I..es circonstances dont nous venons de parler sont des

APPLICATION DB l'ÉCBASEMEMT LIMÉAIIE. 31

causes d*héinorrhagie uon-seulemeni par le trouble qu'elles apportent dans le travail de la nature pour la suspension spontanée de l'écoulement sanguin, mais encore par les obstacles qu'elles opposent à l'emploi des moyens hémostatiques. Absence de contre-appui pour la compression ; alternatives incessantes de volume qui déroutent les meilleures combinaisons chirurgicales ; difficulté de saisir avec précision rextrémité d'un vaisseau ouvert pour y appliquer une ligature; dissolution des caustiques et humectation très prompte des eschares : tels sont les obstacles que rencontre le chirurgien quand il veut réprimer une hémorrhagie de la langue.

Il est une variété d'hémorrhagie linguale dont le méca« oisme est assez remarquable pour que nous croyions devoir donner ici une analyse de lobservation dans laquelle le fait a été consigné.

PujitàBBOMCiVATtoii. «- M» G...| négociant à Nantes, Agé <le quaraote-cinq «Qf, fut soumis, il y a vingt-deux ans, à Tusage des pilules de Plenck à l'occasion d'un écoulement. Dans le cours de ce traitement se déclarèrent sur le côté droit de la langae des ulcérations qui, depuis cette époque, c'est-à-dire, pen» dant un laps de vingt^deiix ans, nont cesaé de se reproduire, suu altérer eariea ie corps niéaie de la langue ; mais il y a deux mois, une ioduraiioa de nature cjucéreuse s*enipara de la moitié droite de cet organe, et fit d*asscz rapides progrès. Qn devait se demander 31 celle induration n*était point de nature syphilitique; plusieurs consultations avec MM. Ricord et Vflpeau, et, de plus, un traitement explorateur institué à Teffet de résoudre la difliculté diagnostique, ackcTcrent de dissiper toute inceititude à ce sujet.

L'amputation ajant été reconnue nécessaire, voici le plan d'opération que j'adoptai : Au moyen d'une aiguille préparée avec la modification que j^ai fait sabir à «relie d'A. Coopcr, je passai une ligature qui cernait en arrière toute la partie malade ; jVnlerai ensuite avec le bistouri toute cette portion de Torgaoe. Vers le plancher de la cavité buccale, je trouvai quelques petits noyaux iodnrcs que j'enlevai. Ce fut en extirpant un de ces noyaux que je constatai une paiticularité dont l'importance s'est révélée plus tard, ainsi qu'on le vfrr.ii Je rcmarqnai , au moment où cette petite masse indurée fat détachée par fintimment traiirliant , que je venais de couper l'attache snpéneore d'un ■«•de qui , se trouvant tout à coup libre par son extrémité supérieure, se léirada aussitôt vers son insertion hyoïdienne (c'était, je pense, un des f.tisceaux k'splus antérieurs du gcnio-glosse). H résulta de cette retraite du muscle ' une espèce de godet ou arrière-cavité dont on comprendra bientôt le méca-

S2 LR<:ONi SUR L ÉCRASEMENT LINKAIRC.

nismc Je quittai le malade en recommandant que dans le ras où il suiviendrait un écoulement sanguin trop considérable on Ht tenir dans la bundie des fragments de glace.

Le soir de ropcration, i minuit, on vint me clierchcr pour une hémorrhagîe qui s'était déclarée depuis k peu près trois quarts d'heure, et qiie ne pouTait réprimer Tintrodaction réitérée de fragments de glace' dans la cavité buccale. En examinant rintérieur de cette cavité, je reconnus aussitôt la cause de Tinefficacité des applications réfrigérantes : une couche épaisse de caillots recouvrait le plancher de la bouche, et c'est de dessous cette masse que provenait le sang. Avec la spatule et des pinces, je détachai tout le coagulum, eC je reconnus alors que la source de rhéatorrhagie siégeait précisément dans cette excavation produite par la rétraction du muscle^ qui. avait sans doute entraîné dans sa gaine une artère ouverte, laquelle n'avait pas donne an moment de l'opération. Cette situation, profonde et complètement dérobée à la vue, de rorifice vasculaire qui fournissait Phéniorrhagie, offrait des difticullés réelles; j*eas alors recours à un fragment de glace de forme oblongue, que je portai profondément avec la pince de Moseuz dans la cavité d'où provenait le sang. Ce mode d'application fut couronné d'un plein succès, et au bout de cinq ou six introductions semblables, toute trace d'hémorrhagîe disparai sans retour.

