SUPPLÉMENT AU CHAPITRE SUR LA PISTULK A L*ANUS

Ncius avons déjà eu occasion de faire remarquer rextréme béDi{;nité des suites du traitement des (istides à lanus par la méthode de récrasemenl linéaire. Les faits suivants, i*ecueillis depuis la réJaciion de notre mémoire, viennent confirmer île |ioinien point les assertions (|ue nous avons émises, et nous donnent la conviction «pie la chirin-gie possède en6n une méthode de traitement des fistules à l'anus aussi effirace quVxempte de dangers.

[/observation qu'on va lire se ra|>porte à un exemple de fistule l)Or^ne interne parfaittmient caractérisée.

OaSERVATloa gS*. — Fistuien t^anut borgne interne. — Opération par la mi' thode de Cécratement linvaire, — Guérison, (Oliiieivation recueillie par M Eugène Nélatoii.)

Perrier, journalier, vingt-neuf ans, demeurant à la Villelte, lue d'Aile* magoe, aS, entre le 29 juin i85'> à riiô|)iial la Uiboi^ière, salle Saint- I^uis, n" 9.

Le 9 juîo dernier, un pi-tit idicèj île l:i gruMPur d'une noix ie manifesta

spoutAnénient à la |»arlie poslérieure de l« mar|{e de l'nnuS) «brès trè« doaloureux qui s'ouvrit, il y a huit jours, dans le rectum, et se vida exclusitrinrnt par cette voie.

Depuh ce temps, le tiialade expulsé chaque jour, surtdiit an inomeot tlef selles, une cirtaine quaiilitt^ de liquidé put^lôdenii II ffM^iiVe M Itiéiilê lHli|H d'ossez vives douleur* pehdant la détératioiH

t.c jour d'eiiiiéc dans no» salles, nous n'apercevons d*ahord a ncttne espèce do Kstule, aucune tumeur à la inaige de Taïuis; mais, en introduisant TioflfS dans le rectiim, et saisissant entre ce doigt et le pouce tes parties molles de la ri'f'.ion ano-cobt^ygl«t\ui^, Htfus appWèioHé li^s nëtltflni>Ht \é p}ré9éocé if «ne Ibduiation aouscutabëe, anondie, bien circon«criitt) alteiguant à feioc fet»lunic d'une noisette et avoisinant de 1res près Turifice anal. Cette îndaratioa ( on^titue bien certainement les parois d'une fistule bor(;ne interne, dont lori- Hce ne peut cependant être senti par le doigt; Bain, lavement.

1*' juiilt I. La petite tumeur semble àvt>ir art peu atigmenié dé rslmaie; dk c>\ distendue par une certaine quantité de ptls méUn||ë de |*at) qii'Hne mai* pnssion médiocre fait aisément sortir par l'orifice de l^aniU*

Lv. Q juillet. On procède à Topéraiion. Ihtrdduction dans le rcclam deTia^ dicateur droit, dont la pulpe vient servir de point d'appui à la tamevr. Paii^ de la main galithe, ponction avec un irocart en arrière de TMiMf et sëriÉ luinenr même, de manière à pénétrer dans le foyer qu'elle renferme et enioiie dans le n ctum lui-même, au niveau de l'orifice fistultiix.

Une bougie emplastiquc, substituée à la canule du trocart et ramenée k Pev tériour de l'anus, entraîne un fil ciré qui lui-même sert de conducteur à la chaîne d*un petit ë< niseur. La section des parties comprises dans cette arae mélnlUqhe n'oppdse ^tncune t-^stst'ahce notable au jeu it llhslmnient, et se trouve cuuqdétée vn moifcis d'une miniitto bans avoir fbkiini pittft d*ttlie deallcuillcrc'e de san^;. (Mèche, panschient simplet bandage en T.)

Le 3 juillet. Amnnc douleur, bon étal {général.

