TRAITEMENT CHIRURGICAL DES POLYPES NASO-PHARYMGIEMS. UZ

le cas particulier la masse morbide et ses nombreux embranchements, il était évident qu on ne pouvait sonfjer à revenir à remploi de larrachement successif par des pinces conduites à travers les narines, sans s'exposer à la double alternative d'une hémorrhagie foudroyante ou d'une extraction incomplète, cette dernière devant amener une prompte récidive et rendre dès lors inutile Topération grave que nous avons entreprise.

Il fallait donc, ou abandonner le malade à lui-même, c'està dire le laisser exposé à une mort très prochaine, ou prendre un de ces partis qui font courir des dangers immédiats, mais qui, si le succès leur vient en aide, ont du moins pour eux la chance d'amener une guérison durable et d'étendre poui Tavenir le cercle des ressources opératoires.

L'indication à remplir pour justifier toute tentative sérieuse était donc d'ouvrir sur le foyer du mal une voie assez large : 1" pour que, Textraction du polype étant prompte, le malade ne fut point exposé au danger d'une hémorrhagie qui aurait \m le faire périr entre nos mains ; 2" pour que, tous les recoins de la sculpture faciale profonde étant rendus parfaitement accessibles au doigt du chiringion, aucune partiede la tumeur n'échappât à l'extraction; S* pour arriver promptement sur l'espace ethmoïdicn ou interorbitaire.

Plusieurs procédés opératoires se présentaient au chirur- {;ien : !• Il pouvait, en ouvrant largement la voûte palatine osseuse, se ménager un libre accès dans les fosses nasales: c'est ce qui a été exécuté dans certains cas par M. Nélaton. 2* On pouvait arriver au même résultat en sacrifiant l'un des maxillaires supérieurs. 3* Oiî pouvait encore, en fendant verticalement le nez sur la ligne médiane (la cloison était détruite), depuis la bosse frontale moyenne jusqu'à la lèvre siq)érieure, disséquer sur chaque partie latérale, de manière à découvrir largement les os propres du nez et les apophyses montantes du maxillaire. Puis, foisant passer une scie à chaîne d'une orbite dans l'autre, on eût sectionné d'arrière en avant kM {Hiissantes attaches qui unissent au frontal la base des os

4/|0 LEÇONi SUB l'écrasement LIMÀAIEE.

(lu nez, ainsi c|ue les apophyses montantes, et Ton eût divise de ctia(|ue côté, au moyen de la pince de Liston ou de la scie à chaîne, Tespèce d auvent que représente la voûte osseuse du nez. Le point où la tumeur traduisait son principal développement, c'est-à-dire Tespace interorbitaire, nous conduisit à préférer le dernier mode opératoire que nous avons modîGé comme il a été ilit. Il faut se rappeler que, si la paroi interne de chaque orbite était détruite par le progrès de la tumeufi Tauvent nasal n'avait rien perdu de sa solidité.

Nous rjppellerons aussi que l'opération à fSeiire devait présenter deux étapes, ù la première desquelles il eût été possible de s'arrêter.

Dans la prévision d'une hémorrhagie dangereuse survenant pendant Tcxécution du procédé opératoire, le malade avait été soumis les jours précédents à l'usage d'une pilule d'extrait de ralanhia prise toutes les heures.

Enfin, un uide, placé derrière la léte du patient, devait au besoin comprimer les carotides, si l'abondance de l'écoulement sanguin, peudant une opération dont la durée ne pouvait pas être prévue, venait à exiger l'emploi de ce moyen hémostatique.

J ai renouvelé en 1855 la même opération sur une malade à riiôpital la Riboisière. J'ai été assisté dans Texécution du procédé opératoire par l'un de nos savants collègues des hôpitaux, M. le docteur Adophe Hicliard, qui m'a prêté avec la plus entière bienveillance rap|)ui de ses conseils et de son habileté.

OssinvATiox 84*. — Polype lardacé des fosses nasales. — Extirpation, — Guériion. (Observation recueillie par M. Eugène Nélalon.)

Blanchet, vingt ans, fille d'nn cultivateur, entre le lo mari i855 àrhopiial la Riboisière, salle Sainte -Marthe, n* 9.

Jl y a six mois, cette jeune Hlle reçut une contusion assez forte sur le sourcil droit et la racine du nez; à dater de ce moment, la respiration eut lieu difKcilement par la fosie nasale du coté gauche ; celle-ci fut même iHeotôt complètement obstruée. Les jours suivants , et pendant un mois, la malade moucha du sang par la narine droite.

Quatre mois après l'accident, c*e8t-à-dire depuis deux mois environ , une lumt^f^rtion a commence à se manifester sur h partie latérale gauche du oei*

rBAITEMBRT CH1B0R6ICAL DES POLYPES NASO-PHARYNGIENS. Aàl Depuis cette époque la malade a perdu du sao(; de ce côté deux ou trois fois par semaine^ la valeur d'un deini-verie environ chaque fois 11 y a aussi du larmoiement du côté gauche.

A part la douleur qui suivit la contusion, et qui persista pendant quelques jours, la malade n*a jamais souffert de Taffeciion quelle porte aujourd'hui.

La respiration se fait exclusivement par la bouche. Toute la partie latérale gauche du nez est le siège d'une tuméfaction dont le volume peut être évalué k celui de la moitié d'un œuf fendu suivant son grand axe. Cette tuméfaction est souple, élastique, recouverte d'une peau saine, et parait proéminer ibns la cavité orbitaire, au niveau de l'os unguis. L*œil gauche est un peu taillant et porté en dehors. Il y a de ce côté de l'épiphora. Les os propres du nez sont écartés l'un de l'autre, mobiles et séparés pnr une dépression. La doisoD est refoulée de manière à obturer la fosse nasale droite. I^a narine puche est élargie et occupée par une portion de la tumeur accessible à la rue, et qui se présente sous Taspect de végétations charnues, d'un rouge pâle, ï surface humide, d'une consistance assez ferme, saignant facilement lorsque t*on introduit le stylet entre elles et la cloison des fosses nasalex. En explorant le pharynx avec le doigt, on reconnaît que sa partie supérieure est presque entièrement remplie par uni: tumeur lobulée, élastique, à surface inégale, végétante, granuleuse, qui se rapproche beaucoup par sa forme et ta consistance de celle que l'on aperçoit dans la narine gauche. Située immédiatement au-dessus du voile du palais, cette tumeur n'est pas accessible à la fue lorsque l'on fait ouvrir la bouche. Point de gêne ni de douleur dans la déglutition; voix médiocrement altérée. On présenta la malade l'alcoolature d'aconit.

19 mars. On procède à l'opération. En dehors de l'aile du nez, incision rerticale qui remonte au-dessus du grand angle de l'œil, et qui , rejoignant k ce niveau une incision horizontale dirigée vers la droite, et en bas une incinon transversale qui passe au-dessous de l'orifice des narines, permet de raliattre complètement à droite l«i totalité des parties molles du nez. La plus grande partie de la tumeur se présentant alors aux regards du chirurgien, on parvient facilement à la contourner avec le doigt, et au moyen de quelques tractions à extraire une bonne moitié du polype. Le doigt, aidé des pinces à polypes, va ensuite à la recherche des parties profondes, que l'on ne peut extraire que par fragments, en raison de leur friabilité. Après dix nu quinze miautes de manœuvres assez laborieuses, on réussit à débarrasser la fosse oasale k peu près complètement. Cest vers la partie supérieure que l'on recoQDaît avec le doigt la surface d'implantation du polype dont on détache Sisex facilement les fragments encore adhérents. En outre, sur la face interne de Faile gauche du nez se trouve appliquée une tumeur rougeâtre, analogue ■ la tumeur principale, de la forme et du volume d'un très gros pois, fixée dans la muqueuse par une très large base. On l'enlève le plus complètement possible avec les ciseaux courbes. Enfin un tissu blanchâtre et résistant, adhérent à la partie inférieure de l'of» propre du ne/, est également excisé aver une portion du nez.

A 62 LKÇONS SUR L ÉCRASEMENT LIKéAIRE.

Réunion de la pluie extérieure par ta suture entrecoupée, après ligature préalable de deux artérioles. Cuirasse, linge cératé, cliarpie, baode; potioo calmante.

La substance de la tumeur est d*aspect lardacé, assez résistante dans certains points, très friable dans d'autres. Sa coupe est d'an blanc grisâtre, tam | organisation, ni vascularisation appréciable a l'œil nu. Cependant, en certain» points, surtout en avant, le tissu est rougeàtre, ecchymose, connc infiltré de sang.

Dans le courant de la journée, hémonhagie persistante venant de la partie supérieure de la pinio. On est obligé d'enlever la cuirasse, de comprioer avec Tamadou, et d'oblitérer ainsi par le tamponnement les orifices antérieur et postérieur de la fosse nasale, dans laquelle on avait eu soin dépasser oa fil à demeure quelques jours avant l'opération. Pansement simple.

20. Point de douleur ni d'héniorrbagie; sommeil assez bon; pean cltande; pouls à I 30,

31. Levée de l'appareil. Les bords de la plaie restent en contact, nain* tenus p.ir les points de suture; ni inflammation, ni douleur, ni écoulement 8an{;uin; pouls fréquent, à i lo ; cépbalalgie; un peu d'appétit.

Amélioration progressive de jour en jour; toujours de rengorgemenl m voisinage de la plaie.

27. Légère rongeur érysipélateuse sur la peau de la face. Ou badigeonne cba(|ue jour avec la solution de nitrate d'argent. Pansement simple.

3t. Amélioration de l'état de la peau. La plaie ne suppure presque plas. L'appétit revient peu à peu.

8 avril. Diminution notable de Pengorgcment des parties molles. Vot portion d'aliments.

a6. Cicatrisation complète. La fo^se nasale est libre. La respiration s'effectue par cette voie sans aucune entrave. Timbre de la voix à peu prè» normal.

10 mai. La malade sort de l'hôpital en très bon état. L'œil gauche a repris sa position et son a<ipect naturels. La moitié gauche du nez, comparée j la moitié ilroife, n'offre plus qu'une très légère tuméfaction, et cette petite difformité tend il disparaître de jour en jour.

On craint beaucoup la récidive, vu la nature du tissu de la tunnenr enlerée. Cette malade doit retourner dans son pays d'ici à quelques jours, ce qui nf permettra guère de suivre les résultats définitifs de l'opération.

Nous avons encore eu roccasion de nous convaincre, chei celte malade, du facile accès que donne TouverUire antérieure des Fosses nasales pour attaquer les polypes places dans la ré-ion nasopliarynpienne. Nous sommes même grandement sur|)ris que les chirurf;iens qui avaient déjà depuis bien loujjiemps sonfjé à fendre la narine pour faciliter faoch

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES POLYPES NASO-PHARYNGIENS. ÛftS

vers les polypes du nez n'aient pas compris tout le parti qu'on pouvait tirer de la mise à découvert plus complète de Torifice nasal antérieur, et se soient évertués à chercher des procédés beaucoup plus complexes et des voies plus périlleuses, lorsqu'il s'en offrait une à la Fois si lar;;e, si facile et si simple.

Nous admettons bien que quand on songe à la distance apparente qui sépare lorifice de la narine normale du fond du pliig-ynx, on n*ait pas de prime-abord la pensée d'attaquer par cette voie les polypes |)haryngions; mais quand on a vu parsa propre expérience toutce que ledétachementbienfaitdu lambeau nasal avec ses carûlages, Tablation de la voûte nasale osseuse et la destruction, soit spontanée, soit chirurgicale, de cefiréle édifice constitué par la cloison et les cornets, donnent de facilités pour atteindre avec les doigts jusqu'au fond du pharynx, on reste surpris que la pensée ne se soit pas présentée d'une méthode à la fois si franche, si nette et si directe.

