BXTIRMTION DU CANCER DU RECTUM

eoDnaiCre aacone lésion appréciable de ce réservoir. L'urine (|oi sVn écoule par QD ftiible jet est normale, nullement mêlée de sang ou de pus. Si l'on cbercbe k Taide d'un doigft introduit dans le vagin à sentir la consistance et répaisseur du lissu qui sépare ce doigt de la sonde placée dans Torètre, on ne trouve rien que de normal dans la région de l'urètre et dans celle de la vessie.

Mais le même doigt place dans le v.igtn ne peut arriver sur le col de Vutérus, arrêté qu'il est a la partie supérieure de ce conduit par une cloison merobra* iiea<tc, sorte de diaphragme percé d'un trou large comme l'extrémité du petit doigt, troua travers lequel et au-dessus du quel on sent un mamelon arrondi, vu peu inégal, qui parait être le cil de la matrice. I^s parois du vagin ont leur souplesse normale, la malade n'a jamais eu de pertes utérines. A l'anus, on ne voit rien de particulier, si ce n'est une fissure poiiant sur la partie postérieure de la muqueuse rectale, fissure qu'on met en évidence en recommandant à la malade de se livrer à des efforts de défécation ; mais cette fissure, toute super6cielle, est à peine doulouieuse, lorsque le doigt la presse. Par le toucher rectal, qui est douloureux, on reconnaît une induration inégale, ma« meloonée, fongueuse à la partie inférieure du rectum, portant sur les deux tins antérieurs du cylindre qui constitue cet intestin. Le tiers postérieur Kmble parfaitement tain.

Le rectum semble d'ailleurs assex mobile dans les régions ischio -rectales. U dégénérescence n*a guère qne 3 centimètres de hauteur, et sa limite supérieure peut être facilement atteinte avec le doigt. H est impossible de sentir laiérof à trarert la paroi rectale, mais quand on cherche à pincer entre le pouce introduit dans le vagin et l'index placé dans le rectum la cloison recto* Tagtiiald, on ne lui trouve pas une grande épaitiseur. Le calibre de Tintestin est notablement rétréci. Le doigt retiré de l'anus est taché de sang et ramène-irae matière pulpeuse, ressemblant assex a des détritus de cancer. Souvent la malade est tourmentée par des gaz qui ne donnent lieu à aucune colique et s'échappent par l'anus. Leur expulsion est suivie de pertes de sang par le Blême orifice. Mais ni le sang ni les matières fécales ne sont excrétés sans le concours de la volonté. La malade éprouve dans le rectum des douleurs lancisantes. Aucun engorgement des ganglions abdominaux. État général assea «atitfaisaot. Pas de teinte jaune-paille de la peau. La malade ett mise à l'aU coolaiure d'aconit et aux pilules de ratanhia.

Le 31 avril. On procède h l'opération. La malade est placée sur un lit, à genoux, le corps penché en avant et soutenu par des oreillers mis sous le ventre. Ou ne la soumet pas à l'action du chloroforme. Une incision demicirculaire est pratiquée à a centimètres en arrière de Tanus; une autre tout k fait semblable est faite en avant entre l'anus et la vulve. Ces deux incisions assez profoDdes drconscriveut l'extrémité inférieure du rectum que l'on peut •lors disséquer assex facilement. Cela fait, un fil très solide est passé au ■loyen d'une aiguille dans la paroi postérieure du cylindre ainsi détaché et permet à l'opérateur d'attirer à lui, pour en achever la résection, la portion d'intestin qu'il veut enlever. On n'arrête cette dissection qu'après s'être bien

216 LEÇO.NS 6Un LtOKASI:.MI£Nr LIMKAIEK.

assuré par la vue et surtdut par le loucher que louies les parties malades out été isolées. Puis on retranche ces parties en les attirant encore avec on nou« veau fil passé dans la tumeur pour renforcer le premier. Pendant la dissi-c» tion, on est obligé, pour enlever tous les tissus malades, de s*approclier beaa* coup, surtout en haut et a gauche, de la paroi postérieure du vagin, et on la perfore, malgré toutes les précautions prises.

