TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SARGOGÈLE

Le mode de séparation dû au mécanisme de Técrasement n'expose point à riuBliration purulente de la gaine du cordon, comme le fait ladissectionJorsqu*elle poursuit jusque vers rmtérienr de lannenu inguinal Tisolement des parties altérées du cordon.

L'observation suivante, dont je dois les détails à la consciencieuse exactitude de M. Eugène Nélaton, se rapporte à .a seule application qui ait été faite jusqu'ici de Técrasement tnéaire pour Tamputation du testicule.

Ce n'est point sans d'assez vives appréhensions que j'ai osé (rancber d'un seul coup, bien que ce fût par écrasement, le cordon spermatique chez l'homme. J avais expérimenté plusieurs fois, avec succès, chez le chien. J'avais par-devers moi de très nombreuses ablations de bourrelets hémoirhoïdaux chez l'homme, sans avoir jamais eu le moindre accident hémorrhagique. Mais, à l'idée de sectionner le cordon que sa rétraction immédiate dérobe sur-le-champ aux tentatives hémostatiques, je ne pouvais me défendre d'une certaine inquiétude qu'on ne peut éviter, toutes les fois qu'on prend sous sa responsabilité lemploi d'un mode opératoire nouveau, et qui n'a point encore fait ses preuves dans le genre d'application qui va en être fait.

Les inductions analogiques, tirées des ablations hémor^ rhoïdales et des diverses autres opérations que j'ai pratiquées parce procédé, avaient une valeur.réelle. Sans elles, je n'aurais point osé faire, je le déclare, l'amputation du testicule par la méthode de l'écrasement. Qui ne sait, d'ailleurs, ù combien (le déceptions exposent les méthodes opératoires transportées par analogie d'un organe à un autre? Souvent c'est là où les prévisions les mieux raisonnées avaient fait espérer le plus de succès, qu'on échoue le plus compicleuient.

Aussi la sécurité que peut donner l'issue heureuse d'une seule opération absolument identique avec celle qu'on va pratiquer, vingt opérations faites sur d'autres organes ne la donneraient pas.

922 LRÇON.S flUB LËCnASBMENt LtRÉAIiE.

ONiiii?iTio:i Si',^ Ené^hnto'ide tesiieulaire h marché yalopanie. — JnéjmUtion du îetticule par la méthode de l'éûraAment Hhémwé, •— Ahst^te com» plète de ligature. — Point d^hémotrhagie, — Cicatrimiion rmjné». (Observation recueillie par M. Eugène Nélaton.)

Le 5 Inai i855, entra à l'hôpiCal la Riboisière, Itf nbUlllC BHfiiidean, garçon marchand de vin, âgé de vingt-neuf ani^ deoMarant rtie Siinittartin, 375, célibataire, assez bonne constitution,

t%C hbtaime, dont la santé générale est très satisfaisante, |k>rte, au c6té gauche des bourses, une tumeur quMl a va débuter il y i six mois; jamais efle n'a été la siège de la moindre doolear ; aujonrd*hai aheofe elle ne le ^éoe (|ae par son poids et son volumr, qui n est cependant pas très conaidérable, paitqu*il représente celui d'une masse k peu près sphérique de 4 ^ ^ centimètres dé didmètfct!. Celte tumeur parait fluctuante à la manière d'une poctie très distendue par un liquide; les téganiëkitk sont sains et mobiles ^ sa sorfoce; ils laissent voir par transparence quelques veines ibédlocreMenl dilatées. La palpation, exercée en arrière et en bas, permet de constater UDe certaine iftda* ration de t'épiaidjme; une pression un peu forte en ce point détermine aoa douleur analogue à celle que produit la compression pratiquée snr le testicule da côté sain. La recherche de la transparence, tentée \ plosienrs reprises, nous donne constnmment ub résultat négatif. Cette circonstance inporlaoïe fait naître des doutes sérieux sur Texistence d'une hydrocèle (|n*en ataiC d'abord supposée; d*une autre part, Texisfence de la tumeur d*iui tenl c6lé exclu si vetrtent, sa consistance assez souple dans la plus grande partie de soa étendue, l'absence de cette dureté caractéristique du testicule vénérien, Tabsence également d'antécédents syphilitiques bien positifs, si ce n*ett tinelileanorrhagie il y a quelques années, ne permettent guère non pina de fonder quelque os|toir sur rori(rine vénérienne de la maladie. Reste donc la siqipositlon d'un cancer, ou bien d'une hémalocèle uu hydro-hématocèle, on enfia d'une hydrocèle à parois opaques.