Le 5 juillet. La pldie est en bon ciat, peu douloureuse. Point de selles depuis Popératidn. On prescrit deux verrèi d*eau de ^ulitz qui déierniineni dans In journée deê ttl'e^ nomhreitêës âtcttliiph^néei dif dotll^ttt^ iUet Vites I l'anus. Au< un pansement; point de mèches.

Le lo juillet. L(ssell(>.«ne sot.t nulbment doulourcuset. La plaie est en Irb bon état, la santé (générale excellente. Le malade penl marcher sans la «oindre douleur.

Même état les jours suivants. La dt^triMtio^t msitt^he Mpidemetit fiMploi de la solution au nitrate d'argent tous les jours.

I e 3i juillet ClcalH^ation |>re»(tué k^btnpUle.

!*e 9 ai)t"it. Le malade sort (|[uérl.

Non» (levitihs (rnntnnl moins nous âtt&mirë à iihe lérininaiâoii aussi rapide, que nous avions ( onslalé chez ce in^iUtie une (lisposiiion qui ne doit pus éire riii-e ches les sujets at*

APPfiKDtU. 679

toiiits (le fistales etclusiveinëtlt bohgneâ ituernes. Voici en (]uoi elle consiste.

Lorsque dans les recherclies qui précédèrent le jour de lopération on introduisait le doigt dans le rectum» on ne pou«» vait point trouver Torifice de la fistule; ttiàis ce qu'on perce« vait très nettenieht, c'est iin décollement de la miiqueuse anale» décollement qui occupait dans le sens circulaire laplus grande partie du cylindre posiérieur de l'intestin. Ce décol« lement avait-il précédé là Fofilnàtion de l'ouverture fistuleuse? Cela ne saui*ait être douteux. Mais s'était-il accru en étendue ultérieurement à la |)erForation de la muqueuse? Cest ce qu'il est permis de supposer; c'est du moins ce qui semble résulter de l'étendue assez considérable du décollement qui Formait une espèce de galerie demi-circulaire au-dessous de la muqueuse.

Quand il s'agit d opérer ce genre de fistule ù Tanus, je demande quel est le mode le meilleur pour Faire l'ouverture de la peau à l'efFet d'arriver dans le Foyer et de rejoindre par là loriBce ihtëHlë de la fistule. îrf nôiis avons ertiployé le trocnrty dont nous disons un très fréquent usage dans nos opérations d'éck^asétnént linéaire et dans ht)S o|)éi^tions de drainage chirurgical.

L observation suivante est encore un exemple de guérison très heureuse et très prnmple de fistule (i l'anus opérée par êcVasemenl linéaire. Le séjôilr de près d'un mois l:|Ue le malade a fait h l^hôpital s'explique par cette raison, que nous cherchons toujours, à lu suite de nos opérations de broiement linéaire^ à garder aussi longtemps que cela nous est possible les malades h l'hôpital, afin de vérifier la valeur des résiiltats. Mais nous devons dire que la plupart de nos malades, après l'opération pour la fistule à 1 anus, pourraient sortir au bout de huit jours, tant est grande \é simplicité des suites de l'écra* sèment.

OmbrvaTiou 94*. — Fistuie à tanus opérée par écrasement linéaire, —

Guérison, 1^ nomm* f^utl-adil (Louii), «iiipkiyé, àffé de vin^tMieuf anl^ m présente

A80 APPRMDIÇE.

le a8 juillet i855 k lliôpiul la RiboUière avec uoe fistule k l'anni datant lU huit mois, el dont il ignore Toiigine et la rause.

Celle fistule est complète ; son orifice eateme est situé à i celiwètrt environ de l'anus, et Tinterne h s centimètres et demi ao-dessus de cet «ifice dans le rectum.

État général très sattsfiiisant.

Le a juillet, la fistule est opérée par la méthode de récraseneel hnéairr, avec emploi du chloroforme.

Dans les jours qui suivent, aucun accident inflammatoire; ouctw» l—inan libre et facile ; défécation un peu douloureofe. Pas de réaclioa febitle.

