PI. XXXVI

La lettre A indique la pince de Museux saisissant la tumeur pour la soulever; ]3, le Hl au moyen duquel la tumeur a été pédiculisëe ; C, IVcTasrQr dont la chaîne est appliquée sur le pédicule.

Dans un cas de lipome de la région dorsale, j'ai eu reconr} avec succès à la méthode de Tëcrasement linéaire. Voici lobservation.

OesBnvATio?! 79*. — Lipome piri/orme de la région du dos, — Ablation /mr écrasement linéaire. — Cautérisation au fer rouge,

Martin (Ânneit**,) fruitière, cinquante-cinq ans, rue de Ckaronne, 69, entre le i3 septembre i85a ^ Thôpiial Saint- Antoine, salle Sainte-Marthe, si. ' pette farame porte i la partie postérieure du tronc, au niveau de Tapophyse

ABL^TIPP P^ TUMEUB8 S0US-CUT1NÉP9. 399

épioeose de la troisième lombaire, un lipome de la forme d*ane poire et du Tolome d*un très gros œuf, bien nettement pédicule. 11 est recouvert d*uDe peau en apparence à Pdiat normal, mais dépourvue absolument de toute sensibilité. On expérimente par le pincement et par la piqûre avec une éping|e«

La tumeur, qui ()ate d'au moins trente années, n'avait causé jusque-là aucune douleur ootable, mais un accroissement sensible de volume survenu dans ces derniers temps est devenu Toccasion île tiraillemeuis du pédicule et d*nne gène qui a porte la malade à réclamer l'opération. Celle-ci a consisté dans l'application de la ligature articulée, c'est-à-dire de lappareil à écrase* ment dans sa simplicité primitive, alors qu*il n'avait subi aucune des nombreuses modifications que nous avons apportées depuis à sa construction.

La section du pédicule a eu lieu sur-le-cbamp. Il ne s'est écouté que très peu de sang. Un 'boulon de feu a e'ié porté sur la coupe du pédinfle, non pour arrêter une hémorrhagie qu^on ne redoutait pas, mais pour imprimer à la solution (Je continuité un caractère opposé à i'érysipèle et à l'angioleudte. On a en outre pris contre ces complications, nui ne sont pas rares après l'ablation des tumeurs les plus petites et les plus inoffensives, une précaution consistant à recouvrir toute la peau ambiante, h partir du pédicule, d'une solution d*azotale d'argent à 5 grammes. L'eschare a été recouverte avec de l'amadou.

La malade est sortie le surlendemain, n'ayant éprouve aucun accident.

Lecrasement linéaire pouvant réaliser mieux que tout autre moven un procède oiieratoire que nous avons oeià exposé il Y ^ quelques années, nous reproduirons ici la substance d un travail, qui a été public dans le Bulletin général .i.> ' • î . ' » • I. f^ ' . ^^

de thérapeutique, numéro du 15 mai 1852.

Parmi les divers procédés au moyen desquels le chirurgien pratique rabfation (les tumeurs placées sous la peau, il erl est un qui est hanituellement aussi simple qu'expéditiF, et qui consiste à fendre du même coup et pat transfixîon la tumeur etia peau; puis, quand cette tumeur est un kyste, à saisirsuccessivement chacune des moitiés de celui-ci avec une bonne pince, elalêsextraire par un avulsion brusque. Ce procédé ne semblé laisser que peu à désirer eu égard à la prestesse et à la netteté d exécution, mais il offre dans Tapplication quelques incoiivénients réels. Souvent il arrive, et c'est ce que Ion observe piarticuiiérement dans les loupes, que les ])arois du kyste, étant fria|)les, se déchirent facilement, et alors le chirurgien est obligé de s'y reprendre à plusieurs fois. Le procédé

AOO LEÇONS SUR l'écrasement LINÉAIRE.

manque son effet et perd tout ce qu'il a de brillant. Dans d'autres circonstances, l'arrachement brusque delà tumeur peut entraîner des désordres véritablement fâcheux. En effet, si, malgré la mobilité de son ensemble, la tumeur a contracté par quelques-uns de ses points des adhérences Fortes, soit avec le périoste soit avec l'aponévrose, on peut déchirer ces dernières membranes, ou les décoller dans une étendue assez considérable pour qu'il résulte de cet accident quelques conséquences fâcheuses. Afin d'éviter ce danger, nous avons eu recours à un procédé opératoire que nous allons décrire. C'est un mode d'énucléation que nous appelons procédé du nœud coulanty et qui repose sur la combinaison suivante.

Il est bien entendu que ce procédé n'est applicable qu'à des tumeurs sous-cutanées mobiles.

Il comprend trois temps distincts : 1^ une incision, 2* la pédiculisation de la tumeur ou rétablissement du nœud coulant, S* la constriction expulsive qu'exerce ce dernier.