Il serait difficile de s'imaginer combien la manœuvre suivante, qui n'est possible qu*avec notre procédé, favorise l'extirpation des polypes naso-pharyngiens. Pendant que deux doigts sont introduits dans les fosses nasales, on porte deux doigts de l'autre main dans le tond de la gorge, en passant sous le voile du palais. Il s'établit ainsi d'une cavité à l'autre, an moyen des doigts qui s'opposent par leur sommet, une espèce de va-et-vient, qui facilite l'expulsion de toutes les partics du polype.

Le procédé par agrandissement de l'orifice antériur des fosses nasales permet encore un mode d'action à l'aide duquel on arrive plus facilement que par aucun autre à l'éradication complète des origines du polype. Le doigt indicateur de la main droite est armé d'un onglet tranchant dont on peut faire varier l'inclinaison sous différents degrés, et que l'on porte sur tous les points où il est nécessaire d'agir. Ce mode d'éradication immédiate dispense de toute cautérisation ultérieure.

A l'occasion des polypes naso-pharyngiens, nous rappellerons quelques études |)ubliécs en 18/i9, et qui se rapportent à la répuUulation des polypes muqueux des fosses nasales.

tikk LEÇONS SUn l'écrasement LIMÉAIAB.

Lopéraiion qui consiste à extraire au moyea d'une pince les polypes iDuqueux des fosses nasales parait très simple, et cependant, faîte avec peu de soin et par une main qui ne serait ni prudente, ni exercée, elle pourrait avoir des conséquences graves. En effet, on ne doit jamais perdre de vue que la voûte de cette cavité nasale, dans Tintérieur de laquelle od (ait mouvoir avec une certaine force des instruments métalliques, n'est séparée de la cavité crânienne que par une cloisoo extrêmement mince et criblée de trous, par conséquent fragile, susceptible de se briser sous une pression peu considérable, et pouvant donner lieu à des accidents tout à Eût dangereux à la base du cerveau.

La répullulation des polypes muqueux est un point qui a toujours beaucoup occupé les chirurgiens, soit dans son mécanisme, soit dans les moyens de la prévenir. Ck)mliattre la répullulation à titre préventif, au moment oii Ton vient d extirper complètement nu polype, et alors qu il n'existerait à ce moment aucun commencement de production nouvelle eu voie de formation, c'est là une vue qui est à peu près insignifiante et sur lu valeur de laquelle on ne possède aucune donnée sérieuse, car il n'y a pas jusqu'à ce moment de moyen préservatif connu contre la fotmation des polypes.

Quelles sont les causes de la récidive^ Quels sont les moyens de la prévenir? Trois causes peuvent amener la réapparition d'un polype chez un malade dont les fosses nasales viennent d être débarrassées par lopcration.

1» L ablation incomplète de la tumeur, laquelle se reproduit par le développement ultérieur de la portion non extirpée de son pédicule ou de sa base, comme une plante repousse par des racines encore implantées dans le sol.

2"" Le développement de polypes restés en quelque sorte à l'état rudiinentaire jusqu'au moment de lablation, et qui, trouvant tout à coup la place libre, acquièrent une expansion que leur avait jusque-là rendue impossible la pression exercée par le poly|)e qui vient d*étre enlevé.

3° Rnfin la production ultérieure et entièrement nouvelle de

TBAITEMBNT CHIRURGICAL DES POLYPES NAgD-PHARTNGlENS. A AS

polypes qui, au moment de 1 ablation, n'avaient oucun com-» mencement d'existence, et qui ne sont dus ni à In répullulation sur une lige incomplètement arrachée, ni A l'expansion de polypes maintenus jusque-là dans des proportions rudimentaires.

Contre ce dernier mode de répull ulation l'art n'a rien à faire, car il n'y a pas de moyen prophylactique connu contre la production des polypes ; mais contre les deux autres modes il y n quelque chose à tenter : ce quelque chose c'est, d'une part, d'extirper le pédicule aussi complètement que possible à son point d^implantation; c'est, d'une autre part, de ne pas se tenir pour satisfait après avoir extrait le premier polype qui se présente, mais de rechercher avec soin, l'opération une fois faite, s'il ne reste pas encore quelque polype rudimentaire indépendant du polype principal. Or par quel moyen apprécier l'existence, dans les profondeurs d'une cavité que l'œil ne saurait parcourir, soit d'un reste du pédicule du polype extirpé, soit de petits polypes à côté de celui qui paraissait solitaire?

Indépendamment des moyens directs d'examen par la vue aussi loin qu'elle peut porter et par l'exploration instrumentale, il est un signe à l'aide duquel on peut s'éclairer sur l'état réel des choses. Ce signe, c'est la pureté du souffle nasal quand on (ait respirer le malade avec force tantôt par l'une des deux narines, tantôt par l'autre. Tant que ce souffle n'estpas net et pur, il y a présomption de l'existence, soit de quelque reste du polype extirpé, soit de quelques petits polypes collatéraux. Il fÎEiut donc continuer les recherches, si l'on n'a pas obtenu ce critérium de la bonne et complète évacuation des fosses nasales. Sans me flatter d'être plus à l'abri que mes confrères des récidives qui succèdent à l'opération, j'attribue à la précaution dont je viens de parler la persistance des guérisons (jue j'ai obtenues dans bon nombre de cas.

Chez le malade qui fait le sujet de l'observation suivante j'ai pu constater de la manière la plus manifeste, après l'extraction du polype, la pureté du souffle nasal.

466 LEÇONS SUR LÉCUâSEMENT UKÀAUUb.

ObsbrtatiO!! 85*. — Polypes multiples des fosses nasales. — Exlraetion an mojeu des pinces. — Evacuation complète de la cawité olfactive rretanne par la pureté du soufjle nasaL

Kadot (Jean)» cinquante- neuf ans, employé de roctroi, ancieD §eiidaraie, se présente le a3 mai i85i à la consultation de l'hôpital Saint- Antoine pour se faire enlever d'énormes polypes des fosses nasales. Voici les aotécèdeots do malade.

Il j a quinze ans, après an enckifrènement de six mois, il t*aperçiit d qm gène dans la respiration nasale. Après avoir consulté plosiears médecÎDi, qui ne le soumirent à aucun iraitrmeni, il s'adressa à M. Roux, il j a une douzaine d'années. Ce cliîrurgien reconnut que \.\ cène respiratoire e'tait due a la présence de polypes, et en fit Textrartion. Comme la maladie récidiTaic toujours, Kadot alla plusieurs foi* retrouver M. Roux, et sabit ainsi plusieurs fois la même opération. Pareil motif Tamène aujoerd'hui à l*bèpital, et voici les symptômes qu'il pré^ente :

Lorsqu'il parle, sa voix est fortement nasonnée. La fosse nasale droite est complètement obstruée : il y a absence totale de souffle de ce c6té. Un polype rotigeàtre, piriforme, présente sa grosse extrémité à Torifice autérienr àèi fosses nasales. En introduisant le doigt dans le pbaryox, on constate la présence d'une tumeur réui lente au \oisinage de la trompe d'Eustache du cotr droit. Dans la fosse nasale gauche, le souffle nasal est comme inilvulé.

Otk procède, séance tenante, à Textractioa dt^s tumenrs.

On fixe d^abord le polype avec une pince à a itères, et celle-ci noe fni fermée, on la laisse petulre au dehors, en l'abandonnant ù son poids, saui exercer sur elle aucune traction. Puis on {«lisse les mors de la pince .i polype sur le pédicule, qui se trouve ain*i légèrement tendu. On exécute alors le mouvement de torsion habituel avec cette dernière pince. Le polype de b fosse nasale droite 50 tiouvc ainsi déiaché, et avec lui la portion de muqueuse qui donnait insertion à son pédicule.

Celle preiiiièn' tumeur ét.mt extraite, on constate, tant dans la fosse na«ile droite que dans la fosse nasale {;nuche, l'existence d'un certain nonihrc <\c petits polypes rudimentairct, mait r|ui, n'étant pas pédicules, n*ont pn être extirpés par le même procédé. On enlève par la méthode ordinaire six polypes de la fosse nasale droite et trois de la gauche. La pureté du souffle nasal nous indique que ces cavités sont complètement libres.

Le premier polype extirpe parait de texture vasculaire; les autres sont blanch.Atres cl se présentent sous forme d'une gelée assez consistante.

Pour apprécier si Tablalion d'un |)é(iicule de polype muqueux est coiuplùte ou iucouiplèle, voici le moyen auquel nous avons recours. Si, à lexamen d un polype extraii avec son pt'dicule, on reconnaît que ce dernier va toujours en di' minuant sans interruption depuis le corps du polype jusqua

TRAITEMENT GUIRUAGICAL DES POLYPES NAS0*PHARTNG1ENS. kUl

la terminaison du pédicule qu on a sous les yeux, il y a présomplion qu'il reste une portion de ce pédicule implantée sur la muqueuse. Si, au conlrairo, le pédicule, a partir du polype, va d abord en diminuant et puis se renfle à sa terminaison, il est permis de croire qu'il a été enlevé tout entier; on n'en est jamais plus sûr que lorsqu'il a amené avec lui une petite parcelle de substance osseuse.

Un mot maintenant sur l'emploi des injections styptiqueâ comme moyen de compléter les résultats de l'ablation. J'ai successivement employé les injections au sulfaie de zinc, au sulfate d'alumine et de potasse, au sous-borate de soude, au vin rouge avec les roses de Provins. Mais depuis un certain temps déjà j'ai renoncé entièrement à cette pratique complémentaire de l'ablation, et voici à quelle occasion. J'ai vu sur deux malades, et notamment chez un commis en nouveautés, survenir, après des injections au sulfate de zinc, des accidents excessivement graves, des douleurs dans les os de la face et du front, qui ont persisté plusieurs mois, après avoir déterminé dans les premiers moments divers troubles nerveux et du délire, et qui ne mont pas paru pouvoir être rapportés, d'aprè» le siège et le caractère de ces douleurs, à autre chose (ju'à la pénétration du liquide injecté dans les sinus.

Voici quel(|ues considérations anatomiques relatives à la question qui nous occupe.

L'ouverture du sinus maxillaire dans le méat moyen ded fosses nasales est située beaucoup plus près de la partie supérieure que de la partie inférieure de celte cavité osseuse; il en est de même de l'ouverture du sinus sphénoïdal qui occupe aussi un point très élevé de ce sinus. Le sinus frontal, au contraire, présente son orifice à la partie la plus déclive.

Cette disposition anatomi(|ue devient un obstacle à la sortie des matières accumulées dans ces sinus, mais elle me parait avantageuse en ce sens qu'elle fait obstacle à l'entrée des corps étrangers dans la Ciivité des sinus. En effet, supposons que l'ouverture de ces cavités siégeât dans leur partie la plus déclive ; lorsque l'air chargé de corps étrangers pénétrerait dans

kUS LEÇONS SUR L ÉCRASEMENT UNÉAIRE.

les fosses nasales, le courant qui se fait de bas en liant, rencontrant de prime abord ces orifices déclives des sinus, y porterait les substances dont il 'est actuellement le véhicule. Ainsi, dans l'aspiration d'une poudre quelconque par le nez, il y aurait presque inévitablement pénétration d'une quantité plus ou moins considérable de cette poudre dans les sinus.

