnés dans son ouvrage, Tun est mort de phlébite au bout de dix jours, l'autre d'épuisement le septième jour, un troisième avec une livre de sang épanché dans la partie ^u|)érieure du rectum, un quatrième resta affecté d'inoontinence et tomba au bout d\m certaii* temps dans im état voisin du marasme. Deux femmes du service de I.isfranc ont succombé à ime inflammation suppurative du tissu cellulaire du bassin; deux autres malades opérés par le même chirur« gien sont morts de péritonite.

L'observation que nous allons rapporter ayant traita des points importants de diagnostic et de thérapeutique chirurgicale, nous avons peusé qu'on excuserait peut être, en raison de

208 LEÇONS SUR l'écrasement LlNÉAiaS.

cette considcratioD» I étendue qu'elle prendra dans ce travail, d autant mieux que les observations de cancer circonscrit de la paroi recto-vaginale sont peu communes.

Observation 35*. — Tumeur encéphaioUe de la paroi reeto-waginale, — Ablation par un procédé opératoire nouveau, — Guériton, (Obserratioa recueillie â rhôpital Necker.)

La Dommce Mathieo (Marie), quarante-neaf ans, est entrée k lliôpîlal Necker, salle Sainte-Marie, n* 9, le 17 juin i854, pour une tumeur siég»«nc ï la paroi postérieure du va£;in«

Interrogée sur ses aniécédenls, celte femme nous apprend qoe a« BMBitruation avait toujours été régulière jusqu*à il y a dix mois ; qu aprèa avoir •■ des pertes sanguines répétées et abondantes, elle s'aper^l de rcsitteMe d*une grosseur dans le vagin. Cette grosseur, d'abord peu voln mineuse, s'fit accrue considérablement, au point de faire saillie k la vulve, sans déborder cependant les grandes lèvres, mais en apparaissant entre les petites.

Les hémorrhagies ont été aussi en augmentant, de manière k mettre en danger les jours de la malade. Les caractères diagnostiques de la tumeur oat offert assez d'intérêt pour que nous croyions devoir y insister; car eertaiaéi particularités auraient pu, faute d'un examen raisonné et approfondi, mettre •n défaut l'observateur au début de son examen.

Les différents moyens d'exploration qui ont été employés succestîvemeel •ont :

1" Le toucher vaginal ;

a* L'exploration par le rectum;

3* L'application du spéculum.

Le toucher vaginal fait reconnaître une saillie fusifbrme faisant relief lar la paroi postérieure du vagin, du volume de deux doigts et d'une longuear de deux travers de doigt; c'est assez dire qu'elle remonte vers les partiil élevées du vagin. Â son extrémité supérieure, la tumeur ne peut être limités d'une manière bien distincte par le toucher vaginal»

A sa partie inférieure, la tumeur présente ceci de très remarquable qu'cfls se termine par un renflement comme fongueux, ayant au toucher la plus grande analogie avec un col d'utérus boursouflé par désorganisation cancéreuse. Ce qui semble confirmer celte analogie, c'est qu'en pressant avec le doigt oa pénètre à son centre dans une cavité qui se laisse dilater par l'extrémité da doigt à la manière d'un orifice utérin largement fissuré dans le sens transversaL

Le résultat de ce premier examen fait par le toucher laisse quelques doutes sur le caractère de cette tumeur ainsi perforée; mais immédiatement l'oa reconnaît qu'elle n'a rien de commun avec l'utérus. Car le doigt ayant été introduit profondément au delà des limitej supérieures de la tumeur, et Is pulpe promenée en divers sens sur le pourtour du vagin^ on reconnaît manifestement, pendant que la pulpe est tournée à la partie antérieure, la saillie caractéristique formée pai te col de Futérus chez la femme qui a eu de»