EXTIRPATION DU CANCER DU RECTUM

rnCanis, savoir ane fmfe transverjale limitée par deaz lèvres. L*exnroen par le loacher vaginal a donc conduit à reconnaître qn'one tamenr résistante liégeait sar la paroi postérieure du vagin ; qne cette tumeur n'avait rien de commun arec rmérut; cpie cette tumeur pouvait être limitée h sa partie inférieure, et qa enfin le col de l'utérus se reconnaissait à la partie antérieure et sapcrieare du vagin.

Une saillie formée par une tumeur siégeant à Tintérieur du rectum pourrait se présenter avec qtielqoes-uns des caractères ci-dessus indiqués ; il fallait donc, pour compléter nn jugement sur le siège de la tumeur, recourir à rex-> ploraiioD recrtale et k Fapplication du spéculum.

Le doigt ayant été introduit dans le rectum, on reconnut que la paroi aMérieore de cet intestin était le siège d'une tumeur bosselée offrant les I dimensions que celle constatée par le Coucher vaginal, et qui n'était ament que la moitié postérieure de cette tumeur. Le doigt porté fortement contre la surface de cette tumeur, y pénétrait en «pelque sorte, ce qui indiquait le ramollissement de son tissu. Les données rttufillies par les deux modes d'exploration que nous avons signalés conrorJaient donc pour établir qu'une tumeur de nature cancéreuse, et proba- Ucment encépbaloîde, s'était développée dans l'épaisseur de la paroi recto- Tiginale.

H s'agissait, pour acquérir des notions plus exactes sur le caractère de la Maladie, de lecourir à Fexamen par le spéculum; c'est ce qui eut lieu. Le spéculum h valves était le seul qui pût fournir des résultats utiles en pareille ârconstance, puisque le spéculum plein n'aurait pu que faire connaître Tftat des parties situées à l'extrémité supérieure du vagin et non Fétat des parois de ce conduit ; d'ailleurs il eût été presque impossible d'introduire cet ittlrument.

Les valves étant écartées dans le sens transversal de manière à recevoir en partie la tumeur dans leur intervalle, on eut le loisir d'examiner cette der« aière, et Ton reconnut qu'à son extrémité inférieure, elle prcseniait deux bosidarcs volumineuses et ramollirs, faisant relief sur la paroi postérieure du vagin, et descendant an-dessous du lieu de leur implantation, ce qui donnait lîea à ane sorte de fente transversale limitée en avant par ces tumeurs, en arrière par la paroi do vagin, et dans laquelle le doigt s'eo{;ageait au moment oà l'on pratiqua le toucher pour la première fois.

Le si^e de la tumeur étant dès lors parfaitement précisé, ainsi que sa sature, il s*agissait d'établir avec exactitude ses limites ; car Fabondance des bésaorrhagies et Fétat exsangue et décoloré de cette femme faisant un devoir de porter remède aux accidents qui menaçaient l'exiscenre d'une manière immédiate, b première chose à faire était de bien déterminer les limites de la tomenr afin de savoir si, en bonne chirurgie, elle était Téellement opérable.

Or, il y a pour les cancers, au point de vue de Fopération, deux limites dont le chirurgien doit tenir compte :

I* La limite topographiqne ; a* I^ limite organiqne.

ik

210 LEÇONS SUR LÉCHASEMENT LtfliAliE.

La limiie topographique, cVit l'éteniiue dans laquelle •'éleod la|tiinieiu' *veo se« (lépencUnces iiumédiates, celles qui fout globe avec elJei et qui doivent de Coule néces»iié être enlevées avec la tumeur, soum peine de faire une opération esseotielleinent incomplète, radicalement vicieuse et indigne d*iin vrai chirurgien.

Par limita organique, nous comprenons IVtendue clans laquelle la propagation aux vaisseaux et aux ganglions lymphatiques a eu lien.