2® Empoisonnetnent pti/rie/e. «—L'expérience clinique apprend que les suppurations à la surface de la lan(;ue prennent très promptement un caractère de putridité qu'explique, et de reste, la décomposition du pus sous la triple influence d'une température élevée, d'une humidité continue, d'un accès presque permanent de l'air atmosphérique; à quoi il faut joindre la part d action qui est due à tout travail inflammatoire dans la cavité buccale.

Si les produits de la suppuration, qui, à la rigueur, pour* raient être expulsés au fur et à mesure de leur formation, deviennent une cause de putridité, que faut-il donc penser de la présence bien autrement fâcheuse d'une portion plus ou moins considérable de tissu gangrené, comme cela s'observe à la suite des ligatures dans une cavité où les causes de décomposition agissent avec tant de persistance cl d énergie? La théorie seule ferait prévoir (|u'il y a là une cause imminente d'infection putride pour l'organisme, toutes les fois qu'il existe dans la caviié buccale des produits suppuratifs on gangreneux. Et ce que la théorie fait pressentir, l'cxpéiience

APPLICATION DE L*éCBA8EMENT LINÉAinE. S3

le démontre; car vous n'avez qu'à observer atteniivcmcnt letat de la constitution chez les sujets atteints d'une suppuration putride dans la cavité buccale, et vous ne tarderez pas à reconnaître qu'il s'établit très promptement chez quelquesuns, plus lentement chez d'autres, une véritable cachexie par empoisonnement putride.

5* Troubks fonctionnels h la suite des opérations sur ta langue. — De ce que l'exercice de la parole n'ait pas été toujours, à la grande surprise des chirurgiens, complètement anéanti par la perte presque complète de la langue, il ne s'ensuit pas que cet élément si important des relations sociales ne soit pas compromis a un degré plus ou moins considérable par des ablations même très partielles de cet organe. On conçoit très bien que les chirurgiens, ne s'attendant pas à voir subsister quelques phénomènes d'articulation des sons là où une perte presque entière de la langue leur avait fait redouter Tabolition complète de la fonction, ne se soient pas montrés très difficiles sur la manière dont parlent les gens qui ont la langue coupée. Mais ce serait une erreur de croire que la prononciation ne subit pas des atteintes fâcheuses, même par le fait d'opérations beaucoup moins graves que l'amputation de la totalité de la langue.

Du reste, ce qui a très longtemps arrêté les chirurgiens dans l'emploi des ablations partielles ou totales de la langue, c'est beaucoup moins la crainte de voir l'exercice de la parole compromis que le sentiment des dangers bien autre* ment sérieux auxquels ce genre d'opération peut donner lieu.

Quant aux autres troubles fonctionnels pouvant résulter des mutilations plus ou moins étendues que subit l'appareil lingual, nous nous bornerons à rappeler que l'insalivation, la déglutition, et tout ce qui constitue la digestion buccale proprement dite subit des troubles inévitables, lorsqu'une partie de langue, et surtout sa totalité, a été détruite soit accidentellementi soit chirurgicalement.

Les dangers que nous venons de signaler comme consé*

3ft LEÇONS 8UB l'ÉGAASEMBNT LINÉAliB.

quenccs des opérations pratiquées sur la langue ne doivent pas être lobjet d'une contemplation stérile; mais pour tirer de leur étude toute lutilité pratique qu'ils peuvent fournir, nous avons à les envisager dans leurs rapports avec lés divers modes opératoires qui ont été appliqués à la destruction des tumeurs de la langue.

Les différents modes employés jusqu'ici pour ce genre d'opérations sont la cautérisation, la ligature, Texcision.