Au contraire, à raison de la disposition anatoroique que nous signalons, le courant est brisé quand il arrive aux orifices des sinus.

Si Ton attribue à cette explication une valeur réelle, ou pourra s'étonner que le sinus frontal présente son orifice a la partie la plus déclive, c'est-à-dire la plus rapprochée de feutrée des fosses nasales. A cet égard, nous ferons remarquer:

V Que, cet orifice du sinus frontal ayant un siège élevé, il y avait moins d'inconvénient pour Inique pour tout autre à occuper la partie la plus déclive du sinus dont il forme l'entrée.

2* Et c'est là peut-être ce qui confirme le plus fortement l'explication que nous venons d'avancer : l'expérience apprend que c'est dans le sinus frontal, plus fréquemment que dans aucun autre, qu'on observe l'introduction anormale des corps étrangers.

De ces considérations anatomiques, aussi bien que des données fournies par l'observation de ce qui s'est passé chez plusieurs malades, j'ai cru pouvoir conclure, non pas d'une manière absolue, contre l'emploi des substances astringentes ou caustiques portées dans les fosses nasales, mais contre leur mode d'administration par injection, et en faveur de leur application à l'aide d'un pinceau.

Des deux observations que nous allons rapporter, la première nous a paru curieuse, à raison de l'implantation du polype sur la cloison même des fosses nasales, ce qui est assex rare, et à raison des douleui*s oculaires survenues au moment de l'opération et évidemment dues au froissement ou à l'ablation des divisions terminales du filet ethmoïdal du rameau nasal du nerf opbthalmique.

TRAITEMENT CHfllCJRGlOAL DRS POLVPRS N'ASO-PHARTNGIRNS. 469

La seconde observation renferme un exposé complet du mode opératoire que nous employons pour Fablation de là tumeur à Taide de la pince à polype.

Ombbvatior 86*. — Polype fibro^muqueux des fosses nasales. — JbUtUm à Vaide de la pince h polype, — Fiolence exercée sur le filet eîhmoidal du rameau nasal de tophlhalmique, — Guérison,

Victonne Lemaire, -vingt-trois ans, couturière, vient \ la consultation de lliôpital Saint-Antoine le 1 1 septembre 1849. Elle se |)laini de gêne dans la respiration et de la sensation d'un corps mobile dans Tintërieur de la nnrin« gauche , corps dont elle compare le mouvement à celui d'un battant de clocke. La malade est habituellement enchifrenée; elle a la voix un pea nasillarde.

On constate que Tair passe d*uiie manière inégale dans les deux narines ; celle du côté gauche est moins libre que celle du côté opposé. En épatant an peu Textrémitë du nez pour dilater les narines , on aperçoit dans celle du côté gauche une peiite tumeur ayant l'aspect d'un polype muqueux. En cherchant à la contourner à l'aide d'un stylet , on reconnaît que Tinstrument, porté sur le côté interne du polype an contact de la cloison, se trouve bientôt arrêté net, ce qui n*a jamais lieu quand l'implantation du polype siège sur la paroi externe ou au sommet des fosses nasales. Ce signe suffit à lui seul pour reconnaître, non pas que le polype est exclusivement dépendant de la cloison, mais du moins qu'il y possède une implantation.

Ce polype présentant quelque chose de particulier, on engage la malade à entrer à l'hôpital.

Le i3 septembre, M. Chassaignac pratique l'ablation de la petite tumeur, en ayant soin d'y implanter d'abord une pince à griffes et à fermoir, tandis qu'avec la pince à arrachement le polype lui-méitie est enlevé partie par partie. Son tissu est tenace ; son aspect n'est pas viiriforme. Il semble se rapprocher un peu par sa texture des polypes fibreux, et, pendant les tentatives pour son éradicatinn complète, il se manifeste un singulier phénomène. Cest une douleur vive avec sensation d'arrachement, non pas dans la narine, mais dans Torbite. Elle est due à une violence exercée sur le filet elhmoïdal du rameau nasal fourni par Tophthalmique. L'opération n'est considérée comme finie que quand on a obtenu la pureté complète du souffle nasal.

Le traitement consécutif a consisté en quelques attouchements quotidiens avec un pinceau chargé de la solution d'azotate d'argent à 5 grammes poor 3o grammes.

La malade a été observée quelque temps même après sa sortie de l'hôpital. Les résultats obtenus n'ont fait que se confirmer.

Okbhvatioh 87*. — Polypes muqueux des fosses nasales, — Extraction h Vaide de la pince à polype.

Eu i849i je fus consulté par un médecin âgé de trente et un ans, qui éprou-

650 LKÇOMS SUR L KGBASEMBMT UNÉAIBK.

vait dan» In narine gauche une gêne très marquée. Il n*y avaU pas eu de saignemciit île ne£> mais il semblait par instauls au malade qu'une espèce Je soupupe incnibraneuse obstruail la narine. 11 résultait de là une oppression qui se faisait sentir pendant la naît. La narine gaucke ne préieotah rien de particulier au premier aspect. Mais le malade s étant mouché avec force et à plusieurs reprises, on vil app«r«itro Ofic tumeur offrant cet aspect brillant et viiriforme qui est eu quelque sorte caractéristique de 1» préaeBC« d'un poljpe muqucui des fosses nasales.

Voici le procédé d'ablation auquel j*eus recours.

Avec uue pince à dissection uiuuie d'uq fermoir que j'ai modifié, et qai se nieut par un simple mouvement du pouce avec lequel on tient la piuce^je saisis rextrériiité apparente du polype; ensuitç, la piuce à dissection étant fermée, je la laissai pendre au dehors, en l'abandonnant à son poids, sans exercer sur elle aucune traction susceptible d'amener la déchirure de la tomeur. Après ce premier temps, les pinces ordinaires à polype furent |rlis&ées enir*uuvertes sur la piuce conductrice^ ce qui permit de remonter beaucoup plus haut sur le polype qu^on u^aurait pu le f^ire sans cela, parce qu'il se serait en quelque sorte chiffonné et plissé sur lui-même. Le mouvement de traction étant alori exécute, le pédicule céda, et les pinces amenèrent un polype dont la forme sera décrite un peu plus loin. Auparavant nous feroiii remarquer que la portiou de pédicule attenante au polype extirpé est assez longue et a^sez renflée à son extrémité pour qu'on puisse croire que ce pédicule a étn arraché à son point d'implantation même sur la muqueuse, et non rompu dans la longueur de son trajet, circonstance qui semble constituer nue garantie plus grande contre la récidive.

Le polype, mesuré dans sa longueur immédiatement après rablatioo et avant d'être mis dans l'alcool, présentait ^le pédicule compris) une lopgucor de 5 centimètres et la forme d'une longue amande aplatie; il était rouge, et résistait à la déchirure. Son ablation a été suivie de la sortiç de quelques gouttes de sang.

La manière heureuse et complète dont ce polype a élé extrait m'a conduit à étendre les applications de ce procédé de tension des polypes niuqneiix par un poids avant de placer la pince à arrachement. Les avantages inhérents à ce mode opératoire sont les suivants:

lo II prévient le lefoulenient du polype sur lui-même au moment où Ion introduit la pince qui doit servir à larrachement.

2"* La piemière pince fermée et abandonnée i\ son poids, u exigeant pus qu on la tienne, laisse à l'opérateur la liberté

TRAITEMENT GHIAUBOICAL DES POLYPES NiS0-PH4|ITNGIENS. (f^i

de ses deux mains; ce qui u aurait pas lieu si Ton employait deux pinces à polype ordinaires.

30 Le volume de la pince ù disseciion, étant très peu considérable, gêne bien moins Tintroductiou de la pince à arraoliemeot que ne le ferait une première pince à polype employée pour tendre la tumeur.

4* En mettant le polype dans un état de tension, cet te espèce de poids le rend |)lus fixe; or il est plus facile de saisir un corps préalablement tendu qu'un corps flottant.

5* En déterminant à laide de ce poids rallongement du polype, on en diminue l'épaisseur, ce qui rend la manœuvre plus facile, puisque plus d'espace est laissé à Tinsirument qui doit arracber la tumeur.

6*Cett9 tension par le seul poids d'un instruutent peii volumineux, ayant pour avantage de faire connaître la direction ou Taxe longitudinal du polype, donne la facilité de se dirige^ vers le pédicule de celui-ci.

CX)NCLtlS10NS.

!• Les polypes naso-pbai yngiens ou polypes de la base du crâne, après avoir pris naissance à l'apophyse basilaire et aux parties y attenantes, tant en avant que sur les côtés, s'irradient comme d'un centre pour produire une série d'appendices ou digitations qui peuvent être désignées, d'après le lieu quelles occupent, sous les noms suivants: digitation pharyngienne pouvant descendre jusqu'au larynx, digitation nasale, digitation spliénoïdale, digitation encéphalique, digitation orbilaire et orbiio-lacrymale, digitation zygomatique, digitation du sinus maxillaire, digitation des sinus frontaux, digitation palatine ou buccale.

2* La cautérisation et la ligature ne peuvent pas fournir la base d'un traitement chirurgical rationnel pour les polypes pharyngiens. La cautérisation peut jouer le rôle d'un accessoire utile, mais c'est tout ce qu'on doit en attendre.

3* La section du voile du palais, comme moyen de faciliter

ê52 LEÇOVS SUB L*éCIIASBlfBllT UlfiAtKB.

Texcision des polypes de la base du crâne, représente une îd^e ingénieuse et (iéccinde, mais n'est pour la pratique que d'un bien bible secours.

h* Les avantages de Tamputation complète du maxillaire supérieur comme moyen de fiivoriser Fablation des polypes du pharynx sont: l*de donner du jour et de l'espace pour l'opération ; 2* de détruire les obstacles qu'apporte à la in<v nœuvre opératoire lexistence de la voûte palatine; 3* (te permettre des cautérisations ultérieures; &* de constituer une opération relativement peu dangereuse eu égard a son importance.

5* Les inconvénients du procédé de M. Flaubert sont les suivants: 1^ Il donne lieu à une mutilation considérable; 2^ il compromet Texercice de plusieurs fonctions importantes; S* il se substitue à des opérations moins graves, plas circonscrites et qui donnent une facilité suffisante pour atteindre complètement le but ; &* il sacrifie sans utilité le plancher orbilaire.

6<* On peut, au moyen de l'ablation partielle du maxillaire supérieur, pratiquer toutes les opérations nécessaires poar l'extirpation des polypes naso-pharyngiens.

7* Parmi les divers procédés imaginés pour TextirpatioD des polypes de la base du crâne, celui de M. Nélaton est un de ceux qui ouvrent lu voie la plus directe vers la tumeur à extraire.

8" Le procédé qui consiste dans l'emploi de Técrasement linéaire après agrandissement de lorifice cordifbrme du nez par la résection de l'auvent nasal, présente les avantages suivants :

A. Il n'est aucun procédé qui soit d'une exécution aussi rapide.

B. C'est celui qui expose le moins à l'écoiilement du sang dans la {jorge pendant l'opération.

C. Ce prrcédé est également applicable aux cas où Tim- |)lantation a lien dans les régions ordinaires et prévues, et à ceux oîi le pédirule naît sur des points exceptionnels.