Afin de préciser la limite (opographiqne, il était nécessaire de savoir jusqu*où la tumeur s'étendait en hauteur, jusqu'où elle s*éleudait latérulement. Nous croyons pouvoir donner le conseil, dans Texploraiion de* tumeurs de ce genre et dans leur délimitation à la partie supérieure, d'employer le mode qui a été mis en usage dans le cas particulier. Ce niude consiste à imprimer un mouvement de bascule à la tumeur, afin d*atteindre sa pariie supérieure en la renversant un peu. Ce n'est qu'à l'aide du doigt introduit dan* le recluu qu'on peut faire exécuter ce mouvement de bascule.

Quand la tumeur est un peu renversée, on peut encore confirmer le rc« sultat déjà obtenu en exerçant le touchtr simultanément par le vagin el le rectum, -et, si l'on trouve intacte an-dessus d'elle une portion de la pami recto- vaginale, la pression des deux doigts Tun contre l'autre à traveis celte paroi permet d'en apprécier exactement Fétat organique.

Dans le cas particulier, il fut reconnu qu'une portion de la paroi rectovagiunle, parfaitement saine, existait entre le point le plus élevé de la tumeur et l'insertion du vagin au col de l'utérus. On comprend toute Timportauce de cette exploration pour le c1)irur{>ien qui se propose d'opérer uni? tumeur siégeant dans l'épaisseur de la paroi recto-vaginale. Cette exploration est tellement capitale que, faute de l'avoir faite suffisamment, ou coui mettrait une souveraine imprudence en opéiant une tumeur de ce genre avant, d'avoir obleim un résultat clair et précis. C'est d'elle que peut sortir d'emblée, ou une contre-indication formelle, ou la possibilité de tenter une 0(>ératiun. On sait en effet que le point qu'a pour objet d'éclairer cette exploration c'ett celui au niveau duquel le péritoine vient tapisser une certaine étendue de la paroi postérieure du vagin. S'il n^y a point intégrité de cette paitie el .«i Ton doit être conduit, pour enlever tout le mal, à y porter linstrument tranchant, l'opération, en bonne chirurgie, se trouve condamnée par avance, et dès lors il est inutile d'aller plus loin; car, malgré le succès de quelques ' témérités en ce <>enre, nous estimons (|ue c'est faire une opération condamnable, au point de vue de la pratique el de l'humanité, que d'ouvrir le péritoine en te point dans le but d'extirper une tumeur cancéreuse. Ayant acquis la certitude que l'on pouvait limiter avec rinstrument et enlever d'une manière complète la tumeur au-dessous du cuMe-sac pcritonéal, il s'agissait de di't( rminer avec la même précision les limites latérales de cette tumeur, car des oigaoe» dangereux à atteindre sié(;ent dans l'excavation pelvienne sur les parties lairiales du vagin, et il était indiqicnsable, pour faire l'opération avfc îjéciiritc, de s'a^^urrr à (piclle distance de la ligne mt'diaue on pouvait pot ter les incisions.

BtTHIPATION DV OANCBR DU REGTDir. "214

Ce te etteort par le moyen îles explorations vaginale ec rectale faites simnV- UmémeDC, qae Van parvint i reconnaître qu'il existait sur les deux côtés de la tumeur une étendue dr tissus sains suftisante pour que l'on pût enlever la loCalîté da mal sans sexposer k blesser aucun or(ranc important. Il résolta donc de cet examen que la tumeur cancéreuse était susceptible d'être en*levée, non sans de grandes précautions, mais du moine d'être enlevée corn* plétemcnc.

Ce premier point éclairci, une seeoude question se présentait, celle de la limite orjganiqne, ou, si Ton veut, il s'agissait de connaître le point où s'arpê* lait la propagation du cancer dans le système lymphatique.

