PI. V

La planche V représente la disposition des inslraments mis an place pour ramputaiion de la totalité da la langue par la méthode de Técrasement linéaiie. — A indique r<$rigne au moyen de laquelle la langue est fortement amenée au dehors et en haut. — B et G indiquent les deux extrémités de la chaîne destinée à la section des attaches inférieures de la langue sur le plan* cher buccal. —B représente celle des deux extrémités da la chaîne qui Tient d'être conduite à travers les rainures latérales de la langue, et qui est ramené* par son fil conducteur près de l'autre extrémité C, laquelle est déjà articaléa avec la crémaillère à l'intérieur de la gaine d*un premier écraseur. — E et F indiquent le trajet que décrit dans la profondeur des parties la chaîne de récraseur placée à la région sus-hyoïdienne, chaîne destinée à Uanoher les aUaches postérieures de la langue. — D indique la canule de l*écrasear placé à la région sus-hyoïdienne. — G montre le lien dans lequel les deux extrémités de l'anse métallique jetée sur la base de la langue rentrent dans la canule de l'écraseur sus •hyoïdien.

APPLICATION DE l'ÉCRASEMENT LINÉAIRE. 50

cette ablation. Voici muinlcnanl coininent le proccdé s*exécute :

Avec Taiguille armée d^un fil uii(|uel est nUachée la cliaîne d'un écraseur, on vient percer le plancher de la bouche, de bas en haut. On fait ainsi pénétrer Fuiguille sur la ligue mé-

PI. Tl.

Ls planche VI représente une coupe faite tur le cadavre et indiquant la poiitîoii exacte det ^rateun quand ifi lont mit en place pour la tiparaiion des atttcbn b|oldieanet on pottërieures de la langue et det attaches inférieures eu b«ccaloa d« oiéBie organe. — A indique le corps de langue. — B, le doigt iadicatetir droit de Topérateur refoulant en arrière l'anse métallique de Técraseur placé à la région sus-hyoïdienne. — G indique Térigne destinée à attirer la langue an dehors. — D montre la position de Técraseur qui doit dsiicligr les attaobea ioférieares de la langue. •— E indique Pécraseur de la itffioa aaa-bjmdianne, — F, le point dans lequel pénètre la chaîne de cet écraseor. — 6, le trajet de Tanse métallique appartenant à Técraseur E.

ftO LEÇONS SUR l'écrasement LINÉAIRE.

diane à la région sus-hyoïdienne, soit à travers une moucheture faite avec le bistouri, soit directement à travers la peau, et Ton conduit la pointe de l*aiguille dans une des rainures latérales du plancher de la bouche. La même aiguille est retirée une fois que le fil conducteur et la ligature métallique qu*il entraîne sont arrivés à Tintérieur de la bouche. Puis on rengage le fil dans le chas de laiguille pour ponctionner de haut en bas le plancher de la bouche sur le côté opposé à celui par lequel on avait pénétré, et Ton vient sortir sur la ligue médiane par le point d'entrée de Tinstrument à la région sus-hyoïdienne.

Il est évident que de cette manière on a jeté autour de la base de la langue une anse métallique qui peut être refoulée aussi loin qu'on le désire, et qu'il ne s'agit plus que de serrer au moyen de l'appareil à écrasetnent pour amener la section de toutes les attaches postérieures de la langue. Il ne reste plus qu'à détacher l'organe du plancher de la bouche, et pour cela il suffit de conduire la chaînette d'un appareil ù écrasement de manière à lui permettre de comprendre dans l'anneau qu'elle forme tout ce qui reste des attaches de l'organe au plancher buccal. De cette manière, l'extirpation complète de la langue s'effectue par l'action successive de deux divisions sèches qui préviennent toute chance d'hémoprhagie.

Autre procédé pour Tablatioa totale.

Une aiguille légèrement courbée et armée d'un fil pénètre dans une des gouttières latérales du plancher de la bouche en évitant le canal de Wharton qu'oh laisse en dehors. Cette aiguille vient sortir sur la ligne médiane à travers la peau de la région sus-hyoïdienne. L'autre extrémité du fil, également armée d'une aiguille courbe, est jetée en anse transversale sur la face dorsale de la langue près de la base. L'aiguille pénétrant dans la rainure latérale du plancher de la bouche, du côté opposé à celui par lequel on avait ponctionné d'abord, vient également se présenter à la ligne médiane dans le point

IPPLICiiTION DE lVxRASEMENT LINÉAIRE. ki

(le sortie de la première aiguille. Ou a de celte manière un anneau qui entoure la face supérieure, les faces latérales de la lan{;ue, et qui vient se fermer à la région sus-hyoïdienne. C'est alors qu ou attache à Tune des extrémités du fil la chaîne de Técraseur, puis on conduit cette chaîne de manière à lui faire parcourir tout le irujet que décrit la ligature primitivement placée. Quand la chaîne est ainsi disposée, on n a plus qu'à mettre en jeu rinstrument, et la constriction graduelle opère la séparation des attaches postérieures de la langue. Il ne reste plus alors qu a détacher la tumeur davec ses implantations sur. le plancher de la houche. C'est à quoi. Ton arrive en présentant à plat un écraseur dont la chaîne opère, daus un sens franchement horizontal, la section du pédicule.

