CHAPITRE XII

NOUVELLE MÉTHODE POUR l'oPÉRâTION DR LA CIRCONCISIOr?.

Sur trente-cinq sujets que j ai opérés du phimosis |)ar circoncision, et dont les observations m'ont servi pour la rédaction de ce travail, voici quelle a été la répartition des âges :

De la naissance à dix ans , 9 ; de dix à vingt ans, 9 ; de vin;;t à trente ans, 8 ; de trente à soixante et onze ans, 9.

Ce résultat, qui n'a du reste aucune signification bien importante, prouve cependant cjue lopération peut être néces* sitée à toutes les époques de la vie, et que des individus qui

338 LBçoM Èvn L'ÉCRAsmBirr mmAaiiic.

avaient fourni une grande partie de leur carrière en tolérant tant bien que mal les inconvénients de ce vice de conformation, ont été obligés de se soumettre à I opération de la circoncision, même dans un âge avancé. Or, il est à remarquer que cette opération, toute minime qu elle est, peut avoir des conséquenecs graves chez le vieillard.

Il y a lieu à déduire de là, dans la pratique, une règle de conduite, c'est de ne point négliger Toccasion de délivrer da vice de conformation dont il s'agit les jennes sujets, lorsque, soit par le (ait de la sollicitude des parents, soit par toute autre circonstance, le chirurgien se trouve en position de pratiquer l'opération.

Toutes les fois que, dans notre service, se présente un enfant atteint de telle ou telle affection chirurgicale compatible avec la possibilité de faire la circoncision, nous n'omettons jamais de faire bénéficier de cette opération nos jeunes ma* lades, et nous avons la certitude d'avoir ainsi prévenu cbes eux quelques-uns des nombreux inconvénients résultant de Texistence du phimosis, inconvénients dont nous aurons à nous occuper dans le cours de ce travail.

Dans un langage chirurgical rigoureux, on ne doit donner le nom de phimosis qu*à Tctroitesse de l'orifice préputial, et à celle étroitesse portée au point d'empêcher la mise à découvert du gland.

En effet, on ne peut considérer comme atteints de phimosis tous les sujets chez lesquels il y a un excédant relatif de longueur du prépuce.

Lorsqu'on examine la conformation de la vei*ge chez les très jeunes enfants, on voit que Timmense majorité de ceux-ci présentent un excédant très notable de la longueur du prépuce.

Les inconvénients de cette conformation sont infiniment moindres que ceux du véritable phimosis. Cependant on ne doit pas ignorer que l'excédant de longueur constitue déjà une prédisposition au phimosis. En outre, il peut entraîner des inconvénients de plus d'un genre t et si la circoncision

OPÉRATION DK LA CllUX)NCISIOK. ÏSO

pratiquée d'une manière (jcnérale sur toute une population est une opération inutile et abusive chez (|uel(]ties sujets, on conçoit comment cei tains législateurs religieux ont \ai être oondahs à faire une prescription générale de cette opération, poarsnîvaDt ainsi dans une prévision hygiénique, qui n a que le défaut d*étre absolue, les inconvénients du phimosis vrai et ceux du pseudo*phiaiosis.

Variétéf du phimosis.

Paroiiles diverses variétés de phimosis, il faut distinguer QD phimosis congénital qui existe très généralement chez les enfants nouveau-nés et qui présente deux sous-variétés : celle daos laquelle le prépuce, malgré sa longueur, peut être ramené en arrière du gland (c'est le phimosis par simple excès de longueur du prépuce), et celle dans laquelle lorifice du prépuce est assez étroit pour qu il y ait impossibilité de mettre le gland à découvert (c'est le véritable phimosis, celui qui est dû à rétroitease de loriBce préputial).

Quant au resserrement de lorifice préputial » il peut être porté à des degrés très différents, depuis Tétat dans lequel ToriBce du prépuce peut recevoir l'extrémité d'une algaliè jus^'à l'état dans lequel il y a oblitération complète.

Indépendamment du phimosis par simple étroitesse, il est une variété que nous avons constatée, et qui parait due au vice de position de louverture préputiale.

Ches l'un des sujets que nous avons opérés, le prépuce, recourbé en forme de capuchon sur l'orifice de l'urèthre, venait s'ouvrir au niveaude la face supérieure du gland. Cette variété par vice de situation de l'oi^fice constitue une sorte d'épispadias préputial.

Il existe encore une variété de phimosis qui coïncide avec deux circpDStances : 1* l'hypertrophie de la bride qui con«stitue le frein ; 2"" une inflammation actuelle du prépuce comme dans la balano-posthite.

360 LEÇONS SUR LÊCRASEMRNT UMÉAIBR.

Symptômei da phimosis.

