DE L*ABLATION DRS POLYPF.S UTÉRINS

(Fune luclliode nouvelle. D'uD côté, cest la chaîne d^mpreo)ieréciaseurqui n*a point une longueur suffisante pour le but que se proposaient les deux opérateurs ; d*un autre côté, c'est un échappement de cette même chaîne dû à ce qu'elle se décroche :i son point d*union avec la tige des crémnilliTes; puis enfin, c'est la lèvre postérieure du col de Tutérus (|ui se trouve comprise dans lanncau métalli(|ue destiné à opérer la séparation des parties.

L*écraseur courbe, que nos confrères n'avaient point ù leur dis|)osition, leureûtsans doute épargné ces petits mécomptes; mais la facilité même avec lai|uelle ils sont parvenus à résoudre toutes les difficultés montre ce que Ton doit attendre (la perfectionnement de la méthode et de celui des instruments. Elle montre aussi que dans celte manière d opérer on peut revenir à temps sur une faute opératoire et la réparer SQr-le-champ : témoin ce qui arriva pour la lèvre du col ntérin.

C'est là encore l'un des avantages d'un mode opératoire qui, par le caractère progressif de son exécution, ne compromet rien d'une manière irrévocable.

Le fait que nous devons à nos honorables confrères vient confirmer ce que nous avons dit de la propriété antihémorrhagique de notre méthode. On voit, en effet, que la section d'un pédicule volumineux et la production d'une surbœ traumatique de plusieurs centimètres d'étendue, surface qai , succédant à l'action de l'instrument tranchant, aurait peut-être fourni une certaine quantité de sang, a donné à peine quelques cuillerées de ce liquide. Et encore y a-t-il lieu de se demander si c'est bien la surface d'écrasement qui a fourni cette petite quantité de sang, ou si ce n'est pas la face interne de l'utérus. En effet, toutes les fois qu'il nous a été donné, dans des cas d'abaissement préalable de l'utérus, d'avoir directement sous les yeux la surface traumatique due à l'écrasement, nous avons toujours constaté que cette surface était parfaitement sèche et ne laissait pas écouler une seule goutte de sang.

2^G LRçoNs siTR i/écrasemknt LI?rÉAIRe.

Dans notre mémoire sur les hémorrlioïdes, nous avons déjA foit voir Tillusion pur suite de Inquelle on aurait cru à récoulement du sang par les plaies de Técrasement linéaire, alors riue ce liquide provenait tout simplement des piqûres multiples produites par Térigne divergente sur la tumeur liémorrhoïdale elle-même. (Voyez le travail sur Tamputation des tumeurs hémorrhoïdales annulaires.)

Corps fibreux utérins. — Il est à peu près impossible de s'ocruper des polypes utérins sans être amené par plusieurs côtés à la question des corps fibreux de Tutérus, puisque ces corps fibreux deviennent eux-mêmes de véritables polypes quand, après avoir franchi le col de Tutérus, et quand, retenus par un pédicule plus ou moins étroit, ils viennent apparaître dans la cavité du vagin, et mcmcaii dehors de cette cavité.

Nous avons eu, dans le cours de notre pratique, soit en ville, soit à Thôpital, Toccasion d'étudier, surtout nu point de vue clini(pie, plusieurs des questions qui se rattachent à Thistoire (le ces productions pathologiques. Nous croyons qu'il résulte de plusieurs des Faits que nous avons observés, des cousé- (|uences utiles |)our la praiicpic. Nous saisissons donc très volontiers l'occasion dexposer ici des opinions que nous n'avons point encore publiées.

Los corps fibreux deruiérus se présentent fi robservatloa des chirurgiens dans deux conditions essentiellement diflérentes: ou bien ils sont sortis de la cavité utérine, et se trouvent alors dans la condition des polypes; ou bien ils n*out point encoi*e Franchi Torifice utérin, et ils sont encore contenus en totalité ou en partie dans l'épaisseur des parois utérines. En un mot, eu égard îi leur position, on peut les distinguer en extra-utérins et en i^ariéto-utérins.

lis peuvent encore affecter d'autres positions, se trouver, par exemple, directement au-dessous du péritoine; mais, au point de vue de la pratique, la première distinction est la seule qui soit véritablement importante.

Sortis de* l'utérus et n y tenant que pr im pédicule, ils i^eniront, avons-nous dit, dans la catégorie ties polypes, et ce n'est

DB l'ablation des POLTPKS ITÉRI?(S. 2&7

pas ici ie lieu «fy revenir, piiiscjue uoiis en avons déjà parié (ians la première partie de ce travail.

