BB L ABLATION DES POLYPES UTÉBINS

OtsEBTAiiov 44*« — Corps fibreux de futérus opéré par arrachement involon^ taire, — GuérisoH.

Foucliereaii, Catherine, quarante-neuf ans, journalière. Cette femme était depuis lon(;tenaps sujette à des pertes abondiintes et présentait Taspect des sujeu anémiques. Au loucher, je reconnais un corps fibreux dePutcrus. La tumeur fait saillie dans le vagin, et l'on sent parfaitement avec le doigt l'orifice du col utérin qui la circonscrit. L'indication me paraissant évidente, j'ai recours dès le lendemain, et après que la malade eut pris un lavement, à l'opération suivante. Le sommeil au chloroforme étant obtenu, j*implante une c'rigne double dans la tumeur, qui offre de la consistance ; j'en implante successivement plusieurs, et par des tractions bien me'nagées, j'amène graduellement l'orifice de Totérus près de la vulve. A ce moment, j'introduis un doigt dans le rectum et jcEiis basculer l'utérus en le déprimant vers la vulve. Auparavant j'avais essayé, pour m'assurer si la tumeur avait un pédicule allongé, de porter une sonde autour de ce pédicule en cherchant à pénétrer dans la cavité utérine, mais Talgalie avait été arrêtée tout court. Pendant que les tractions pour amener la tumeur à la vulve avaient lieu, quoique sans une grande violence, tout à ctmp il se fait un éraillement vers le pédicule du polype qui s'entrouvre latéralement et s'entre-bâille. Conduisant le doigt dans cette scissure perpendicalaire à la longueur du polype, je la vois s'agrandir avec facilité, et alors b tiuneor &'énuclée complètement. Aucune hémorrhagie n'a lieu ; la malade est reportée à son lit. Aucune conséquence digne d'être notée n*a été oblervce comme suite de cette opération ; seulement, pendant deux ou trois joon, la malade s*est trouvée faible et sans appétit. Langue très pâle. 32 décambre. Meilleur appétit ; plus de fièvre.

s3 déccabre. i gramme de fer réduit, Go centigrammes d'extrait mou de quinquina, 34 décembre. Les forces se relèvent ; toujours de la pâleur. 37 décembre. Sauf un peu de faiblesse des jambes, la malade va bien et nprend une coloration très bonne.

39 décembre. Il j a depuis hier un peu de perte rouge, mais très peu abondante et sans caillots.

3 janvier i85o. Cette femme se plaint de souffrir beaucoup d'une tumeur «liée à la région hypogastrique. La pression fait reconnaître l'existence de {aiqui ne laissent pas de doute sur la présence d'une hernie. Elle est si volaBineasc et tellement située, que je la prends pour une éventraiion de la ligne blanche; mais après l'avoir réduite, je m'aperçois que c'est tout bonne- ■lent une bemie ombilicale qui descend très bas, après être sortie par un oriSce capable de permettre l'introduction du doi(»t indicateur. J'aurais dû reconnaître le caractère -ombilical au déploiement de la cicatrice ombilicale <]ai, au lieu de former cavité, présente comme une cloche.

5 janvier. Je constate de nouveau chez cette femme l'impossibilité de ^application utile d'un bandage, quoique la hernie fut réductible : 1* pnrce «pie Fanoeau ombilical a la grandeur d*une pièce de 5 francs ; 9" parce qu'il

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est à une profondeur de deux travers de doigt de la surfiice cntanée. La peia et les coocbas sous-jaceotes sont d'une telle flaccidité et m mobiles sur les parties profondes, que le plus léger mouvement les déplace et change les rapports de la surface et ceux de la profondeur. Il n*y a donc de possible id que l'usage d*une ceinture k suspensoir, mais nullement d'an bandage «xtct.