Cependant, avant de pratiquer aucune ponction exploratrice, M. Chassatgnar prescrit Tiodurc de potassium à rintérifur et en frictions.

Le ai mai, la tumeur n'a point rétrogradé; le malade délire être opéré le plus prompteroent possible, au prix même d'une mutilation, si onla joge nécessaire. En face d'une p<ireille résolution, M. Chassaignac n'hésite pas I pratiquer aujourd hui môme, avec le bistouri, deuz ou trois ponctions, en te tenant prêt à <n(!ir immédiatement dans le cas où le diagnostic le plus fàcbens serait confirmé. C'est ce qui arrive, en effet: les ponctions ne donnent issue qn'à du lang liquide et en très médiocre quantité; de plus, une incision de a centimètres environ sur la partie inférieure et antérieure de In tunicul* vient donner, après la division de la tunique albuginée, une confirmation plus compiète encore de la nature du mal, et faire reconnaître de vint le ramolUsaement, h friabilité, la dégénérescence maligne de la substance testiculaire. M. Cliassaignac applique sur la peau, du cùté du cordon s|)eruiatique, qui n'offre lai-

TRAlTÉitENT CttIRUf.GiCAL DC SARCOCÈLF. 323

méaie aucun engorgement, une Forte ligature pour pédiciiliser la tumeur; pois récraseor linéaire, appliqué à ce niveau, opère la section en 1 3 ou i5 miouïes (mi cran par i5 secondes); il 8*échappe à peine Une ou deux cuillerée» de tang pendaot cette section. On réunit ensuite selon une ligne verticale, par quatre oacînq points de suture entrecoupée, les lèvres de la plaie, qui peuvent aroir 8 fc 10 centimètres de longueur; des bandelettes de sparadrap, dispoitfts tn Banière de tntpentoir, recouvrent en même temps la plaie à la manière da panaeiaent par occlusion, et viennent se fixer par leurs extrémités à an bandage de corps, composé lui-même d'une large bande de sparadrap.

La tomenr nous présente à Texamen des dilatations veineuses assez prononcées à b surface de la tuniqoe albn{;inée, laquelle offre à peu près son aspect ■offflMl* Um conpe médiane antéro*postérieure nous montre que la substance teUîciilaire a complètement perdu son aspect ordinaire ; elle t>s( remplacée par anc substance grossièrement granuleuse, d'un gris bleoâire, friable, ramollie, sartont Tcrs sa partie inférieure, et marquée çâ et là de taches blanchâtres opaBnes; par le grattage, on en obtient facilement une bouillie blanchâtre Iles abondante. Dans l'épididyme , on reconnaît h disposition flexuense et coiitoiim^ des tubes séminifères, mais ils paraissent plus blancs, plus épais, et beaucoup plus durs qu'à l'état normal.

sa BBi|^ Le malade a peu souffert depuis hier; les pièces d'appareil offrent ks tmces ^on très léger suintement sanguin ; on renouvelle complètement le pansement, qui s'était un peu déplacé ; il n'y a pas d'inflammation très notable au TOisinage de la plaie; les lèvres de celle-ci restent maintenues par les points ds suture.

sS. Douleurs vives sur le trajVt du cordon ; on y fait appliquer quinze sangfiet aatis déranger le pansement mis la veille.

t4* La plaie est mise à nu ; ses bords sont écartés de i centimètre l'un de FauCrc par suite de la section des tissus par les points de suture; sa surface sst grisâtre. Pansement simple que Ton renouvelle chaque jour.

La soir, le malade éprouve beaucoup de difficulté et de douleur pour

mS. La BÛction est presque impossible ; on est obligé de pratiquer le cathétérisme, qui donne issue à une bonne quantité d'urine.

