XI. SjBODjmse

La méthode de Técrasement linéaire a reçu diverses dénominations que nous n'avons pas senti le besoin d'accepter.

6 LEÇONS SUB LéCRASEMBNT LINÉAIRE.

par la raison toute simple que le mot àécrasemeni linéaire suffit pour désigner le mode opératoire dont il s'agit.

Nous nous contenterons donc de rappeler ici pour mémoire ces dénominations.

On a appelé Técrasement linéaire des noms de bnitment linéaire^ de sarcotripsie (ràf$, chair, tissu mou), incision séehe^ amputation sèche. On la appelé aussi histotriiie (iarlç, tissu).

Par une déduction bien simple, l'insirument a été tour à tour nommé : écraseur linéaire^ histotriteury sarcotripteur^ liga" ture articulée, sécateur par écrasement.

m. AppAMil ÎMlraaMBtel.

L'appareil à écrasement linéaire, considéré dans sa simplicité primitive, n'est autre chose qu une chaîne métallique montée sur une canule aplatie, et s'enroulant sur un treuil ou tourillon placé à l'extrémité de la canule.

Nous donnerons ici une description abrégée de cet instru* ment.

Il se compose d^une gaine A munie, à son extrémité infé« rieure, d'un barillet G et d'un cliquet ou arc-boutant B. Dans cette gatne passe une tige EF dentée des deux côtés. Une des dentures est en rapport avec une clef à pignon D que Ton place dans le barillet; l'autre est en rapport avec le cliquet.

A lextrdmité de cette tige se trouve une chaîne métallique, dont une extrémité J est mobile et vient s'articuler avec la denture de la chaîne. Si donc on feit tourner lu clefi la tige dentée entraînera la chaîne dans la canule.

Supposons attachée lextrémité mobile de cette chaîne» on aura une anse H qui tendra toujours à se rétrécir à mesure que Ton tournera la clef. Le cliquet est destiné à maintenir la tige dans le cas où Ton s'arrête pendant l'opération.

Depuis Tépoque où fut construit cet appareil, les études approfondies que j'ai faites sur l'écrasement linéaire m'ont conduit à modifier Tinstrumcut primitif.

Le sens dans lequel ont été faites ces inodificatioiia ie

rapporte surtout à raccroisseinent de puissance de Tinstrument; car, plus j ai expérimenté dans celte direction, pins je me suis convaincu que pour écraser jusqu'à séparation com-

PUt.

plète les tissus vivants^ il faut employer des appareils d*UDe très grande force. J'ai même dû reconnaître pour limite, du moins provisoire, de l'emploi de ces appareils, la présence de parties osseuses au milieu des cbairs. Quoique Ion puisse, surtout sur un cadavre d'enfant, obtenir la section d'un doigt ao moyen des appareils à écrasement, je pense qu'il faut réser-

s- LEÇONS SUR LÉGRASEMEMT LIKÉAIRE.

ver d'ici à bien loDgieinps encore l idée de Tamputation par écrasement linéaire, appliquée à des parties qui renferment du tissu osseux.

En général, lecueil contre le(|uel on doit se mettre en garde, c'est celui qui consiste à se faire une idée exagérée de la puissance de ces appareils. En effet, Técrasemcnt des tissus vivants jusquà séparation complète exige le déploiement d'une force vraiment énorme»

Dans le but d'accroître l'action des appareils à écrasement linéaire, j ai fait construire successivement:

i' Un écraseur à crémaillère simple et armé d'un levier coudé ;

2* Un écraseur à crémaillère double, et qui marche par l'action de deux crampons successivement mis en jeu à Taide d'un levier;

3*^ Un écraseur à crémaillère double, armé de deux cliquets latéraux.

La fi£;ure i de la planche II donne une représentation complète de Tappa^ reil à ëcrasement linéaire, — La lettre K indiqae la chaîne ou ligature métallique arli<:ulée. — La lettre C indique la gaine ou canule plate renfermant la double crémaillère. — BB, les deux cliquets latéraux destinés à s*engrener dans les dentelures des crémaillères. — D et E, la portion des crémaillères qui se trouve actuellement hors de la gaine. — GG, les manches servant de levier pour la mise en mouvement des crémaillères.

La figure a représente les crémaillères libres^ c*est-à-dire débarrassées de la gaine. — EH indique la branche mâle. — DH , la branche femelle. — H', l'échelle graduée qui fait connaître h l'opérateur, pendant l'action de Tinstrument, le degré de consiriction de la chaîne.

La petite figure DE représente une coupe faite perpendiculairement sur la branche mâle et la branche femelle, mises en regard Tune de l'autre.

JJ représentent les deux extrémités de la chaîne, l'une libre et sur laquelle on voit les mortaises, Tautre articulée avec la branche femelle et présentant les tenons engagés dans les mortaises.

LL représentent deux chaînons articulés. — NN, le mécanisme intérieur qui réunit les chaînons entre eux*

Les points à faire remarquer dans la construction de ces appareils sont les suivants :

l"" L'extrémité de la canule plate doit être extrêmement

^*ûav»*t7T

PI. ir.

10 LEÇONS SUR LteRASEIIENT LlMÉÀIftE.

forte, parce qu'au moment on In chatne, ramenée dans Tinté* rieur de la canule par le jeu des crémaillères , exerce son plus grand effort sur lobjet à écraser, il se fait sur lorifice de la canule une pression très considérable et qui amènerait la déformation de cet orifice si la canule n*étuit pas suffisamment résistante. D'ailleurs, en fait d'écuciis dans la construction des écraseurs, si Ton ne peut absolument les éviter, il vaut mieux que ces instruments pèchent par trop de force que par Texcèfi contraire.

