OPÉRATION OË LA CIRCONCISION

Symptômes. — Le gland, étranglé conséciitivenient à Tune des causes que nous venons d*indiquer, augmente considérablement de volume, devient très rouge, en même temps que le bourrelet circulaire formé par la partie antérieure du prépuce se tuméfie par suite d\ine infiltration de sérosité dans le tissu cellulaire. Ce bourrelet ainsi œdématié est tendu, luisant, rouge, inégal ^ bosselé, douloureux. Si 1 étranglement est considérable, Tinflammation s'empare du bourrelet qui peut être frappé de gangrène. Dans ces cas on observe d'abord sur le prépuce ime ulcération qui n*est autre chose qu'un commencement de sphacèie, lequel, s'étendant peu à peu à tout le bourrelet, détruit la muqueuse et lève l'étranglement. Boyer regarde la gangrène, dans ce cas, comme une guérison naturelle. Nous n'avons jamais va la mortification porter sur la totalité du gland ; mais le prépuce peut éti*e entièrement sphacélé. Chez l'un de nos malades (observation 32*j, cette membrane n'était plus représentée que par un lambeau qui tenait au frein.

Modes divers d étranglement. — Quelles que soient les causes qui donnent lieu à la production du parapbimosis, on peut admettre (et nous y avons été conduit par l'étude d'un assez grand nombre de laits) trois modes principaux d'étranglement du gland :

1** Par Panneau d'un prépuce trop étroit qui, à un moment donné ayant cédé, a été ramené par delà la base du gland, et y a formé comme une ligature.

2"* Par une ulcération du collet du gland, ulcération qui, indurée dans son fond, devient un véritable collier propre à produire l'étranglement.

3* Par brièveté du frein, brièveté qui est telle que le prépuce ue peut être ramené en arrière du gland (alors même que l'orifice préputial serait très largement ouvert) sans que le filet entre par cela seul dans un état de tension, d'où résulte la constriciion du collet du gland par une zone préputiale.

Le méc^inisme de ce dernier mode d'étranglement, que foppelle yrehti/atre, mérite quelques explications. Dans les

3/l6 LKÇON8 SUR l'ÉCRASKMENT LINÉAIRE.

cas de ce genre, le prépuce n*est ni la cause première ni la cause la plus forte de rétranglement. L'agent principal, c*est un repli de la muqueuse qui se trouve en arrière de la base du gland. Aussi quarrive-t-il? Le prépuce, dans ces étranglements frénulaires, peut être ramené sur le gland de manière à le recouvrir complètement et à ftiire croire qii*il y a réduction du parapliimosis. Le gland est en effet eucapuchonoé, mais Téiranglemenf n'est pas levé, et bientôt les accidents se reproduisent. J'ai constaté plusieurs fois ce mécanisme, et j ai tout lieu de soupçonne!* que la chose est plus fréquente quon ne pense, si toutefois on y a jamais pris garde jusqu'iri.

Quoi qu'il en soit, je crois pouvoir aujourd'hui formuler cette proposition, savoir, que contrairement à l'opinion généralement reçue, l'agent d'étranglement d'un certain nombre de parapliimosis n'est pas l'oriSce trop étroit d'un prépuce plus ou moins long, mais bien un anneau que j*appelle /rénulaire, et qui se tend à la manière d'une ligature en arrière de la base du gland.

L'observation suivante confirmera ce qui vient d'être avancé.

OBSEnvATio."! 55*. — More! (Jean-Baptiste), dix-sept ans, journalier, roe de Bercy, 38, entre le 8 décembre 1849 * l'hôpital Saint-Antoine.

Ce jeune homme est atteint d'un de ces paraphimosis qui, dépendait il Texcessive brièveté du frein, portent sur une partie reculée de la maqomte^ de manière que Tanneau constricteur e»t comme un fil presque éuangcr à Tensemble du prépuce.

Je commence par réduire le (];land nu delà du cercle frénulo-nuquras, puis j'applique le procédé de circonciMÎon par dilatation préalable.

L'opération est faite le ao décembre 1849.

I^ ai, tout va parfaitctment.

Le 23, cicatrisation solide.

Le a3, cxeai.

La distinction que nous venons d établir entre les divers modes d'étranglement est éminemment pratique, car elle influe sur le mode de traitement qtron adopte.

A Tctranglement frénulaire il suffit d opposer la section du filet;

OPÉIATION UË LA CIACONCISION. 3A7

A rétranglement par étroitesse de Torifice préputial, la drcoDcision;

A rétranglement par ulcération du collet du gland, les aotiphlogistiques.

Ce que nous avons dît de Tétranglement frénulaire est si vrai, que quelquefois on pratique la circoncision, et Ton est tout étonné de voir persister Fétranglement. On est alors obligé de iaire la section du filet qui , dans ces cas, aurait suffi à elle seule pour faire cesser la constriction. On a tait ainsi deux opérations pour une.

Dans certains cas il n'y a pas à opérer du tout. Les antipblogistiques, Tocclusion, les lavages, la solution, les anti« syphilitiques, suffisent pour amener la guérison.

Dans le cas de paraphimosis par ulcération du collet du gland, le taxis lui-uiéme ne saurait réussir; car, si Ton peut dire rentrer un gland derrière un prépuce qui Tétraugle, on De peut pas réduire le gland dans les corps caverneux par delà le propre collet de ce gland.

