Bien. Encore un peu de diarrhée
6. La malade était parfaitement hier. Cette nuit, elle a été prise de vomissements et de frissons, on va rherrher l'interne de gnrde qui prescrit un lavement purgatif suivi de .selles abondantes. On a beaucoup de peine à réchauffer la malade. Ce matin, face pâle, grippée, état d'anxiété, soif vive, gène rnpiraloire rapportée à Ja région diaphragraaiique. Calomel en 6 par|uetS) (le 5 centigrammes chacun. Frictions mercurieiles aux cuisses ; sinapismes ioi feins; alcoolatnre d'aconit; groseille, glace; cataplasmes largement lauilaiiisés.
^. L.1 malade a vomi ; diarrhée. La malade souffre toujours du ventre. On la sonde. Même traitement ; douches vaginales.
8. Puak à 96; les vomissements continuent, un peu de diarrhée; le ventre «st aiédiocremAOt ballonné , peu de sensibilité à la pression. Douches Taginalest, sinapismes sur les seins. Ventouses, calomel.
9. Mieux : In malade n'a pas vomi depuis hier; salivation. Gargarisme au boiax ; trois selles depuis le matin. On supprime le cnlomel. Douche vagioale.
ao. Bccrodescence de péritonite sans donleurs très prononcées du VMire; vomissffments portacf's, frissons. I^ malade atait mangé une
inte sort guérie le 7 mai.
Il juillet, la malade rentre à l'hôpital, cl nuUs apprend qu'après sa i>onie elle était restée pendant quinze jours dans nn parfait état de santé. AUrs nne tumenr apparat et causa de vives douleurs qui se calmèrent au bout de quelques jours à la suite d'un abondant écoulement de pus par le vag^n; quelques jours plus tard, reproduction de la tumeur, puis nouvelle améliora lion par un écoulement vaginal purulent. Il y a trois semaines, apparition pour la troisième fois de la tumeur qui a persisté jusqu'à ce jour et ne »c«t point vi<l('-c. On sent en effet que celte lumenr existe à l'hypogistrei sué"-
256 Li:çONs sur lécuasesient likéaiue.
touc du fûté p,aocbe ; Tulérus est fixe. L'exploration vaginale uy fait point recunnatlre de fluctuation.
L.1 malade a ses rè{*les et souffre beaucoup dans la région hypogastrique. Après une constipation de huit jours, elle a eu cette nuit trois selles. Les urines sont émises plus lentement. Appétit, frictions mercurîelles, cataplasmes laudanisés, aliments.
la juillet. ?Juit bonne, douleurs moins vives ; les règles continuent.
i6. La malade souffre moins.
17. Affaissement de la tumeur coTncidant avrc l'apparition de l'écoulement d*un pus épais. Amélioration sensible se manifestant presque ausfitôt; pourtant la diarrhée persiste. Stomatite mercurielle ; on suspend les frictions avec l'onguent napolitain.
a5. Diarrhée plus forte. Opium. 10 centigrammes.
a8. Toujours des signes de péritonite partielle.
3i. La diarrhée a augmenté cette nuit. Opium, 10 centigrammes, lavement de ralanhia.
9 août. Mieux; l'écoulement vaginal continue toujours. La tumeur diminue ; point de douleurs abdominales , la diarrhée a cessd. L'appétit renaît.
1 1 . L'.imélioration continue.
ai. L'écoulement vaginal persiste. Etat général satisfaisant. La diarrhée a reparu, mnis moins intense. Quelques craquements humides au sommet dfs poumons.
a6. On examine la malade au spéculum. On trouve le col utérin conique et allongé. On ne voit pas sortir de pus par l'oriHce utérin, et cependant 00 dislingue des traces de pus sur les parois du vagin.
3o. La di;)rrhée a reparu plus abondante. Potion opiacée.
Pendant toute la durée du mois de septembre, l'état de la malade alla en s'améliorant d'une manière sensible, et elle sortit le 3 octobre avec toutes la apparences d'une guérison complète.
Troisième question. — Quels sont les moyens les plus propres à prévenir les dangers de Tintervention chirurgicale?
Il est pour nous deux moyens qui sont, pour ainsi dire, la condition sine qnâ non du succès à la suite des opérations pratiquées pour l'ablation des corps fibreux utérins, aussi bien (pic |)Our leur ('élimination suppurativc et spontanée.