TRAITEMEKT CHIRURGICAL DIlS POLTPtS NA^O-PHARTNGIENS. 655

D. H respecte toutes les fonctions importantes ^ il ne compromet ni la mastication, ni la déglutition, ni la parole.

E. Il permet plus facilement qn aucun autre procédé Texccution des manœuvres nécessaires à Textirpation du polype, et notamment lapplication immédiate des caustiques sur le point d*implantation de la tumeur.

F. La guérison est plus rapide par ce procédé que |)ar aucun autre, et il n*entniine que fort peu de difformité.

Dans une science toute nouvelle, et à laquelle chaque jour apporte son contingent d'expériences et de méditations, il n'est pas toujours facile de coordonner les idées et les faits dans uo ordre bien régulier. C'est ce qui nous arrive au sujet de Técraseiuent linéaire, et c'est là le motif qui nous engage à consacrer un clia|)itre additionnel à l'exposé de quelques vues et de quelques observations qui se sont produites depuis le commencement et dans le cours de cette publication.

Le lecteur trouvera donc ici des matériaux épars et non plus un cor|)s de doctrine.

Afin de mettre un peu d ordre dans l'exposé que nous allons faire, nous diviserons ce que nous avons à dire en deux parties. Ija première sera consacrée aux propositions et aux faiis qui se rattachent à chacun des mémoires déjà publiés: Tordre même dans lequel ont été rangés ces différents mémoires sera précisément celui où se classeront leurs additions respectives. La seconde partie renfermera tout ce qui n a point d'analogues dans la partie déjà publiée.

APPENDICE AU CHAPITRE SUll LA MÉTHODE DE LÉCRASEMENT LINÉAIRE CONSIDÉRÉE EN GÉNÉRAL

On peut concevoir bien d'autres mécanismes d'écrasement <]uc celui que nous avons imaginé. On comprend, par exemple, ipie des espèces de ciseaux mousses, ciseaux à levier faits sur de très grandes dimensions, permettraient d'écraser d'un seul coup, non pas jusqu'à séparation complète, mais jusqu'à une encocluire portée très loin, des portions du corps de l'Iiomino. portions qui seraient ensuite détachées sans chances d'hémor-

Al>PEIt5lGE. 655

rhagieSy soit par Técraseur linéaire, soit par les instruments tranchants proprement dits.

Un point qui sera très important k déterminer uhérieureroant, c'est le degré d'épaisseur de la chaîne métallique dans ses rapports avec les divers tissus auxquels on peut appliquer la méthode de Técrusement.

On se demande, par exemple, s*il ne serait pas opportun dans certains cas, et pour dfes tumeurs très vasculaires, d employer en commençant une chaîne fort épaisse, afin d'écraser d abord par aplatissement; après quoi on écraserait par seotion, au moyen de lappareil linéaire, ou même on diviserait avec Tinstrument tranchant la partie qui aurait été préalablement aplatie.

Les instruments pour la lithotritie^qui sont infiniment moins forts que nos appareils à écrasement, puisque quand ils sont i*éduits à la seule action par pression, ils ne peuvent vaincre que des résistances peu considérables, pourraient rendre quelques services comme moyen d'aplatissement. A ce titre, nous aurions volontiers recours à Finstrument de Jacobson ; mais il faut faire remarquer que ce mode d'écrasement en deux temps aurait le désavantage de laisser sur place des tissus sphacélés dont il faudrait attendre Télimination, ce qui na \n\$ lieu quand on emploie Técrasement linéaire. C'est même là une des grandes supériorités de ce dernier mode d'action sur remploi de la cautérisation dans ses diverses formes, celle-ci laissant toujours à sa suite un travail d élimination qui s'oppose d'emblée à toute réunion primitive.

Quoique les appareils les plus forts qui aient été construits jusqu'à ce jour soient pourvus d'une très grande puissance mécanique, ils sont loin de donner le dernier mot de ce que Ton peut obtenir par Temploi de l'écrasement linéaire.

On conçoit qu'avec des bras de levier plus longs et des chaînes qui^ sans être beaucoup plus épaisses, devraient leur principale force à la largeur des maillons, on pourrait arriver ù des effets dont nous n'avons encorequ'uneidée très imparfaite.

A part les conditions générales de construction des écra-

ft56 APPENDICE.

seurs, il esl pour ces instruments certaines pariicularités qui les reudeiu meilleurs les uns que les autres, sans que l'examen le plus attentif puisse permettre de découvrir la moindre différence appréciable. Ces différences ne se sentent que par une main ti'ès exercée à la pratique de Técrasement liîiéaire.

Quand j ai un écraseur qui m'a servi un grand nombre de fois, j'y ai beaucoup plus de confiance que dans un écraseur neuf, alors même que ce dernier paraîtrait d'une construction plus parfaite. Ce sont là de ces nuances dont tous les opéraleurs ont le sentiment, et qu'il leur serait souvent fort difficile de définir.

Pour donner cependant une idée bien nette de cette nuance, je dirai que lorsqu'un écraseur m'a servi à faire dix ou douze opérations dans lesquelles il ne s'est pas écoulé une goutte de sang, je suis beaucoup plus rassuré qu'en employaut un écraseur neuf, lorsqu'il s'agit de faire quelque tentative nouvelle et sur la réussite de laquelle je conserve quelques inquiétudes.

Au moment où l'on va opérer, on doit toujours vérifier à nouveau Tétat de Técraseur ; car d'une séance à une autre il peut arriver qu'il y soit survenu quelque modification. Il faut s'assurer si les crémaillères et si les crampons fonctionnent bien, si les deux extréniités de la cbatne s'articulent nettement et facilement avec les tenons (|ue porte l'extrémité des crémaillères. Il faut prendre garde que le biseau de la cbaiiie soit tourné du côté des parties à écraser au moment oùTiustrument fonctionnera. Il faut, et ceci est d'une certaine importance, (|u'au moment où l'on vient d'articuler la chaîne on tire fortement à soi l'anse qu'elle forme, afin de s'assurer que ses extrémités sont solidement implantées dans les tenons. On doit savoir enfin qu'il ne faut jamais repousser la chaîne avec les crémaillères, parce qu'alors on peut tasser les maillons sur eux-mêmes et mettre l'instrument dans l'impossibilité de marcher; eu un mot, la chaîne ne doit jamais être mue par refoulement, mais toujours par attraction, soit qu'on l'ai-

tire à soi après avoir en{ja{jé dans son anse nn ou plusieurs doigts, soii qu'on la ramène au moyen des crcmaillcres pour la faire sortir tout entière hors de Finsiriunent.

Lorsque par suite de Tusure, ou par toute autre cause, les mortaises des deux e.xtrémitti» de la chaîne entrent trop facilement dans les tenons des crémaillères, pourprcvenir le décrochement de la chaîne» il suffit d'aplatir légèrement la tête des tenons par quelijues coups de marteau.

Parmi les circ(jnstances propres à donner une idée du degré de force auquel a été poussée la puissance des écraseurs, nous indiquerons très brièvement une série d'expériences qui a été faite dans le but de reconnaître si Ton pourrait dans le sein de la mère séparer une tête de fœtus d avec le tronc, au cas où, suivant les indications formulées par M. le professeur Paul Dubois, il y aurait lieu de recourir à celte opération.

Plusieurs cadavres d^enfants à terme ont donc été soumis à Faction de nos plus puissants appareils, et nous avons toujours obtenu la sépai ation de la tête du fœtus sans briser la chaîne métallique. Quelques- unes de ces expériences ont été faites par M. Charnal, Tun de nos internes à l'hôpital la Riboisic're.

Nous avons pareillement obtenu sur le corps de jeunes animaux, par exemple sur des chats de deux mois et demi à trois mois, la séparation du corps de Tanimal en deux tronçons. Ce genre dVxpérience, qui pourra être utilisé pour certaines recherches physiologiques analogues à celles qu'a faites M. Flourens sur la décollation chez les animaux, nous a déjà permis d'observer très nettement les battements du cœur qui persistent pendant vingt à vingt-cinq minutes après la division du corps en deux tronçons chez les jeunes chats.

La direction actuelle de nos études ne nous a pas conduit à approfondir en détail cet ordre de faits, nous avons pensé néanmoins qu'il méritait d'être signalé aux investigateurs.

La torsion est un mode d action chirurgicale qui a été utilement appliqué dans un certain nombre de cas. Il est facile de comprendre quelle puisse être combinée facilement avec

ftSS APKITDfCe.

rëcrasement linéaire, et suivant des indications que l'avenir fera connaître.

L écrasement linéaire n'aura tout le complément de sa puissance qoe le jonr où Ton pourra combiner son mode d mtion avec ceux qne nous allons indiquer:

i* La section p ir action tranchante: c^est ce qu'on obtiendn en rendant chaque maillon de la chaîne tranchant sur Inn de ses bords.

2* On pourra ajoute!* beaucoup à la puissance des appareils à écrasement quand on parviendra, sans changer les conditions essentielles de Tinstrument, à lui imprimer un tftkiQrement de va-et-vient analogue à celui de la scie.

3* On élèvera enfin sa puissance au plus haut degré quand on |)ourra lui donner le secours de la percussion.

Quand on se pénètre bien de toutes les applications dès aujourd'hui possibles de Técraseur linéaire, on reconnttttquecet instrument est à la Fuis:

1* Un porte-ligature ; *

2* Un serre-nœud ;

3' Un agent de section des tissus par division Sèche;

U* Un hémostatique;

5* Un appareil à compression et à écrasement.

On pourrait, dans les cas où 1 on redoute beaucoup Théroorriiagie, combiner Técraseinent par aplatissement employé comme moyen préalable avec Técrasement linéaire employé comnie moyen de section définitive.

Parmi les applications à venir de Tccrasement linéaire, on doit noter la possibilité den faire un excellent compresseur nu moyen de pelotes bien rembourrées qu'on placerait à volonté sur divers points du tnijct de la chaîne.

Dans les cas où Ion vent appliquer Técrasement A rablation de tumeurs qui obligeraient à sectionner une certaine épaisseur de tissu cutané, ce qui est toujours difficile par le seul secours des appai*eils à écrasement, on pourrait inciser lenveloppe cutanée du pédicule, parce que re ne sont pas en définitive les vaisseaux de la peau dont on redoute la section, et

Ton réserverait l'écraseur linéaire pour trancher les parties les plus vasculeuses de la tumeur.

Eu résumant, dapràs plus de quatre-vingts cas d'applicati(m de Técrasement linéaire^ les avantages que le traumatisttie de récmsement nous paraît avoir sur celui qui est causé par rînstruitient tranchant, nous trouvons que les avantagés de la nouvelle méthode peuvent se formuler de la manière suivante :

1** L'inflammation qui succède aux opérations par écrasement est beaucoup moindre que celle qui s'observe à la suite des opérations par le bistouri.

i* La suppuration est diminuée dans des proportions énortnes. Ainsi im grand nombre des sujets opérés pour des bourrelets hémorrhoïdaux ou pour la fistule à Tanus h^oti't plus besoin de pansement après les deux ou trois premiers jours. La suppuration est i*eprésentée par un suintement si peu considérable, que leur linge en est à peine taché. Le pati» sèment peut être réduit chez la plupart d'entre eux à la simple application d'un peu de poudre d'amidon.

S* L'apaisement considérable de l'inflammation traurdatique et Tamoindrissement si notable de la suppuration expliquent la cicatrisation rapide qu'on obtient par ce genre d'opération. Cest chose reinar((uable que de voir la manière dont les malades opérés de fistules à l'anus et de bourrelets hémofrhoïdaux fort étendus, etc., peuvent se lever et s'asseoir facilement au bout de quelques jours.