2* Il y a nécessité d'une mesure pour désigner la force ou le calibre des écraseurs. Cette mesure doit être prise dans les dimensions de la chaîne qui commande celle de la canule, celle des crémaillères, et, en dernière analyse, toute la construction de Tinstrument.

S* Il faut mettre dans un rapport de dimension très rigoureux la chaîne et la capacité de lu canule plate. En effet, quand la canule est trop spacieuse^ eu égard au volume de la chaîne, les tissus résistants sont entraînés dans l'intérieur de la canule, et alors l'action de l'ccraseur se transforme en un véritable arrachement à l'égard des tislus les plus extensibles. C'est ce qui a lieu pour la tuni(|ue oelluleusd quand on opère l'écrasement des artères avec un instrument à canule trop large.

La chaîne de Técraseur peut présenter diverses formes et divers degrés de puissance.

Le plus habituellemeni, les écraseurs sont munis d'une chaîne plate exactement semblable a la scie d'Aitken qu'on aurait édentée.

Les chaînes plates sont susceptibles d'avoir une très grande force, et cela est nécessaire, parce qu'il ne fiiut pas perdre de vue que tout appareil destiné à opérer la séparation des tissus organiques par le mécanisme de la pression doit éire pourvu d'une très grande puissance.

Celte chaîne, ainsi disposée, peut être légèrement taillée en biseau sur celui de ses bords qui est destiné a exercer la pression.

Si Ton agit sur des tissus doués d\iné résistance peu consi- Jifmble, ou peut se servir de la chaîne plate tans biseau, et Ton peut même employer une chaîne d'une certaine épaisseur.

Si Ton se propose d'appliquer Técrasement à des tissus d une consistance ferme et résistante, il est à désirer que la chaîne doive sa force à la largeur des maillons et non à leur épaisseur, et que, de plus, elle soit pourvue d'un biseau.

La chaîne doit être munie à ses deux extrémités d'un maillon disposé pour s'emboîter avec les tenons dont est ar* ruée l'extrémité des crémaillères. De cette manière, on peut avoir pour chaque écraseur plusieurs chaînes de rechange, soit afin de remplacer celle qui pourrait se briser, soit afin qae chaque appareil ait une chaîne à biseau, une chaîne tout à fait plate, une très mince et une autre plus épaisse, de manière a pouvoir s'approprier à toutes les indications.

Les chaînes dont nous venons de parler ne sont flexibles qn en un seul sens. Mais dans les cas où il convient d'appli* quer Técrasement en agissant au fond d'une cavité, comme, par exemple, lorsqu'on se propose de sectionner le pédicule dun polype de l'utérus en portant Tinstrument au fond du' vagin, les chaînes plates ne pourraient être employées. J'ai fiiit construire, pour satisfaire à ce genre d'indication, des chaînes susceptibles de s'infléchir indifféremment dans tous les sens; mais ces dernières, et cela tient à leur mode de construction, sont loin de posséder la même force que les chaînes plates. Aussi ne peuvent*elles être appliquées que dans les cas où la résistance à vaincre est peu considérable et comme remplaçant les ligatures ordinaires au moyen desquelles on étreint le pédicule des polypes. Elles possèdent, quand on les compare à ces ligatures, l'avantage de pouvoir opérer la section complète du pédicule dans l'espace de temps qu on juge convenable, et ne sont point assujetties aux lenteurs inévitables qu'entraîne l'emploi des ligatures ordinaires. Ces chaînes, flexibles en tous sens, pourraient précisément, i cause de leur flexibilité, offrir quelques difficultés lorsqu'il

s'agit de les porter sur le pédicule d'un polype, ou sur toute autre tumeur, à la manière d'un anneau. ''

Dans le cas où Ton devrait donner un certain degré de tenue à la chatue, préalablement à son application, on pour* ralt le faire très facilement en lui juxtaposant une petite portion de corde à boyau très fine ou un morceau de bougie ou de sonde élastique maintenu au moyen de fils très fins et qui se rompraient d'eux-mêmes pendant laction de la chaîne au moment où celle-ci, ayant été placée, serait mise en mouvement.

La mesure du degré de résistance que doit présenter l'appareil à écrasement se détermine par l'impossibilité de faire éclater Tinstrument en déployant dans la mise en jeu de cet appareil la plus grande somme de force que comporte la main de l'opérateur.

Que l'on rende Tinstrument infrangible, soit en diminuant la longueur du bras de levier au moyen duquel l'opérateur fait agir l'appareil, soit en augmentant le volume de toutes les pièces de r«ci*aseur^ ce n'est pas là le point essentiel de la question. Ce qui importe avant tout, c'est (|ue le chirurgien ne soit jamais exposé à rompre l'instrument pendant les manœuvres opératoires.

Pour s'assurer de cette dernière condition, l'épreuve ti faire consiste en ceci :

On place dans l'anneau de la chaîne un corps très résistant et que l'on sait être tout à fait insécable par le moyen de l'inslrument, puis on agit de toute sa force sur le levier de l'appareil, et si ce levier résiste, l'instrument peut être réputé bon.

On ne peut donc considérer comme instrument éprouve que celui qui a été soumis à l'expérience dont il vient d'être question.