Une appréciation rapide de ces diverses méthodes suffira pour le but que nous nous proposons.

1** Cautérisation, — Elle peut être faite par les caustiques ou par le cautère actuel.

L'emploi des caustiques ne comporte que des applications très restreintes, par cette raison que la longue étant très mobile, étant sans cesse humectée, et se trouvant à l'entrée des organes digestifs, il y a dissolution prompte des agents chi* miques, diffusion de ceux-ci, et de leur action cautérisante par delà le point sur lequel on voulait concentrer leur action, danger d'empoisonnement par Técouleuient vers la cavité digestive du caustique délayé.

Le cautère actuel échappe à plusieurs des objections qui peuvent être adressées aux caustiques; mais il faut remar* quer que les cautères s éteignent très promptement au sein d une cavité maintenue dans un état continuel d'humidité, qu'ils ne détruisent que des épaisseurs très peu considérables des tissus sur lesquels on les applique, qu'ils suscitent des inflammations très violentes, que les eschares produites par les cautères deviennent très promptement humides, et qu'elles entrent en putréfaction dans la cavité buccale longtemps avant le moment de leur expulsion déBuiiive.

Les circonstances que nous venons d'énumérer démontrent combien est restreinte la sphère d'application de ce genre de moyens contre les tumeurs de la langue.

2^ Ligature. — C'est dans Temploi de ce moyen que se révèle tout le danger de ces décompositions putrides dont nous tious sommes occupé à plusieurs reprises.

APPUGATION DE L*ÉCBàSEMEMT UNÉAlfiE. S 5

Une portion de la langue, serrée par une ligature agissant avec le secours de tous les serre-nœuds imaginés jusqu'ici, ne met guère moins de huit jours h se détacher complètement.

Dès les premières vingt-quatre heures, la portion de tissu comprise dans la ligature est en pleine décomposition. Si, dans le but de hâter Télimination de la partie moitifiéc. on augmente Faction du serre-nœud , le fil se rompt, et alors quelle atroce et douloureuse opération ne fnut-il pas faire pour rétablir au milieu de tissus enflammés et doués d*une sensibilité extrême un nouveau fil à la place de celui (|ui s'est rompu?

Ainsi, danger de graves mécomptes pour le malade et pour le chirurgien, danger d'un empoisonnement putride pur la déglutition involontaire de matières en décomposition dans le réceptacle chaud et humide que représente la cavité buccale. Il y aurait une grave erreur i\ croire que puisqu'il y a des sujets qui ont survécu en dépit d'influences aussi délé* Cères, on ne doit pas se préoccuper fortement des dangers que nous signalons ici. Tout praticien expérimenté sait que la résistance vitale dont sont doués certains individus donne parfois d'étranges démentis aux craintes les mieux fondées.

D'un autre côté, certains sujets, quoique atteints de maladies assez graves pour réclau^er l'ablation d'une partie plus ou moins considérable de la langue, ont dû, soit à la nature même de l'affection locale, soit à l'excellence de leur constitution, de traverser toutes les périodes antérieures de leur ma* ladie actuelle en conservant une force de résistance vraiment remarquable.

Que chez ceux-là Tintoxicalion buccale ne produise pas tons ses ravages, la chose se conçoit; mais que chez un sujet d'on certain Age, épuisé de longue main par une suppuration locale, par les insomnies, les mauvaises digestions, le profond chagrin et les inquiétudes^ auxquels donne lieu une maladie aussi cruelle, vienne s'ajouter, après la secousse de Toperatien, une cause d'empoisonnement qui agit avec continuité

36 LKÇOMS SUll L£CaAS£MKNr LIMÉÂIRE.

pendanl sepr, huit jouis et plus, et Ton cotupreudi*a qu une issue falale soit inévitable.