Les jonn suivants, on s'aperçoit que l'urètre est le siège d'un léger écoule- ■CBt mnco-purolent qui n'existait pas avant l'opération ; le malade continue laoufirir an urinant, mais néanmoins il vide assez complètement sa vessie par hî ■lénis pour que l'on ne croie point devoir y introduire la sonde.

96. BfouTcment fébrile assez intense, non précédé de frisson, et dont la dofit ne dëpassa pas quatre ou cinq heures.

97. État général assez bon ; point de fièvre ; retour de l'appétit , la plaie B*oflfre rien de particulier.

Il jaio. L'eut du malade a toujours été s'améliorant jusqu'à ce jour; la plaie est faduite à une série presque linéaire de bourgeons charnus. — Pansement «Bsple cbaque jour.

1> jvUlet. La deairintion est & peu près complète; c*est à peine s'il reste

32& LEÇONS SUR l'écrasement LINÉAIRE.

•un ou deux bourgeons charnus exubérants et légèrement humitles que Fuii

touche avec le nitrate d'argent.

Le malade sort aujourd'hui en parfaite santé. (La nature eDcéphaloïdedcla tumeur a e'té constatée à l'Académie de médecine et à la Sociél«f de chirurgien]

Le fait capital de Tobservatiou qu'on vient de lire, c*est que, sans pratiquer aucune ligature de vaisseaux, ni sur le cordoo lui-même, ni sur les parois du scrotum, il y ait eu absence d'hémorrhagie.

Non-seulement il n*y a point eu d'hémorrliagie, mais nous n'avons observé chez ce malade aucun de ces phénomènes nerveux plus ou moins graves qu'on est accoutumé de voir à la suite de l'amputation du testicule. Il est donc permis de dire dès à présent que, si des faits du même genre se reproduisent, on aura réalisé pour la castration humaine un pro* grès incontestable. Etjusque-lû il est permis d'ajouter qu'après le résultat si heureux fourni par cette première tentative, on est suffisamment autorisé à faire de nouveaux essais du même genre.

Considéré a d'autres points de vue, le fait dont il s^agit est encore d'un grand intérêt. Il présente un exemple curieux de la marche rapide d'une affection cancéreuse parfaitement localisée. En effet, d'une part le sujet ne faisait pas remonter à plus de six mois le début de sa maladie, et d'autre part, aucun indice n'existe encore chez lui de développement du tissu encépbaloïde dans aucun organe autre que celui qui a été extirpé.

Il est encore i\ noter que le volume peu considérable de la tumeur, sa mollesse générale et assez uniforme, l'absence de bosselures ainsi que de toute douleur caractéristique, permettaient difficilement de croire à une affection grave sous des formes aussi bénignes. Aussi était-ce le cas de se conformer de point en |)oint à ce que nos maîtres nous ont enseigné sur la maniore d agir dans les cas d aflcction cancéreuse soupçonnée plutôt que démontrée.

Le diagnostic porté d'avance par des considérations négatives et par l'exclusion successive de toute autre maladie ne dut être vérifié que sur la table même de l'opération. Indépcn-

TfiAlTèMKNT CHIRURGICAL DU SARCOCÈLK. 325

rfamment de ce qu'il faut suivre les règles trace'es par Texpérience des maîtres, attendu que ces règles ont presque toujours de très bonnes raisons d'être, nous avions par-devers nous des faits qui prouvent qu'une simple ponction exploratrice pratiquée avec un trocart très fin dans une tumeur encéphaloîde du testicule peut être suivie d'accidents qui marchent avec une rapidité foudroyante. Nous ne savons si cela existe . pour d'autres cancers que pour celui du testicule, mais nous ne conseillerons jamais de faire sur cet organe une ponction exploratrice, sans que, s'il est reconnu cancéreux, lamputation ne soit exécutée sur-le-champ.

Ce sont là les motifs pour lesquels, après avoir fait trois ponctions qui ne donnèrent que du sang, et une incision qui nous fournit un degré de certitude de plus, nous pratiquâmes sur-le champ l'amputation du testicule. Toutes ces précautions nous avaient paru nécessaires tant à cause du désir (|ue nous avions de ne point faire une opération insuffisamment motivée (]u'à cause des difficultés du diagnostic dans le cas particulier.

