TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SARCOCÈLE

MolUste, fliictutntea comme ti un liquide crémeux ëtalt contenu dans la tanique vaginale. On perçoit Kurtout la fluctuation à la partie supérieure. En certains poinis, on tronve des indurations qui paraissent être produites par des adhérencet da testicule altéré.

Au moyen d*on trocart explorateur très fin, on fait une ponction dans le point où la fluctuation est le plus manifeste; mais on n'obtient que quelques gouttes d*on liquide épais, sanguinolent, de couleur chocolat, offrant Taspect du titta enc^phaloide ramolli et diffluent. Au microscope, ce liquide n*a pré* lenté qae des globules rouges de sang déjà altérés, à bords irréguliers, créaelés, présentant des amas plus ou moins volumineux d'hématine libre. On •*y a trouve aocan antre élément anatomique bien défini, bien caractérisé. Cataplasmes.

Le lendemain, 33 avril, et sous llnfluence nou douteuse de la ponction expionuice qu'on supposait devoir être fort ionocente, la bourbe gauche s*est eoosidërablement toméfiée. Elle est tendue, luisante, d'une coloration rouge sombre, et présente en quelques endroits des taches violacées sphacéliques. Tout le scrotum est douloureux, œdématié, et l'empâtement remonte en sui« ftBt le trajet du cordon jusque dans le canal inguinal,

Eo raison de la rapidité avec laquelle s'est déclaré le sphacèle, on se décide ï enlever aussitôt le testieule pour tâcher de se rendre maître des accidents.

Une incision e4t conduite depuis l'orifice du canal inguinal jusqu'à la partie iaférieure du scrotum, sur la face latérale et antérieure. La tunique vaginale est largement ouverte. Le testicule, mis à nu, est facilement énucléé par cette Toie. Une forte ligature est passée autour du cordon aussi haut que possible dans le canal, et l'on opère la section immédiatement au-dessous de la ligature. Une odenr fétide, alliacée, s'exhale de la plaie et du testicule enlevé. De larges plaques gangreneuses noirâtres sont disséminées dans l'intérieur de la lénnse. Des lambeaux sphacélés flottent en d'autres points dans une petite ^ntité de sérosité sanguinolente, ichoreuse; on enlève autant que possible ces parties frappées de mort. On bourre la plaie de bourdonnels de ebarpie, puis on panse simplement. Alcoolature d'aconit.

Les ^4 ®^ *^ avril, on observe un dégorgement rapide du scrotum; quelques parties spbacélées sont encore éliminées. La plaie prend un très bon aspect. Pansement au styrax.

19 avril. Malaise général et léger mouvement fébrile. Quelques élance- Bents dans la plaie dont Fétat est très satisfaisant. La tuméfaction et Pempâte* ■ent de la partie malade tendent à disparaître complètement.

Les jours suivants, l'amélioration locale continue. Ln plaie se cicatrise rapidement. Pas de frissons ; mais la langue est sèche, l'appétit se perd et TaffaihUssement augmente.

8 mai. La bourse gauche a repris son épaisseur naturelle; les bords de b plaie continuent à se rapprocher. Douleurs vi\es et lancinantes dans le rein gauche. Pas d'altération dans Turine.

Depuis cette époque jusqu'au 7 juin, jour de la mort du malade, on observe uo affaïUiMement rapidei une émaciaiiun toujours croisiante. Les douleurs

iiù LEÇONS SUR LÉCB48EMEHT LIMiAIBR.

abdoDiinaies apparai«sent plus intenges, et soni accompagnées d*iioe loite dt Ciuncfaction et d*em|)àtenient qui ne permeUent pas cl*en apprécier DetlemeBl la cause. Les ganglions de la tête et du cou sont engorgés.

Dans la période ultime de la maladie, la respiration s 'enibarri|S4e| iff mw mure vésiculaire cesse de s*éiendre dans le poamon gauche, milgré la ppnservation de la sonorité thoracique. En6n le malade succombai gvcri df ion opération, mais avec tous les signes d'une diatbèse cancéreusp.

Il nous reste à rendre compte de Teiamen an^lomiqiie de U Uimfur pprii son ablation.

Une section médiane pratiquée sur le testicule pe|riyie| de |rei;opi|i|}|re ^*j| est d'un gris- blanchâtre en certains points, surtout du côté de l'cpididjiMi ramolli dans la plus grande partie de son étendue, et présentant dpfépapçWr ments sanguins considr râbles, â la partie supérieure se trouv^ul quelqeei noyaux jaune-serin, légèrement friables, sans traces de yaisteaus ^t ajail Taipect extérieur des tubercules.

