PI. XL

La planche XL représcnie le moment de l'opéraiion où la chaîne de récrascur, conduiie sur le pédicule d'un polype naso-pharynoien et amcnée à bonne constriclion, va opérer la séparation de la tumeur à sa base. — La Icurc A indique le polype composé de deux lobes volumineux, cl serré à son pédicule par la chaîne métalliciue D; E, la ç^^xne de Técraseur mise en place dans la partie la plus élevée des fosses nasales, dont Torifice antérieur a été suffisamment agrandi dans le sens vertical; B, l'orifice antërieur des fosses nasales largement ouvertes; C, la trace du lambeau nasal rejeté *^ droite, et indiqué ici par une ligne ponctuée qui en monli^ la posiiion,

lopération en faisant agir Técrascur linéaire d'après les règles qui ont été déjà formulées.

La première opération qui ait été faire d'après le plan et les principes exposés ci-dessus a eu lieu en janvier 185^. Toutefois nous ferons remarquer que, d'une part la nature de la tumeur, et de l'autre la voie plus que suffisante offerte par l'orifice antérieur des fosses nasales que le polype avait agrandi, n'ont nécessité l'emploi ni de l'écrasement, ui les sections osseuses dont nous avons parlé.

Obsbb?atio!i 83*. *- Ablation d'un énorme polype cluimu occupent U

totalité des fosses nasales, des sinus frontaux et des sinus maxillaires^ avec

destruction des masses latérales de fethmoïde.

M. D..., ^(fé de quarante ans, maire d'une petite commune de Normandif, est atteint depuis trois ans d*nn polype des fosses nasales.

Le début de la tumeur s'annonça en février i85i par un peu d'encbifrèo«ment qui fut accompagné d'hémorrhagie nasale abondante.

En octobre de la même année, il surriot une kémorrhagie tellement coihidérable, que le malade croit n'avoir pas perdu moins de deux litres de san*;, et qu'il fut laissé pour mort.

En février i85a, un an après le début des accidents, M. D... s'aperait,m portant le doi^t dans la narine, qu'elle renfermait un corps cliamu.

Le i4 mars de la même année, opéré par M. Leprestre, chirur(pen eo chei de rHôtd-Dieu de Caen, le malade éprouva une nouvelle hémorrhagie doot ou parvint à se rendre maître. La guérison due à cette première opéraitoo it maintint pendant quatre mois. Mais en juillet i853, survint un peu d'enchifrtnementfde très violents maux de tête qui rendirent nécessaire le séjour ao lit*

Dans les premiers jours de septembre i853, nouvelle hémorrhagie. A dater de ce moment, lés hëmorrhagies se reproduisent, peu fréquentes et pen graves, jusqu'en avril i853.

A dater de cette époque, se manifeste un mal de tête d'une violence extraordinaire, qui dure avec la même intensité pendant quinxe jours, as bout desquels les douleurs disparaissent brusquement. Alor^ apparaît à gauche une fausse tumeur lacrymale ; puis une tumeur semblable se développe à droite, celle-ci moins volumineuse que la première.

I^s accidents se calment jusqu'au i*' mars i853; mais la respiration par le nez est complètement intercepteV.

I*' mai. Les maux de tête rep.iraissent, suivis d'un délire tellement violent, qu d y eut nécessité de garder le malade nuit et jour. On ne parvint à loi procurep quelque soulagement qu'en lui serrant fortement la tête. I^ retour h réiat normal ne se fit que vers la fin de juin i853.

Juillet i853. Maux de cœur et vomissements; hémorrhagies et éconlemeol de pus par les narines.

TAAITEMEMT CHIRURGICAL DES POLYPES MASO-PHARTNGIENS. 437

Août. Un peu plos de calme.

Septembre. Recrudescence des accidents, qui éclatent avec assez de violence pour décider le malade à venir à Paris réclamer les secours de l'art.

11 est soumis par le docteur M... à une opération qui dure deux heures et demie. Un (j^rand nombre de fragments de la tumeur ont pu être enlevés. H m résulte la cessation des maux de léte. De retour chez lui , le malade éprouve un soulagement de plus en plus marqué

Mais, six semaines après, les maux de tête reviennent et s'accompagnent lie quelques hémorrhagies. Les douleurs continuent d*étre très vives jusqu^au 36 janvier §854) u'est-à-dire jusqu'au moment où le malade s'adresse à nous pour obtenir un remède à ses souffrances. Il se présente dans l'état suivant :

La racine du nez , considérablement élargie, présente sur chaque partie latérale une tumeur lacrymale de mauvaise nature. Celle de droite est fon« gueuse et saignante depuis longtemps ; celle de gauche n'est pas ouverte. Le sens de la propagation des douleurs indique Textension du mal dans les sinui frontaux. L'oblitération des narines est complète, et, quels que soient lei efforts du malade, il lui est impossible d'y faire passer la moindre quantité d*air.