Lu petite plaie, touchée chaque jour à la solution de nitrate d'argeai, Me un excellent abpeci. Elle marche rapidement il la cteairisaCion. Dnw fa deuxième semaine qui suit Topéraiion, la défécatioD est parAûteiBCM lihve rt ne produit aucune douleur.

La cicatrisation est presque achevée, et le malade touche à b gnérisoa, lorsqu'il quille l'hôpital le 36 juillet.

Voici encore un fait qui vient s^ajouter a ceux que noi» avons rapportés, et qui prouve combien sont heureuses les suites de 1 opération par écrasement linéaire clans le traitement delà fistule ù fanus.

Obkkrvatioii 95*. — Fistule à l'anus opérte par éenuememi linéaire, — Guérison, (Observation recueillie par M. Alfred Foumier.)

Soret (Isidore), vingt-six ans, marchand de vin, entre il 1 hôpital la Rihoisière le i3 juillet i855. Il porte une fistule i l'anus datant de plusieurs noi« et dont il içnort* Torigine.

La fistule est complète. Son orifice extérieur, à peine visible, eat caché dam les plis cutanés de l'anus et se trouve k quelques millioiètret «le la terminaison de la muqueuse intestinale. Son orifice interne remonte à a ceotiroètres environ dans le rectum. Cette fistule ne produit qu'un léger fcoulc* ment purulent.

Le 1 8 juillet, le malade étant endormi an clilorofonne, M. Chaasaifusc conduit dans le trajet fistuleux une bougie de gomme élastique, dont il fait ressortir rextiémilé par l'anus à l'aide du doigt introduit dans le rectum. A celte bougie est fixé un fil, qui lui-même est solidement a. taché à L (hawe de l'écfAseur. La bougie, ét.-:nt amenée au dehors de Paaus, entraîne le Kl et rextrémité libre de la chaîne que l*on fixe sur récrasi ur, de sorte c|iie le pont cuianéo-inuqueux intennédiairc à l'intestin et au trajet fisiuleua «e Irvutt compris dans l'anse de la chaîne.

Ou procède alors à l'écrasement de ces parties. L'opération ne dure que deux ou trois minute:*, et ne donne lieu qu'à l'issue de quelques gonttei de sang.

De$ rondelles d'amadou sont posées sur la petite plaie. Baudagc en T.

APPBNDiOe. &S1

Aacan aceident daraol les jonn (|ui soiveni ropérnfiun , ni réaction febrilf, ni rétention d'nrioe. État général irè« HaiÎKfaisant; seulement un pea de pesanteur Ters Tanus, sans douleur réelle. Quelques douleurit an moment de la défécation.

4 juillet. Bon aspect de la petite plaie. Ses bords sont comme froncés sur eas-német* Pas de dcaleury même dans la défécation. La plaie est touchée a« nitrate d'argent

Dans les derniers jours de juillet, la cicatrisation avance asses rapîdemeiM; elle est complète vers les premiers jours d'aoât, et la guérison est achevée.

7 aoàc. Sort de l'hôpital en très bon état.

Parmi les fistules diverticulaires, il est une variété assez curieuse et à laquelle nous pensons que Técrasement linéaire s*appliquerail avec avantage. Ghe2 un homme qui présentait cette forme remarquable de fistule, nous avions commencé k tout disposer pour l'emploi de Técrasement linéaire, lorsque la sortie prématurée du malade nous u empêché de mettre à exécution le projet que nous avions conçu.

Toutefois, comme il peut être instructif de connaître cette espèce de trajet fisiuleux, nous donnerons une couite analyse de Tobservation de ce malade.

OassavATiosi 96*. — Fistule anale diverticulaire,

Deshayes (Ernest), vin(;t et un ans^ pâtissier, entre le 1*' joillet l855 h fbùpital U Riboisière.

Cet homme présente trois trajets fistuleui , deux à la fesse gauche et uéi descendant vers la cuisse gauche.