Ces deux conditions sont que, pendant toute la durée du travail suppuratif, soit qu'il succède à Topération chirurgicale, soit (pril acconipayne le travail de réiimination spontanée, d Sabord II* col utérin se maintienne largement ouvert; en second lieu, (|ue des*' ' «s détersives soient données en grande
DE l'aIiLaTION DRS POLYPES UTÉRINS. 257
abondance et avec force. Sans ces deux conditions, le succès, s'il n'est pas impossible, nous parait très difficile. Nous avons la ferme croyance que les chirurgiens qui, après avoir pra« tiqué de3 ablations de corps fibreux interstitiels,ont fini par renoncer à ce genre d'opération, n'étaient pas suffisamment pénétrés de l'utilité du double point que nous signalons. S'il en eût étéautrement, nous pensons qu'ils n'auraient point eu à déplorer les revers par suite desquels leur confiance dans une opération qui n'est point irrationnelle a été si fortement ébranlée.
L'observation suivante, dans laquelle les deux conditions dont nous venons de parler ont été réalisées pendant tout le travail de l'élimination spontanée, doit être ciiée comme exemple à l'appui des idées que nous venons d'émettre.
OtsEiVATiov 43*. — Tumeur fibreuse de Cutérus. — Élimination spontanée de la tumeur, — Guérison,
Hadame B..., trente-deux ans, vint à Paris vers la fin du mois de novembre 1849 pour se confier à mes soins. Voici quels avaient e'ié les ante'cédentt de fa maladie.
Depuis trois ans, et particulièrement depuis un an, les menstrues sont derennei tellement abondantes, que chaque mois elles constituent une véritable kémorrbai^îe, se prolongeant, terme moyen, pendant une douzaine de jours, donnant lieu à Texpulsion de caillots sanguins plus ou moins volumineux, et déterminant d'ailleurs la série des accidents tant circulatoires que nerveux qui accompajpient généralement les grandes pertes de sang.
Telle est surtout la situation depuis le 34 décembre 1848, époque à laquelle Madame B..., épuisée par une hémorrhagie qui avait duré une vingtaine de jours et Tavait réduite h une anémie extrême, fut obligée de se mettre au lit et de garder la position horizontale qu'elle n'a pas abandonnée depuis.
Ces bémorrhagies paraissent à l'époque des règles, plutôt avec quelques jours d'anticipation que de retard. II y a eu toutefois depuis deux ou trois ans plusieurs refards menstruels d'une vingtaine de jours, mais, comme par une sorte de compensation, les menstrues suivantes se montraient avec une abondance insolite.
La coloration du sang menstruel est plus ou moins foncée, suivant que ranénuie est plut ou moins prononcée. Il y a toujours du reste, eu é^ard à la coloration, contraste marqué entre le sang du début, lequel est assez fortement coloré, et celui de la fin de la méirorrbagie, lequel n'est plus qu'une sérosité très légèrement rosée. A part ces bémorrhagies, il n'y 9 aucune autre évacua* tioM par Tiiténts, pi leacorrhée, ni suppuration.
258 LBÇONS SUR l'écrasement UltiUlRB.
Voici d'ailleurs les phénomènes constates du côté de rutéms. L'utérus est habituelleinetit engorgé. Son volume et son poids paraissent doublés. Mais cet engorgement est soumis à des oscillations singolière^i. Il varie suivant qu'on observe 1 utérus avant, pendant ou après l'hémorrhagie mensuelle. Dans les dix jours qui précèdent Tappariiion de celte dernière, on voie Tutérus augmenter progressivement de volume. Peu à peu il dépasie le pubis, occupe Thypogastre et atteint bientôt le niveau de Tombilic. A ce moment, il offre le volume d'un utérus à près de quatre mois de grossesse. Quand l'hémorrliagie apparaît, Torgane diminue de volume en proportion de la quantité de sang évacué, et finit par s'enfoncer dans le petit bassin, où par la palpalion on ne le retrouve quelquefois qu^avec une certaine difficulté.
Au milieu des variations qu'a présentées depuis trois mois dans son développement le corps de l'utérus, le col de cet organe n'a jamais éprouve aucane modification anormale appréciable.