Le doigt, introduit dans la bouche et conduit vers l'orifice postérieur des fosses nasales, fait reconnaître ta destraction de la cloison et la présence d*uae tumeur ayant à peu près la consistance des corps fibreux. Le petit doigt, introduit à travers les narines, est bientôt arrêté par une masjse ré&isiante qui saigne an moindre contact.

L'opération ayant été décidée, il y fut procédé dans la matinée du ar) janvier §8549 d'après le mode que nous avons décrit, du moins en ce qui concerne le premier temps. Ce premier temps de l'opération (formation du lambeau nasal) une fois accompli, on fit quelques ligatures, et Ton se mit en devoir d'explorer avec le doigt la disposition de la tumeur dans les cavités de la face.

Le résultat de ces tentatives d'exploration nous fit reconnaître une masse assez compacte, et cependant friable, ce qui nous fit espérer d'arriver au but d'une manière sûre, sans avoir besoin de jeter bas l'auvent nasal. Partie avec les doigts, partie avec de^ pinces à polypes, nous parvenons à arracher pièce ù pièce un énorme polype. Chacun des embranchements de celui-ci est en* levé, et cette extraction met à même d'explorer avec le doigt les cavités partielles qui leur servaient de réceptacle. C'est ainsi que l'on pénètre successivement dans les deux sinus frontaux, dont le droit remonte très haut et se trouve beaucoup plus dilaté que le gauche. On pénètre aussi dans l'emplacement del'ethmoïde dont il ne reste plus d'autre vestige que la lame criblée; car la séparation des fosses nasales d'avec le cerveau existait encore, puisque 000s ne sentions pab en ce point les battements caractéristiques dans les cas de perte de substance aux parois de la cavité encéphalique.

Le doigt pénètre encore dans les deux orbites, et fait constater par le contact des globes oculaires que les portions orbitaires du polype ont été en • tièrement enlevées. La paroi interne du sinus maxillaire est complètement détruite ainsi que toute trace des cornet?, de telle sorte qu'on ne trouve p1n«

&SS LEÇONS SUR l'ÉCRASEMKNT LINÉAIRE,

snr les parties latérales que deux vastes excavntions indiquant que l'os maiiltaire supérieur n*est plus réduit de chaque cùté qu'à une coque encore solide et résistante, quoique peu épaisse.

Quant à la portion de la tumeur qui débordait en arrière Touverture des fosses nasaies, celte portion s*étnnt échappée pendant le cours de Top^ration et étant tombée dans le pharynx , fut aussitôt expulsée par un violent effort de régurgitation.

Le voisinage du cerveau, que nous nous attendions à trouver dénodé par destruction de la lame criblée, ne nous avait pas permis de songer un seul instant à combattre rhémorrha{;ie par l'application du cautère actuel. Nous avions donc substitué à l'appareil de la cautérisation hémostatique un certain nombre de pinceaux imprégnés de perchlorure de fer. Après avoir complété cette laborieuse énncléation, chacun des confrères qui voulaient bien nous assister fut invité à parcourir avec le doigt tous les recoins du vaste emplacement naguère occupé par la tumeur. Aucun vestige du produit morbide n^ayant été trouvé, on procéda à la réapplication rhinoplastique du laaybcau qui avait été rejeté .sur U joue gauche, et de nombreux poin(s de suturé rétablirent, autant que faire se pouvait, la configuration normale.

Quoique le sang eût ruisselé, tant en avant qu'en arrière, pendant Texécution du procédé opératoire , quoique de nombreuses artères eussent été divisits, il y a eu cela d'extrêmement remarquable que nous n'avons été obligé de recourir à aucune autre ligature qu^à celle de la terminaison de la faciale, et que cependant il n*y a pas eu d'hémorrhagie. Cette circonstance tient-elle à la cuagulabilité naturelle du sang chez ce sujet, ou à l'action préventive de la ratanfaia? GVst là un point sur lequel nous n'aurions à présenter que des eonjectures.

La tumeur, examinée an microscope par MM. Proca et Verneuil, n*a présenté rien autre chose que des éléments fibro-plastiques.

Deux cuirasses de sparadrap, imbriquées en X, furent appliquées sur la région nasale, d'après les principes du pansement par occlusion. Aucun accident n'est venu troubler les suites de cette grave opération. Seulement, dans les journées qui suivirent, il y eut, vers le soir, un léger mouvement fébrile accompagné de subdelirium. Dès le quatrième jour, le malade prenait des potages.

Depuis cette époque, les progrès de la convalescence ont été rapides. Les Incisions se sont complètement cicatrisées. Les narines restent béantes et permettent le libre accès de l'air. Le malade, complètement guéri , a pu vejoindre au bout d'un mois sa résidence habituelle.

L'observation qui précède est particulièrement intëres* santé comme offrant l'exemple de la première application que nous avons faite du procède opératoire conçu par nous pour lablation des polypes naso-pharyngiens.

D'après la tendiatice hémorrhagique que présentaient dans