PI. XAV

La plaoclie XXV représente une coupe destinée à montrer I*amputation du col de Tutëms, sann abaissement préalable et au moyen de Técraseur courbe. — A indique le corps de Tutprus; R, le col utérin saisi par la chaîne de l'instrament; D, Técraseur courbe; C, Tindex gauche de l'opérateur dirigeant récrasear et l'assurant de la position de la chnine ; E, le rectum ; F, la vessie.

Nous pouvons dire, pour l'avoir expérimenté d'une manière positive, qu'on peut pnr ce procédé séparer complètement, et jusqn'i la hauteur de ses attaches vaginales, un col utérin volmnineux , cela sans donner lieu ù leFFusion d'une seule goutte de sang.

Afin que le lecteur soit à même de comparer les résultats d'une amputation du col de l'utérus faite par l'instrument tranchant avec ceux d'une amputation par écrasement linéaire, lions rapporterons deux observations df^tailloes recueillies à

Sd& LBÇONS SUR L ECRASEMENT LINÉAIRE.

rbôpital la Riboisière, et qui, toutes deux, nous semblent confirmer Inutilité de l'amputation du col utérin, car nous ne pouvons faire aucun doute que les deux malades qui ont subi cette amputation n'eussent succombé depuis longtemps déjà, si elles eussent été abandonnées à elles-mêmes ou traitées partout autre moyen.

Observation 4^. — Tumeur épUhéliale de la Uvre postérieure de t utérus, ^ Amputation partielle du col utérin par CinMtrument tranehanty suivie de t application du fer rouge, •— Gutfmoi». (Obienratloa recaeillie par M. Pi« risot, interne des hôpitaux. )

Debert, Marie, trente ans, couturière, rue d'Allemagne, 63, entre le 37 avril 1854 à Thôpital la Ribouière, salle Sainte-Eogénits n° 6.

Bonne constitution, apparences de la santé ; une fausse couche, puis une couche à terme; menstruation régulière jusqu'il il y a neuf mois, époque à laquelle survint un dérangement des règles. Depuis trois mois, suppression complète des menstrues, douleurs aux approches sexuelles et perte de sang à chacune de ces approches, en même temps tiraillements dans les lombes, les aines et à la partie interne et supérieure des cuisses ; sensation de pesanteur dans le bas-ventre toutes les fois que la malade reste longtemps dans la sta« tion verticale, à tel point qu'elle abandonne sa profession de tisseuse en caoutchouc, qui exigeait qu'elle fût toujours debout, pour prendre l'état de couturière. Il y a deux mois, en dehors de Tépoquc où elle eût dû avoir sei règles, douleurs très vives, comme pour accoucher, pendant trois jours, suivies de l'expulsion par le vagin de gros caillots de sang; les douleurs durent encore cinq jours après cette expulsion, puis elles cessent. A part ces acd* dents passagers, la malade n'a jamais éprouvé de douleurs spontanées que pendant le coït et quand elle restait longtemps debout. Selles et émission de l'urine toujours normales.

État actuel, — Rien de particulier à la palpation hypogastrique, ni au tou« cher, soit rectal, soit recto-vaginal. Au toucher vai^inal simple, on constate que le col de Tutcrus est volumineux, inégal, béant et assez douloureux à la pression. La lèvre postérieure est tuméHée, couverte de bosselures fongueuses, mamelonnées, taillées à pic et saignant au moindre contact. Le doigt paraît atteindre la limite supérieure de cette dégénérescence ; mais cette limite est assez élevée. \al lèvre antérieure du col et le corps de la matrice semblent in* tacts. Mobilité normale de tout Torgane dans l'excavation. A l'aide do spé-p culum, on constate l'intégrité complète de la lèvre antérieure et l'étal fongueux et saignant avec coloration rouge brunâtre de lu lèvre postérieure. La moindre exploration, soit avec le doigt, soit avec le spéculum, amène immédiatement des pertes do sang très notables. Aucune douleur spontanée} U malade ne souffre toujours que pendant le coït^ ou par le toucher, ou quand elle reste longtemps debout. Pas d'anémie.