U* Une des propriétés les plus remarquables de l'écrasement linéaire, c'est de prévenir les infiltrations purulentes par voisinage, qui succèdent si souvent aux opérations faites avec l'instrument tranchant. L'immunité précieuse qui résulte pour les pliûes par écrasement linéaire de cette résistance à la diffusion du pus, nous paraft démontrée par l'absence complète de tout accident de cette nature dans les diverses opérations que nous avons pratiquées, et surtout dans celles qui, cotnme l'amputation du testicule, l'opéi^ation de la fistule ii l'anus, lablalion des bourrelets hémorrhoïdaires, exposêklt d'une manière spéciale à ce genre de danger.

/i60 api'i:ni)Ice.

5" La somme des douleurs cousécuiives à Topératiou se réduit à très peu de chose, et Tou peut même diie que, ({uand la période de cuisson qui chez plusieurs des malades succède pendant une ou deux heures à 1 opération s*est éteinte, il ny a plus désormais à compter avec les douleurs trauroatiques.

6" Toute hémorrhagie, soit primitive, soit consécutive, est prévenue d'une manière certaine, je pourrais même dire absolue, si je m'en rapporte aux observations qui roe sont personnelles.

T* Pus un seul exemple de délire nerveux, jamais de tétanos.

8** Si Técrasemenl linéaire ne tnet point d'une manière absolue à Tabri de Tinfection purulente, ce grand écueil des opérations chirurgicales, du moins pouvons-nous dire qu* il en diminue singulièrement les chances, puisque sur plus de quatre-vingts opérés nous n avous observé ce phénomène qu'une seule Fois, et encore au milieu de circonstances exceptionnelles qui étaient à Técrasement ses qualités les plus importantes. Au reste, du moment qu'il y a traumatisme su|)puratif, on conçoit (|u il y ait toujours possibilité de Tini^ction purulente. C'est du point de vue de la fréquence relative que cette question doit être envisagée.

9^ Suppression complète de tous ces accidents si fréquents du traumatisme ordinaire, et qui sont la pr(H)ccupation constante des chirurgiens : abcès, fusées puridentes, fétidité du pus, pourriture d'hôpital, érysipèle, angioleucite, etc.

ÂPPENDicif: AU CHAPrrnii; sur l amputatioiN de la lancuiû.

Un souci dont l'écrasement linéaire débarrasse le chirurgien dans l'amputation du cancer de la langue, c'est la nécessité d'une section préalable de los maxillaire, nécessité qui a été admise par quelques auteurs pour certains cas tn*s graves.

Quelles que soient, en elfei, les difficultés que Ton rcn-

contre pour Tablation ilu cancer de la langue, il n'en est aucune qui ne puisse être levée immédiatement et sans section de Tos par Tun ou Tautre des modes opératoires que nous avons indiqués pour Tapplication de l'écrasement linéaire an traitement du cancer de la lan(][ue.

L'observation suivante, que nous devons à l'obligeance de M. Touzelin, interne distingué des hôpitaux, nous a paru d autant plus importante, que dans les cas où nous avons Fait l'am-* puiation de la langue par l'écrasement linéaire, nous avions mis une duréede quarante-huit heures pour le premier malade, puis de vingt-quatre heures chez le second, dominé que nous étions par la crainte de Thémorrhagie, si l'on opérait dans un délai plus court la division complète du tissu lingual.

M. Demarquay, portant plus loin (|ue nous In confiance dans notre pro|)re méthode, a obtenu un succès cpii justifie son audace et qui fait l'aire de tout suite un grand pas à la question.

Fidèle aux conseils de prudence, je dirais presque de timidité, qui nous servent de guide dans l'application sur Thomme de tout moyen thérapeutique nouveau, nous avions projeté d'abaisser successivement la limite du temps employé à exécuter Tampuiation de la langue par écrasement linéaire. L'opération (aile par M. Demarquay nous autorisera désormais ù abréger de beaucoup le temps employé pour la division du tissu lingual.

OB>EnvATio!i 88*. — Cancroitie de la langue. ^ Àmptiiation partielle de la langue par récrasement linéaire. (Observation recueillie par M. J. Touzelin, interne des hôpitaux dans le service de M. Demarquay.)

Diimont, distillateur, cinquante-cinq ans, entre le 34 août i855 à Thôpital Saint-Loui<:, salle Saint- Au^slin, n* 4i*

En i853, II! malade a eu des chancres, pour lesquels il a suivi un traitement de deux mois. Il n a présente depuis cette époque aucun accident que l'on pût rattncher à la syphilis.

U y a trois mois, en travaillant, il se mord la langue du côté gauche. Bientôt après, tuméfaction de Turgane, puis douleurs lancinantes. Du reste, l'état général continue à être bon. Aucun antécédent cancéreux dans la famille du mal.)de.

Aujourd'hui, le côté gauche de la langue est gonflé et offre l'empreinte des dents. Les tissus sont indurés, et la surface de la tumeur est parsemée

46a AP|t£NplCE.

de petitt*$ ulcératious Qrisàties« L'induraiion ei reiigor^triiieul Cit*«ut au niveau de la jonction de la langue avec le plaucliir buccal. I^ de'généresccoce a respecté la moitié' droite de la langue, ainsi que la partie de cet oqjane qui est située en arrière du V lingual. Pas de ganglions engorges à la région aous-maxiUaire. Les mouvemenia de la langue aunt géoët au pouii que la mastication, la déglutition et 1 émission du la parole aont rendues difficilas. Sur aucune autre région du corps on ne trouve de lésions qu'on puisse attribuer à la syphilis; toutefois, un traitement spécifique est institué, mais le malade i/en retire aucun profit. Comme d'ailleurs la tumeur a fait des progrès asses rapides depuis quelque ti^mps, M, Demar<|aay procède à son ablation.

Le malade, non endormi, est assis sur une chaise. Une érigne attire la langue au dehors et un peu à droite Le chirurgien traverse alors la langue un peu en arrière de la dégénérescence et sur la ligne médiane, et il introduit dans l'ouferlure ainsi pratiquée la chaîne de l'écrasenr linéaire. L'opération est exécutée en deux temps.

Dans le premier temps, M. Deniarquay, au moyen d*une section transver' sale, sépare la tumeur de la partie postérieure de la langue. Ce premier temps dure vingt minutes.

Dans le second, la chaîne de l'écrasenr est placée dans le sens antéro-postérieur, de iManière à scp^irçr la partie gauche de la langue de la moitié droite. Quinze minutes suffirent. Pendaut toute la durée de l'opération, la perte de sang est resiée insignifiante.

Le malade n*accuse qu'une souffrance peu vive, et qu'il supporte bien.

La surface de la section est un peu inégale; on y distingue les extréanilés 4e quelques filets nerveux divisés. Il y a attrition des tissas ambiants, condktion favorable pour prévenir les effets ordinaire.* du traumatisme. Quant à la structure de la tumeur, voici la note que M. Ch. Robin a eu Fobligeance de nous remettre :

« Tumeur blanchâtre, ne donnant pas de suc, eoasposée seulement d*épithélium pavimenteux, à cellules généralement grandes, et contenant quantitd de globes épidermi(|ues ; pas d'élément cancéreux. »

Pendant toute ia journée (6 «eptembre), Topéré ganle un silence absolu. Boissons froides, limonade, morceaux de glace tenus continuellement dans la bouche ; vin de Bagnols, 6o giammes.

7 septembre. Le malade a passé une bonne nuit. La surface de section pré* sente un aspect grisâtre produit par le spbaccle des tissus superficiellement placçs ; absence complète d'hémorrhagie. C'est à peine si dans la journée d'hier le malade a rendu un peu de salive rougeàtrc; pas de mauvaise odcar dans la bouche; Topé ré parle d'une manière assez nette. Du reste, état général bon ; un peu de céphalalgie seulement; pouls à 76. Trois bouiUoni cUns la journée.

8. Un peu de gonflement sous-maxillaire ; du reste, tout va bien. L'état de U plaie reste satisfaisant; son aspect grisâtre disparait sous l'influence d'iu- Jeçtions d'eau tiède répétées ; gai^garismes fréquents.

APPENDICE. 4fll

IjCi jouri soÏTantS) le gonflement' soud-inaxillaire diuiinue. H reste un peu fie rougeur à l«i goige; pas de Hèvre. Le m.ilade demande à manger.

la. Le malade maugc sans difHcultô de U purée de pommei de terre. Il s*eiprime d*une m.inière assez claire.

i3. Il reste encore un peu do chaleur dam la bouche, chaleur qui disparaît sous l'iofluence d'injections d'eau tiède; toute la surface d'écrasement est complètement détergce; on voit la glande sublinguale gauche à nu. Tous les tissus «mbiaots sont souples, roses et du meilleur aspect. La salivation, qui avait été très abondante depuis trois jours, par suite de Tirrilntion drs glandes salivaires, a beaucoup diminué. Le gonflement sous-maxillaire a complète^ ment disparu. La gorge est moins rouge que les jours précédents, et le malade avale sans douleur. Du reste, la langue n'offre pas la moindre tuméfaction inflammatoire. L^ciat général est des plus satisfaisants; appétit bon; pas da fièvre.

Teint lyjirche donc v^rs uneguérison, que l'on peut dès aujourd'hui regardée comme acquise; car il est bien entendu que nous réservons la question de la récidive que l'avenir seul peut résoudre.

« Cette observation, ajoute M. Touzelin, est surtout remarqaable à trois points de vue : 1" fabsence d'Iiémorrhngie ; 2^ le peu d'intensité de la douleur pendant Topération ; l^ la rapidité de cette opération. En effet, fauteur de la méthode de récrasement linéaire, M. Chassaignac, a posé comme première condition, pour éviter rhémori^hagie, d opérer avec lenteor. Or, dans le cas particulier^ le chirurgien ne s'est pas astreint rigoureusement à cette condition, et cependant il n'y a pas eu d*hémorrhagie.

9 Pour nousy qui avons vu appliquer ce procédé opératoire par M. Demarquay et qui avons eu occasion d'en comparer les résultats avec ceux qu'on obtient par l'excision et la ligature, nous ne saurions nous empêcher de reconnaître la supériorité de la méthode imaginée par M. Chassaignac, et nous croyons l'écraseur linéaire destiné à rendre des services, et au malade qu'il est appelé à guérir, et au chirurgien, à qui il permettra d*agir sur les tumeurs de la langue avec la plus entière sécurité. » (Voy. la Gazette des hôpitaux^ 15 sept. 1855.)j

h^h ÂPPRflDtCE.

APPENDICE AU CHAPITRR SUR LR TRAITEMENT DES TUMEUBS IléMORRIiOÏDALES.

I.e mode auquel je me suis arrête pour le rétablissemeniet le maintien de In perméabilité nnale après récrasement des bourrelets hcmorrhoïdaux circulaires, c'est le suivant:

Dès le lendemain de Topération, j'introduis avec beaucoup de douceur et de précaution une algalie qui est condaite jusque dans la cavité de Tintestin. Je renouvelle cette manœuvre les deux jours suivants; après quoi, pour ces introductions quoiidiennes, jn remplace Palyalie par une sonde élastique d'un calibre de plus en plus fort et qui est enduite d'un corps gras.

. La présence de ces corps, qui ont tout simplemeut pour objet de prévenir rétablissement d'une réunion immédiate, n*est maintenue;! cbaquc reprise que pendant vingt à trente secondes. Du monieul que le corps dilatant a frauclu la por« tion resserrée de Tintestiu, il a rempli son but.