L'opération qui se pratique pour rextraction des corps fibreux placés, soit & l'extérieur, soit à Tintérieur de Futérus, exige quelquefois une manœuvre sans le secours de laquelle l'opération présenterait des difficultés insurmontables. Cette manœuvre, dont nous croyons avoir été le premier à signaler l'utilité, consiste dans la segmentation préalable et surplace des tumeurs fibreuses difficiles k extraire. Il s'agit de tailler dans la partie bien accessible de la tumeur un morceau en forme de coin ou de tranche de melon, et d'extirper d abord ce segment qui , à raison de son volume comparé à celui de l'ensemble de la tumeur, doit de toute évidence sortir avec facilité. On a le soin d'y implanter, avant d'en faii*e la section, de fortes ligatures au moyen de grandes aiguilles courbes. Le fragment cunéiforme une fois enlevé, les deux autres tiers latéraux de la tumeur devenant souples, s'abaissent, comme deux valves, l'un contre l'autre, et la totalité de la tumeur est ainsi extraite en deux temps. C'est en 182^S que j'ai conçu la première idée de cette méthode. (BulL de la iSoc. anai., année 1833, p. 2U.)

Depuis celte époque, des tentatives plus ou moins analogues, mais toutes fondées sur le même pi^incipe, ont été faites par divers chirurgiens; et comme le principe est fécond , il a été appli(|ué à des tumeurs ayaut tout autre siège que les organes vagino-utérins. C'est ainsi que certaines tumeurs des fosses nasales et du fond delà gorge ont été rendues beaucoup plus faciles à extraire par la substitution du morcellement avec extraction successive à l'extirpation en masse et d'un seul coup.

Nous avons la conviction que, par l'emploi de l'écrasement linéaire combiné avec notre méthode de la segmentation préalable des polypes et des corps fibreux difficiles à extraire»

OB l'aBLÂTIOIT des polypes UTÉEllIS. 267

même quand ces corps fibreux sont en partie contenus dans Futérus, le chirurgien sera constamment à même de venir à bout des difficultés qui naissent en foule quand il veut recourir à l'emploi du forceps conseillé par des auteurs très estimés, mais qui n'avaient pas eu Tidée d appliquer la segmentation préalable. Toutes ces difficultés se trouvent tellement bien résumées dans une observation due à notre savant et consciencieux collègue, M. Gosselin, que nous croyons devoir en donner ici une analyse suffisamment étendue. Si la déchirure de la matrice, suivie d'une péritonite mortelle, a été la conséquence de lopération faite par M. Gosselin et loyalement publiée par lui , il est de toute évidence pour nous que cette déchirure ne doit point être imputée au chirurgien lui-même, dont on connaît la sagesse et Thabilelé, mais au vice des procédés anciens, et notamment de l'emploi du forceps, conseillé par Herbiniaux, Baudelocque et Hervet.

Ohibtatio* 4^*. — Polype volumineux de l'utérus, — Opération par excision, — Emploi du forceps pour faire descendre la tumeur, — Déchirure de im matrice. — Péritonite. — Mort.

Une femme de cinquante ans, entrée à l'HôteUDieu dans le serrice de M. Piéda(;nel, vers la fin du mois d*août i85i, souffrait depuis un grand nombre d'années dans les reins et à Thypogastre ; les règles paraissaient irré^ ^lièrement; un écoulement leucorrhéique abondant avait lieu dans l'intero Talle; le ventre s était tuméfié à sa partie inférieure; les forces avaient sensi- Uonent diminué. Quelques jours avant Tentrée de la malade, une hémorrkagie abondante s'était montrée avec des douleurs vives semblables à celles de Taceoochement.

M. Piédagnel constata d'abord un développement du ventre comparable à celui que donnerait une («rossesse de six mois; il reconnut ensuite par le toueber, à la pnrtie supérieure du vagin, une^ tumeur arrondie, volumineuse, plus dore en quelques points que dans les autre;), qui donnait l'idée d'une tête de fœtus ; mais, en portant la main tout entière dans le vagin et l'engageant le plos profondément possible, on sentait une portion plus molle qui ne donnait pas la sensation de la tête d'un enfant.