L*nn de ces trajets fistuleux est situé à la partie supérltisre de In fbssê gauc'ha, à environ 4 crntimètrcs de la ligne médiane, et à 10 cantimetres mi Taiius. 11 communique avec le rectum à une hauteur de trois travers de doigt av-'clessns de Fuiifice anal. Cv trajet existe depuis quatorze ans, et il y a déjà Vili bon nombre d*ahnées que le malade s*est apen^u que des matières fccales l'édiappaient par cette fistule.

Un antre trajet, occupant également la fesse gauche, est situé il 4 (^^niimèfrei et demi du précédent, sur une ligne oblique se dirigeant de haut en bas et de dedans en dehors. Il est très proFond, y» se perdre dniis le^i miistlcH Fessiers et communique avec le trajet fémoral dont il va èire question.

Knfin un troisième trajet existe à 3 centiniètrcs nu-dessous du pli «V la fes»r. 11 est très profond cl i-omoiuniquc avec le trajet luécédent.

Par aucun de ces trois tmjfis le stylet ne coiidnil «lulle part U une suifoce oiseuse dénudée.

I c malade est dun tcmpérametit lympliatii|iie iiè^ prononre, et poiie .ii|

cou, ain#i c|u*aux membres ihoraciques et aLdomiuaas , de nombreoM traces de l'affection scrofuleus^.

Deftbayçs n*a subi jusqu'à ce joar qu*ao traitenMnl général , consiitani ta préparations de quiuquina, huile de foie de morue, etc., traîtemeDi qBÎaélé syivi à Tbàpital d'Ëvrçux.

3 juin. Ou pas»e ui) fil qui, inlro4iiit par U smoqiI trajet fessier, sott par rorlHce du trajet fémoral. Déjà la veille on avait passé un fil qui, eeiraat par le premier trujet fessier, soriait par r«niu.

9 juin. Le malade sort de l'hôpital sans avoir subi aucune opératiou.

il esl facile de comprendre par les détails de cette observation le pian d opération que nous avions conçu. Un fil passant par le premier trajet fessier, et revenant par Tanns, eàt servi à ^itralner rextrémité de la cbatue de Técraseur. Cette extrémité, articulée avec la crémaillère de Tinstrument, eût formé utie anse qui, amenée à bonne constriction, puis •mise en jeu, eût divisé les parties ainsi embrassées.

De la tnêtiie manière, un fil passé par le second trajet Fessier, et sortant par lorifSce du trajet fémoral,eût entraîné In «hulue d'un écraseur qui eût amené la division des parties comprises dans Tanse métallique.

Lorsqu'on veut introduire par le trajet des fistules anales la bougie qui doit servir à conduire d'abord le fil, puis la chaîne de I écraseur, rinstrumept le meilleur à employer, ce«t une sonde cannelée dépourvue de cul-de-sac, et dont la rainure est plus profonde que cela n'a lieu d'habitude.

Y a-t-il contre-indication à guérir de leur fistule les sujets atteints de tubercutisation pulmonaire? Cest l^i une question sur laquelle les opinions sont très divisées. Quelques luédecioi pansent que la guérison d une fistule à lanus ches un sujet tuberculeux peut activer la marche des tubercules pulmoiiuires, de telle sorte qu'à ce point de vue la phthisie coiisti" turrait une cuntre-indicnlion à r(}pérution delà fistule ii lanus.

(^luind.on recheiche loriginedo cette opinion et la démonsnation de sa icaifto, on ne trouve guère (|ue des raisonneit.i-nt> qui éniar.tni tous d'une nanit're directe ou indirecte

APPKNDICK. 683

(le ces idées théoriques, que la fisiule à Tanus chez un phihisiqiie est un révulsif ou un exutoire, et que supprimer un révulsif ou uu exuiuire dans les maladies chroniques c'est une chose généralement miisihie; tuais il ne fàxxi p^s demiinder sur quçUe série d ohsepations paiiemmenl recueillies se fonde cette manière de voir.