Quoîqu^il y ait des opérations qui, sans donner lieu à l'écoulement du sang, sont aussi dangereuses que les opérations sanglantes proprement dites, il n'en est pas moins vrai que le

âeiiiiment général des médecins, et plus encore celui des malade.*:, attache h l'idée d'une opération faite sans effusion de sang une bénignité relative toute particulière. Les malades acceptent celte idée avec beaucoup moins de répugnance, et c'est là le secret de la faveur extraordinaire (jui accueillit la liihotritie, alors qu elle n'était faite encore qu avec des appareils très imparfaits, et quoique, dans cet état d'enfance, elle ne valût certainement pas Topération de la taille au degré de perfectionnement où celle-ci était arrivée.

Ce que la litbotritie a fait pour une seule espèce de maladie qui, en somme, ne s observe pas fréquemment, car, du moins en France, les calculs vésicaux ne sont pas communs, Doas 1 avons tenté pour un certain nombre de lésions chi- . rurgicales, et, en faisant la part des illusions auxquelles nous pourrions être entraîné en faveur d'une méthode dont les applications nous ont déjà coûté beaucoup de temps et de soins, nous avons peine à croire qu'un certain avenir ne soit pas réservé à la méthode de l'écrasement linéaire.

Opérer la séparation des tissus vivants sans effusion de saog, c'est donc le caractère essentiel et le principal avantage de la méthode nouvelle.

Le mécanisme de l'écrasement linéaire doit être étudié sur les parties mortes et sur les parties vivantes.

Dans l'un comme dans l'autre cas, ce mode d'action diffère àlegard des différents tissus.

Envisagés eu égard aux parties mortes, les phénomènes de circulation, de sensibilité, sont nécessairement hors de cause. Il s'agit tout simplement d'examiner la manière dont l'appareil triomphe de la cohésion des parties sur lesquelles on l'applique.

L'écrasement appliqué au tissu de la peau trouve une résistance très grande. Il nous est arrivé plusieurs fois, il est vrai, (le séparer avec l'instrument toute l'épaisseur du prépuce chez Fadulte; mais si, au moyen d'une aiguille courbe passée à travers I épaisseur d'un membre, du bras, par exemple, on essaie de diviser tout le faisceau compris dans l'anse de l'in-

I& LEÇONS SUR i/ÉCRASEMENT LINÉAIRE.

struinenf, on rencontre une résistance inattendue, et l'on reconnaît bientôt que l'agent principal de cette résistance est le I issu cutané.

Dans les premières opérations que j ai fuites pour des bourrelets bémorrhoïdaux complètement circulaires et dont le pédicule était entouré par une couche du derme, j ai trouvé une résistance telle, que pour ne point m'exposer à briser finstrument, je dus recourir dans un cas à la destruction par le fer rouge de tout le bourrelet étranglé par lanneau de Tccraseur.

Les membranes muqueuses n opposent aucune résistance sérieuse à l'action de Tinstrument.

L'écrasement linéaire ayant surtout pour objet de diviser les tissus vivants sans efFusion de sang, il nous importait beaucoup de connaître son mode d action spécial sur le tissu artériel. Voici une expérience que nous avons plusieurs fois répétée :

Si Ion détache une carotide d'homme sur un sujet avancé en âge, ou bien la carotide d'un bœuf (car, pour donner au résultat expérimental toute son évidence, il faut que les parois du vaisseau aient une certaine épaisseur), et si on la sou* met à Faction de Técraseur, jusqu'à la section complète de lartère, voici ce qu'on observe : Les deux tuniques internes, divisées les premières, sont plissées et refoulées de manière à former déjà une espèce de tampon qui bouche la lumière du vaisseau. D'une autre part, la tunique celluleuse, adossée à elle même, s'effile en quelque sorte avant de se détacher corn* plétement, et agglutine tellement ses propres parois Tune à l'autre, qu'il y a là un second mode d'oblitération ou de fermeture du vaisseau.

Pour que l'expérience réussisse, il faut que l'aclion de l'écraseur s exerce avec une certaine lenteur et d'une manière tout à fait graduelle. Si, après l'écrasement artériel, ainsi opéré, on introduit un tube dans l'intérieur de l'artère et si l'on souffle avec force, comme pour déboucher l'extrémité sui^ laquelle a été appliqué l'instrument^ on éprouve une réèis-^

tance qui montre jusqu à quel point a été portée l'occlusioD du vaisseau. Dans le plus grand nombre des cas, il est impossible à un adulte vigoureux, et quels que soient les efForts d'iusofflation qu'il fesse, de vaincre la résistance opposée par cette adhésion toute mécanique et qui n'est secondée par aucun acte propre de la vitalité des tissus.

La %ur« 1 de la planche III rcpiétente un tronçon artcrid qoi a été loumis à FactioD de Técraseur, et dont la tunique celluleute se trouve convertie en une espèce de petit prolongement caudal dont les parois sont fortement agglutinées.

La figure 3 représente une coupe de la même artère diviaée longitadinale* feent. -— La lettre B indique le rebroussement dea deux tunique» internes qui le fait dans une étendue beaucotip plus considérable qu'on ne l'eût pensé, et qui remonte à Fintéricur du vaissenu à une hauteur de i centimètre et demi. -> La lettre A désigne le prolongement caudal formé par la cellnleuse.

Les fip,nres 3 et 4 représentent le résultat d'une coupe faite perpendiculai* renient sur la longueur du vaisseau dans la partie du tronçon correspondante à la rentrée des tuniques internes

D'une manière générale, on peut dire que Técrasement linéaire, au lieu d ouvrir les vaisseaux comme Tinstrument tranchant, vaisseaux qu'il Faut fermer ensuite par des ligataresou par tout autre moyen, commence par clore bermé* tiqucment et solidement les vaisseaux avant de les séparer en deux tronçons.