AMPntATION DU COL DE L*OTÉRUS. 285

Le 3 mai. La malade, préalablement soumise à rinhalation du chloroforme^ eitconchée sur le dos, les cuisses fléchies et écartées. Un spéculum bivalve met à no le col atérin^ qui est saisi à la fois dans ses parties saines et ses parties Balades avec des pinces de Museux et des tenacula, puis on retire le spéculum, et le col est attiré lentement à la vulve. A travers la lèvre antérieure du col etaa moyen d*ane aiguille courbe, on passe un fil très solide qui sert, conjoinlenent avec les érignes, à le maintenir au dehors. Ce temps de l'opération est le Kol qui présente quelque longueur. Puis on résèque avec des ciseaux le plus po«ble du tissu malade de la lèvre postérieure. Enfin, retenant toujours le eol au dehors, ou Temboîte dans un spéculum plein en bois, et avec le eanlère actael on achève la destruction des tissus dégénérés reconnus à la me et aa toucher. On relire le spéculum, les pinces de Museux, les tenacula, 00 laisse le fil implanté dans la lèvre antérieure du col. La malade, reportée dans son lit, continuera l'usage des pilules de ratanhia et Talcoolature d*aconit prescrite dès la veille d^une manière préventive. Repos au lit, la tête basse* Très peu de perte de sang après Topera lion.

L*examen microscopique des tissus enlevés a démontré l'existence d*an6 tunenr épithéliale.

4 mal. Léger frisson et fièvre ; douleur limitée à la fosse iliaque droite; pat detenûon de l'abdomen, ni de vomissements.

5 mai. Mêmes symptômes. Vomissements bilieux; calomel, lo centi* graïames en quatre paquets; application de douze sangsues sur la fosse iliaqee droite, et de cataplasmes landanisés sur tout l'abdomen. Le soir, pouls i io8; chaleur de la peau ; cessation de la douleur de la fosse iliaque.

6 mai et jours suivants. On retire le fil laisse dans la lèvre antérieure du col. La oialade, qui a eu autrefois des fièvres intermittentes, est prise chaque matin à onie heures de frissons suivis de chaleur, puis de sueurs. Sulfate de qui- Bine, I gramme chaque jour. On continue néanmoins l'alcoolature d'aconit et Poo supprime la ratanhia.

Les accidents fébriles intermittents sont peu modifiés par le sulfate de quinine. Douleur épigastrique et vomissements bilieux.

la mai. 11 survient un peu de diarrhée, qu*on arrête avec la décoction Uaoche et une pilule d'extrait gommeux d'opium.

i5, la fièvre, la douleur épigastrique, les vomissements, la diarrhée, ont cessé; Ta ppétit renaît, mais la malade, prise d'ennui, sort de Phôpital le i y mai 1854. ^^^^ "^ souffre plus du bas-ventre et n'a présenté depuis l'opération •scone espèce d'écoulement. Il n*est point sorti d*eschare. L'émission urinaire est toujours normale.

Cette malade est revenue nous voir en i855: rlle jouit d'une parfaite santé.

En regard de cette observation, dans laquelle l'amputation du col a été accomplie, comme on Ta vu, à Taide de Tinstrument tranchant, nous mettrons la suivante, dans laquelle on a en recours à la méthode de l'écrasement linéaire.

386 LE^OMS 8tm LKCRASEMKNT LIMÉAIHE.

Oheiitation 47. — Caucroide du col utérin opéré par écrasement linéaire. ^ Cicatrisation. (Observation recueillie par M. Engène Nélaton, interne diet hâpitanx.)

Le 4 janvier i855, la uommce Sallin, A^ée de trente ant, plumassîère, eit entrée à Thôpital la Riboisière, salle Sainte-Marthe^ n* ao.

Mariée depuis cinq ans, elle a eu un enfant il y a quatre ans. A la suite de sa couche, elle eut la dysenterie et conscr^-a depuis cette époque des douleors au fondement très persista ntc:t et qui se réveillent encore aujourd*hui de temps h autre au moment des selles. C'est à sa CDUche également qu'elle fait remonter ]'ori|;iiic des pesanteurs qu'elle ressent \ers Panus et des douleurs qui eaittent actuellement dans les lombes, le ventre et les aines; sujette aux floeurs blaoches, elle a cependant toujours été' assez bien réglée; elle n'aurait jamais ea d*hémorrha(;ies utérines.