La maladie a toujours paru limitée à Tutérus, et quand le toucher vaginal et la palpation hypogasirique ne l'auraient pas démontré, la difficulté des émissions urinaire^, les douleurs lombaires, les douleurs d'apparence sciatique dans les membres inférieurs, l'endolorissement de l'hypogaslre, divers accidents hystériques et des envies habituelles de vomir ( sans affection primitive de l'estomac ) auraient suffi pour le faire pressentir.
A ces renseignements que nous avons puisés dans une consultation de notre honorable confrère, M. le docteur Marcé, de Nantes, nous devons ajouter que la fonction menstruelle a présenté de tout temps chez madame B... un certain dérangement. Avant son mariage, il y eut plusieurs suppressions et une ou deux atteintes de chlorose qui cédèrent à un traitement approprié, secondé par un changement d'air, un voyage en Italie. Depuis son mari;«ge, et surtout depuis son accouchement, il y a dix ans, les règles sont devenues beaucoup plus abondantes, et la malade est demeurée sujette à des douleuri et à un sentiment de faiblesse dans la région lombaire.
Les moyens employés par M. Marcé et se<i confrères de Nantes pour combattre cette affection de madame B... ont été les toniques, les ferrugineux à Fintérieur contre la chlorose, le seigle ergoté et divers astringents contre les métrorrhagies, les antipasmodiques contre lcsaccident.<t nerveux, etc. , tout cela secondé par le repos dans la position horizontale.
J'examinai la malade à son arrivée à Pari.s, conjointement avec MM. Velpeau et Cruveilhier. Le diagnostic est celui-ci : existence présumée d'une tumeur fibreuse de l'utérus; assez de rigidité du col pour prévenir l'introduction du doigt dans l'orifice ; conseil de toucher pendant l'époque prochaine.
5 et 6 décembre. Le retour des règles doit a%'oir lieu le 6 décembre ; je
constate parfaitement l'existence du glolie utérin, dur et sensible à la près*
sion, faisant saillie presque jusqu'à l'ombilic et offrant le volume et la dureté
d'un utérus qui re%'ient sur lui-même après l'accouchemenr.
^ décembre. Je vois la malade : même état.
9. Le globe utérin est encore plus dur, plus tendu et plus sensible qae la
M l'ablation des polypes utérins. 2*^9
reille, il est facilement perçu k Thypogastre et dans la fosse iliaque droite, pas dans la gauche.
lO décembre. Continuation du retard. La malade a été assise pendant deux heures: il y a quelques douleurs dans ies reins.
Jusqu'au i5 décembre, continuation du retard, qui actuellement est de neuf jours; pas d'accidents généraux. La malade reste assise dans un fauteuil plusieurs heures par jour.
17 décembre. Apparition des menstrues sans aucun accident. Elles sont peu abondantes comparativement aux métrorrhagies habituelles, qui n'apparaissent h Tétat de méirorrhagies que -vers le troisième ou le quatrième jour à dater de la première apparition.
19. La mëtrorrhagie a commencé pendant la nuit; caillots volumineux, quinte serviettes changées dans la nuit ; abattement , douleurs névralgiques de la tète : emplâtre d'opium.
ao décembre. Continuation de la métrorrhagie. Je touche : le doigt indicateur pénètre jusque dans la cavité de l'utérus; je refoule cet organe par pression hypogastrique, je sens ii la paroi antérieure de Tutérus une tumeur. Uyade trèê fréquentes envies d*uriner habituelles. Je prescris deux pilules d'Helvétius; la malade reste couchée. 31 et aa décembre. La métrorrhagie cesse, Técoulenient sanguin contioae, mais modéré; la tumeur hypogastrique a un peu diminué. Elle est toujoais dure, mais peu douloureuse.
I a3, 34 et a5. Accidents chloro-anémiques. Le globe utérin est toujours I dor, mais peu sensible. La pression sur quelques points de sa surface est assez doolonreuse, mais il semble que cette sensibilité soit due plutôt à la pression de tissus interposés qu'au globe utérin lui-même.
a$ décembre. Depuis hier, la malade prend par jour six pilules de Isrtrate de potasse et de fer. Ce matin elle va très notablement mieux en ce I <j«i concerne les accidents nerveux, et notamment les maux de cœur, ainsi ^ ranorexie, qui était excessivement prononcée.