Encore contenus en totalité ou en partie dans Tcpaisseur des parois de l'utérus, et faisant un relief plus ou moins con-* lidénible dans la cavité de cet organe, ils doivent appeler en ce moment toute notre attention, et voici les questions c|ue nous nous poserons à leur sujet :

1** Font-ils nattre des indications d'intervention chirurgicale? V Quelle est In nature de cette intervention, et à quelle limite doit-elle s'arrêter? 3<> Quels sont les moyens les plus propres à prévenir les ^dangers de cette intervention?

Avant tout, nous nous occupei*ons d'un point essentiel relatif au diagnostic de ces tumeurs intra-pariétales de lutértis.

Lorsque Texistence de ces corps n'est c|ue soupçonnée sans être cliniquement démontrée, nous avons recours, pour les mettre en évidence : 1® au toucher vaginal ou rectal, cela va nos dire; 2* à la |)alpatton abflominale.

Lorsque ces manœuvres sont insuffisantes et loi*squ'il devient nécessaire de mettre en jeu toutes les ressources diagnostiques, nous recourons aux moyens suivants : 1* l'exploration par pincement ou par contre-appui, en pressant de la région hypogastrique à la région vaginale, ou de la région rectale à la région vaginale; 2** l'exploration de roi*i6ce et de la cavité de l'utérus avec le doigt pendant la période menstruelle; S"* le catliétérisme utérin; h^ rcxploration de la cavité utérine avec le doigt a|)rès incision bilatérale préalable du coi utérin.

Un mot sur ces divers modes d'investigation :

1* Si, chez une femme couchée à plat en supination sur un lit parfaitement horizontal, ou mieux encore, sur un plan légèrement déclive des pieds vers la tête, on introduit l'index et le médius dans la cavité du vagin, et si en même temps on applique une main à l'hypogastre immédiatement au-dessus de la symphyse du pubis, il est rare, à moins d'embonpoint notable de la femme, qu'on ne parvienne pas à saisir, entre les doigts placés dans le vagin et la main portée sur Thypogastre,

2kS LEÇONS SUA L ECRASEMENT LlNÉAinE.

le globe utérin, de manière à pouvoir apprécier avec une exactitude très approximative s'il existe ou s'il n'existe pas un corps fibreux dans cet organe. La dureté de ces corps, le changement de conHguration qu'ils apportent dans Tutérus, donnent de fortes présomptions et même une presque certitude de leur existence.

Lorsque, d autre part, on parvient, au moyen de deux doigts introduits dans le rectum et agissant en manière de crochet, à ramener de haut en bas Tutérus qu'on explore avec un doigt de lautre main introduit dans la cavité du vagin , on peut encore acquérir sur Tétat de rutérus,au point de vue des corps fibreux, des notions d'une précision remarquable. Mais ce n'est guère que dans les cas de rétroversion ou de rétroflexion que ce mode exploratoire est bien pratiquement exécutable.

2^ Ce qui met un obstacle souvent infranchissable à lexploration de la cavité utérine par le doigt, c'est la rigidité du col utérin. Or, l'expérience apprend (|ue chez telle femme sur laquelle il est impossible dans son état habituel de dilater le col, il y a possibilité, lors du moment de la menstruation, de dilater lorifice utérin avec le doigt à un degré suffisant pour arriver jusqu'à la cavité du corps et pour reconnaître la présence d'une tumeur fibreuse utérine qui eût échappé à d'autres investigations.

Il nous est arrivé, dans certains cas, de constater l'existence d'une tumeur fibreuse dans l'épaisseur de la paroi postérieure de l'utcrus par la manœuvre suivante, pendant la période menstruelle qu'on doit choisir de préférence pour ces sortes d'explorations.

Un doigt étant introduit dans la Ciiviié utérine et la pulpe tournée en arrière, peu Jant qu'un doigt de l'antreuiain introduit dans le rectum regarde en avant, la paroi utérine postérieure se trouve ainsi pincée entre deux doigts, et I on ap|)récie parfaitement s'il y a un noyau dans l'épaisseur de celte paroi.

3** Le Ciuhétérisme au moyen de la sonde de Simpson peut être aussi de (|uclque milité, mais les renseignements qu'il fournit ont peut-être moins d'importance par la raison qu'ils

DE l'ablation des POLYPES UTÉRINS. 2A9

De sont jaoïais plus évidents que dans le cas où la tumeur utérine est volumineuse. Or, on conçoit que, dans cette dernière condition, ie diagnostic est assez Facile pour pouvoir se passer de tout moyen extraordinaire d'exploration.