A eet égard, uouf établissons que l'on doit chercher dans deux régions 4rès difiiérentes les irradiations lymphatiques d un cancer des parois du vagin: i" aux régions inguinales, et c'est li qu'il faut surtout diriger sf>n attention quand le cancer siège dans la moitié inférieure du conduit { a* k la région ombilicale, sur la ligne médiane et sur les côtés, en dépri* sMut IcB parois du ventre, lorsque le cancer occupe la moitié supérieure* L'examen de ces diverses régions ne présenta aucune tumeur ganglion-* aaire, on ne trouva non plus aucun engorgement au-dessous des reins, en mettant les parois de l'abdomen dans l'état de relâchement le plus favorabln k cette .exploration.

. La malade n'épronvait ni coliques, ni vomissements, ni douleurs dans l'ab-r iomen après les repas ; il n'y avait point non plus d'infiltration des cuitsea H des jambes ; tontes circonstances qui, en faisant reconnaître une lésion des gangliona lymphatiques abdominaux, auraient dû éloigner de l'idée d'une opération.

Voyant donc que malgré l'état d'affaiblissement et l'as^^t cachectique dt ccue malade^ il n'y avait pas de contre-indication locale suffisante pour em«> pécher de mener A bien l'opération, et que d'une antre part les hémorrhagief lépétées menaçaient incessamment la vie de cette femme, il fut décidé qu'on procéderait è l'extirpation des parties altérées.

Les principales préoccupations dominant le plan de l'opération se rap* portaient : io an danger d'atteindre le péritoine en détachant la partie sepérieofe de la tumeur ; a* au danger des hémorrhagies pendant la dissection des parties latérales ; car Tanatomie apprend à tous ceux qui ont pratiqué dea injections artérielles et veineuses du bassin chez la femme, que des plextta Tascttlaires particulièrement veineux existent à un degré de développement considérable sur les parties latérales du vagin. On verra par la description du procédé opératoire comment il fut pourvu aux exigences de Topé* ration, soua cw rapport. £lle eut lieu le a4 ]"*>' i^44-

Un lavement purgatif ayant été donné le matin même afin de vider le gros ialeatin, la malade fut placée sur une table convenablement garnie, de ■miière i|ne le bassin débordât complètement l'extrémité de la table.

Les janiheB fléchies sur les cuisses et cellea-ci sur le bassin, furent mainte* nues dans cette position par deux aides. On s'occupa ensuite d'un temps yrfliminnim de ropcration, qui consista à placer sur les côtés de la tumeur

212 LEÇONS SU! l'écrasement LIHÉAlIff^

dans les tîitus sains et a deux haatears différentes de chaque cAié, des ligatures doubles dont nous indiquerons Tusage, après aroir Ciit (ïonnaiirc la ma* nière dont elles furent introduites.

L'instrument employé à cet effet est une aiguille analogve à celle qui est nécessaire pour Topéralion de la cure radicale de la hernie, par le procédé de M. Gerdy. On sait que cette aiguille renfermée dans une espèce de ca« nule double, peut en soi tir par la pression d'un petit bouton ; de telle aorte que, renfermée dans sa canule, on peut la conduire dans une cavité où FcBil ne pénétre pas, pour ne la faire sortir que quand on a bien précisé le point où les tissus doivent être perforés.

Les seules modifications apportées à cette aiguille dans le cas particnlicr consistaient en une diminution de son volume et en une onvertare pratiquée au chas de Taiguille, de manière à convertir celui-ci en œil de perdrix ; en sorte qu'il est facile de débarrasser le fil du chas de Taiguille quand celle^ a franchi l'épaisseur de la paroi membraneuse et de la ramener ainsi privée du fil quand elle l'a conduit de Tautre côté de la paroi par laquelle elle est introduite. Ce temps assez délicat de l'opération fut exécuté sans beaucoup de difficultés, grâce aux modifications apportées dans la construction de l'aiguille.