K us verrons dans la partie physiologique la confirmation de celte donnée expérimentale.

IG LEÇONS SUK L^ÉCRASEMENT LINÉA1UE.

Le vendredi, 20 octobre 1854, jni ftiit à l'hôpital la Riboisière, avec MM. Parisot, Luys et Audré, des expériences sur la section des artères au moyen de Técrasement linéaire.

Ces expériences nous ont prouvé que, quand on agit sur des artères trop petites et isolées, elles se coupent mal avec ces instruments. De plus, la tunique externe est tellement élastique, qu*après Tccrascment des tuniques internes, elle s étire dans la canule de Técraseur, de telle sorte qu'on peut épuiser la course des crémaillères sans que la tunique ceiluleuse soit encore divisée.

Ces faits tendent à prouver que Tccraseur ne pourrait remplacer Faction de la ligature pour des artères petites et isolées, tandis (|ue, lorsqu'il agit sur des tissus en masse, il remplace parfaitement l'action de la ligature.

Le 22 octobre 1856, les artères carotides ont été détachées sur le cadavre d'un vieillard, dans le même hôpital et devant les mêmes personnes que ci-dessus, et nous avons fait l'expérience suivante :

A l'une des extrémités du tube artériel on place une canule à insufflation; on fixe, au moyen d'une ligature, l'artère sur la canule; après quoi on pratique l'insufflation pour s'assurer que l'artère est bien perméable.

Le vaisseau est alors engagé dans la chaîne de IVcraseur que l'on met en mouvement et qui le divise complètement. Immédiatement api^ès, on insuffle très fortement la carotide sans pouvoir rompre l'obstacle qui résulte de l'accolement de la tunique celiuleuse à elle-même et du tampon formé par les deux tuniques internes.

Il est indispensable, pour la réussite de ce genre d'expérience, que les artères soient fraîchement retirées du cadavre, et que la celiuleuse n'ait pas eu le temps de se dessécher.

Pour les veines et pour les tissus érectiles, le mécanisme ne saurait être identique ; mais l'occlusion mécanique du vaisseau est, pour le moins, aussi forte.

Les tendons, même les plus volumineux, peuvent être divises par les écraseurs d'une grande force, {encore est-il

IDÉE GÉNÉnALE DE LA MÉTHODE. 17

nécessaire que la chaîne soit ud peu biseautée du côte qui exerce la pression. Dans les expériences que nous avons faites avec des chaînes lont à fait plates, il nous est aiTÎvé qucl- (|uefois de reconnaître que le tissu fibreux ne pouvait pas être coupé. Voulant nous rendre compte de cette résistance extraordinaire, nous avons, avec le bistouri, divisé au ras de Tauneau foiiué parla chaîne métallique lu substance du tendon, et répétant la même manœuvre sur les deux côtés, nous avons obtenu un disque mince, constitué par un tissu tellement condensé, que c'est à peine s'il pouvait être entamé par la pointe du bistouri ou même pur une ai{;uille. Ces expériences indiquent une limite dans la puissance d'action des appareils à écrasement. Elles prouvent (|ue si, dans le but d augmenter la force de ces appareils, on employait des chaînes d'une certaine épaisseur, quelques tissus subiraient la condensation pure et simple, et résisteraient, par le seul fait de rimpéué^ trabilité de la matière, à des puissances incalculables.

Cest pour des circonstances semblables que nous avons songé un instant à combiner le mécanisme de la percussion avec celui de la pression dans les appareils à écrasement; mais la chose est restée à l'état de projet, et nous croyons (|u'uoe insistance poussée trop loin, et le désir exagéré de reculer les limites d'application de l'éci^asement, auraient pour résultat de dénaturer ce mode précieux d'action chirurgicale et de lui iaire perdre plus d'avantages qu'on ne lui ferait gagner de puissance.

T. Si^éMneef phytîologiqiiM velaliTes à l*éeMfeoMBl Uniair*.

Dans le cours de l'année i85ft> j'ai fait dans le laboratoire de M. Floiu*ens, au Jardin des plantes, une série d'expériences sur des animaux vivants.

Les appareils à écrasement, appliqués sur la langue du chien, ont déterminé la section complète de l'organe dans sa partie la plus épaisse. A l'égard de la comparaison qu'on pourrait établir entre l'action des ligatures les plus fortes

iS L£ÇONS suit l'écrasement UNÉAIRE.

mises en jeu par les serre*noeucls les mieux faits, il est une petite expérience que nous recommandons à ceux qui vou* draient apprécier comparativement laction des fortes iig^atures et celle de nos appareils à écrasement.

Il suffit pour cela d'essayer les deux genres d'instrument sur une portion de tissu mou, celui de la langue, par exemple i on verra que toujours les ligatures se brisent avant d'avoir accompli Toenvre de la séparation, tandis que les appareils à écrasement linéaire, ceux même qui ne sont que d'une moyenne force, obtiennent toujours cette séparation.

Dans les expériences'qui ont été faites sur le tissu lingual des animaux vivants, nous avons obtenu un résultat constant; c'est celui-ci : quand Térrasement a été conduit avec lenteur, la solution de continuité était sèche, et il n'y avait point d'hémorrhagie ni primitive ni consécutive; car plusieurs fois les animaux ont été conservés pour d'autres expériences et nous avons été à même de reconnaître que la cicatrisation s'obtenait avec une facilité remarquable.