En6n, dans certains cas où la rigidité du col opposait une résistance insurmontable à lexploration, j'ai eu recours avec avantage à deux sections faites Tune à droite et l'autre à gauche de Forifice utérin, dans une partie de la hauteur du relief vaginal du col de Tutérus.

Rappelons sommairement les circonstances qui contreindiquent Tintervention opératoire. Ce sont là, à proprement parler, les difficultés pratiques du sujet. Mais nous espérons prouver qu'elles ne sont pas insurmontables.

La première contre-indication est puisée dans ce fait d'observation, que les malades peuvent vivre pendant un très long temps avec de pareilles tumeurs, même volumineuses.

La seconde, et celle-ci est très grave, se déduit de Timpossibilité de déterminer préalablement les limites de la tumeur, limites qui peuvent séiendre jusqu'au contact du péritoine.

La troisième se rapporte aux dangers de l'opération, les uns généraux, tels que l'infection purulente ; les autres locaux, tels que la déchirure de l'utérus ou la lésion du péritoine suivie de péritonite; la suppuration si facile et si dangereuse, ou phlegmon parenchymateux de l'utérus, dont les fibres musculaires sont dissociées et ramollies, unies qu'elles sont entre elles par un tissu cellulaire lâche et facilement infiU trahie; l'inflammation des sinus veineux existant en grand nombre dans le tissu de l'utérus ; la rétention du pus dans la cavité de cet organe, par suite de l'état de contraction de son orifice et enfin les hémorrhagies.

Occupons-nous maintenant de résoudre, autant qu'il est en nous, les questions que nous avons posées.

Première question, — Les corps fibreux utérins encore contenus dans l'utérus font-ils nattre des indications d'intervention chirurgicale?

On ne saurait douter que les corps fibreux intra-pariétaux

350 LEÇONS SUR L'f^CnASRMBMT LI1I#.AIRE.

Je rmérus peuvent exister pendant un long espace de temps en restant compatibles avec une santé parfaite du sujet. Mais sous Tinfluence d*un accroissement plus ou moins considérable dans leurs dimensions, sous d'autres influences inhé< rentes peut-être à Tétat général de la santé, la présence de ces corps peut donner lieu à des accidents graves, compromettants pour la vie des malades, et qui obligent le chirurgien, malgré toute la prudence dont il peut être doué, à intervenir d'une manière ou d'une autre pour tâcher d'arracher les malades à une mort plus ou moins prochaine. Ce sont des bémorrhagies répétées et menaçant la vie des femmes, une suppuration abondante et fétide faisant redouter Tempoisonnement putride et rendant en tout cas l'existence intolérable à cer« taines malades.

L'ensemble des phénomènes qui s observent dans les conditions dont nous venons de parler se rattache pour moi ù un grand fait pathologique que je qualifierais, sauf explication, du nom de déhiscence des corps fibreux utérins.

De même que certains fruits arrivés à maturité présentent la rupture spontanée de leurs enveloppes et s'échappent à travers la voie qui leur est ouverte; de même les corps fibreux de l'utérus, pris dans certaines conditions et sous des influences qui sont encore peu connues, font éclater la couche de tissu utérin qui les revêt et semblent se préparer à une issue définitive. C'est là le fait pthologique que nous désignons sous le nom de déhiscence. Mais, comme nous le verrons lorsque la marche des phénomènes est complètement abandonnée aux effons de la nature, il peut y avoir une double déhiscence, celle de l'enveloppe utérine qui s'ouvre pour le passage (lu corps fibreux, celle du corps fibreux lui-même, qui se fractionne spontanément en lobes ou cotylédons, et qui peut s'éliminer alors pièce par pièce, ainsi que nous en rapporterons de très beaux exemples.

[.(îs cas (le déhiscence par éniicléation spontanée hors du tissu ut('nu sont ceux qui s'oflVent le plus habituellement, et Ions h»s cîts de polypes fibreux rentrent dans cette (*atégorie.

DE L ABLATION DEg POLTPRS UTiiRIKS. 251

Si l'on veiit suivre toutes les phases que parcourt hi déliiscenoe du tissu utérin à la surface interne de l'utérus, on voit que le corps fibreux n'est, dans un premier degré, recouvert du côté de la face interne de Tutérus que par une couche excessivement mince du tissu musculaire. A un degré |)his avancé de déhiscence, cette couche légère a disparu et la surface de la tumeur fibreuse se trouve à nu dans la cavité utérine.