La paroi postérieure du vagin, parfaitement disséquer, bisse voir d'ailleurs très nettement au fond de la pluie ; il n*y a lieu de pratiquer aucune ligature; car tout écoulement de sang s'arrête lorsqu'on fait respirer largement la ma* lade.

Un linge cératé introduit en godet dans la plaie est rempli de charpie. Le tout est maintenu par des compresses et un bandage de corps. ( Rafanliîat Aconit, Potion calmante le soir. )

Pendant la journée, douleurs médiocres ; ni fièvre, ni hémorrhagie. Le soir on sonde la malade, qui n'a pas pu uriner depuis Topéralion. Urines normales. Les jours suivants, même état. Mi frissons, ni fièvre, sommeil bon. La pbir, un peu blafarde, présente quelques filaments de tissu cellulaire mortifié. Chaque jour elle est lavée au moyen d'une douche, puis touchée avec une solution de nitrate d'argent. Même pansement d'ailleurs qu'après l'opération.

Le 4 mai* Tuméfaction rouge, chaude, œdémateuse et douloureuse, mais nettement circonscrite, au milieu du bord cubital de l'avant-bras gauche. Eii même temps, tuméfaction également circonscrite^ sans chaleur, ni changement de couleur à la peau, au-dessus de Tépitrochlée à la face interne do bras droit ; absence toujours complète de frisson. Ces accidents disparaissent au bout de quelques jours sous l'inflnencc de quelques coopi de scarificateur. Les selles, assez rares, ne sortent pas par la vulve, mais par Panus et sans que la malade en ait conscience. La sensation du bf-soiii d'aller à la selle n'existe pas. Qoeh|ues purgatifs doux facilitent l'isstie des garderobes.

Le a8 mai i854, la malade quitte l'hùpital dans Tétat suivant : Santé générale excellente. La plaie résultant de l'opération est presque cicatrisée. Elle circonscrit une cavité anfractueuse divisée par une cloison transversale en deux compartiments, l'un postérieur se continuant avec la cavité du rectum, Fautre antérieur formé par le vagiu. Depuis quelques jours, les matières fécales s'échappent sans que la malade ait conscience de leur évacuation, qui se fait k la fois par la vulve et par l'anus.

Examen anatomique de la tumeur extirpée. Le cylindre de tit^su extirpe est fendu verticalement sur une de ses parties latérales. On reconnaît alors qu'il se compose de deux parties, l'une inférieure ou anale, l'autre supérieure ou rectale. L'inférieure, constituée par la peiu doublée du sphincter superficiel de l'anus, serait parfaitement saine si la peau qui en fait partie ne présentait en arrière trois ou quatre fissures très superficielles dont l'une a été vue du vivant du malade; le tissu cellulaire sous-cutané présente au nivcnii de la plus l.irge di» ces fissures un petit rpanchement sanguin du vo* lume d'un gros poisf.

EXTJBPATlOiN DU CANCER DU BECTUM. 217

La partie sopérieare constituée par l'intestiD rectam est formée de plusieurs couches qui sont en procédant du dedans au dehors: i* la muqueuse complélenent saine en arrière, mais épaissie, inpgale, fon(*ueuse, ulcérée, saiguanfc, cancéreose en au mot dans ses deux tiers antérieurs. La hauteur de la partie naïade extirpée est de 35 millimètres environ. Les fissures que nous avons iroQvres sur la peau de lanus se prolongent en haut sur la partie postérieure df la moqueuse. Cette muqueuse, Lien que dégénérée, peut être très nellemcnt isolée par la dissection des couches sous-jacentes qui présentent rintcçiité la pins parfaite et qui sont constituées par la tunique fibro-muqueuse du rectam. Dans celle-ci se voient parfaitement intactes les fibres circulaires qui forment le sphincter profond de laous.

Une petite masse de tissu malade enlevée isolément pendant l'opération et

prolongeant en haut et à gauche le cylindre morbide que nous venons de dc«

crire, semble avoir envahi des parties plus profondes et s'être rapprochée beau*

coap de la cloison recto-vaginale ; mais ce fait ne peut être nettement établi

par la dissection.