Voici rc que le toucher nous apprend. La lèvre antérieure parait avoir è peu près son volume, sa forme et sa consistance pliysiolo(*iquea ; la lèvre postérieure, au contraire, est tuméfiée, très inégale, d'une consistance asseï dure et comme fibreuse. A l'aide du spéculum, on reconnaît que cette lèrre offre une couleur rou(^eâ(rc et une surface légèrement fongueuse, érodée^ saignante, couverte d'inégalités. Le col tout entier jouit d'une mobilité asscf prononcée. Il semble même qu'avec le doigt un puisse le fléchir quelque pea sur le corps même de l'utérus, lequel corps parait complètement étranger 1 Taltération du col.

Bien que l'on ne puisse découvrir chez la malade aucun symptôme^ ni aucun antécédent syphilitique, on la soumet à un traitement par Tiodore de potassium.

18 janvier. Douleurs lomb.iires et bypci^astriqucs plus iutenses que d*lia' bitudc; léger mouvement fébrile causé par lu retour des règles. Diète; repos; cataplasmes laudanisés.

Le malaise, l'inappétence, les douleurs lombaires persistent les jours suivants.

35 janvier. Les douleurs lombaires ont beaucoup diminué; la fièvre est tombée ; rapi>étit commence à renaître.

5 février. Huit ou dix jours avnnt le retour présumé des rè(;1es, la malade se trouvant dans un bon état de santé et la tumeur, loin de rétrograder, paraissant avoir fait de nouveaux progrès, on procède à l'extirpation du col par la méthode de lYnTasement linéaire, ayant soin de faire préparer des eautères, soit pour arrêter Thémorrhagie, soit pour détruire le< derniers restes de la tumeur.

La malade est soumise h l'inhalation du chloroforme. On introduit le spéculum, et avec des pinces de Museux on attire sans beaucoup d^efforts le col utérin ù ToriHce di* la vulve. Au delà des parties malades, on engage une forte li^^ature formant un pédicule artificiel ^nr lequel on applique la chaîne de récra*eur. Celle-ci, resserrée d'un cran toutes les quinze secondes, opère U section dans l'espace d'un quart d'heure environ. L'utérus se retire dans le fond

AMPUTATION DU COL DE l'utÉHUS. 287

daTa(rîn. Point d'écoulement notable de sang; c'est à peine si par la section |j malade en a perda une cuillerée. Elle est reportée dans son lit sans aucun piitteineiit.

La pièce, examinée attentivement, montre que Pécrasement a eu lieu au delà des parties malades, sur des tissus parfaitement souples et exempts d*aN icration, et de plus, qu'une partie très saine de la muqueuse vaginale, de I à 2 centimètres de longueur, a e'ié saisie à droite, au niveau de son point de réflexion tnr le col utérin. Aucune trace d'une portion de péritoine ne peut lire constatée sur la partie enlevée.

La lèvre postérieure est formée d'une réunion de végétations assez résistantes, sortes de saillies papillaires volumineuses, simples, bifurquées ou trifarquées à leur sommet, séparées par des sillons anfrnctueux, irréguliers, de I à 3 millimètres de profondeur. Ces végétations reposent sur un noyau de fobitance blanchâtre à la coupe, homogène, d'une dureté Bbro-cartilagineuse itM paraissant point fournir de suc cancéreux par la pression ou le grattage. Li lèvre antérieure, lisse i sa surface, qui paraît recouverte d'une muqueuse ftiine, contient cependant elle-même une substance analogue à la précédente, oiaiflQn peu plus dure et plus blanche encore, sans aucune trace de vaisseaux.