J ai complètement renoncé à Tcmploi des mècbes à demeure, qui causent une irritation assez vive et entretiennent la suppuration, tandis que l'introduction des sondes se borne à empêcher l'adhésion, et ne fait pas ou fait à peine suppurer. Or, moins il y a de suppuration, plus le nfialade est sauve gardé contre les chances de rétrécissement.

J'ai (lit, en parlant des suites de l'écrasement linéaire, qu'il ne, nous était arrivé dans aucun cas d'avoir à lutter contre un resserrement consécuiii de l'intestin après l'opération. Depuis que j'ai écrit ce passage, il nous est arrivé une seule fois de rencontrer une malade chez laquelle la défécation a semblé ofFrir cpielcpics diFKcultés. Celte malade, dont l'observatiou se trouve inscrite sous le nom de madame Priquet, a été engagée à rentrer à Thôpital, ce qui nous a permis de constater, d'une part, des particularités intéressantes sur la forme de la cicatrice à la suite de récrasement, ei d'une autre part, la fa-

▲PPEdoicc. &<S

cîlité avec laquelle oo peut rétablir la perni«^l>ilité intestinale clans les cas de ce genre.

Lorsqu^après sa rentrée dans la salle, madame P... q été examinée, nous avons constaté Texistence de deux anneaux ou diaphragmes incomplets séparés Tun de lautre par une hauteur de 1 centimètre et demi à 2 centiniètres. Ces anneaux étaient très peu épais. Ils étaient Formés, le plus profond pur la bordure de la plaie faite à la muqueuse, le moins profond par le bord de la section faite à la peau. Ces deux anneaux n'ont offert aucune résistance à la dilatation. Nous avons donc été autorisé il penser que les difficultés dans lu défécation tenaient chez la malade dont il s'agit à d'autres causes qu*à la présence de ces cicatrices annulaires, et (|u'elles dépendaient princi|Kilement d*un état d'byperesthésie ou de spasme du sphincter, spasme que nous n*avons rencontré chez aucun autre de nos opérés.

Nous n^avons pas besoin d'ajouter que la malade, ayant été revue à divers intei*valles, nous nous sommes assuré que cet incident n'avait eu aucune suite.

Parmi les observations que nous avons recueillies depuis la terminaison de notre princifial travail sur les hémorrhoïdes, nous rapportenins la suivante comme fournissant un exemple de la modification c|ue ikn» «vons rru devoir apporter dans le traitement des suites de ropéiatiou. Cette modification cott* sisie à reuiplacer les mèches, dont rintrodictiiiif etc souvent douloureuse, et dont la présence permaiinte est une enus« d'excitation nervevae locale très vive pour certains nialades, par le passage quotidiennement répété d'une sonde élasiiqne de plus eu plus volumineuse à travers lorifice anal.

0i<(KitVATiO9 Sq*. — Demi-bourrelet hémorrhdiiinl, — Opération par écrast» ment linéaire, — Guérison.

Villiaume, meanier, (|uaraiilc et un ans, «Icnunrniu à la Chapelle, rue Emestine, n* i, at entré le 3o juin i855 à rhôpit.il la Riboisière.

Cet hoaiB« porte depuis i847 une tumeur hémori hoîdale qui donne lien

&§d APPBNUICBi

par intervallis i un légor ccoulem«nt MOduiu^rt q«el(|iiefbis à des doolevn asseï vives.

Il y a huit jours, des douleurs beaucoup plus aiguës (|u*elles n'aTaieot été ji]Squ*nlor.^ kotnthëhcèreiit h se manifester, et nécessitèrent le repos au lit, une applleation de «angsu^, des bains dto sîf|tft^ faioyeitl dont le malade ne rriira pa&, du reste, un grand toulndeinent.

Aujourd'hui, 3o juiu^ que les douleurs sont un peu calmées, nous décolorons, sur la moitié gauche du pourtour de Tanus, deux fumeurs oToîdes, dont TUne, i'eoouverle eii palrlie par la peau, offre environ 2 centimètres Ae longueur sur 1 centimùtrk de largeur, laiiUis que ratltk*r, ploii interne t-l moini volumineuse, est recouverte |Mir une muqueuse noirâtre eC mortiiée. Le naïade est mis à Talcoolature d'aconit.

4 juillet. On étreint la ba8e des tumeurs avec un fil pour leur formrr no pédicule tokbHion , t]iti comprend une bo'iine partie de la circonférence de Tanus. Pois on applique Pérrateur llncnire, atec lec|uel on efFectoe Tablatioa complète eu qu;Ure ou cinq minutes, et sans faire perdre an malade |tlot d*une ruillrrée de sang. La plaie, légèrement épongée , reste parfaitement ^è'che. On } applique des rondelles d'amadou soutenues par des compresiei et \kïi bandage en t.

5. Aucune douleur depuis hier; point d'écoulement sanguin. On lève le pansement, et Ton introduit avec précaution une sonde ëlastii|ae dans le recluin aBn dc> prévenir l'agglutination des surfaces saignantes. La plaie e»t laissée sans aucune espèce de pansement.

Les jouis suivants Tétat général et local est très satisfaisant. Le malade ue souffre guère qu'en allant à la garderobe. Il mange avec appétit. On badigeonne la plaie avec la solution de nitrate d'argent.

i4' Sur sa demande, le malade »oit aujourd'hui de l'hôpital; bien quels pUie rie soit pas encore cicatrisée, elle offre néanmoins un très bon aspect et ne le fait nullemertt souffrir.

Je dois ù Tr^bligeance de M. Gnh*etiu, interné dUtihgué des hôjntaux, la reiaiioiV d'un Fait d*applîcation hetik*eu!ie dti broiement linéaire pour lé traiteinetu dt* tumeurs hémort*holdâles niulti|)les. Jié pense qu'éttint etlt^ore ansst pn^ë t]ue nous le cw)mme8 de Torigine d un mode opératoire totit à fait nouveau, il importe de n oitiettre Vbinhtilirement auôlin des fuits qui peuvent concourir A en fâirt! apprécier In valeliK

rtwtnvATios ^o", — Tumeurs hémorrhdidalês multiples, — Opération pût écrasemenl linéaire, — Guérison, (Observation communiquée par M. 6arleatt )

Madame X... est affectée depuia eiuriron dis ans de tnmeure bémonioî*

dtkt. Drpuit Jeux irtt, cdlltitpition, «lotilt-uts excessives .1M ihottieHt itéi telles et lorsque les ttttnetiri tntit sorties.

A t cMiiimètiH oti<>t]essiit i\e la maige de Tniiu*^ eiîMeiit «leUji lUttiMtrs, ikacuoe dé la gHitse«ir d*uN« nvtlt Ksiërieil liment se Voit «iné tume^l)- héMOI^ rlMrfilale piuf peiil«.

I^e« di'ux lunieMrt interniHi, Ay«tit iêté nltientHM att «tëliofS^ sotit «titbl-il9S«>eS ï lear iMte par la chaîne île réertsenr. Lia i*tëlnaiHèr« ayant éM mise Hl jHI| eta tametin sont détachées au Imut de viii^t minutes. Métne opéralioii est pnitif|iKe pour riiëmnnliuîde externe. Pansement nvet! roHdelleë d'aitiAdou iiiperposées et maintenues par Un handagC fil T.

An bout d« six jours, selle trèii douloureuse. Trois jours «pl%s, nouvelle telle également douloureuse.

Ko moins de qoinxe jours, cicatrisation complète. Il nVst survenu Mttetm accident consécuiivement à Topération, ni fièvre, ni ballonnetueni dit ventre, ai rétrécissement anal , etc. Les gàrderubes sont t*edevetttl<M l¥|gtilièft9. Il il*y t |iliis de constipation.

De nouvelles o|>éi*ation6 d^écrasettient hëmorrholdaire^ i|ui vont se multipliant cliaqiio jour depuis noire prfehiièr tmvali) lious ont mis à même de vérifier Texactitude de nos pieuiièrcs assertions, et parmi ces faits il en est qui leur donnent une confirmation éclatanie/relleest lobservation que nous allons rapporter d nprè« la note pafe'fbîtenit;nt exacte qut non» eh à été donnée.

OasERVATiO!! gi*. — Éourrelet liémoirhdtdal circufaire volumineux, — Épuisement extr/me<létermmê par d'abondantes hémorrhagies. — Ojtération par écrasement linéaire pratiquée dans Vétat nigu. — Emploi des sondes pour prévenir C agglutination des parois opposées de Vanus» — Guérison, ((observation recueillie par M. Ëu^cnc Nélaton.)

BlPii«l^eux, citiquanle an«) journalier) deinéut^nt lue Sittlon-le-t^rane, n* *, etl tmtl^S le I S juillet 1 856, à l'hôpital la Ribbisière^ snlle Saitli-Loids^ nofi « OMItittttton aff.iiblie par des pertes de stinf^i

Examiné le 19 Joiih t è la vi«iie du ItiaUn , Voici re f)ti*il iiOUS apprit : Il pnlrl*ii depuis dik .ifts One tUtneuf hémorrlioîdale, ^osse toHime ttne petite noisette, rarement douloureusr, lorsque, nu mois de Janvier dernier, il corn* AHIçA à rpt-oovef deS pertei de sang aliondantel^ qlii durercnl ttehilant sit semaines. 11 évalue à deux litres, rendus en cinq oM six fois, ta quantité de si*6 qttil penUit chaqtie jour. Ces prrtCs fttient arrêtées, à tiiôpita) Necker, par uti traitement approprié, et le tnninde lecommenp à travnillet* un nioi.4 apT^ l;t suppression des hémorrha(*ie.^.

Il y a six semaine^ environ, c*est-à»dirc deux mois après que Rcnardeuk eitt t^prfs son travail, U ttntieur du fohdement fcomtViençà k augmenter de

408 API'KKDICK.

volume et à devenir le si^ge de douleurs qui soot très TÎTet depuU <|0eU|«ef

jours, sans 8*accoifi|iaçner, (lu reste, d*auc;une hëaM>rTlia(*ie.

Aujourd'hui, nous constatons ^ l'anux la présence d*nn bourrelet hmorrhoîdal circulaire de 5 ceotimètres de diamètre sur 3 centimètres d'épaiueur, lorsque le malade le fait sortir complètement ik l'extérieur par «|«cl<fK effort de défécation. Il se compote de trois grosses bosselures excentn<|iie«, chacune du \olnme d'une petite noix, recouvertes d'une peso amincie, ct^ trois ou quatre autres bosselures plus iiiiernes, plus petites, recoarertes nai* quement par la roemljrane muqueuse, violette, noirâtre et même rèeileacat mortifiée à la surface d'une ou deux de ces boitselures.

L*état général de cet homme porte rciuprt-intc dcK oombreasef pertes de sanç qu'il a éprouvées il y a quelques muis. Il est anjoord'hoi dans une anéaif profonde, comme Pindique sufKsammrnt son leiut blanc iaanâtre, la décoloration des muqueuses et la prostration considérable des forces. Opembai il est à remarquer qu*on ne constate point de bruit de souffle dans les carotides. Les battements du coMir, ainsi que le poul^ prestement une îrré(>ulatîic très notable.