L'énuciéalion se continuant et le tissu musculaire utérin éuint peu à peu ramené vers la surface encore adhérente de la tumeur, il arrive que de la loge interstitielle qu'il occupait dans 1 épaisseur de la paroi utérine, le corps fibreux a passé presque tout entier dans la cavité même de l'utérus.

Enfin, à une période encore plus avancée, le corps fibreux franchit sou3 forme de polype l'orifice utérin lui-même. Voilà pour la déhiscence de la paroi utérine. Remarquez que c'est déjà là un mode de guérison naturelle qui, dans certains cas, ne se borne point à un commencement d'expulsion que l'art doit aider, mais devient parfois définitif, attendu qu'on possMe des exemples incontestables d'mie élimination complète et spontanée de ces corps fibreux ù travers les parties génitales externes.

Mais il est un autre mode de déhiscence très distinct do celui dont nous venons de parler, c'est le fractionnement spontané du corps fibreux dans rintéricur de l'utcrus, et Tex pulsion successive des divers segments de ce corps jusqu'à son élimination complète.

Le corps fibreux, dans les cas de ce genre, se comporte jusqu'à un certain point comme ces calculs qui se fragmentent d'eux-mêmes dans l'intérieur de la vessie. C'est donc une véritable déhiscence ou fissurationdu corps fibreux lui-même. C'est encore là un mode de guérison spontanée. Il est trrs distinct du premier; il est beaucoup plus dangereux, parce qu'il ne s'accomplit jamais, que nous sachions, sans 1 intermédiaire de la suppuration. Il y a une nécrose de la tnnienr et comme une élimination de séquesircs siicccs^^ils.

252 LEÇONS SUR l'écrasement LINÉAIRE.

Nous pouvons donc dire que les efforts de la nature peuvent amener la guérison des malades atteintes decorps fibreux par deux mécanismes très différents : ou bien par la déhiscence du tissu utérin donnant lieu à une série de phénomènes dont la transformation polypiforme est le dernier terme; ou bien par ladéhiscence du corps fibreux lui-même, qui se nécrose et s'élimine portion par portion.

il serait parfaitement superflu de citer des exemples du premier mode ; il est bien connu et s'observe en quelque sorte journellement. Il n'en est pas tout à iait de même du second, et nous rapporterons ici Tun des plus beaux casque nous possédions de cette élimination spontanée des corps fibreux utérins volumineux.

OnsenvATiON 4i*. — Énucléation spontanée d'une tumeur fibreuse des parois . de r utérus. — Guérison,

Madame D..., créole, quarante-sept ani, fut mariée*â seize ant^inère de cinq iMifanls; habituellement bien ré(;lce, seulement IVcoulemenl périodique es^t un jjeu plus abondant que cela n*a lieu généralement.

I.a première couche de madame D... fut signalée par les circonstances suivantes : accouchement ayant duré trois jours, et ne 8*étant termine qae par (Ig!» manœuvres obstétricales violentes, sphacèle consécutif des parties géniialej, cinq abcès, usage d'une sonde vésicale pendant cinq mois.

Kn i83o, madame D... arrive en France.

Au mois dp juin 1848, au moment de monter en voiture, cette dame, qui éiait en pleine période menstruelle, re<;oit une nouvelle très pénible. Les ro« (•les se suppriment et la malade se met au lit. En août, elle s'aperçoit pour la première fois de l'existence d*une tumeur dans la partie inférieure droite de l\ib(lomen.

Kn septembre 1848, il se manifeste dans la cuisse droite, à la partie interne cl dans lontc la hanche du même c/^tc, des douleurs qui ont toujours existé depuis et ont survécu même à l'cnucléation complète de la tumeur, au point de produire encore parfois aujourd'hui la claudication.

An mois de novembre de la même année, madame D... vint à Paris me consiilter. Je diagnostiquai une tumeur fibreuse siégeant dans l'épaisseur des parois (le Tutértis et exerçant probablement une compression sur le trajet intrapelvien des nerfs de la cuisse. Après quoi celte dame retourna en province.

De temps à autre je recevais de ses nouvelles; la tumeur augmentait, les douleur» du membre abdominal devenaient plus intenses. La sanlé générale s altérait, il y avait amaigrissement. En février i85o, commence une série d .leciilcnts qui ont duré pendant onze moi» et qni représentent les diveises pli.iscs dViiucléntion de la tumeur. Cette énucléation a donné lieu en quelque