Loin de partager celte opinion, nous pensons que la phthisie, au lieu d'être une contre-indication à ropération de la fistule anale, réclame trrs impérieusement Temploi de ce genre de moyen thérapeutique. 11 faut toutefois faire cette réserve. Ceux qui croient à Tutilité des foyers suppuratifs externes dans la phthisie et qiN, à défaut de fistule à lanus, parsèment de cautères la poitrine de leurs malades, ceux-là dis-je, trouvant dans la fistule anale une suppuration spontanément établie, la respectent très religieusement. Ceux, au contraire, qui regardent toute cause dafFaiblissement comme Tune des principales prédispositions à la phthisie, et comme aggravant la situation des malades, pensent qu'on ne saurait trop tôt tarir un foyer de douleur, de suppuration et d*épuisement. C'est à Tavis de ces derniers <|ue nous nous rangeons.

SUPPLÉMBliT AU CHAPITIK SUR l' AMPUTATION DU COL I]T6|I|||.

Pour taire méthodiquement lamputation du col de Tutérut etTablalioD des polypes intra-utérins, voici le mode opératoire qu*oo doit adopter:

1^ Bien apprécier Tétat du col afin de déterminer le point nù Ion pourra faire ime implantation solide des érignes et des ligatures. Cette étude se fait avec le doigt.

2^ Implanter les éiî^nes |>our rabaissement. Cela peut être fait de deux nianièret avec ou sans s|>éculum.

A, Sans spéculum : par deux doigts portés dons le rectum •o manière de ci*ochet pour nurener Tutérus vers la vulve, ou bien au moyen de deux doigts iniioduiis dans le vagin, et sur lesquels on se guide pour conduire une pince de Mtiseux.

B. Avec spéculum : on se sert du spéculum n deux sikUes, et Ion va saisir le col à travers le cylindre brisé formé par cet instrument, puis on retire le spéculum, et an moyen de tractions ménagées, on amène le col utérin à la vulve.

L am|)utation du col de Tutérus a été proposée et biteavec succès par notre honorable et savant collègue, M. Huguier, comme moyen de remédier au prolapsus utérin.

Voici comment notre collègue a été conduit à Teinploi crune méthode de traitement qui parait bien rigoureuse quand od la met en regard d'une uffieciion qui ne s^accompngne d'aucune dégénérescence cancéreuse. Quiconque n vu ettou<hé une chute ou précipitation de^Tutérus hors de la vulve, sait |iarfeitement que le col utérin prend des proportions hypertropliiques considérables. L accroissement de volume de cette partie de Torgane suffirait à elle seule pour déterminer le prolapsus de celui-ci. On conçoit, en effet, que si au poids naturel de Tutérus se trouve ajouté celui d'une masse indurée assez considérable qui tend sans cesse à l'attirer vers des |>oinis de plos en plus déclives, la précipitation de Forgane ne pourra que se maintenir et s'accroître.

Su|>primer cette cause d abaissement, c'est remédier d'une manière positive à TafFection. Le procédé de M. Huguier consiste à décoller la vessie et le cul-de-sac péritonéal vésiooutérin de la partie antérieure du col, puis à sectionner ce dernier au moyen d'une coupe anguleuse faite en manière de coin, et qui permet d extraire une portion plus considérable de tissu utérin, aBu d'alléger de plus en plus le poids de l'organe*

Cette méthode opératoire ayant eu des succès entre les mains de notre honorable collègue, j'ai cru pouvoir imiter sa conduite, eurourugé que j'étai< par la bénignité du traumatisme qu'on obtient par l'écrasement linéaire. J'ai pensé de plus que si IVmploi île rc moyen d'amputation ne permettait |uis d'exécuter la coupe doublement oblique à laquelle a recours M. Hu(;uier, celte légère imperfection était largement compensée par la supériorité réelle du broiement sur les instrunienis tranchants.

APPENDICt. 485

J*ai (loDC procédé de la manière suivante cliez une femme de mon service à l'hôpital la Hiboisière. La malade était atteinte de prolapsus avec énorme liypertr()])hie du col utérin. Un mot sur cette hypertrophie.