L'examen microscopique de la muqueuse malade y fait découvrir les élé-

nents qui se rapportent aux productions épithéliales. Cette malade est revenue nous voir six mois après Topération, elle ne pré-

sniait encore aucune trace de récidive et avait conservé toutes les appa*

reoces de la santé.

Quoiqu*îl soit très difficile d'établir, d après le simple récit delà malade, qu il y a eu chez elle hérédité, il n'est pas sans iacérét de faire remarquer que sa mère avait succombé à une aRectJon qui Tempéchait d'aller à la selle et lui avait donné uoe teinte jaune très marquée. La grande présomption d*hé« redite qui résulte de cette circonstance est parfaitement conforme à ce qui est déjà admis touchant la transmission héré* (litaire de la prédisposition aux affections cancéreuses.

Bien que nous considérions comme chose parfeitement démontrée que le cancer est une affection sut generis tout à fait étrangère à Finflammaiion chronique et qui exige pour se développer une disposition toute spéciale, il n'est pas rare cependant de voir le cancer se produire chez des individus qui, bien antérieurement a l'apparition de TafFection cancéreuse locale, ont présenté dans la région qti'elle occupe des troubles pathologiques plus ou moins marqués. Chez cette malade, par exemple, l'observation mentionne des douleurs au foodement, de la difficulté à uriner, l'impossibilité de sup*

218 LEÇONS SVR L*ÉGRA3EMEIIT LItfÉAIBB.

porter les relations sexuelles sans des douleurs 1res vives, toutes circonstances qui remontaient chez elle.à près de vingt années.

Un |>ointà noter dans I observation qui précède, c'est Fexistènce d'iuie espèce de cloison ou diaphragme isolant dans la partie supérieure du va{;in la région correspondant au col utérin. C'est une disposition qu'il n*est pas rare de rencontrer chez les vieilles femmes ainsi que Tabseuce presque complète de la portion vaginale du col utérin. Mais cette dis|)osition dn museau de tanche n'est point due, comme on Pavait pensé, kun phénomène d'atrophie portant sur le col de la matrice; c'est une espèce de rétraction en vertu de laquelle le col tout entier se trouve refoulé en niasse, en un mot une véritable rétrocession de lorgane, rétrocession que j'ai signalée il y a déjà une vingtaine d'années. [Bull, de la Soc, anat.^ 1SS5, p. 69.)

Du reste, dans le cancer du vagin et du rectum, aussi bien que dans les fistules vésico-vaginales, ou rencontre parfois des cordons fibreux, des cloisons comme inodulaires, qui se développent dans l'épaisseur de la paroi des organes affectés.

Quoique l'opération, (|ui consiste à faire l'ablation de l'extrémité inférieure du rectum soit une de celles qui causent le plus de douleur aux malades, noiis n'avons point eu recours au chloroforme dans le cas dont il s'agit, et en voici la raison: dans le procédé que nous avons suivi, procédé qui exige d'une pnrt l'application d'oreillers sous le ventre , et d'autre part l'inHexion du corps en avant et en bas, nous aurions cru commettre une imprudence en ayant recours à l'anesthésie. Dans l'opération faite par notre procédé d'écrasement linéaire, nous avons complètement résolu cette difficulté en donnant an malade une attitude qui se concilie avec l'e^nploi parfeitemenC inoftensif du chloroforme.

Le procédé opératoire que j'avais adopté chez la maladey dont l'observation vient d'être rapportée, consistait à isoler, tant en avant qu'en arrière, pur deux incisions semi-elliptic|ues, la partie inférieure du rectum , à disséquer ensuite tout

EXTWPATION DU CANCKR DU RECTUM. 219

fbémisphère postérieur de Tintestin avec son d&mi-anneau cancéreux, afin de réserver pour le complément de l'opération la dissection si minutieuse de l'hémisphère antérieur étroitemeni adossé à la paroi du vagin. Ce procédé, que nous ne doonons pas comme nous étant propre, séduit au premier abord et paraît théoriquement d'une exécution très facile. On: est assez porté , en effet , à admettre que , quand on aura circonscrit le demi-anneau postérieur dans toute sa hauteur, on' pourra, en s'en servant comme d'une anse qui facihte la ten- ; sion des parties, disséquer plus facilement les côtés et surtout iedemi-anneau antérieur du cercle intestinal; mais ce sont là i des vues plus faciles k imaginer qu'à réaliser, et pratiquement ce procédé ne nous parait pas le meilleur.