Quelquefois Fétranglement, produit par une double cause, nécessite deux opérations distinctes. Jai été à même de consialer cette disposition et de faire la double opération : circon* dsion d'abord, puis section du frein. Voici dans quelles ciroomtanoes. J ai opéré certains phimosis offrant Tétroitesse congénitale de lorifice du prépuce au degré où elle empêche de reporter le prépuce en arrière du gland. Je faisais la cir* concision suivant mon procédé habituel. Je trouvais alors qu'en réduisant le gland, celui-ci présentait au niveau de son collet une bride très fine, mais serrée comme une ligature. En d autres termes, il restait un étranglement frénulaire que je levais alors par la section du frein.

L'opération dite du paraphimosis est, pour moi du moins, une opération à rayer de la médecine opératoire. J'ai toujours pu réduire, même dans les cas qui paraissaient le plus défavorables. J ai vu des cas de paraphimosis gangreneux, et alors il n'y ai'ait plus d opération possible. Mais, à part ces cas de gangrène, quelque avancés que fussent les paraphimosis, j ai

3&8 LEÇONS BVh L ÉCRASEMENT LINÉAIBC.

toujours pu en opérer la réduction, et voici par quel procédé. Je saisis la verge, île telle sorte que tandis qu'une des mains embrasse circulairement le fourreau de Torgane, le pouce de lautre main presse sur le sommet du gland. Supposez un goulot de bouteille embrassé dans une main, tandis qu avec le pouce de Tautre main on refoule le bouchon, et Ton non une idée de cette manœuvre. Les deux mains ainsi placées concourent au même but, quoique paraissant agir en sens io* verse Tune par rapport à lautre. Le principal effort est exercé par le pouce qui comprime le gland, Tautre main devant très modérément tirer le prépuce d'arrière en avant; car, dans ce procédé, le but de Topérateur est d'aflaisser graduellement le ginnd à laide de la compression, de le flétrir, et de mettre ainsi Vanneau préputial en état de glisser sur la couronne. La manœuvre commencée de la sorte, le cbirar» gien la continue saus désemparer pendant un certain espace de temps, en comprimant toujours le gland avec le pK>uce, jus* qu'à ce que le gland, recevant moins de sang, se ramollisse et rentre à l'intérieur de Tanneau préputial.

Les pnrnphimosis les plus prononcés, ceux qu'on croyait irréductibles par suite des adhérences qu'on supposait déjà établies en arrière entre tes lames du tissu sous-rouqueuxdu prépuce, ont toujours été parfaitement réduits par ce procédé. Après la réduction, j'attends habituellement quelques jours, puis je pratique la circoncision, afin de prévenir le retour des accidents (Pétranglement. C'est ainsi que j'ai agi che« un malade entré a l'Hôtel-Dieu, dans les salles de Blandin, pour y être traité d'un paraphimosis datant de huit jours, et accom- |)agné d'une induration presque cartilagineuse du prépuce. {y4nn, de thérap. et de toxicoL, iV, p. 308, année 1846.)

Les détails dans lesquels nous sommes entré relativement au paraphimosis par étranglement frénulaire démontrent la possibilité d'une Fausse réduction. Aussi lorsque après avoir refoulé le gland sous le prépuce, on sent encore, malgré cette réduction apparente, le gland élt^onglé à son collet, si l'on constate Texistence d'une bride étroite formée par tto

OPÉRATION DE L\ CIRCONCISION. Zlk9

anneau pour ainsi dire filiforme de la muqueuse, il y a ce que j'appelle une fausse réduciion. On en trouvera un exemple dans Tobservation suivante:

Ombbtatios 56*. — Le noinm^ Vacquier Toussaint, quarante -trois ans, duircntier, nie de la Vannerie, 3i, entre le lo novembre 1849 à Thôpital Saint- Antoine.

• Cet homme, ayant eu les jours précédents des rapports avec une femme mpecte pendant qu^il était en état d'ivresse, ne peut pas rendre exactement compte de ce qui lui est arrivé. Toujours est-il qu^à son entrée à ThApital il présente un parapliimosis assez fortement étranglé.

Néanmoins, le soir de l'entrée, M. Juteau, interne de sctvice, fait sans beaucoup de difficultés la réduction, et en effet le gland rentre dans le fourreau de la verge, tandis qu'à Tarrivée du malade il était complètement au dehors.

A la visite du lendemain, je fais de nouveau sortir le gland et je réduis de ■léme san« difficulté; mais je qu'aperçois, en le palpant a travers la peau du pépQce, qu'on lèsent toujours étranglé à son collet, bien qu'il soit et deneure en apparence réduit. Je le fais alors de nouveau .«ortir complètement, •ije reconnais qu'une bride très fine, mais serrée comme une ligature et formée par la moqueuse, est la cause de ceite constriction. Ce n'est qu'avec les plus grandes difficultés, et après avoir comprime, flétri et pctri le gland, que je parviens à le faire repasser en arrière de la bride muqueuse.

11 y a donc une fausse réduction qui peut en imposer dans les cas de ce faore. Moyennant que le prépuce soit très long, le gland, quoique étranglé par la moqueuse, peut paraître complètement réduit.

Les jours qui ont suivi les diverses tentatives dont nous avons parlé, il y n M une balano-posthite avec suppuration, mais peu de douleurs.

Le §4 novembre, j'opère le malade après l'avoir ancsthésié au chloroforme.

Cne pince à pansement introduite dans le prépuce en dilate fortement la base. Sur le trajet de cette base j'implante, à moitié de leur longueur, quatre grandes aiguilles, ensuite j'étrangle circulairement le prépuce avec un fil très fort immédiatement au-devant des aiguUles. Section par un seul coup de ciféaux. Passage des aiguilles. Suture.

i5 novembre. Réunion complète.