Nous croyons devoir placer ici quelques considérations relatives au mécanisme curieux suivant Ie(|uel une piqûre faite dans les tumeurs encéphaloïdcs à enveloppe fibreuse forte détermine des accidents graves et même une mort prompte.

On a de tout temps observé des cas d'accidents graves sur- Venus brusquement à la suite de ponctions pratiquées dans des tumeurs cancéreuses. Ce fait est acquis à la science, mais l'explication est encore à trouver. Il y avait donc lieu de faire quelques recherches dans le but d'arriver à Tintelligence clinique de ces phénomènes.

Quelques remarques préliminaires.

Ce n'est point dans tous les cancers indistinctement, ni d'une tnanière constante, que les piqûres amènent des accidents. Il est beaucoup de cas où elles sont inoffensives, lorsqu'on a la précaution d'agir avec un instrument très fin.

En étudiant les faits dans lesquels ont eu lieu des accidents graves, nous avons remarqué :!• que c'est surtout dans la tbrme encéphaloïde du cancer i|uc les ponctions ont des con-

326 LEÇONS SUR l'ÉCBASEMEMT LINÉAUB.

séquences graves ; 2« que c est partîculièremept dans le cancer du testicule.

Or, qui dit cancer du testicule, indique une production morbide fortement contenue dans des enveloppes fibreuses bien délimitées.

En réfléchissant à ce fait dobservation et à la corrélatîoQ qui poi)vait exister entre des accidents graves et subits et une ponction dans (|u tissu encéphaloïde à enveloppes fibreuses très résistantes, nous avons cru pouvoir déduire de nos études cliniques sur la marche Je ces phénomènes une explicadoq qui nous parait plausible jusqu a un certain point.

Ainsi, chez un de nos malades atteint de cancer du testicule et qui fut soumis à une ponction ex|)loratrice, nous avons vu les accidents se développer dans Tespace de quelques heures avec une rapidité foudroyante.

A la visite du lendemain, des gaz s'étaient déjà développés dans le scrotum, du pus s'y était formé, et ce n'est quen agissant sur-le-champ que nous avons pu sauver les jours du malade, qui eût très certainement péri dans les vingt-quatre heures. Nous avons obtenu ainsi un état de cicatrisation locale complet, et si, pins tard, le malade a succombé, c'est parce qu'il avait de vastes amas cancéreux le long de la colonofi vertébrale et autour des gros vaisseaux.

Comment, dans un si court espace de temps, par une lésion si légère, par une acupuncture qui se fait impunément dam une foule de circonstances et sur des organes très délicats, peut-il se développer des accidents si graves et si rapides? Voici, suivant nous, Texplicaiion de ce fait :

Il y a production gangreneuse par étranglement, et par étranglement aussi refoulement de matières putrides au teio de rorganisme. Cette seule circonstance, si nous parvenons à rétablir, rendra compte, non-seuleinent des pliéoGmènes locaux, mais encore des acciilenis généraux ; car du moment qu'il y a gangrène an milieu de tissus enflammés, humides, il y a putridité prompte. Cette pntridité développe des gaz, et nous avons dès lors dans un point de l'économie tous les él^

TRAITRIilUlT CiURUSGiqAL pU SARCOCtCL^. S37

meots de Teq^poisonnement le plu« complet, lu forme solide, h forme liquide et la forme ga^euze Nous avons donc à prouver lexist^nce des phénomèues d étranglement subit dans des tumeurs encéphaloïdes.

Quels peuvent être les effets d'une piqûre d9ns pn tissu friable, HpbemeDt pourvu 4*é)éments sanguins, très souvent atteint d'un commencement de pMegmasje et de plus contenu par de«envelpppe§ épaisses et résistantes? La pathologie nou^ l'apprfipd. Pwil UP tiç^M y^sculaire, friable, |a plus léger» déchinire, l^moindre piqûre, va donner lieu à un épancbenient sanguin subit et plus ou moins abpndant. Que »i ce tissu est à l'état d'inQampiation commençante, )q pblegmasie V9 rece'* voir, du fait de la ponction, ne qu'on appelle vulgairens^nt un coup de fouet; que si le tissu ainsi hémorrbagié et enOammé est contenu par des enveloppes fibreuses inflexibles, la gan^ grèpe y^ s'en emparer sur-le-cbamp. Oi*, la gangrène dans des tissus enflainniés et gorgés de liquides, c'est la putridité.