Premier temps, — Parmi les tumeurs sous-cutanées mobiles, il en est h la surface desquelles la peau n'est pas étroitement juxtaposée; elle y est même quelquefois tellement lâche, qu'oa peut facilement lui faire faire un pli à la surface de la tumeur et diviser celui-ci sans intéresser aucunement les parois du kyste, si kyste il y a. Dans d'autres cas, et c'est souvent ce qu'on observe pour les loupes ou tannes, soit au cuir chevelu, soit à la face, la peau est si étroitement juxtaposée à la tumeur, qu'il serait difficile de ne pas ouvrir la paroi du kyste, si l'on ne prenait pas quelque précaution particulière. Cette précaution consiste à faire, sur l'un des points où la peau est le moins tendue, une petite incision que l'on agrandit, soit après un décollement fait au moyen de la sonde cannelée, soit par l'introduction d'une branche de ciseaux boutonnée on mousse. Cette incision est, du reste, j^roportionnée au volume de la tumeur, et d'une étendue suffisante pour que cette der* nière puisse y passer librement.

Deuxième temps. — Ou la tumeur présente un pédicule tout Formé, ou elle est sessile: dans ce dernier cas, il faut la ra*

AM^ATlOeV DES TUMEURS 50r£*CUTANÉES. hO\

mener à la condition de tumeur pédiculée. Pour ce (aire, une jHnce à polypes ou tout autre instrument à ha{]uettes saisit la tanieur à travers la peau de manière à la détacher en quelque sorte des parties profondes, et faitsubir aux téguments m\ pincement par suite duquel se forme un pli cutané qui renferme la tumeur. Ou passe-alors, en deçà des branches de la pince, un cordonnet de soie bien lisse et enduit d'un corps glissant, savon, suif, mucilage de graine de lin, etc. On peut consacrer au même usage une corde à boyau. On peut encore former le pédicule en passant, cii*culairement à lu hase de la tumeur, sept à huit tours de fil, sans aucun nœud ; puis, quand Teucocbe du pédicule est bien formée, grâce à ce procédé pi*éliu)inaire, on met sur le lieu occupé par les tours de fil le lacet de soie, dont le glissement expulsif se fuit très bien; si les tours de fil gênent la manœuvre, on les coupé, ou on les déroule successivement, puisqu'il n'y a pas de nœud. F^e cordonnet est disposé alors de manière à représenter un nœud simple, sur les deux chefs duquel on exerce une forte traction, (|ui a pour effet de convertir la base du pli qui a été fait en un pédicule plus ou moins volumineux, mais toujours arrondi.

Troisième lewips.— -Si dans ces conditions ou enlève Tinstru» ment qui a servi à effectuer la pédiculisation de la tumeur, et si Ton continue à serrer le cordonnet, on remarque que la tumeur bien soulevée et enveloppée dans un sac téguinen taire, serré à la gorge par un nœud non arrêté, dont on augmente la constriction d'une manière progressive, tend à s'échapper par l'ouverture faite dans le premier temps et finit par senucléer d'une manière complète, et en quelque sorte par expression, h travers Touverture faite au tégument. Nous pouvons assurer (|ue cette manœuvre réussit paifaitement bien, et, sur les deux malades que nous y avons soumis, elle n'a présenté aucune difficulté. Il y a plus, un kysie mélicérique du cuir chevelu dont la |>aroi avait été ouverte contre notre intention, et qui avait laissé échapper une partie de son contenu, a pu être expulsé sans se vider.

On voit donc (|uc cette méthode de lenucléation à tergo

/i^02 LEÇONS SUR LÉGRASEMEirr LralAIAB.

est préitérable sous plusieurs rapports à celle de rarrache» ment proprement dit.

Des deux malades qui ont été soumis à ce mode opératoire, Tun portait un kyste sébacé du Vdiume d'une grosse noisette, siégeant sur la pommette gauche ; au bout de trois jours ce sujet a quitté Thôpital parfaitement guéri. 1^ second portait un kyste mélicérique du volume d'une petite pomme et sié^eaot exactement sur la ligne médiane, à la hauteur du point qui corresponde la fontanelle fronto-pariétale. (Voyez, pour les détails de ces observations, le Bulletin de tltérapeutique, loc. cit., p. 402.)

Nous indiquerons à cette occasion un autre procédé d ablation que nous mettons quelquefois en usage qnaod il s'agit d'enlever de petites tumeurs pédiculées très disposées à li récidive par leur nature. H importe, dans les cas de ce genre, non-seulement de couper le pédicule dans sa racine, mais encore de faire subir à la portion de tégument qui le supporte une perte de substance qui mette plus sûrement à Tabri de la récidive. Voici comment nous procédons.

Un ténaculuni est implanté dans le pédicule de la tumeur, au ras de la peau; en tirant sur ce ténaculum, il se forme on pli; à la base de ce pli nous faisons pénétrer une épingle à suture. Cela fait, le pédicule de la tumeur est bien tendu, et alors, d'un seul coup de bistouri ou de ciseau, nous exécutons la section entre le ténaculum et fépingle. Celle-ci étant, comme nous lavons dit, implantée dans la base du pli fait i distance du pédicule, il y a certitude d'une éradication roonplète. L'épingle devient, par l'emploi immédiat d'un point de suture entortillée, le moyen de réunion de la petite plaie.