Bien que les hémorrhoïdcs soient encore actuellement à IVtat aigu, bien qae la tumeur soit le siège de duuleuis vives et pulsatives, bien quon paisie y reconnaître des traces de sph.icèle et d'autres signes de complicatioo inflammatoire, M. Chassnignac se propose néanmoins «le faire Topération dès le lendemain, afin de débarrasser le malade et de ses douleurs et de soa bourrelet hémorrhoïdal, qui peut devenir Foccasion de nouvelles et foranidables hémorrhagies. Alcoolature d'aconit, 2 grammes chaque jour.

ao juillet. Ghlorufurme jusqu'à la tolérance anesthésique. Traction sur le bourrelet à Taide d'une éiigne multiple introduite dans l'orifice anal; forte ligature à la base du bourrelet pour le pédicoliser. Application sur ce pédicule de l'anse mi'ialliquc de l'écraseur linéaire que l'on fait avancer d*an crao par quinze secondt-s potir éviter une se.-tion trop rapide des tissus vasculairei. La section est complète nu bout d'un quait d'heure; elle a donné lieu à .^ssne d'environ une cuillerée de sang dont la plus grande partie provieat des piqtiies faites par les crochets de Icrigne sur le Imurrelet fortement distendu dans les premiern moments de la oon^riclion , car la plaie résultant de cette abl.iiion est réiluiie à une très petite surface qui, après avoir été légèrement épongée, ne fournit plus aucun écoulement de saug. Pansement avec dés rondelles d^amadou, des coropresnes et an bandage en T.

Le bourrelet enlevé ayant été soumis à une dissection attentive, uoos avcms pu constater qu'il »e composait :

I* D'un lacis de veines agglomérées en paqaets, contournées, entrecroisées de mille manièrent et i emplies de sang coa(*ulé.

a* D'épanchcmeiitA sanguins eKectués en dehors di>s canaux vascolairrs, et constitués par des Ciiilluib noirâtre» enkystés, en général du volume d*uu pois, mais atteignant dam* un point détermine celui d'une grosse noisette, et dont lin ne voit |as la communication avec l'inlcrieur des vaisseaux.

3* D'une certaine infiltration œdémtiense sous-cutanée dans les l»os-

APPENDICE. A6t

ttlorei» le« plus voliimineatet qui contiitoeot le gr^nd cercle du bournriet.

4* Eufin d*un feuillel cuuoé ou inuqueus irè« aminci et peu adbëreat, lequel forme h ces turoeors une covfloppc générale,

31 juillet. Le malade a peu souffert drpuii 1iirr;il na pa.< perdu une goutte desangf et se plaint seulement d*aroir éprouvé cette nuit, à la région gaucb« de la poitrine, un point de côté qui est ib peu près dissipé ce matin. Aucun gax ne s*étaot échappé par l'aniii depuis ropération , M. Chassaignac y introduit avec ménagement une fonde de femme pour prévenir Pagglutination des deux p.irots opposée* de la plaie. Point dt* mèche ; pansement simple.

Les jours suivants, Tétat du malade cuntinue à éire excellent. L*appétit renaît proroptemeot. M. Chasftaignac intrtiduit chaqne jour une grosse sonde ébstique pour être plus sûr de maintenir la libirié de l'uriKce, manœuvre qui ne cause du reste aucune douleur.

34* I^ malade n*a pas encore été à la selle. Une bouteille d*eau de Sediilz.

«5. Les stalles ont été hier abondantes et douloureuses. Aujourd'hui le Biahide ne souffre point. Appétit assez bon. Vin de kina ; pilules de fer.

a6. Etat très satisfaisant.

a8. Le malade commence à se lever.

l.es jours suivants, Tamélioration continue S'ins aucune entrave ; les selles censent d'être douloureuses; les forces leviennent peu à peu ; le malade se livre à la marche sans aucun inconvénient.

I j août. La ricairii^ation de la pKiie est presque achevée.

aS, î-e malade sort en très bon éiat. On n'.i|>rrçoit plus, on moins à Texterieur, aucun bourgeon charnu en suppuraiio i I^ doigt peut être a^sez facilement introduit dans l'anus, qui n'c9t pas n tablement rétréci.

L^observation qu*on vieiii de lire notis parait instructive à plosd*iin titre. Elle montre d'abord la prompte efBcacitc de récrasement linéaire dans un des cas les plus défavorables qu'il nous ait été donné d opérer.

Le sujet avait cinquante ans ; on lui en aurait supposé bien davantage. Il était arrivé à un degré d'épuisement extrême et préhcntait ce fiicies des afi'ections viscérales de Tabdomen qui se rencontre si fréquemment chez les sujets hémorrhoïdaires arrivés à la dernière période. Il y avait de plus une très notable irrégularité <ies battements du cœur.

Pour oser opérer des sujets dont lexistence est déjà aussi fortement compromise, il faut vraiment qu*on ait été témoin de réussites incontestables et nombreuses dans des cas analogues ; car on a peine a croire qu avec des apparences sem* blables à celles qui e^istairni chez ce malade il n'y ait là rien

auti'fi ch(k&0 f|ue le& couséqueiice^ ilu raiiéiiiie liéiiiorrliuïdnire : cefcicies cachectique dont nous avons parlé donne, c|uoi c|iron fasse, la pensée qu'il existe quelque autre affection plus grave, et ce genre d'çrrewr ou cette «pprcb^nMop cxisie plus souvent qu on n'imagine daqs Tesprit des pratieien& ei de ceux-là même qui possèdent de grandes connaissances diagnostiques.

Cette observation nous apprend euçore ce qu*il aclviepidu^ sujets hémorrhoïdaires, quand on n'a pas mis chez eux par une opération bien faite un terme définitif an retour des hé- UDorrhagies. Par le repos, par un i*égime hygi^niqiie bien entendu, ûQ suspend taut bien que mal les hémorrbagies. |^s malades reprennent quelques forces, retournent à leurs ira* vaux, et bientôt ils peuvent être mis à deux doigts de lenr perte par le retour subit d'hémorrhagies abondantes qui les sprprçunent qu milieu d'un afi^iblisseuieut plutôt pallié que détruit. C'est ce cpii arriva pour ce malade qui, soigné pendant un mois dans un hôpital et remisa peine de Tanémie pour laquelle il y était entré, fut repris d'accidents très intenses immédiatement aprè3 su sortie. Le traitement palliatif en pareil cas ne peut donc donner qu une sécurité irom|)euse et susceptible de devenir fimeste pour le malade.

Il s*est présenté obez cet homme une circonstance qui n^ point dû échapper à l'attention du lecteur. Nous voulons parler de ce point de côté qui se manifesta dans la nuit qui suivit Topération, et qui disparut du reste assez promptenent. Cette nature d accident se rapporte à ces points fiies« douloureux, qu*il n'est pas rare de rencontrer chez lez anémiques, et qui donnent quelquefois le change en faisant croire à ^invasion de quelque phleginasie locale. Nous avons eu pour notre compte loccasion d'observer chez un dei nuilades les plus anémiés que nous ayons connus une douleur d'épaule qui était d'une continuité et d'une intensité désespérantes.

On a vu que malgré un état inflainmatoii^e suraigu de U tumeur héinorrhoïdaire,et le sphacàle même de quebpies-uns des points de sa suriaee, nous n'avions pas craint d'opérer le

malade presque aussitôt après squ eniiéç à rbôpitul, taiii il nous paraissait ui'gfsi^t de coMper cuu|'t à M ronliii(iaMon (I'mu ^lat aussi grave. Ce n'est pas i^ première foi^ qu il npus arrive il opérer des malades ai) milieu même d^qu état inflammatoire ai{{u des tumeurs hémorrhoïdtdes. î^ous l^ivuns toujours faii avec succès : si maintenant nous rapprochons de ce {;enre de faits les upfnl^feii^es ablations d'au)y{jdales qup uous $ivpns pratiquées pendant lamy^dalito, et les résultats géuéi^u^ i!e notre tr4itemeiit des tumeur.s phlegmuq^uses par le lavagtî et rocclusiqn, nous arrivons chaque jour î^ douter de |a valeur de celte règle de thérapeutique en vertu de l^i|ue(le ou dfhvrait toujours attendre 1^ chute de I état inflaiquiM(oire pour |)ratiquer les o))érations chirurgicales.

L'impunité avec laquelle on arrête brusquement dans leur cours certaines phlegmasies, celles des aqiygdales |>ar exemple, tend à modifier les idées généralement admises sur la durée nécessaire de certaines uudadies et sur Tinopportnnité des opérations dans les périodes aiguës de Tinflammation.

Eu égard i\ la direction des suites de lopérqtipn des hémor* rhoïdes par écrasement linéaire, il est (|uelques points Fur lesquels il e^t nécessaire d'avoir une conduite et uae opinion bien arrêtées.

i"" Décollement des lèvres de la plaie, — Nous avpqs déjà dit que, pour s'opposer à Tocclusion de Tintestiu par adhésion immédiate des lèvres de la plaie, on devait dès le. lendemain de ropération, et surtout lorsque dans les premières vin[*iquatre heures le malade n a pas repdu de gaz, introduire très doucement à travers lanus Textrémité d'une algnlie ou d'une sonde. Cette manœuvre doit être exécutée avec les plus grandes précautions. Nous pensons niêfne c|ue la présence des yeux près de Textrémité de Talgalie ou de Ifi sonde donnant lieu à quelques inégalités à la surface do Tinstminent, il serait préférable demployer une bougie parfaitement mpusse à son extrémité, aussi bien qtie surtout spn pourtour.

?*" ^ quelle époqi|e doit-on tenter le déçqUeinent? C est après les premières vingt-quatre heures, si le malad^ p a pas

hl2 APPENDICE.

rendu des {;az. Dans le cas où des gaz sont sortis facile* ment, on peut se dispenser de cette manœuvre.

3* A quelle époque doit-on provo<|uer la première selle et par quel moyen? Sauf les cas exceptionnels, la première selle ne doit élre provoquée que soixante-douze heures après Topération.

Pour éviter Tintroduction plus ou moins douloureuse de la canule, nous croyons qu'il but préférer Temploi du purgatif à celui des lavements, si Ton a affaire à des malades d*oiie susceptibilité excessive. Quand les lavements peuvent être donnés sans de vives douleurs, l'emploi de la douche intestinale est encore une pratique fort utile.

&o Quel est le meilleur purgatif après l'amputation des bcKirrelets hémorrhoïdaux par récrasement linéaire? Dans les premiers temps j'employais l'eau de Se lliiz ; niai< j'ai cru i-econnaliiu* plus tard qtie ce purgatif donne lieu si des selles trop nfMubreuscs et trp irritantes, à raison <^e la cuisson quelles produisent : 16 grammes criiuile de ricin m^ont pru être le purgatif le meilleur en pareille rirconstancc.

La première selle cpii succède à l'ablation d'un bouirciet hémorrhoïdal est toujours pour le malade une cause de douleur et quelquefois d'appréhension exagérée. Elle est en quelque sorte ce qu'était avant le pansement par occlusion ce qu'on appelait la levée du premier appareil après l'amputation des membres.

Quel doit être le régime des opérés après l'ablation des tu* meurs hémorrhoïdales ? Il doit être tel que les évacuations soient retardées autant que possible, que rien dans ce régime ne favorise le développement des gaz intestinaux. D'un autre côté, il y a utilité manifeste à soutenir et à réparer les forces du sujet qui est presque toujours plus ou moins épuisé.

L alimentation sera donc tonique, peu abondante, exclusivement composée de substances qui donnent un Faible résidu ferai; dès lors : consommés, côtelettes, interdiction des légun>es, surtout de ceux cpii appartiennent à la classe des farineux.

APPEMOICe. hli

£nti*e autres points pav lesquels peut se recommander lobservation du nomme Renardeux, nous signalerons les détails d anaiomie |iathologique qui y ont été consignés par M. Eugène Nélaton.