Voici quel a été le résultat de Texamen microscopique de U tqpieiir fm\ par M. Galliet :

« Cest un bel exemple de cancer hémorrhagique avec lésions aoévr|spltiques des vaisseaux capillaires. L'aspect extérieur d'une section du prodnîl pathologique est variable. En certains points rares, on voit la matièff paa; céreuse à peu près pure, demi-molle, d'une coloration gris cepdré, tdote presque partout d'un rouge-brique par le sang épanché. Dans quelque^ poialf on voit de véritables foyers apoplectiques. Enfin, vers la partie supérieure, on voit plusieurs noyaux de forme et de volume irrégulierS| dont quelquesuns ont le volume d'une aveline. Leur couleur est d'un jaune-serin ; ilf soal légèrement friables, ne présentent aucune apparence de vaisfeanx^riptéritar; en un mot, ils offrent l'aspect extérieur du tubercule.

«L'examen microscopique a montré dans les parties grisâtres unetrètgfan49 quantité de noyaux cancéreux à nucléole clair, brillant, très volunineui. Ccf noyaux offraient un volume variable, comme cela s'observe presque coosta»ment pour les cancers du testicule. Le plus grand nombre avaient un diamètic de I centième de millimètre; d'autres un diamètre de 8 â 9 roillièmea de millimètre. Parmi ces noyaux, on voyait quelques cellules munies de ces noyaos volumineux avec leur nucléole ( cellules cancéreuses ). Ces différents cléments anatomiques, avec un«? certaine quantité de vaisseaux capillaires, formaient les petites masses grises dont il a été question.

» La plus grande partie de la masse pathologique était teinte en rouge par le sang; elle présentait les l'it'ments anatomiqucA dont il vient d'être qnestîoD, mêlés à des globules sanguins peu ou point altérés.

» Dans 1rs masses d'apparence tuberculeuse, c'étaient encore les mêmes éléments anntomiques: cellules cancéreuses rares, noyaux cancéreux abondants, de forme plus irrégulicre que ceux des petites musses grises, présentautdi plus une infiltration .ibondante d'éléments {jranulo-graissenx qui obscurcissaient d'une manière noiablf leurs cararières anaiomique^. Ces masses jaunâtres n'étaient donc formées ni jiar des masses fibreuses résulunt d'rpancbe*

TBilTKMBMT GHlBURGiCAL PU SABCOCÈI'B. 3S1

«tUli saoguiqi iooooipléuiiienl résorbe*, ni par Ui élémtnU du tobercuU, ■inii que l*atpeci tittririir eût porté à U croire.

• (l'éiiule d« ce prodaît pathologique me conduii à penser que le début ^1 rMPOQUr k ooe date tMes éloignée, mais qat dani cet dernieri tenpg rjccroinffinaw» • dû tu$ Mifl» bratque et rapide. »

49lêoptie» — Alorl caniée par dialbèse cancéreuse k la suite de Tablation d'un testicule cancéreni. Vaste tumeur encéplialoïda prévertébraie i foyera aimrpis pMfasiatiqnea do foie.

Autopsie quarante-huit heures après la mort.

Ce cadavre présente une émari.ition considérable; il est dans un état de COftsanratioQ asseï complet^ jes téguments n*offrent pas sensiblement la leinte paille qui accompagne ordinairenicnt une affcciion de nature cancéreuse ancicau*. Sur le scroinm h gauche subsiste une petite plaie.

tm §^nàtê cavités aplanchniques «ont ouvertes; rien n*apparatt d'anormal IfP prcnfcr coiip d*œi| dans la disposition des viscères. En ccargint las aofaf iolaslinalea nui ont conservé leur mobilité accoutumée^ on aperçoit au-devan^ de la colonne vertébrale une tumeur volumineuse, proéminent légèrement à ^^miAm ec qui masque complètement la portion lombaire de l'épine. Le périiripa pariétal adharr intimemeot k ce tistii accidentel, dont la coosistanca l|l celle da tif$u aocéphaloide- Cette masse commença en bas au niveau dq iseruiiB| remonfe an recouvrant en partie les muscles psoas, puis les reins ^on a peine li retrouver d'abord.

Les uretères, les artères et veines iliaques primitives, les ancres et veines ippiPMllilfies, dîsparaisaent dans la massa cancéreuse au-dessus du détroit supérieur du batfiii.

La portion sous-diaphragmatique du tube digestif étant enlevée, et la tu- ■enr mise & nn, on la détache de la colonne vertébrale en portant le bistouri le plus près possible du corps des vertèbres.

On constate alors facilement que le tissu est cancércui, cncéphaloïde, avec ^Mdb«BM«|s sangsiDS asoliiplas dans son épaisseur, he suc blanc s'éooula m fb«ad«aca lorsqu'on comprima quelque portion de la tunseur,

L*aorte, entourée de toutes parts par ce tissu, parait cependant intacte; Son alibre ne parait pas diminué; sa membrane interne, entièrement saine, est colorée en rouge dans certaines parties qui sont en rapport avec un des foyers sanguins du canrer.