Tel est, suivant nous, le mécanisme de la production de ces accidents formidables qui succèdent à une piqûre très simple dans des tissus di9|)osés coinine nous venons de le dire.

Nous 9vons parlé d'enveloppes fibreuses et résistantes afin de bien foire comprendre notre pensée touchant la théorie de 1 étranglement dans ces sortes de cas. Mais la présence de cette membrane d'euveloppe n'est pas rigoureusement nécessaire pour la production de ce phénomène. Ne conçoit- on pus, en effet, que si Ion atteint les parties centrales d'un parenchyme, on aura bien mieux qu'une membrane épaisse et résistante, on aura pour cnvclo|)pes toutes les couches du parenchvme qui sont extérieures au pQJnt atteint par I4 ponction ?

En résumé, accroissement subit (le volume par suite d*épanchemeut sanguin et de stimulus inflauimatoire dans des tissus (|ui ne prêtent pas à Texteusiou. De là, {>angrèue, putridite, compression sur un loyer putride et rc^foulcmcut mécuuiipie k Tintérieur de 1 économie, et quà data jtorta , de pro-

328 LEÇONS SUR LÉCRA8BMENT LINÉAIBE.

(luits putrides. Le point sur lequel j*insiste, c'est la soudaineté d'une cause d'accroissement de volume, telle qu'un épanchement sanguin au sein de tissus qu'une compression extérieure empêche de se développer.

Quelque insuffisaute que puisse paraître notre explicalion, c'est la seule qui nous ait jusqu'ici permis de comprendre rétonnante rapidité avec laquelle se déroulent les anneaux de cette chaîne : une pi(|iire, des altérations locales hors de toute proportion avec celte cause, une intoxication générale de l'économie. Dans cette piqûre, il n'y a ni le venin de la vipère, ni le curare, ni l'intoxication par un poison spécifique quelconque, et cependant elle est suivie d'un empoisonnement local et général qui ne s'observe à un pareil degré que dans le cas d'introduction directe dans le sang de matières 8epti(|ues et vénéneuses.

L'observation suivante nous parait de nature à confirmer ce qu'il peut y avoir d'exact dans nos explications.

Omkrvatios 53*. — Cancer du testicule. Ponction exploratrice, — AeeiJenh inflammatoires et gangreneux survenus en moins de vingt^quatre heures h U suite de cette ponction. — Guérison de la maladie locale. — Développement ultérieur de la diathèse cancéreuse. — Mort, — Autopsie,

Hagues (A'exandre), quarante ans, ouatier, est entre le 33 avril i853 à rhôpiial Saint- Antoine, salle Saint -François, a8.

Depuii plus lie deux ans cet homme s'est aperçu de Taffection dont il est atteint, mai$ on ne peut obtenir de lui que des renseignemenis très vagaei* De petites nodosités paraissent s'être successivement formées sur le testicule et aroir progresse peu à peu sang occasionner des douleurs con&ideraUles.

11 y a six mois, cet homme est entré dans nos salles pour sa maladie actaellt et a été soumis à un traitement par Tiodure de potassium, qui n a amené «nctt f:hdu(;c'ment dans son état.

Depuis que le malade est sorti de l'hôpital, le testicule a augmenté pro* gressivement de volume, surtout dans ces deux derniers mois. Toutefois les douleurs étaient médiocres et n'ont jamais empêché Hugues de se livrer i tel occupations. Si pourtant il lui artivait de presser ou de froisser la tmncnr, il se manifestait une scn:>ibilité des plus vives. Du reste, le malade n'accosc aucune affection aniérieuie, et ses p.nrents n'ont eu ni tubercules, ni cancer.

Aujourd'hui il est f.iiblc et très amaigri. Son teint est cachectique, sa cou* stitution délabrée. Ln bourse gnuche ofl^^ie le volume du poîn({; elle est ronge, empâtée dans toute son étendue, et présente au premier abord l'aspect d*iiiit bydrocele aiguë. La palpatiun permet de recunuaitre que ceUe lumear eit