On a pu voir d'abord que dans le cas particulier il ne nous a pas préservé de l'inconvénient d'ouvrir la paroi recto-vaginale. En second lieu, nous avons remarqué que quand, après avoir isolé dans toute sa hauteur Iedemi-anneau postérieur, etaprès a voir sectionné toute l'épaisseur des tuniques intesti* nales, on veut exercer sur lui, en l'accrochant avec le doigt , une traction un peu vive, on est bien plus exposé à déchirer Tanneau rectal cancéreux sur ses parties latérales qu'à le tendre d'une manière vraiment utile pour les besoins de Fablation.

Telles sont les raisons qui nous ont ramené, surtout pour l'emploi de l'écrasement linéaire, à un procédé que nous décriroos plus tard, et dans lequel, à l'imitation de M. DenonviU liers, nous divisons lanneau cancéreux en deux parties latérales que nous emportons isolément l'une de Tautre au lieu de viser à enlever l'anneau tout entier en une seule pièce.

Écrasement linéaire. — Avant de me résoudre à faire l'application de l'écrasement linéaire à l'ablation du cancer du rectum, j'ai été longtemps arrêté par la difficulté de pédiculiser un pareil genre de tumeurs. Or, on suit que l'écrasement linéaire ne s'appli(|ue convenablement qu'à la condition d'une pédiculisation préalable.

Void, après de nombreux essais sur le cadavre, le plan

220 LKÇONS SUU L ÉCHASfiMENT LIMÉAIHC.

auquel je me suis arrêté et que j*ai mis à exécution sur un malade dont Tobservation sera rapportée plus loin.

Pour conduire le fil destiné à former le pédicule, je me sers d'un trocart fortement recourbé que je fais pénétrer après avoir pratiqué avec une lancette une moucheture à la peau da périnée, en avant de Tintestin, par conséquent , et que je finis ressortir à travers une autre moucheture pratiquée en arrière de Torifice anal. Deux mots sur cette manière d'agir.

D'abord je dirai que j'emploie le trocart parce que j'ai trouve que cet instrument est excessivement favorable pour cheminer dans des tissus mous, à la surface d'une tumeur dont la limite dans les parties ambiantes ne s'apprécie en quelque sorte que par tâtonnement.

Ensuite, j'emploie un trocart courbe afin de pouvoir d*ua seul coup embrasser la partie antérieure, puis la partie postérieure de la tumeur cancéreuse. J'emploie un trocart, afin que sa canule puisse me servir à conduire en manière de pont passant au-dessus du cancer un fil destiné à surcouper toute la masse cancéi^euse, et plus tard k conduire la chaîne de Técraseur.

J'ai recours à des mouchetures préalables, parce qu'il fbot bien se rappeler que le trocart courbe ne se prête point à la manœuvre, qui consiste à pénétrer par un coup sec. Or, à raison de la grande résistance que présente la peau, si Ton n'avait pas soin de la diviser préalablement, il serait extrêmement difficile de frayer au trocart la route qu'il doit parcourir.

Quand l'anneau cancéreux ne remonte pas très haut, on peut très bien parvenir, grâce aux moyens que nous venons d'indiquer, à le circonscrire avec un seul trocart courbe.

Mais quand cet anneau a beaucoup de hauteur, il serait difficile d'en ramener de haut en bas le cercle supérieur sans intéresser les tissus malades, qui, au contraire, ne doivent être détachés qu'a leur limite aux parties saines. Pour obvier à ces difficultés voici le procédé auquel j'ai recours :

Je me sers de deux trocarts courbes de grosseur différente.