Quelquefois , au contraire, quand la section était trop rapide, il survenait, malgré la grande coagulabilité du sang chez certains animoiix, des hémorrhagies qu'on ne pouvait arrêter que par la ligature.

Parmi les expériences qui ont été faites, il en est encore une que nous rapporterons, quoiqu'elle nous ait donné des résultats tout à fait identiques avec ceux obtenus par la.sco tion de la langue. Mais comme il s'agit de vaisseaux beaucoup plus volumineux que ceux qu on avait pu intéresser, même en secnonnant la langue près de sa base, il y a quelque utilité à faire connaître comment les choses se sont passées.

Une aiguille coui-bc de grande dimension a été conduite dans Tépaisseur de la partie supérieure de la cuisse, à la région inguinale chez un chien, de manière à embrasser les vaisseaux et les nerfs principaux du membi^ avec une certaine épaisseur de tissus et la peau correspondant au paquet vascuiaire. Puis, cette aiguille étant armée d'un fil attaché lui-même a la chaîne de I ecraseur, a permis de comluire cette dernière ù

IDÉE GÉMÉBALB DE |.A MÉTHOOK. 19

travers les tissus, de manièfe à compreadre dws son aose les organes qu ou avait rincention de diviser* Après quoi TiDstrument a été mis en jeu. Dans ces expériences comme dans les précédentes, toutes les fois que lecrasement a été conduit avec lenteur, cest-à-dire qu'il a été accompli en dix, douze, quinxe minutes, la plaie était parfaitement sèche , et iJ nest survenu, ni pendant, ni api^ lopération, aucune trace d'hé** luorrhagie, soit artérielle, soit veineuse. Mais lorsque fécra* semei^i a été fait avec rapidité et sans intermittence, une hémorrbagie a eu lieu.

Il est donc resté parfaitement établi pour nous que si Vé* craseoaent linéaire doit à son mode d'action intrinsèque de diviser les tissus vivants sans effusion de sanç, U le doit aussif et pour une certaine part, à la manière dont il est* mis en pra* tique.

Dans des expériences faites à Tabattoir de Grenelle» le i^ocCobre 1854, avec un vétérinaire fort instruit, M.Cliarlieri ■oas avons constaté que la chaîne de Técraseur passée aous la carocide d*un mouton, après ia mise à nu de cette artère^ permettait d*en opérer la section sans donner lieu ii aucune hémorrhaçie.

La section des artèi^s ovariques de la vache, faite pat* te oiéiDe procédé, a donné lieu aux mêmes résultats.

il nous importait beaucoup de savoir quelle était ractiod de Técrasement linéaire relativement à la sensibilité des tissus vivants; la tliéorie faisait prévoir des dotdeurs intolérables. L^expérience a démenti cette prévision. Après les premiers effets du pincement produit par la pression qu'exerce Toppareil , la partie étranglée se tuméfie et perd promptement KMte sensibilité.

De sorte qu'il n'y a de très douloui-eux que !e pi*^miet mHaient de la constriction ; après quoi la sensibilité s atténué tout à coap^ et la séparation des parties ne cause pas deè dou* iemv aussi vives qn on l'aurait cru à priori.

Euégard à Tétat dé la circulation, nous avons remat*quéqtie tlans les premiers moments de lopération, les artères n étant

2i LEÇONS SUR l'écrasement LINÉAIRE.

pas encore suffisamment comprimées, apportent à la partie étranglée du fluide sanguin, tandis que le cours du sang vei*' Deux çst déjà intercepté.

Il résulte de laque les tissiis à séparer s*ërigent en quelque sorte, se distendent, et deviennent durs et résistants. Cest ce que Ion observe surtout, comme nous aurons' occasion de le dire plus tard, dans Tablation des tumeurs hémorrhoîdales et de la partie inférieure du rectum.

]| est un ordre de solutions de continuité qui présentent ane grande analogie avec celles auxquelles donne lieu Técrasement linéaire, non-seulement au point de vue des hémorrliagies, mais encore à celui de la bénignité relative des accidents traùmatiques : nous voulons parler des plaies par arrachement»

L'absence d'hémorrliagic dans les plaies par arrachement estun (ait connu de toute antiquité. Le peu de gravité que présente souvent dans ses suites le traumatisme qui succède i larrachement est un fait moins connu ; mais nous avons, |>our notre compte, observé un certain nombre de cas dans lesquels des tendons tout entiers, d autres fois des tendons recouverts de fibres charnues, ont été arrachés, et nous avons été surpris de la manière heureuse dont se sont terminées des lésions si graves en apparence. Toutefois, malgré lanaiogie que peuvent présenter dans leurs résultats les plaies produites par arrachement et celles auxquelles donne lieu Técrasement linéaire, il y a une différeuce très réelle entre ces deux modes d'action.

L'écrasement linéaire condense les tissus mous avant d'en opérer la section. L arrachement ne produit rien de semblable. L'écrasement linéaii*e doime lieu à des coupes parfaitement régulières, et ne divise pas les tissus par franges et par lambeaux comme le iait Tarrachement. L'écrasement procède avec autant de lenteur qu'on le désire. Il est des opérations pour lesquelles nous avons mis plusieurs heures, des journées même, i\ opéier la séparation. L'arrachement agit instantanément, d'une manière brusque, par secousses. Il y a, en un

lOÉe GÉNÉBALB DE LA MÉTHODE. 31

mot, entre les deux modes d*action, toute la différence qui distingue une violence d'une séparaiîon.