Elle donnait à Porihce du col le plus singulier aspect, li semblait que les deux lèvres étaient renversées en sens inverse, de manière a simuler ou la bouche» (Tun jeune nègre ou lespècede gueule de loup que représente la fleur de certaines ^milles des antiri*liinées. Cette femme, ayuiit été conduite à Tamphithéàtre, Fut plongée dans le s r>romeil chloroFormique.

Je donnai à Tutérus prolapsé une poûiion stable, en saisis • sant son col au moyen de plusieurs érignes solidement implantées dans la substance de celui-ci. Je décollai avec le bis* touri la vessie et le cul-de-sac vésico-utérin de la lèvre antérieure dans une étendue d'à peu près 1 centimètre et demi. J'appliquai ensuite une ligature de pédiculisation pour embrasser toute la partie du col que je devais extraire, et je procédai i\ Tapplication de Técraseur, en faisant marcher la crémaillère d'un cran seulement par quart de minute.

J'extirpai par ce moyen une portion de substance évaluée par la balance au poids de 37 grammes. La malade avait été préalablement soumise à Talcoolature d aconit et aux pilules d'extrait de ratanhia. Ues fragments de glace, façonnés d'après le procédé que j'ai indiqué {Mémoire sur les hémorrliagies des cavités muqueuseSy Arch, gén, de méd,^ juin 1851), avaient été disposés pour être introduits dans le vagin et dans le rectum, eu cas d'hémorrhagie.

Cette opération, qui a été faite le lundi 20 août 1855, en présence d'un grand nombre de médecins français et étrangers, n'a pas donné issue à une seule goutte de sang. Aucun accident, soit primitif, soit consécutif, n'est venu troubler cette opération si grave, selon toute apparence, et qui, dans le cas particulier, a éié d'une bénignité remarquable. La malade est encore aujoiird'hui (12 septembre 1855) dans mon service; elle commence à se lever et se ii*ouve dans les conditions les plus satisfaisantes.

iB« APPËNhlCE.

SUPPLÉMENT AU CllAPITIiK SUR LA MÉTHODE DK L*ÉCRASKMKMT LINÉAIRt: APPLIQUÉE A LA CIRCONGISION.

.L'eii)()loi de récruseoient linéaire dans la circoncision a conliuué à nous donner les meilleurs résultats, et c'est un point qui, du moins pour notre propre pruûquey est déliniiiveulent réglé.

Le beul objet de nos recherches à ce sujet, depuis Tépoque où a été imprimé notre premier mémoire» c'est le suivant:

Afin d appliquer Térigue multiple divergente, il nous a paru fort utile d'obtenir lu section préalahle du frein du pré{>uce; mais cette section préalable u est pus toujours chose facile dans le cas de phimosis» surtout si ce dernier est un peu étn)it. Voici par quel moyen nous sommes arrivé à résoudre cette petite difficulté.

Au moyen d'une pince A gi^ffes dont les branches près de leur terminaison sont, un peu plus écartées que cela n'a lieu d'habitude, nous allons saisir le frein du prépuce dans sa partie la plus profonde; nous le soulevons alors comme si nous avions l'inti ntion de Tamener au dehors, et au moyen d'un coup de ciseaux nous en opérons la section.

Cette manœuvre opératoire permet l'emploi de l'érigne divergente sans exposer à intéresser le gland.

L'observation suivante vient s'ajotuer à celles que luuis avons déjà fait connaître comme démontrant les avantages de l'écrasement lioëaire dons la circoncision.

OBSBRVATioif 97*. — Phimosis opéré par écrasement linéaire,

Cbristoplie (Ernc^t-Louis), dix-sept ans, imprimeur typographe, entre à lli6pital la Riboiitière le "x janvier i855. Haliitnellement Iiien portant; constitution assci forte.

A TAf^e clê doute uns, le malade a été ntteint cFune tariole Hoot il fot bien Suéri; nmis, quinte Jours après U Quérison , une opblhalmie se déclara, qui dura plusieurs années, et de temps à autre Christophe rossent encore drt cuissons et du larmoiement, ainsi que de la faiblesse de la vue.