Dans les divers procédés qui viennent d'être décrits, on a vu que laciion des deux écraseurs, de celui qui divise les attaches postérieures et de celui qui sépare la langue du plancher buccal, était successive. On comprend dès lors que la durée totale de l'opération représente le temps qu'exigeraient deux sections distinctes et faites à la suite l'une de l'autre. Mais il est très facile de combiner les manœuvres opératoires entre elles, de manière à abréger de moitié la durée de Topération eu appliquant deux écraseurs, l'un pour la section du corps de la langue, l'autre pour la division des attaches de sa partie inférieure. Voici comment on peut réaliser la combinaison dout il s agit.

Au moyen de l'aiguille à chas ouvert présentée à plat dans le sens transversal, on circonscrit les attaches inférieures de la langue en passant directement la pointe.de Taiguille d'une des rainures bucco-linguales dans l'autre. De cette manière, on met en place un premier écraseur.

La langue est atnenée en avant, et l'on place, au moyen des procédés déjà indiqués, le fil, puis la chutuelte qui doit diviser lu langue perpendiculairement à sa longueur en venant sortir ù la région sus-hyoïdenne. Pour que le résultat des deux sections soit en concordance parfaite ei qu'aucune portion de

è3 LEÇONS sua l'écrasement LtMiAlâE.

tissu intermédiaire à ces deux sections ne puisse échapper, il fout bien prendre garde à foire tomber exactement au même point d'introduction dans les rainures buccales la chaîne qui doit agir horizontalement et celle qui doit agir dans le sens vertical. Une fois que les deux instruments sont en place, on n a plus qu*à combiner leur action de manière que celle de Tun marche à peu près du même pas que celle de l'autre.

Avant toutes les opérations de ce genre, il est nécessairei ou du moins très utile, de s'assurer de la manière dont le sujet supporte Fusage d'une sonde œsophogienne, et, s*il y a lieu, de lui foire à Tavance une sorte d'éducation à cet égard, attendu qu'il fout compter sur les chances d'une difficulté plus ou moins grande de l'alimentation le jour de l'opération et même pendant ses premières suites. Or, si Ton n'avait recours à luitroductiou de la sonde œsophagienne pour la première fois qu'uprès l'opération, et si le malade n^avait subi aucune préparation à cet égard, on pourrait éprouver des difficultés* réelles.

Jusqu'ici nous n'avons rien dit de l'espace de temps qu'on doit mettre à opérer la section complète des parties embrassées par les deux écraseurs. Une règle absolue à cet égard ne sera peut-être jamais nettement formulée, du moins ne pourrait-elle l'être que sur un grand nombre d'observations foisant connaître le minimum de temps auquel on peut s'arrêter sans foire courir aucun risque d'bémorrhagie.

Dans la première opération que je fis à Ihôpital Saint«An<> toine, en 1 852, la section complète ne fut effectuée qu'au bout de quarante-huit heures. La crainte de produire une hémorrhagie, et le peu d'expérience que j'avais encore du moyen nouveau que j'employais, me rendait fort timide. Plus tard, oe que j'ai observé touchant les résultats de l'écrasement linéaire appUqué à des tumeurs hémorrhoïdales énormes qui ont pu être enlevées sans hémorrhagie au bout de douze minutes et même moins, m'a enhardi. Les expériences foites sur les animaux m'ont également prouvé qu'on était sauvegardé contre l'hémorrhagie bien plus que je »'- ' «apposé d'abord, et je

APPLICATION DE l'ÉCHASEMBHT LINÉAIRE. AS

crois fiujourd'but que vingt à vingt^cinq minutes, une detniheore au plus, représentent le maximum du temps qu'il con* vient d'exiger pour la séparation complète de la langue.

Toutefois, je serais ioia de blâmer lopérateur qui, par surcroît de prudence, meltrait un temps plus considérable A efFectuer la seciion complète. Il faut bien se rappeler qu'une fois la première constriction passée, Finstrument peut rester eu place, et que Ton peut faire marcher la crémaillère à des intervalles plus ou moins éloignés sans causer de très vives douleurs au malade. Cette constriction est, en effet, tellement bien graduée par le mécanisme de la crémaillère, que chaque pas de Tinstrumeut reprcsente une quantité de mouvement excessivement petite, de telle sorte que toute secousse douloureuse est épargnée au malade.