Voici maintenant le double but qu^on se proposait en plaçant quatre liga* tures doubles : on voulait, dans le cas d'une hémorrfaagie grave, en nuissant de chaque côté l'un des chefs d*une ligature supérieure avec le chef d une ligature inférieure, former une anse susceptible d'être fermée en un anneau complet, de manière k comprendre une certaine étendue de la paroi du vagin dans le sens vertical, et à comprimer de cette manière les vaisseaux compris dans l'épaisseur de la paroi recto-vaginale ; d'un autre côté, en unissant ensemble les chefs de deux ligatures correspondantes d'un côté à l'autre, on devait former des anses transversales susceptibles d'amener an contact les lèvres de la perte de substance faite aux parois du vagin.

Les ligatures étant placées, on procéda au temps de l'opération qui consistait à isoler la tumeur avec le bistouri. Trois érignes à long manche et à deux crochets chacune, furent implantées dans la tumeur, et Ton s'aida deTintroduction du doigt dans le rectum pour faire basculer la tumeur de manière à rendre accessible à l'action des instruments son point le plus élevé ; car le temps le plus délicat de l'opération consistant à disséquer la dégénérescence dans sa partie la plus rapprochée du péritoine, on avait à coeur de se débarrasser de prime-abord de toute inquiétude de ce côté.

Quant k l'implantation de plusieurs éri{>nes, elle doit être considérée comme une condition de première nécessité dans l'extirpation des tumeurs dont le tissa n'a pas beaucoup de consistance, attendu que si l'on exei*ce une traction un peu fuite avec une seule érigne, elle déchire la partie sur laquelle elle a été implantée et dès lors devient inutile. Si au contraire les tractions se trouvent réparties sur des érignes multiples, elles peuvent s'exercer avec efficacité sans amener de déchirure.

Tne fois la dissection de la >**-"- supérieure terminée^ on s'occupa de U

KXTIAPATJUM DU CANCËB DU BECTUM. 213

^▼isîoo «ar l« côté gauche, puis à clruite, en ayant soin de faire poi 1er aheruiiTemeDl la tameur dani le S( ns opposé au côté sur lequel on pratiquait Il section.

Lorsque par la dissection de son sommet et de ses parties latérales, la tuasenr fut susceptible d'être complètement renversée, on acheva la séparation vers la partie inférieure du vagin en divisant dans Pépaisseur des tissus saint* G*est pendant la section des parties latérales que s'écoula une quantité de sang vraiment considérable. Les ciseaux courbes furent employés avec avantage pour cette partie de Topération, ainsi que pour Tablation de quelques parties indurées qui n'avaient pns été complètement atteinte? par le bistouri* Après avoir reconnu par une exploration attentive que tous les tissus conservés présentaient la souplesse et les autres caractères d un état tout h fait normal, l'opération fut terminée, et des matières fécales s'échappèrent aussitôt par la plaie qui établissait une communication entre le rectum et le vagin» Les précautions nécessaires en pareille circonstance pour prévenir et pour combattre l'bémorrhagie qui peut succéder à une opération de ce genre furent prises et la malade fut reportée à son lit.

Depuis vingt jours que l'opération a été faite, il n'est survenu aucun autra Kcident qu'une hémorrhagie qui a en lieu le quatrième jour après l'opéra* tion et dont on s'est rendu maître par des injections d'ean fortement vinaigrée.

Bien que la plus grande partie des matières fécales sorte par le vagin, il commence à en passer une partie par l'anus, cette femme a repris de la force et de l'appétit; l'aspect de la face s'est considérablement amélioré, d sauf l'inBrmité pénible résultant du passage des matières à travers la vulve, die est aujourd'hui dans l'état le plus satisfaisant.

Od sait avec quelle déplorable iacilité survient la récidive du cancer encéphaloïde, et nous sommes loin de nous faire illusion sur la durée de la guérîson obtenue. Mais si cette malade, dont la vie était si directement menacée, doit à Toperalion qui lui a été faite la conservation de quelques années d existence, il nous parait difficile de contester à cette opéra* tion le caractère d'utilité, de rationalité que nous nous croyons en droit de lui attribuer jusqu'ici.