II. Robin examine la tumeur au microscope et n'y découvre que des celbdes épîtbéliales infiltrées> offrant quelque ressemblance par leur forme avec les cellalcs encéphaloïdes, mais en différant par leurs réactions chimiquefw ▼mcî d'ailleurs la note remise par M. Robin lui-même :

« fipithélioma superficiel papilliforrae ; cellules à noyaux volumineux comme

• dans presque tons les épithéliomas utérins, mais ne réagissant pas au con* > tact de l'acide acétique comme ceux du cancer, se comportaut, au contraire,

• comme ceux des épithéliomas. «

€ février. La malade a souffert dans les reins pendant une heure et demie après l'opération, puis elle s'est trouvée très bien jusqu'au soir, où les douleurs lombaires ont reparu; ellos persistant encore ce matin. La malade a cependant un peu dormi cette nuit. Le ventre est complètement indolent ; presque pas de fièvre. Un léger suintement sanguin a lieu parla vulve depuis ropératJon ; son [>eu d'abondance a éloigné toute idée de recourir à des iBojeos énergiques. On prescrit seulement contre les douleurs lombaires un qaart de lavement avec 6 gouttes de laudanum.

7 février. Point de hèvre. Disparition des douleurs lombaires et du suintement sanguin. Le soir, nouvelles dunleurs : lavement avec i5 gouttes de laudanum.

8. Les douleurs lombaires persistent ; point de lièvre d'ailleurs. Nouveau lavement landanisé; deux verres d'eau de Sedlitx; évacuations abondantes; douleurs un peu moins vives vers le soir.

10. Douleurs beaucoup plus supportables. Langue blanche, un peu defréqoence du pouls » pas d^appétit ; suppuration dans le vagin. Cataplasme laudanÎM ; injections détersivcs avec de l'eau tiède aiguisée d'eau-dc-vie camphrée.

la. La malade n'a pas uriné depuis hier. Elle souffre un peu dans le e. On procède au cathétérisme que l'on se trouve obligé de répéter matin

288 LEÇONS SUR LÉCRASfiMENT LINÉAIBE.

et ioir les jours suivants. Pas de fièvre. Il s^écoale toujours, par le iragîn, Qoa topporation assez abondante, que Ton entraîne par les lavages.

i5. La malade se plaint des douleurs au fondement qnî la toormcii* taient déji avant l'opération, pendant et après les selles: ces douleurs se re> nouvellent de temps à autre les jours suivants.

38. La malade urine spontanément pour la première fois. A dater de oe moment, le cathétérisme devient inutile.

1*' mars. Au spéculum, la plaie du col utérin, encore assez éteodM, offre un aspect granuleux satisfaisant, une suppuration de bonne oatiire el dont Tabondance diminue depuis quelques jours.

i3. Examen au spéculum. Aucun suintement san^in à la aurfiioe de la plaie ; bourgeons charnus vermeils sur une étendue de 1 centimètre carré. On introduit une sonde de femme dans la cavité du col, ce qui permet de croire qu'il n'est nullement oblitéré. Cependant les règles ne sont point encore venues. Il en résulte de temps en temps quelques accidents géo^raox asaei facilement combattus par les sinapismes aux membres inférieurs et rinfosîoa d*armoise.

i4 mars. Première apparition des règles. La malade se lève tous les jours.

30. La santé générale s*améliore rapidement ; l'appétit et les forces renais* sent. Trois portions.

a4* Quatre portions.

5 avril. Depuis une quinzaine de jours, la malade se porte très bien, a rapris un peu d'embonpoint et ne souffre plus. On examine Tétat de l'oténis pour la dernière fois : son oriKce, porté vers la droite, persiste malgré Fahsence du museau de tanche, et se trouve entouré de deux ou trois petites inégalités roogeàtrcs non saignantes, représentant des bourgeons charnus déià en grande partie recouverts de la pellicule cicatricielle. Il n'existe presque plus d'écoulement. La malade sort aujourd'hui, en promettant de

Les résultats mentionnés dans l'observation qui précède reçoivent une confirmation très importante du foit que nous allons rapporter, en tant qu'il s'agit de section du tissu utérin sans hémorrhagie.

Dans la séance du 20 mars 1855, notre honorable confrère, M. Depaul, a fait à TAcadémie de médecine la communication suivante (1) :

Appelé dans la nuit auprès d'une malade qui venait d'être prise inopinément d'une métrori^hagie très abondante, M. Depaul crut d abord à un avortement; mais en pratiquant le tou* cher, il reconnut bientôt la pi*ésence dans le vagin d'une

(1) Bulletin de F Académie de médecine^ t. XX, p, 678*