Les symptômes que présente le phimosis se rapporteot, d'une prt, aux chanf;ements de volume, de coDsistaoce et d'aspect du prépuce considéré en lui-même, et, d^autre part, aux troubles qu'apporte dans Texercice de rémission des urines la conformation vicieuse qui constitue le phimosis.

Le prépuce des sujets atteints de phimosis présente souvent une tuméfaction et une dureté qui peut aller jusqu'à Téiat cartilagineux, d'autres fois un œdème qui s'étend à toute la peau de la verge. J'ai vu dans certains cas ia cavité préputiale distendue par Turine et formant une boule de la grosseur d\ine pomme.

Si le prépuce, dans Tétat de phimosis, vient à sVnflamroer, comme cela a eu lieu chez le sujet de l'observation 6*, le bout de la ver^e est ronge, gonflé, douloureux à la pression; quel* quefbis même il s'ulcère vers son ouverture, lorsqu'elle est très étroite.

Quant aux troubles qu'apporte le phimosis dans rémission urinaire, voici ce que nous avons observé.

Chez les nouveau-nés, quelques jours après la naissance, la mère s'aperçoit que le bout de la verge se gonfle qoand l'enfant urine, et le jet urinaire n'est pas plus gros qu'un fil. Ces circonstances dé|>endent de l'accumulation de l'uiine dans la poche formée par le prépuce rétréci.

La mère d'un de nos petits malades (observation 11*) pressait dans ces cas sur l'extrémité de la verge, et faisait sortir ainsi le liquide accumulé dans la cavité préputiale chaque fois que les cris de l'enfant annonçaient chez ce dernier le besoin d'uriner.

Un nouveau-né qui nous fut apporté à la consultation, nonseulement poussait des cris comme le précédent, mais encore éprouvait presque constamment des érections à chaque énais* sion urinaire.

OPÉRATION* DK LA CIUC02ICI5ION. 361

Causes du phimosis.

Les causes qui dcterminent le phimosis peuvenl dépendre ou d'un vice originel de conformation ou d'une maladie qui a amené le resserrement de l'orifice préputial, ou bien de Texislence de ces deux ordres de causes en même temps.

Parmi les circonstances que nous avons été à même d'observer comme ayant donné lieu au phimosis, nous rappellerons les suivantes :

1** L'existence >de la balano posthite (observations 16' et 28*).

2^ I^ présence des chancres sur le limbe du prépuce, son bord antérieur et sa face interne (observations 22* et 33^).

3* La cicatrice résultant d*une ulcération circulaire survenue dans te cours d*une fièvre grave, et qui amena un rétrécissement tel de Porifice du prépuce, que le malade ne pouvait uriner qu avec les plus grandes difficultés.

IncoDTéoients du phimosis.

L'excès de longueur du prépuce avec resserrement de l'orifice préputial devient Torigine d'une foule daccidents dont nous avons eu de nombreux exemples chez les divers malades que nous avons soumis à la circoncision.

Ces accidents sont Tinflammation du prépuce, les excorialions préputiales, la facilité à contracter des chancres, la gêne ou même l'empêchement dans l'exercice des fonctions génitales, et le paraphimosis.

L'inflammation du prépuce a lieu très fréquemment, même à des degrés où les sujets ne nous consultent pas, et où cependant il y a pour eux gêue et souffrance. Plusieurs des malades qne nous avons opérés nous ont dit avoir été très longtemps sujets à des accidents de ce genre avant d'en venir à réclamer l'opération. Cette inflammation survient par le seul fait de la présence continue et de l'àcreté des sécrétions balano- préputiales. Elle a lieu très souvent dans lecours des blennorrhagies.

362 LEÇONS SUR LÉCKASCMEHT UHÉAIIB.

soit par le seul Fait de la plilegmasie, qui s^est emparée de Torf^ane copulateur, soit parce (]ue la présence de la matière blennorrhagique , dont quelques résidus se trouvent incessamment entre le gland et le prépuce, détermine rinflammation balano-préputiale.

D'autres fois Tinflammation du prépuce est la conséquence d'excoriations qui tiennent elles-mêmes à des causes très diverses, les frottements, Texercice du coït, la malpropreté, etc.

^koiis avons observe des cas dans lesquels ces excoriations avaient donné lieu à des angioleucitcs de la verge et des ganglions inguinaux, ainsi qu'à des bubons suppures. Aussi nous es t-il arrivé bien des fois d opérer des sujets atteints en même temps de pbiinosis et d'abcès inguinaux.

Nous pouvons même dire |)ar anticipation que tout en reconnaissant qu'il convient de rechercher pour le moment de Fopération l'absence de toute complication coexistant aveck phimosis, nous avons cependant opéré dans presque toutes les variétés de complications qui ont été observées, même dans celles de chancre préputial ou balanique; et si quelquefois la guérison a été plus lente à obtenir, du moins n*avons-noos jamais vu d'accidents ra|)ables de faire renoncer à cette pratique.