S janvier i85o. 11 y a toujours un peu de suintement sanguinolent. La tumeur ^jpogascrique est dure et réduite au quart de son volume, mais on la sent eacore. La malade se lève; l'effet des pilules de tartrate parait très prononcé. 9 janvier. Continuation du suintement 'sanguinolent. Depuis hier le globe hypogastrique, du volume d'une tète d'enfant, s'est reproduit comme cela a lieu d'habitude à l'approche des règles.
L'époque, qui le mois dernier avait été attendue pour le 6, a eu lieu le 17 janvier.
17 janvier. Depuis quelques jours la malade avait repris des forces. Elle se le?ait dans la journée, mangeait de bon appétit. Menstruation abondante, excessive. La malade en une seule nuit inonde douze à treize serviettes. Iitat ui^BÛque; déplus, douleurs intolérables, contractions utérines que les opiacés à Fiotérieur et les quarts de lavement au laudanum ne peuvent calmer. On* tt est réduit à recourir par instants aux agents anesthrsiqucs. Le glube utérin 0^ toujours la volume qu'il présente à quatre mois de grossesse.
260 LEÇONS SUR l'écrasement linéaire.
Les 18, 19, 30 et ai janvier, le col est lelleinent serré et dar, qu*U m'est iin« possible de le fr<iiicliir a^er le doigt, ce qui avait été praticable à l'époque de Pautrc tnénorrhagie.
Enfin le a6, en forçant un peu plus et en causant d*as8ez vives douleurs, ou arrive dans la cavité utérine; on sent alors très nettement la tumeur fibreuse.
Deux jours après, col d'une minceur ctd*une souplesse ettraoïtlinaires : ou perçoit très distinctement la tumeur. Elle est ferme et donne la tensaCion dVInslique dureté propre aux corps fibreux.
26 janvier. Sensation par le touirber d*une ulcération qui sié^ sur la tumeur elle même ; écoulement putride mélangé de fragments organisés réduits en putrilage. Injections.
Je pense que la tumeur va se détruire par pièces et morceaux. Elle est molle.
39 janvier. Plus de détritus; toujours écoulement fétide. On sent, è travers le col, des lobules de la tumeur qui paraissent se dissocier, mais ne se laissent pas entamer par Tongle.
Consultation à l'effet de résoudre cette question : faut-il profiter de la sou* plesse du col, du ramollissement de la tumeur, pour faciliter une extraclroo artificielle? m
Faut-il abandonner les choses à elles-mêmes?
Dans le cas d'intervention active, danger: i*que le col ne se resserre; a^qoé Pétat putrilagineux et l'écoulement n'allèrent la santé ; 3" qu'à la prockaine éruption il ne se fasse un travail fâcheux ; 4* qu'il n'y ait une infiltratioo purulente tangentielle à la surface de la tumeur et envahissant le tissu propre de Putérus.
M. Vclpeau, sans rejeter l'opération, pense qu'on peut attendre; M. Cruveilhier se prononce contre l'opération.
On attend, en se bornant aux analeptiques et aux injections détersives.
3o janvier. Pouls à 108, petit, assez ferme; pâleur générale comme les jours précédents; un peu de sommeil cette nuit. Au toucher, la tumeur semble •'engager encore un peu plus. Elle se dissocie sensiblement ; je parviens h saisir entre le pouce et Pindex une languette de son tissu, mais elle ne se déchire pas. Continuation des douches quatre et cinq fois par jour.
Le globe formé par Putérus est toujours du volume d'un utérus à trois mois et demi de grossesie.
Si janvier, l'i* et 2 février. La fonte putride de la tumeur continue toujours; ce matin, j'ai pu extraire une languette ou frange de la tumeur, fr.inge qui était flottante dans le vagin. Avec l'état d'anémie et de pâleur extrême de la peau et des muqueuses, existe un mouvement fébrile qui dure de sept à huit heures chnquc jour. Maux de cœur ; vomissements, plus de douleurs ni de contractions. Le col s'est un peu affermi, quoique toujours largement ouvert par la tumeur; il ne peut être circonscrit en arrière.
3 février. L'écoulement putride continue ; nombreuses injections au chlorure de chaux. On sent la tumeur qui a une partie flottante dan^ le vagin.