Nous avons été plusieurs fois témoin du douloureux spectacle de malades opérés de cancer de la langue par ligature, et nous ne pourrons jamais oublier le tableau qui s est déroulé sous nos yeux. On peut, à la vérité, diminuer cette continuité de Tempoisonnement putride des ampuiSs de la langue par Tusage presque continuel d'injections détersives et antiputrides; mais il y a des intermittences obligées, soit pour respecter les quelques instants de sommeil dont peut jouir le malade, soit à cause des difficultés matérielles d'une irrigation incessante. Eh bien ! nous devons dire que le mouvement de décomposition marche avec tant de rapidité, que la moindre interrtiption dans remploi des moyens antiseptiques lui permet de neutraliser très prompteuient leur action.

Le lavage et les injections rencontrent d'ailleurs un obstacle dans la présence de l'hypersécrétion glaireuse qui s'écoule de l'intérieur de la cavité buccale chez les sujets opérés par la ligature. Cette matière visqueuse forme comme un enduit qui empêche le contact immédiat du liquide injecté sur les parties suppurantes.

Aux inonvénients dont nous venons de parler comme pouvant résulter de la ligature, il faut joindre le genre de douleur propre a ce mode d'action chirurgicale. Toute ligattire qui n'est pas seiTce au point de suspendre sur-le-champ et d'une manière complète la vitalité des parties (pi'elle étieint, est une cause de douleurs excessivement fortes dans le premier moment, et de douleurs moins vives, il est vrai, mais continuelles jusqu'à la séparation complète de la partie ligaturée. Chaque constriction nouvelle rappelle le sentiment de la douleur primitive aggi^avée par Tétat inflammatoire des parties étranglées. Ce n'est donc plus la douleur vive, mais passagère d'une section faite avec le couteau, c'est un supplice qui se prolonge pendant des journées entières.

Il reste, en somme, à la charge de la méthode par ligature, d'abord d'être un procédé excessivement et longuement dou-

loureux; en second lieu, de soumettre le malade pendant un septénaire au moins à Timminence d*une intoxication putride.

3* Excision. — Le danger principal de Fexcision, c'est Thémorrhagie, dont nous avons déjà étudié le caractère, eu égard à la nature de Torgane intéressé. Nous disons le danger principal, car il en est d'autres dont nous ne traitons pas ici, ceux, par exemple, qui sont relatifs à la résorption purulente, au phlegmon, à l'œdème de ToriBce supérieur du larynx. Ces accidents, en efFet, ne sont point exclusivement propres ù Texcision, ils peuvent être la conséquence de toute opération chirurgicale pratiquée sur Torgaue lingual. Nous nous sommes assez étendu dans le commencement de ce travail sur le mécanisme et l*imroinet)ce de Thémorrhagie, pour n'avoir pas à y revenir en ce moment.

Si nous résumons Tétat actuel de la thérapeutique toucliant la question des opérations destinées à Fablation de tout ou partie de la langue, nous avons lieu de considérer cette théra« pcutique comme étant très peu favorable, nous dirons plus, comme étant meurtrière.

Il y avait donc lieu de rechercher des méthodes nouvelles, et c'est ce que nous avons fait en appliquant l'écrasement linéaire aux amputations de la langue. Je dois rappeler ici que c'est à l'occasion d'une amputation de ce genre que, m'étant trouvé à même de constater expérimentalement l'insuffisance de tous les serre^nœuds connus jusqu'ici, je fus conduit à l'emploi de la ligature métallique articulée, fait qui a donné naissance à la méthode de l'écrasement linéaire.

L'écrasement linéaire peut être appliqué à l'amputation de la langue dans des conditions diverses. Il peut servir : 1* pour I amputation totale de l'organe; 2"* pour celle d'une moitié latérale de la langue; 3"* pour l'ablation d'une portion antérieure plus ou moins considérable; ii^ pour l'extirpation d'un noyau isolé. Nous allons examiner le mode opératoire dans chacune de ces conditions.

!• Amputation de la totalité de forgane. — Pour rexécutioii du procédé opératoire, on doit être muni de deux écraseurs

38 LEÇONS soR l'Écrasement linéaire.

et de notre aiguille à résection. Cette aiguille doit présenter une lance 1111 peu large, de manière à Faire la voie à la chaîne de récraseur. Tels sont les seuls instruments nécessaires pour