Il est important d'avoir des appareils légers afin de pouvoir les laisser sur place pendant un espace de temps plus long que celui qui est ordinairement employé dans les autres écrasements.

Pour remploi du chloroforme, voici à quelles règles je me réfère. A moins que le sujet ne soit très pusillanime, je préfère placer les fils avant de recourir au chloroforme. Ce n'est que quand ceux-ci sont placés que j'établis la tolérance anesthésique qui me permet de compléter l'opération sans causer de douleurs au malade.

2" Amputation dune moitié latérale de la langue. — Il est encore nécessaire de recourir pour cette opération au même appareil, cest-à-dire à deux ligatures et à Faiguille à résection. La pointe de la langue étant relevée et saisie avec un linge rude, on fait pénétrer par sa face inférieure une aiguille armée d*une ligature, et Ton vient ressortir sur la ligne médiane et en arrière. Une fois que la ligature a été engagée et ramenée à la face dorsale de l'organe, on dispose l'appareil pour une section sur la ligne médiane d'arrière en avant. Une seconde aiguille, attaquant la langue par sa partie latérale et inférieure, sert de même à conduire un fil qui vient sortir de bas en haut dans le point d émergence de la première

44 LBÇ0N8 80fi LÉCBASEMENT LINÉAIRE.

ligature. Et, de même que la première ligature métallique avait agi darrière en avant, c'est-à-dire parallèlement à Taxe de la langue, la seconde agit perpendiculairement à cet axe.- La moitié latérale de la langue se trouve donc alors séparée

PI. vu.

La planche Vil représente Texécution du procédé opératoire pour Tamputation d*ane moitié latérale de la langue par la modiode de Técrasernent linéaire. — A indique Périgne qui lert à relever fortement la moiiië latérnle qu'on veut enlever. — B représente la ligature qui a été jetée transversalement pour indiquer en arrière la limite des parties malades. -> D montre Técraseur qui doit effectuer la séparation longitudinale ou aiitéro-postérieurc de la portion de langue ;i amputer. — E indique l'écraseur mis en place pour la section transversale qui doit séparer en arrière la partie malade de la lan(pie d'avec les paities saines. — G indique le point où la langue a été successivement perforée deux fois pour le passage des cbnincs métalliques, et il montre en même temps Tndossement des deux nnneaux qui doivent séparer b portion de langue malade, l'un de ses connexions latérales (c'est la chaîne mi-tnUique de Técraseur D), Taiilre de ses connexions postérieures (c'est l'anneau métallique de l'écraseur E.)

APPLICATION DB L^ÉCBASEMEMT LIMÉA1IIE. 45

dans le sens antéro-postérieur sur ]a ligne médiane et détachée en arrière dans toute son épaisseur. Il n y a plus alors à diviser que les aUaches inférieures, et ce dernier temps de lopération s'accomplit par l'emploi d'une troisième ligature métalliciue.

La planche VIII représente Pamputation de lu portion anicrieurc delà lnn(;iie par la méthode de lecrasemfnl linéaire. — A indique la portion de l.in{;ne à Amputer. — B, Térif^nequi attire au dehors In portion antérieure il*: la lanjjnc. La pré-ence de cette ëri(;nc n'est nécessaire que jusqu'au moment où les deux rhalnes métalliques n*ont pas encore trace fortement lenr empreinte dans le tijsu de la lan{;uc. — Mais aussitôt qu'elles sont arrivées à bonne constriction, ieK'COurs de l'érigne devient complètement inutile. — CC représente Tan* oeau de Técraseur destiné à séparer les attaches inférieures delà langue. — F 6, Fanneau du second ^craseur placé perpendiculairement à la longueur de la langue, et destiné h sectionner le corps de Vor^ane h une profondeur plut ou moins considérahlo , suivant l'étendue de la maladie. Car le lecteur iotelli;;cnt aura déjà compris que le procède que nous venons de décrire souS le nom d'ablation de la moitié antérieure de la langue est susceptible de s*appli» quer sur toas les points de la lon(}ueur de Torgane depuis la pointe jusqu'à la base.

46 LEÇONS SUR l'Écrasement linéaire,

3* AbLition de Li portion antérieure de la langue. — Deux ligatures métalliques sont encore ici nécessaires. Lu première est conduite en foisant passer le fil conducteur dans un sens transversal et horizontal à la partie inférieure de la langue. Ce fil sert à conduire la ligature métallique de manièi*e à lui donner la disposition d'un anneau transversal embrassant la partie inférieure de Torgane.

Une seconde chaîne métallique est également conduite dans le sens transversal de Tune des rainures latérales de la langue