Parmi les causes d'inflammation du phimosis , nous avons constaté que des éruptions diverses survenues dans le voisinage des parties génitales et sur la verge ont amené l'état phlegmasique du prépuce dans des cas de phimosis préexistant.

L'un des effets les plus fâcheux de Texistence du phimosis, c'est d'exposer les sujets qui offrent ce vice de conformation k contracter des chancres avec une grande facilité. En eflet, lorsque dans l'acte de la copulation le prépuce est refoulé vers la base du gland, il se renverse un peu, ce qui met à nu nae petite portion de la surface muqueuse du prépure. En outre, la diste:ision que le gland tend à produire du dedans au de* hors contre les bonis de l'orifice nréputini donne lieu k des

OPIWATION Uë la CIBCOMCISION. 3/i5

petites fissures qui devieunent autant de voies pour 1 inoculation du virus chaucreux. Aussi est-il à remarquer que les individus atteints de phimosis et de chancres ofFrent généralement ces derniers sur le bord même de Forifice préputial. Kous avons opéré des sujets qui présentaient jusqu'à cinq chancres distribués très régulièrement sur le pourtour de lorifice du prépuce.

11 est des sujets chez lesquels le phimosis est une cause de douleurs qui rendent très pénible Texercice de Tactecopulateur.

Le phimosis doit aussi être considéré comme la cause presque nécessaire du paraphimosis. Eu effet, lorsque, malgré leiroitesse de ToriBce préputial, le sujet parvient à faire passer le gland au travera de cet orifice, le gland, étreint par une espèce de ligature, se tuméfie et s étrangle de manière à ne pouvoir être ramené dans sa position naturelle qu avec de grandes difficultés.

Un autre inconvénient du phimosis résulte de Tétat d'éréthisme et d'excitation dans lequel sont maintenus les organes génitaux par la présence des matières sécrétées à Tintérieur du prépuce» matières qui deviennent acres et qui provoquent souvent chez les jeunes enfants des érections, puis des attou* chements répétés qui développent chez eux une tendance instinctive à la masturbation. Cette influence du phimosis sur le développement de cette funeste habitude a déjà été signalée par quelques bons observateurs.

Complications du phimosis.

Parmi les complications du phimosis que nous avons observées chez les individus opérés par notre procédé de circoncision, voici celles qui nous paraissent mériter d'être mentionnées. Ce sont :

1^ I^ balano-posthite résultant, soit de la malpropreté, soit delà cohabitation avec une femme atteinte de blennorrhagie (observations 16* et 28*) ;

2* La blennorrhagie (observations 16"*, 20' et UV)\

Z^ Des accidents syphilitiques consistant dans l'existence

de chancres sié{;eant particulièrement sur le pourtour de loriGoe préputial (observations 22"*, 23* et 33*);

A* Des excoriations survenant soit par le Sait du coït, soit i la suite de fièvres graves (observation &6*);

5* lia rétention d'urine et la formation de calculs dans Tiotérieur de la cavité préputiale.

Paraphimofis.

Le paraphimosis, qui n'est autre chose que TétranglenieDt de la racine du gUnd par l'orifice du prépuce, constitue Tune des indications les plus légitimes de l'opération de la eirooocision.

Le paraphimosis est, dans Fimmense majorité des cas, liéi Texistence d'un phimosis congénital; en d'autres termes, Tétroitesse primitive de lorifice du prépuce est la cause prédisposante et la condition prescpie indispensable du paraphimosis.

Gela étant posé, il est facile de comprendre le mode d action des diverses causes déterminantes du paraphimosis.

A la suite d*un coup porté sur les parties génitales, oomoQe chez le sujet de l'observation première, la verge rougit et se gonfle, le gland se tuméfie, et le prépuce, |)orté en arrière da gland, ne |)eut phis être ramené dans sa position première.

Consécutivement à un érysipèle de la fesse (observation 7'), la verge et le prépuce s'enflamment et s'œdématient. Les parties sont le siège d'une rougeur et d'une tuméfaction intenses. Accidentellement refoulé derrière la base du gland, le prépuce ne peut plus recouvrir ce deruier.

Une autre fois ce sont les manoeuvres de la masturbation qui ont ramené le prépuce derrière la base du gland, lequel en avait été jusque-là recouvert (observation 9*).

De même pendant que le sujet de l'observation 10* essayait de se donner une injection urétrhale pour une blennorrhagie, le prépuce, attiré fortement en arrière, franchit la couronne du ;;land et ne put être ramené en avant, malgré les efforts du malade.