OiwiiTATiOH 91*. — Tumeur hémorrhoidale annulaire datant de six années. Hémorrhagies abondantes, — - Amputation complète du bourrelet en une semie séance par VécroMemeni linéaire, — Guérison, — Sortie du malade sept jours après P opération.

M. A..., notaire ii ÉTreui , trente-hoic ans, est atteint depuis six ans d'une mneor këmorrboïdale dont Tezistetice a été accompagnée des accidents que voici:

Dans les commencements, sentiment de plénitude et de pesanteur à la i^on anale augmentant chaque fois que les repas avaient été plus prolongés que d'habitude. A ces premiers inconvénients, se joignent bientôt des pertes dt sang tellement abondantes que, quand le malade était surpris hors de dm lui par ces hémorrhagies subites, son pantalon et ses autres vêtements étaient littéralement inondés.

Une fois, notamment en i85a, ayant fait un voyage à Paris, il fut pris d'an de ces accidents à un degré escessivemmt intense. C*est ii partir de cette époque que le malade commença l'usage des lavements de ratanhin. Mais flialgrë cette médication , qui parut diminuer les pertes de sang, le malade n'avait toujours que cette demi-existence des hémorrhoîdaires qui s*accompa^c ée9 apparencps d'une vieillesse précoce et de la nécessité dé s'observer eoatînaellement.

De plus, chaque fois que dans la matinée il y avait ru une garderobe, dci douleurs analogues k celles qui caractérisent le spasme spbinctérien contianaîent à se faire sentir tout le reste de la journée, et ne s'apaisaient que le soir.

Les lavements de ratanhia, tont en améliorant Tétat du malade , avaient prodoit dans le sphincter une sorte de tension continue, de rigidité telle, qu'en explorant cette région on avait la sensation d'un anneau fibreux ou eartila^neux.

Leschoses en étaient la, et en somme il semblait âiM.A... que sa position était ; tolérablr, et qu*il pourrait guérir à la longue, sans qu'on fût obligé de - à l'opération, qu'il redoutait beaucoup, lorsqu'en août 1 855 se déclarèrent avec une intensité extraordinaire de nouveaux accidents, consistant dans la sortie des hémorrhoîdes, avec inflammation violente, hémonhagies, irré* dactibilité de la tumeur, étranglement , spharèle. Bref, le malade, après un voyage ii Ëvreui, se trouvant dans un état intolérable, vint chez moi, accompagne de mon honorable confrère, M. Houel, qui, dans cette circonstance, m'a aidé de son savoir et de son dévouement.

A la suite d'une consultation avec M. Velpeau, l'opération fut décidée, et il y fut procédé le vendredi, 34 août, avec le concours de M. Houel.

Le malade ayant été amené par le chloroforme a l'état de tolérance anes«

Il7& AI>f>|îlip|C|:.

ihétîque, le bourrelet béiqorrhoïdal fut imputé cire nia ii-oiueut pr U v\»\nf de récraseur, placée et mise eu jeu d*après les rè(;Ies que nous avuiis foimulées ailleurs.

Il g'écoula un pan plus de sang que de coutume, et des doulfiin i«n vives se manifestcrent. L'excitation chlorofonnique per^i^la plu» île iWat heures après Topération , puis il y eut calme complet.

Soixante-douze heures se passent sans aucun accident.

Les deux premiers jours, samedi a5 et dimanche 26, inirudiiciioii tl'ni.^ algalie dans le rectum pour prc'venir le rapprochement des surfaces opp<i{^ de la plaie; issue de gaz; aucun trouble, aucune douleur.

Un peu de «ensibilitç daus |a nuit de diinauçhe nu lundi*

Le lundi , à une heure apr^s luidi ( «oi^^pte-quiiua btuf-et «pi'ci To^ution), lavement. Trois selles. Après la dernière, agitation nerveuse extraordinaire, frisson, tremblement, refroidisseiuent des pied», acrélération du puuLs soi F ardente; la crise se termine sai^s «peurs vers U Miiré^. Pas de leiotc ictcrique de la peau* Potion avec l'alcQuliitufe d'^coujt et sifop di4cud«.

Le lendemain, a8, tous les accident^ ont cessié. (^a« de Hèvre. La pcrnéulu* lité de l'intestin se maintient; il passe quelques flas. Nqus décidons, M. le docteur Houel et moi , de surseoir ppudant deux jouri à toute teptativc d'iatroduction anale, à cause de Tétat hyperesthcsique qu'un obtt'rve daus le? régions qui ont longtemps souffert. Nous prescrivons la tisane de timaiio, It bouillon de poulet et une nourriture très modérée. Le malade devra prendre une purgation douce le jeudi, c'est-à-dire le troisième jour après la première selle qui avait été douloureuse.

3i août. Le malade a eu dans la journée d'hier trois scelles faciles et sufhsamment abondantes. Il est resté levé aujourd'hui une grande partie dq joar Le soir il sort sans éprouver aucun effet fâcheux.

1*' septembre. Le malade s*esi promeué plusieurs heures; il est parfaite* ment bien à tous égards. Pas de nouvelles selles.

Le dimanche a, le malade va très bien, et le lufidi il quitte Pari« daii> d'excellentes conditions, et se trouvant cumplétemeiit j^uéri.

Un fait bieu remarquable dans les suites de récnisemeni linéaire appliqué au traitement des tumeurs liémorrhoïJales, et qui ne s'observe après remploi daucune des autres méthodes de traitement, c est Tabsence complète tie fièvre traiimatique et d'accidents nerveux. Les choses se passent ici de la même manière que dans celles des lésions trauu^atiques, dans les(|uelles le pansement par occlusion a pu éti*e appliqué rigoureusement.

Cela confirme la division qu'on sera Forcé tôt ou tard d'établir dans la classe générale d^s plaies. Au lieu de les diviser

eu il^u^^ cslfisfieni ; |)iaio« découvertes et plaies sous-ciuanées, on de%Ti| le« diviser en: 1'' plaies sous-ciitnnées ; 2^ plaies ciw ferrq^'cs di^Pft (ultérieur des cavités u)U(|ueuaes; 3^ pluies décpiivertaii. Les plus inofFeusives de touies les plaies sont celles dfîlo première classe; les plus grave* sont celles de la dernière, et» dans nn degré intermédiaire, se trouvent celles de la seopode. Il fant nuier encore {|ue iv^ruii les plaies sous^cuianées on doit établir deux {«roupes, Tun renFermanl celles qui opt lien sans aucune enlaïuure à la peau» comme dans les cas de rupture de tendon par simple action musculaire, c.*t luulre coiiniitué par celles dans jesriuelles la peau est iniéresséc; ewmfje: plai^ faites par le ténotome du chirur{>ieu.

Les plaies produites par récrasement des tumeurs licmorrhoïdales devraient donc leur bénignité relative à ce (|u'elles W>nt renfermées à l'intérieur d'une muquenso. C'est pour cela que tnnles les kA% qu un le peut, on doit faire en sorte cpie In plaie d'éerasement anticipe beaucoup plus sur la unupieusc que sur la peau.

Le plus grande partie des opérés ne présentant auctme traoe f\e fièvre traumatique, il serait difKcile de les maintenir à uae diète très sévère; on leur imposerait une abstinence pé* nibleet sans utilité. Leur régime est basé sur cette considération que, la première selle ne devant jamais être provoquée avant la toixante-douaièine heure, il faut autant cpie p^issible donner des aliuients très peu susceptibles de fournir un résidu fécal : tials sont les bouillons consommés, les côtelettes, quelques viandes rôties ou grillées, etc.

Nous n'avons jamais observé comme suite de Técrasemenl linéaire le rétrécissement du rectum jusqu'au degré de Tincurabilité, ni même jusqu'à un degré assez prononcé pour créer des difficultés sérieuses dans le traitement.

Le resserrement, quand il en existe à la suite de cette opération, est formé par une bride tellement fine que le moindre eHbrt de iliiatatioD suffit pour en triompher. Quoiqu'il y ait

eu pcut-étie quelque exagération dans les reproches qui ont été adresses h Temploi du fer roup,e comme moyen de Iraite- Hieut des tumeurs hémorrhoïdales, il est universellement reconnu aujourd'hui que des rétrécissements incurables peu* vent être la conséquence de Templui de celte méthode pour le ti\iitemeut des héinorrlioïdes circulaires. Ainsi nous trouvons dans un aiticle publié par M. de Beauvais {Gaz, des hop., 23 août 1855) ces paroles:

« M. Jobert dit avoir été témoin de rétrécissements inciinh blés sticcédimt à l'emploi du fer rouge. »

l/auteur de TaiHicle cite aussi, lui, deux cas de rétrécissements graves, dont un a eu lieu dans la pratique de M. Philippe Boyer.

C'est là une circonstance beaucoup plus sérieuse qu'elle ne parait d'abord ; car, lorsqu'un malade doit être opéré par le fer rouge, si l'on ne peut pas lui promettre d'une manière posilive(pi'il ne sera point exposé A un rétrécissement incurableda rrctuin, on conçoit qu'il y ait de ipioi lui douner à réfléchir. M. Philip|)e Boyer attribue, il est vrai, sou insuccès dans un cas à une cautérisation profonde qui a intéressé la muqueuse et les fibres du sphincter. Il est évident qu'on ne peut jamais affirmer A l'avance que l'action cautérisante respectera, suivant la volonté de l'opéi^ateur, les points dont nous venons de parler. Et dès lors, si pour tel ou tel cas particulier il peut y avoir probabilité d'éviter l'accident, il n'y a certitude complète dans aucun cas. Or le rétrécissement incurable du rectum est une affection excessivement grave; nous en avons observé un exemple très remarquable pendant que nous étions chargé du service de Breschet à THôtel-Dieu. Il s'agissait d*un nommé Berger Henri, âgé de ti*enle-six ans, brocanteur, à qui on avait doiuié dans un autre hôpital tm lavement d'acide sulfurique au lieu d'un lavement d'eau de guimauve. Il en résiilti un rétrécissement du rectum avec fistule A l'anus et vaste brûlure de la partie supérieure des cuisses. Rien n'était plus affligeant qtie la situation de ce malheureux.

Au point de vue des récidives à la suite des diverses opéra*

Apt>ËMDicE. un

tionS que Ton pratique pour la cure des héuiorrhoïdes, nou^ n^avons poinl encore été à même d'observer de malades 0|>ért'S par récrasenient linéaire et qui aient eu à être opérés de nouveau pour cause de reproduciion de la maladie. Un grand nombre de nos opérations datent encore de trop peu de teni|>s pour qu il nous soit permis (rémettre une opinion bien mo« tivée à ce sujet. Mais on aurait tort de croire (pie le traitement par la cautérisation donne I immunité complète contre les récidives. Ainsi nous trouvons dans le travail de M. de Beauvais l'observation suivante :

• En 1846, un homme de cinquante an<, ayant un liuurrelet heiunnlifudal bien proaoncé, entre à l'hôpital Saint-Antoine. M. Méinion rrni devoir tenter l'application du caustique de Vienne ; elle fut faite très énergiqiiement. Lf malade accusa des douleurs très vives ; la cicatrisation fut lente. Au bout d'un an il rentre pour être opéré radicalement; car tes hémonlioïdes n'avaient pn^ cédé à ce premier traitement. Le fer rouçe cette fois fut préféré. Une (vuiVi^on facile et complète fut la coniëquence de cette opération. » ( 'rhèse imitée. )