(Test ici le lieu de rappeler certains modes opératoires usités en chirurgie à diverses époques de la science, et {|ui ont, avec i écrasement linéaire, des analogies plus ou moins éloignées.

Ainsi lentérotome de Dupuytren exerce sur les tuniques intestinales formant I éperon de lanus contre nature ^ une sor^e d'écrasement, ou, du moins, de pression très forte qui amène le sphacèle de lu portion de tissu pincée par l'instmaient.

Les pinces de Breschet, pour le varicocèle, ont un mode d'action analogue à celle de Tentérotome ; mais la différence essentielle et profonde entre nos appareils et ceux dont il vient d être question consiste en ce que ces derniers n amènent la section des tissus que par l'intermédiaire obligé de la gangrène et du travail éliminatoire qui Taccompagne, de telle sorte qu'ils doivent rester en place sept, huit, dix jours et plus avant d'avoir produit leur effet. Il leur serait tout à fait impossible d'obtenir la section des tissus qu'ils embrassent, par le seul fait de leur puissance mécanique. La plus simple expérience suffit pour s'en assurer.

Par la pression, aussi forte qu'il soit possible de la faire avec les instruments dont nous venons de parler, vous produisez l'aplatissement des. tissus saisis par l'apparei), vous interrompez la circulation, mais il vous est absolument impossible d'en déterminer la solution de continuité immédiate. Nous insistons sur cette différence, parce qu'elle est grande et importante au point de vue de la physiologie aussi bien que de la thérapeutique.

Entre deux instruments dont l'un n'a le complément de son action que par l'intermédiaire obligé de la gangrène, donnant lieu dès lors à des eschares, et un instrument qui opère la solution de continuité par sa seule force, sans le secours d'aucun travail organique particuUer, sans laisser d'eschares à sa suite, sans imposer au chirurgien d'autre mesure dans .la

92 LEÇONS 8UB l/ÉCRASEMENT LIMÉ AIRE.

durée de son action que celle qa*il juge nécessaire, il y a certainement une différence essentielle et profonde.

Quant au broiement en masse, très distinct du broiement linéaire, et qui a été bien des fois appliqué ft des tumeurs quil était difficile ou dangereux d'extraire par Tinstniroent tran*' chant, il diffère aussi, lui, de récrasement linéaire, et ne saurait être employé dans presque aucun des cas où Pécrasement linéaire trouve ses meilleures applications. Qui serait lissez insensé pour vouloir appliquer le broiement en misse dans le cas d'une portion de langue atteinte de cancer, dans celui d'une tumeur hémonhoïdale volumineuse ou d*itne chute du rectum ?

Le broiement en masse donne non-seulement lieu à des eschares, mais encore à un détritus dont il n'existe aucune trace après l'emploi de l'écrasement linéaire.

Un exemple d'écrasement plus ou moins linéaire s'observe dans les cas de morsure, où, comme on le sait, il y a rarement des hémorrhagies. L'observation de ce qui se passe chez les animaux apprend même que c'est par ce mode d'écrasement que les femelles de certains mammifères opèrent la séparation du cordon ombilical.

▼X. MmmmI opiniloiff* d« Péwwiiit lmédr«.

La première question à se poser lorsqu'il s'agit du manuel opératoire, c'est celle-ci : La tumeur doit-elle être préalable* ment pédiculisée au moyen d'une ligature, ou bien peut-elle se passer de cette préparation?

On comprend, en effet, que, parmi les tumeurs qui peuvent être attaquées par l'écrasement linéaire, il en est qui se pré* sentent naturellement avec un pédicule sur lequel la chaîne de Técraseur peut être directement appliquée sans aucune disposition préalable. De ce nombre sont certains lipomes pédicules, certains polypes, quelques végétations, et ces myriades de petites tumeurs cutanées appendues à la surface du derme par une espèce de prolongement caudal plus ou moins rétréci.

D'autres turoeors, au contraire, ne présentent pas naturel* lenoent un pédicule, et il est indispensable de leur en créer un par le secours de I urt, préalablement à Tapplication de Fécraseur.

Telles sont certaines tumeurs bémorrboïdales latérales , tdiet sont encore certaines tumeurs sessiles siégeant à la surface de In peau.

Pour pédiculiser une tumeur qu'on va soumettre à Taction de Fécrasement linéaire, on peut recourir soit à une ligature simple, soit à l'emploi d'un serre^nœud ordinaire, celui de Levret, par exemple. Une fois que la tumeur est pédiculisée d'une manière quelconque, on applique la chaîne de Técra* seur sur le lieu même où se trouve la ligature. Afin que cette dernière ne soit pas entraînée dans la gatne où sa présence pourrait gêner le mouvement de la chaîne, on peut diviser le fil aussitôt que Técrasenr est en place.

fcî se présente une question : la tumeur peut-elle être séparée par une seule application de Técraseur, ou bien doitelle être enlevée par deux applications distinctes ?

En général, nous avons dit qu il ne fallait point attaquer avec fécraseur une masse de tissus trop épaisse, particulière* ment quand il entre du tissu cutané dans la composition du pédicule. Toutes les fois donc que la partie au moyen de la* quelle la tumçur se relie au reste du corps est d'une grande épaisseur, il faut feire la section en deux temps et n'attaquer du même coup qu'une moitié du pédicule

Comment cela doit-il se faire? Rien de plus simple. On prend une aiguille droite un peu large, et Ton perce d*oatre en outre le pédicule de la tumeur. Cette aigtitlle porte un fil qui, lui-même, est attaché à l'une des extrémités de la chaîne. On fait passer cette dernière, entraînée qu*elle est par le fil, dans la voie que Taiguilie a tracée. On sépare ainsi le pédicule de la tumeur en deux moitiés, et l'on fait la section de Tune des moitiés du pédicule.