Le foie renferme de nombreui foyers, dont les uns, volumineux et supericîels, viennent former des bosselures k la surface de l'organe; les plus petits ont le volume d'une lentille; tous renferment un suc blanc laiteux, mélangé (|oelqnefoîs k du sang noirUre liipiide en caillots et à un Hipiide qui présente ipielquee-upes des propriétés de la bile.

' Raie intacte, pancréas sain. Les reins n'offrent qu'une décoloration de leur tissu, les uretères sont restés perméables.

Lcsatig deTartère et de la veine spermatique gauche offre quelques petiu aoyauz cancéreux, lenticulaires.

Le çceor a son volume normal, ses orifices sont libres, son tissu consistant.

S52 LESIONS SUH LKCKASëMEMT LIKÉAllïE.

Les poamoas offrent à leur partie postérieure de la coogescion œdénateaseï qui semble avoir été produite dans les derniers temps de la vie.

Le médiastin postérieur est distendu par une masse encëphaloîde qat Is remplit, et communique à travers les oavertonrs du diapbra^e avec h masse abdominale. L*aorte en ce point est également saine, an moiu m membrane interne; car les couches les plus externes de ses parois parasscai avoir participé à la dégénérescence.

En somme, aucun organe creux en contact avec le cancer ne parait atdr eu de communication directe avec ce dernier*

Dans Tobservation qu'on va lire, récrasemeni linéaire a élé appliqué à Tamputation du testicule au moyen du procédé dans lequel on fait marcher simultanément deux écraseon, l'un qui divise le cordon, l'autre (|ui opère la séparation de h tumeur d'avec le reste du scrotum. Le volume très considé* rable du sarcocèle a donné lieu à des difficulté sassez grandeSi et nous a prouvé que parmi les écraseurs qui doiveot composer un arsenal complet pour cette opération , il est nécessaire d'en avoir au moins un dont la chatne soit très longue.

Dans le cas particulier, nos écraseurs habituels o'avaieat qu'une longueur de chuine insuffisante pour Former le grand anneau métallique nécessaire à la séimration de la tumeur dans le sens vertical.

OiSERVATiOR 54'. — Sarcoeile eneéphalcUde très voiumintux. — Opérmtà&mfif écrasement iiniairt. — Guérisou, (Observation recueillie par M. Ea^èM Nélaton.)

Pégron, aubergiste, cinquante ans, demeurant à Saint- Cy r (Seine-ef-Mame]t est entré le a8 janvier i855 h l'hôpital Lnhboiiiièrf*.

Cet homme, qui parait fortement constitué, porte depuis un an ane laafir du testicule gauche qui n*a ressé d'augmenter jusqu*^ ce jour. Jamais dedoa* leurs bien vives, mai^ seulement un sentiment de gène, de tiraillement; qacl« quefois de petits élancements passagers pendant l.i marche. Point d'antécédents syphilitiques avéréi.

La tumeur, recouverte d'une peau distendue, mais saine et mobilei eitaajourd'hui d'un poids considérable et complètement opaque. Elle offre lae étendue de i a centimètres environ dans la plupart de ses diamètres, ce q« lui donne une forme à peu pièx p,lobuleusr, modifiée cependant k la ptfti* supérieure, où s'observe dans la direction du cordon un prolongement hù* forme de a à 3 ceotimèires de longueur, et retnoutiot presque jusqu'à rw

TRAITfiMEMT CHIRURGICAL DU SARCOCÈLE. 353

neao inguinal. Ce prolongement nous parait franchement fluctuant, tandis que le reste de U tuneur, sans être d'une très grande dureté', offre plus de consistance et donne la sensation de fausse fluctuation que produirait un corps fongoenz ou la matière encépbaloïde ramollie.

Vers le point de jonction de ces deux parties distinctes de la tumeur, on peut, après avoir dëprimë brusquement arec la pulpe du doigt la couche de liquide de la partia supérieure, sentir facilement la résistance offerte par la tamenr solide sur laquelle elle repose.

Le malade nous annonce que deux ponctions ont été faites il y a quelques jours, et n*ont donne issue qu'à une très petite quantité de sérosité mêlée de sang. Tontes ces circonstances concourent à nous fortifier dans l*liy* poibèta d*ane tumeur cancéreuse. L'opération doit avoir lien dans quelques

a juillet. Le malade est soumis au chloroforme. Après une ponction exploratrice A Taide dnn trocart ordinaire, à la partie inférieure de la tu« r,. ponction qui <lunne issue à quelques cuillerées de sérosité et à une I blanchâtre qui ne laisse aucun doute 'sur l.i présence de la tumeur cnccphaloîde, M. Chassai^nac pratique immédiatement la castration par ëcra> KBCDt linéaire.