Nous ferons remarquer en outre que les procédés diagnos tiques et opératoires employés dans ce cas particulier tendent, sous différents points de vue, à fixer la pratique d'une manière générale dans Tablation des tumeurs de la paroi recto- vaginale.

Comme il nous a paru très utile de rapprocher les unes des antres, afin d'en faciliter l'appréciation, des observations

21 & LEÇONS SUR LÉGRASEMBIIT LIRÉAIIIB.

ayant trait à des cas où l*on a opéré d'après les procédés ordinaires et celles dans lesquelles on voit les résultats de Técrasemeut linéaire, nous consignerons ici une très belle et très complète observation due à M. Parisot, interne des hôpitaux.

Obsirvatiosi 3C'. — Cancer du rectum, — Extirpation, — - Cwenjoii. ( Ob«enration recueillie par M. Parisot, intcrtie des hàpîtaox. )

Danoise Espérance, cinquante-qaatre ans, demeurant rue de l*Oratoire-da» Roule, 38, entre le 19 avril i854 à Thôpital la Riboisière, salle Sainte-Eogéoiey 1/ 16.

Pas de trace ancienne uu actuelle de syphilis. Mère de quatre enfaoti, dont le dernier encore vivant naquit il y a vinçt-irois ans. Forte constitution. Autrefois bien réglée, cette femme a cessé de voir il y a huit ans, sa mère avait eu d'abondantes pertes uiërines entre la cinquantième et la cinquantecinquième année, puis elle mourut à Tâge de soixante et un aob d'une affection qui rempéchaii complètement d'aller à la selle et lui avait donné une teinte jaune très marquée.

Début de la maladie actuelle, il y a 33 ans, par de la douleur an fondement et de 1.1 dirficulté à uriner; cependant la défécation était alors facile. Imposâbilité de supporter les relations sexuelles, sans des douleurs très vives. Ces divers symptômes n'ont pas cessé d'exister depuis leur apparition. Affaiblissement général et graduel. Depuis deux ans de nouveaux symptômes se sont ajoutes aux précédents, h savoir, de la douleur et de la gène dans la défécation ; en même temps les matières stercorales présentèrent à leur surface des stries sanguinolentes mêlées à des liquides glaireux ; elles devinrent comme rubanées, à peine grosses comme le doigt et ne purent désormais être expulsées qu'à l'aide d'efforts inouTs. Il n'y a jamais eu, du reste, incontinence des matières fécales.

Dè<i la même époque, et surtout depuis un an, survinrent des pertes de sang qui se faisaient par l'anus en quantité assez notable toutes les fois que la m«lade allait à la girderobe, c'est-à-dire ^ peu près tous les jours. Le sang qni s'échappait ainsi par l'anus était en partie liquide, en paitie coagulé, toujours mélangé de matières glaireuses.

Il y a six mois, la malade quitta la campagne pour venir habiter Paris. De^ puis cette époque, elle perdit l'appétit^ n*eut plus de selles que tous les trois ou quatre jours et s'affaiblit de plus en plus. Klle continua poui tant son travail jusqu'au 17 avril 1854 époque à laquelle elle fut prise d'un état fébrile qui ne la quitta pas jusqu'à sou entrée dans nos salles. Cette fièvre pr^entait chaque jour deux exacerbatious, l'une le soir, Tautre la nuit. Depuis denx ans, laviineiits et purgatifs fréquents.

Le •}.n avril, l'crsistance de tous le» symptômes précédemment signalés, I-a dy^ufie se manifeste siutoui le jour ; la nuit Temission des mines est plus facile. Une sonde introduite dant la vetsie y pénètre sans difKcultéet ne fait rt*