Si, pourtant, dans le but d'abréger l'opération, on voulait que les deux moitiés fussent attaquées simultanément et tom-

2à LEÇONS 8un l'écbasement linéaire.

bussent ensemble, on passerait, au moyen du procédé qui vient d'être indiqué, la cbatne d*un second écraseur pour agir sur ta seconde moitié de la tumeur. La constriction pourrait alors marcher en même temps sur un côté et sur l'autre, à la condition que la manœuvre opératoire s exécutât pour une des moitiés par le chirurgien et pour Tautre par Tun de ses aides.

Les manœuvres au moyen desquelles on peut pédiculiser les tumeurs sont variables.

Tantôt on peut saisir avec les doigts la tumeur de inanière à tirailler les parties qui lui servent de pédicule et à les entoii* rer au moyen d*une ligature.

Tantôt on introduit Tindicateur de la muin droite, quelquefois findicateur et le médius dans une cavité muqueuse. On ramène la tumeur en se servant d'un ou de plusieurs doigts eu manière de crochets. Le doigt indicateur de la main gauche feit contre-appui au dehors, et une anse de fil jetée sur les doigts qui pressent la racine de la tumeur au dedans et au dehors est glissée sur la face dorsale des ongles et serre en • suite de manière à pédiculiser la tumeur. Dans les cas où la peau parait devoir faire éprouver une grande résistance, comme ce ne sont pas, en définitive, les vaisseaux cutanés dont on redoute la section comme cause d'hémorrhagie, on pourrait très bien inciser préalablement la peau sur le pourtour du pédicule en ne dépassant pas l'épaisseur de cette membrane. On réunirait ainsi pour tel ou tel cas particulier les avantages de 1 écrasement aux facilités de la section iaite avec le bistouri.

C'est alors que, sonlevant les cli(|uets et tirant à soi le manche des crémaillères, on applique d'emblée et sans aucun mouvement de levier l'instrument sur la partie pécliculisée. On met alors en jeu le mouvement alternatif destiné à faire avancer dans l'intérieur de la gatne les maillons de la chatnelte ; une minute pour chaque maillon est le plus long espace de temps qu'on doive exiger pour être en mesure contre toute éventualité d*hémoiThagie.

Dans les cas où rexpërîence a appris que 1 on ne. court aucun danger sous ce rapport, on peut mettre pour l'en* trée de chaque chaînon une demi-minute et même moins encore, ce qu'il est facile d'apprécier au moyen de la montre.à secondes.

La planche IV représente une tumeur sous-cutanée ou lous-muqueuse pr^laLlement pédiculee, et sur le collet de laquelle on a applique Técraseur. — A indique la tumeur; B, la ito^ature qui a servi h la pëdiculisation ; D, Tappareil à écrasement dont la chaîne est serrée autour du collet de la tumeur ; C, la chaîne elle-même de l'instrunient.

Si Tépaisseur et la résistance des parties qui ont été comprises dans Tonneau que forme la chaîne font prévoir qu on serait exposé à briser finstrument, il faut appliquer un écraseur plus puissant un peu plus bas que le premier, ou bien on peut, ainsi que nous Tavons fait dans un cas de bourrelet bémorrhoïdal, détruire sur place et au moyen du fer rouge tout ce qui a été limité par lapplication de In chaîne. L'éci*aseur a, dans ce cas, cet avantage qu'il permet d'attirer la tumeur plus au delioi*s et facilite l'application du fer rouge en diminuant les chances de la cautérisation circonvoisine. On pourrait enfin, en désespoir de cause, séparer avec l'instrument trauchant les tissus compris par la ligature niéiallique, bien sûr qu'on serait de n'avoir pointu craindre d*hémorrliagie, grâce h la consiriction exercée par la chaîne de l'ccrascur.

SA LEÇOUS SUR LÊCRi8Blf£NT LINÉAIRE.

Après cette section faite nu moyen du bistouri ou dos ciseRux , on pourrait laisser Técraseur en place pendant un temps plus ou moins long, on, pour plus de prudence encore, on pourrait ne foire intervenir Tinstrument tranchant que quand la constriction aurait déjà duré un certain temps.

Une précaution bonne à prendre, c*est de tremper rinstru«> ment préalablement dans Thuile |X)ur faciliter le glissement des chaînons les uns sur les autres et de la chaîne en totalité sur les bords de la canule de Técraseur.

On doit apporter un soin particulier au nettoyage de Tin* strument chaque Fois qu^on vient des*en servir, afin de prévenir loxydation de la chaîne. Si Ton a eu le soin d'enduire Técraseur d'un corps gras avant Topératiou, cette oxydation se fait moins facilement. Dans tons les cas, après avoir opéré, on doit retirer complètement les crémaillères et la chaîne de Tintërieur de la canule, les bien essuyer et nettoyer la canule elle-même; car tous les instruments a gaine s'oxydent et s'altèrent beaucoup moins par le mauvais entretien des tiges d'acier que par le défaut de nettoyage de Tintérieur des canules. On peut se servir à cet effet d'un écouvillon disposé ad hoc. Dans ie cas où Ton n'aurait pas ce dernier instrument, on peut, en chauffont la canule à la flamme d'une bougie ou en la passant sur un feu vif, la préserver très pramptement de toute humidité. Du reste, une boite à écrasement linéaire doit toujours renfermer plusieurs instruments et plusieurs chaînes de rechange.