Le pédicule de la tumeur étant extrêmement volumineux, Topérateur se décide à pratiquer la section en deux temps. Dans un premier temps, on ponctionne de part en part avec un trocart, en arrière des éléments du cordon prralableinent soulevés dans un pli de la peau, au voisinage de Tanneau in- (Binal externe; puis, dans la canule du trocart, oa engage un fil ciré qui sert lai-Biéme de conducteur à la chaîne d*uu écrasenr de moyen calibrr. Uans un second temps, on cherche à circonscrire immédiatement de la même manière le reste do pédicule de la tumeur avec la chaîne plus volumineuse d'un se^ eood écraseur; mais on ne peut réussir à la faire pénétrer, comme on Pavait fait pour la première chaîne, dans le trajet parcouru préalablement par un trocart. Le fil conducteur, bien que quadruplé et suffisamment ciré, se rompit A plusieurs reprises dans les efforts de traction tentés pour engager la chaîne.

Dés lors on commença par opérer, en sept ou huit minutes, la section du cordon et de la peau correspondante à l'aide de l'écraseur déj^ installé. Puis, afin de laisser au testicule droit une quantité de peau suffisante pour le re^ couvrir, M. Chassaignac crut devoir faire intervenir le bistouri. Il circonscrivit la portion restante du pédicule par une incision courbe ne comprenant que la pean et anticipant de quelques centimètres sur la face interne de la tumenr; pnisy après avoir disséqué quelque peu la lèvre droite de l'incision, de nanière à conserver un petit lambeau cutané, il parvint à introduire entre elle et la tumeur testiculairc un fil résistant avec lequel on serra fortement et circulairement le reste des parties molles à diviser ; ce qui permit d'atténuer an peo le volume du pédicule, de le réduire à 4 ou 5 centimètres de diamètre, et de disposer aatour de lui la chaîne de l'écraseur qui avait servi à faire la section dn ocndon.

BS& LeÇ0(«8 SÛR l/ÊCRAsKMfiNt MtrÉAtHK.

LorsqQ*an eut mis en jeu rinstrunieiil et que Pon fut parvenu alUÉi à un certain degré cJe conftriction , la chaîne articulée se esssa dann Son miliea; on la reuiplaça immddiateinent par une autre plus volutnineute. En dix minutes, à partir de ce mutnent^ la section fut opëréè et la tumMf ^6Blplêtenieflt enle? ë«.

La plaie résultant de eëtie ablatiort afiii lO & ii eentlmètret de lenf|iMir, li*ëtait le siège d*aucune liéroorrha^e, «t fut «HMÎtAt féuaiè par des poidis de suture entrecoupée, et recouverte d'un pansement par oeeldtloti, ptiit de linge cératé, de charpie, de oonpreues et d'un bandage eH T.

Pendant tout le cours de Toperation, qui fut très laboriedke H dort e«- Tiron trois quarts d'heure, le malade, parfaitement MidorMil, ne aucune douleur et perdit I peu près la v.ilear d'an delHl«teflre de asilg.

A Texamen de la tumeur, qui fut ouverte par une incision antérorieure, voici ce que nous reconnûmes t

i*;^La portion fluctuante est située en avant du cordon èpermatiq«ë, qUi Ml parfaitement sain, mais atrophié dans tous ses éléments; elle rcafeffc ■■ demi-verre de sérosité ritrine contenue dans une eavilé •tfreUM è |Mf6ls lissesy qui représente évidemment un reste de la tunique vaginale. 8tf il paroi postérieure de cette séreuse existent trois ou quatre saillies âMef éafTS, adhérentes, blanchàtreh, du volume dnn pois à celui d*une groaée lèfe, et dont la coupe, parfaitement homogène, nous offre l'aspect du tltsti eiieéphfr lolde k I eut cru, imprégné du suc laiteux caractéristique.

a* La portion inférieure, ou portion solide de la tumenr, est foHaée ftr de la matière encéphaloïde, ramollie, presque diffluente en certflini poiill^ d'une teinte d*un blanc opalin légèrement grisAin», et intemimpue par étm . ou trois petits épanchements de sang coagulé, le tout enveloppe pér 11 ttt* nique albuginée épaissie. On ne retrouve aucune trace de la anbêtaMt UAticulaire, ni de i*épidid jme.

3 juillet. Le malade a peu souffert, a dormi cal te nnlt^ et ta ttt>nve aUrt bien ce matin. Point de fièvre, point de douleur, ptHttt de dyanrle. Om ak touche pas au pansement.