Nous avons opéré ainsi un grand nombre de (leiites tumeurs soit érectiles, soit verruqueuses, pédiculées ou non péiliculées. 1^ récidive n'a pas eu lieu.

Antérieurement ù IVpo(|ne où j'ai lait emploi de l'écrase ment linéaiixs j'ai eu plusietirs fois recours pour l'ablation des lipomes à un procède dont l'observation suivante donnera ni spécimen assez exact. Ce mode opératoire ne m'a pas para

ABLATION DRS TDMROBS SOU.S-CtrTANBES. 603

indigne de fixer un instant ratteiition du [iraiicieu. Il consiste essentiellement à mettre la tumeur à dérouvert au moyen d'un lambeau semilunaire, dont la convexité se trouve dirigée en un sens déclive dans le but de Favoriser l'issue des produits de la plaie. Ce lambeau peut être pratiqué d'un seul coup à l'aide d*un bistouri très long, ou d'un petit couteau à amputation. On verra par l'exemple ci-dessous que les suites de ce [)rocédé opératoire sont aussi simples que favorables.

OttEMYATioti 8o*. — Lipome de t épaule droite. — Ablation par le procédé h Umbeau. — Guérison.

Rosier (Céline,) Agée de urente-lrois ans, journalière, entrée le a6 mai i853 à la laiie Sainte-Marthe, n* iS, hôpital Saint-Âoloine.

Cette feaime, de eonttitutioD très robuste, ne «'est aperçue que depuis nuelquet mois de rapparition d*une tumeur sur son épaule droite. Toutefois elle le rappelle avoir ressenti quelques douleurs dans cette région, alors qu'emplojée aux travaux des champs, elle soulevait de lourds fardeaux sur son épaole. Depuis lors la tumeur sest accrue graduellement, et la f^éne quVlle eocaaioDoe augmente aussi tous les jours.

La tumeur est située au niveau de l'insertion supérieure du deltoïde qu'elle recouvre presque complètement.

Les dimensions sont considérabltfs ; elle présente le volume du poing ; de forme hémisphérique, elle fait un relief très remarquable sur l'ép^iule droite. La pcao <|ui la couvre est sans adhérence, sans altération, et glisse facilement à ta surface. Si Ton saisit la tumeur en masse, on peut lui imprimer de lé|;ers déplacements. Elle est molle, élastique, souple au toucher; en la prenant entre les doigts, on sent qu'elle est constituée par plusieurs lobes séparés par des bridet èbrenset. Il y a du reste absence de fluctuation, et peu de douleur jt la pression.

T«os ces signes réunis et bien tranchés permettent de diagnostiquer «in lipome. I^ malade délirant vivement être débarrassée de sa tumeur, M. Cbas> taignac te décide à en pratiquer l'extirpation. Pour cela, soulevant la tumeur de la main gauche, il enfonce un couteau à amputation à sa b;<se, à la hauteur é% soo plii« grand diamètre, de manière à tailler un lambeau externe : la masse graisseuse est lâchement unie aux parties voisines, l'action «les doigts suffit pour l'énucléer complètement. Pendue longitudtnalement, elle présente tous les caractères des tumeur^ lipome teuses enkystées.

Quelques points de suture réunissent les bords de la plaie, et le pansemmi est complété par Tapplicalion d'une cuirasse.

Lelendemain, 29 mai, l'état généial est bon. Une légèie douleur est ressentie dans la région de I épaule.

Le 3o. Mouvement fébrile peu intense: un suintement séru-saiiguinolent se laû jour au-dessous des bords de la cuirasse. Eau de Sediilt.

hOU LEÇONS SUR LÉCBASBMENT LIEléAItE.

a juiu. La cuirasse est cDlcvée : la réunion est complète dans toute réienJae àe la plaie, excepte I^ la partie postérieure, qui fournit un peu de pus. Mêine pansement.

Le 6 juin. On enlève les ligatures. La cicatrisation est presque acberée. L'éiat gênerai se maintient très satisfaisant.

Même pansement.

Le lo juin. La malade peut quitter Phôpital.

CONCLUSIONS

1* L'écrasement linéaire peut être appliqué avec avantage au traitement des tumeurs sous-cutaoées dans deux coodilions très différentes, soit quand elles ont un pédicule, soit même quand elles en sont dépourvues.

2^ Quand on attaque des tumeurs sessiles par écrasement linéaire, il est utile de subdiviser la tumeur principale pour faire Técrasemeut isolé de chacune de ses parties.

3° L'expérience a prouvé que Temploi de rinstrument Utinchant, même pour les opérations en apparence les plus simples, est suivi quelquefois d accidents redoutables et même mortels. L*écraseinent, n'offrant point les mêmes dangers, doit être préféré à l'emploi du bistouri.

k* Jusqua ce que des moyens d'écrasement plus puissants que ceux dont nous faisons usage aient été trouvés, il FdUt s'abstenir de toute opération d'écrasement pratiquée sur des épaisseurs tant soit peu considérables de tissu tégumentaire.