Pendant les premiers jours, M. Piédagnel pensa que les douleurs ezpulîrices, qui étaient intenses et assez souvent répétées, auraient peut-être pour «ffet, sinon d'amener complètement la tumeur au dehor»,au moins de la faire descendre assez pour que le diagnostic pût devenir complet. Il prescrivit seu- Icaent quelques pritet de seigle ergoté, et ajourna l'idée d'un traitement chi-

268 LEÇONS SUR l'ÉGKASBMEIIT LINÉAIRB.

rurgical. Cet avis fut partagé par MM. Depaal et Gosselin, que M. Piéda(;nel

avait appeléi auprès de la malade.

Au bout de quelques jours, la tumeur était arrivée à la partie inférieure do va(;in, mais ne franchissait pas la vulve. Les douleurs étaient les mêmes, presque continuelles, intenses, s'accompagnant d'insomnie, d'ioappëlence, de fièvre, d'écoulement purulent, de prostration. Dans cet état de choses, MM. Piédaçnel et Gosselin pensèrent qu*il était temps d'agir, et Topéraiioa fut décidée pour le 6 septembre i85x.

Il était difficile d*en arrêter rigoureusement le plan à Tavance , car le diagnostic ne pouvait être précis ; on ne sentait pas les limites supérieures de la tumeur, on ne pouvait même pas arriver sur le bourrelet formé autour d'elle par le col, tant était volumineuse la tumeur qui remplissait l'excavation pelvienne. II pouvait donc arriver que Ton eût affaire à une tumeur fibreuse non pédiculée et interstitielle, ou à une tumeur pédiculée, c*e8t-à^ire à uo véritable polype.

La malade étant placée en travers sur son lit, M. Gosselin implanta dans la tumeur, le plus haut possible, deux pinces de Museux ; Tuue d'elles fut confiée à un aide pendant qu'avec l'autre il exécutait lui-même des tractions graduelles; les pinces furent replacées à diverses reprises un peu plus haut, de fortes érigncs à manche furent en même temps implantées et confiées à d'autres aides qui combinaient leurs tractions avec celles du chirurgien.

Ces tentatives, continuées pendant environ vingt-cinq minutes, ne firent descendre la tumeur que de quelques lignes et la firent arriver près de la vulvr. M. Gosselin put alors, au moment où les aides soutenaient les tractions, porter la main dans le vagin derrière la tumeur, constater que le col était entièrement effacé, et que la tumeur, facile à mouvoir, n'était pas implantée sur une très large surface. Il devint évident enfin qu'il s'agissait d*un énorme polype pédicule, et que les instruments employés jusque-là pour le faire descendre étaient insuffisants. M. Gosselin se décida alors à se servir du forceps à accouchement.

Les deux branches de cet instrument furent successivement placées de la même manière que s'il s'agissait d*une tête d'enfant, puis articulées. M. Gosselin fit alors des tractions modérées en portant la tumeur alternativement d'avant en arrière, de dedans en dehors, afin de dilater la vulve. Cette manœuvre dura environ dix minutes; la tumeur s'engagea peu à peu dans la vulve, puis la franchit tout entière, et l'on put voir à lextérieur un pédicule gros comme trois doigts réunis, court et implanté sur une autre saillie globuleuse qui n'était autre chose que la matrice renversée.

Après avoir cherché s'il sentait quelque artère volumineuse dans le pédicule, M. Gosselin se décida à trancher ce dernier. I^ section n'était pas entièrement achevée et le chirurgien soulevait la tumeur pour s*assurcr avec les doigts et avec les yeux des limites du pédicule, lorsquM aperçut à quelque di.stance de ce dernier, en arrière, une ouverture irrégulière dont les bords déchirés fournissaient du sang et par laquelle le doigt pouvait être conduit ptofondément. Çctle ouverture, placée loin de l'endroit sur lequel le bistouri avait