Elle doit également être munie d'un de ces écraseurs de très grande force que j'appelle écraseurs de réserve.

En général, avant de commencer l'opération, on doit avoir prévu, d'une manière très approximative il est vrai, le degré de résistance qu'on pourra éprouver, et dès lors on prendra un écraseur dont la puissance soit proportionnée à la résistance qu'on doit vaincre. Dans l'espèce de calcul qu'on peut faire à cet égard , il faut toujours se diriger dtms le sens d'une puissance bien supérieure ii la résistance à

ÎDtt GÉfléRALB DB F.A MÉTHOOK. il

vaincre; en un mot, de deux erreurs d appréciation, H vaut mieux tomber dans celle qui consiste à avoir un instromeni trop fort que dans Tëcueil contraire.

Dans tous les cas, on doit s'imposer pour règle, quelle que soit la résistance h vaincre, de ne jamais faire a{;irrin5»triHnent avec assez de force pour le briser, parce que, dans le cas de rupture, on s*expose â des accidents inflammatoii*es qui pourraient être violents. CTest du moins ce qui est résulte d'un cas dans lequel MA. Robert ayant brisé un écraseur en opérant ' une tumeur hémorrhoïdale chez un vieillard, fut obligé de ter^ miner Topération avec le bistouri, et vit survenir une inflammation phlegmoneuse de l'intestin .

Nous terminerons en rappelant que Técrasement linéaire a été appliqué avec succès dans les cas suivants :

1* Cancer de la langue ;

2* Tumeurs hémorrhoïdales ;

y Chute du rectum ;

4* Polypes du rectum ;

5*" Fistules à Tanus;

6** Polypes utérins;

7* Amputation du col utérin;

8* Estbiomène des grandes lèvres ;

9* Varicocèle ;

1 0* Circoncision ;

i\^ Cancer du rectum ;

12' Tumeurs pédiculées de la penu;

13** Polypes naso-pharyngiens ;

1 /i'' Énucléation des tumeurs dans les hypertrophies ganglionnaires.

CONCLUSIONS

!• Au moyen d'une chaîne métallique mise en mouvement par un mécanisme puissant, on obtient la séparation complète

de certaines parties du corps de rhomme, sans provoquer d efFusioD de sang. Ce mode d'action chirurgicale peut être désigné sous le nom d'écrasement linéaire.

2"" Les avantages inhérents à ce mode opératoire sont : 1* d^ permettre lemploi d agents constricteurs beaucoup plus solides que toutes les ligatures employées jusqu'ici; 2' dassurer aux serre*nœuds une efficacité qu'aucun d'eux n'avait encore réalisée; y de donner lieu à un traumatisme aussi • limité que possible, eu égard à la nature de l'opération qu'on veut pratiquer.

3® L'écrasement linéaire comparé à l'action des ligatures ordinaires employées pour déterminer la séparauon de certaines parties du corps a sur ces iigatiu*cs Favantage de diminuer les accidents inflammatoires, d'amoindrir les douleurs presque intolérables inhérentes à l'action lente du fil constricteur et d'abréger la durée habituellement nécessaire pour la section des tissus.

&<" Tous les serre-nœuds employés en chirurgie pèchent par un vice radical consistant dans la rupture prématurée des ligatures les plus fortes, par suite de la production d'une vive arête sur laquelle le fil vient, en quelque sorte, se couper.

5" La présence d'un os au milieu des parties molles nous paratt constituer jusqu'à ce jour une contre-indication à remploi de l'écrasement linéaire.

6* Une règle de construction très importante pour les écraseurs, c'est qu'ils aient une force notablement supérieure a la cohésion des parties qu'ils doivent séparer.

7° Lorsqu'une artère d'un certain volume est soumise A l'action de l'écrasement linéaire, les deux tuniques internes divisées les premières sont plissées et refoulées de manière à former déjà une espèce de tampon qui bouche la lumière du vaisseau. D'une autre part, la tunique celluleuse, adossée à elle-même, s'effile en quelque sorte, avant de se détacher complètement, et agglutine tellement ses propres parois l'une à l'autre, qu'il y a là un second mode d'oblitération ou de fenneture du tube artériel.

iPI*LICATION DE l'ÉCRASEMENT LINÉAIRE. 20

L ccraseroent de I artère une fois opéré, Tinsufiflalion pratiquée avec force ne peut réussir à déboucher Textrémité du vaisseau.

8* Lorsque les tumeurs à Fablation desquelles on se propose d'appliquer l'écrasement linéaire ne présentent pas la Forme pédiculée, le chirurgien doit, autant que possible, leur donner cette forme au moyen d'une ligature préalable et par certaines manœuvres appropriées à cet effet.

9o II ne faut point attaquer avec Técraseur une masse de tissus trop épaisse, particulièrement quand il entre du tissu cutané dans la composition du pédicule.

10<» Toutes les fois que la partie au moyen de laquelle la tumeur se relie au reste du corps est d'une grande épaisseur, il fîiut faire la section en deux temps et n attaquer du même coup qu'une moitié du pédicule.

il* Dans les c.is où Ion prévoit que l'écrasement rencon-> trera de trop grands obstacles par la résistance de la peau, on peut, au moyen d'une opération mixte, entamer la tumeur, par l'incision directe des couches tégumentaires et compléter t'opéralion au moyen de l'éci^aseur.