Le malade dit éprouver de grandes difficuhés pour raccomplitsemeni de

API*BNI>ICI<:. 481

l'acte (^iiprateur, et, en raison de ces Jiffictilti^s, il aurait renoncé dopais environ quatre mois à approcher nucUhe frinmc.

Il y a plusienrs semaines^ des donleart d*abord lé{*^res se sont maniFestées dane Tainc droite, s'eiaspërant surtout par la marche ; puis une tumeur du Tolotne d'un œuf de poule s'est formée dans cette r^ion, et s*68t accumpa(pi^e d'une inflammutinn très tiire et d^^ douleurs très al(juës.

I^ s janWlir, jour de Tèntr^e à rh6pital,la tumeur s'est ouverte d'ellemême, en donnant istue à une suppuration abondante et très épaisse. (Cataplasme. On constate l'existence dn phimosis.

5 janvier. La snppuration continue toujours nhomlàute; Iftr^ dcf!oHempni ; solution et cataplasmes.

lo. Oti opère le phimosis par «écrasement linéaire. Résultât très satisfîlllant. Pansement par occlusion.

i6. On enlève la cuirasse : plaie en très bon étal; peu d*inflammation suppnrative. MoU%'elle cuirasse. Le décollement inguinni se cîcatri^fe. Solution , cataplasmes.

ao. \jc malade se lève un peu. Ëtnt {jénéral et local excellent.

a4* On enlève le pansement ; la ricatri^attoli de In pldib d'opëraliun, ainsi que dn bubon, est très avancée. Nouvelle cuirasse; solution.

3i. On renouvelle le pansemeitt.

3 février. Le malade quitte l'hôpital, parfaitement {{uéri.

Nous consignerons encore ici lobservation suivante, ipli confirme pleinement ce que nous avons dit de la valeur de Técrasement linéaire âppiir|ué à lopération de la circoncisiom

OatEATATiO!! gS\ — Paraphimosis. — Réduction très difficile, — CircoHei,sion opérée par écrasement linéaire. (Observation recueillie par M. Eu{»ènc Nélaton.)

t)uprat, soixante ans, commissionnaire, est entré le 3i juillet i855 h l'hopilal la Biboisière. Marié ; forte constitution.

Depuis huit jours, cet homme porte un paraphimosis avec tuméfaction l%èremenl «démateuse du gland et du bourrelet préputial, mais sans inflammation et sans douleur. L'anneau indui*é qui occasionné rétranglement est «tttë imtn^latement en atrière du gland, an Fond d*un itilon ulcéré de 4 » S millîmèlres de profondeur.

i*** aoAf. Après avoir fait endormir le malade au chloroforme, M. Chastaîgnac procède h la réduction en commençant par comprimer le gland isolément et d*one manière continue^ afin d'en diminuer le volume. Pour lui faire franellir TanneaU constricteur, le chirur^pen rencontra (l*abord de grandes dîfRculté.s, mais cnfîti , après une demi-heure de tentatives persévérantes et tf^ fatigantes pouf les doigts de l'opérateur, la réduction fut obtenue.

On procède aussitôt à roperalioii du phimosis par écrasement linéaire, en ayant bien soin d'appliquer la chaîne articulée et la ligature préalable an delà de Tinduration piéputiali*. On attire fortement celle-ci en avant à Taide de Térigue multiple divii|rente introduite dauA l'oriSce du prépuce, en même temps que Ton refoule le gland aussi profondément que poaiibie avec l'extrémité d'une pince à pansement, pour éviter dé le comprendre dans U ligature. En deux ou tiois minutes, la section est complète. Le reste do prépuce est rabattu alors en arrière du gland. On applique quatre ou <»nq points de suture. Pansement par occlusion.

a aoàt. Point de douleur.

3. Le malade nous dit avoir éprouvé hier des douleurs très vives vers la racine de la verge pendant quelques heures. Ces douleurs sont calmées ce matin; on ne constate d'ailleurs aucune trace de phlegmasie. La pansement do premier jour est laissé en place.

6. Qoelqoes douleurs. On lève le pansement : la réooion est opérée sur on grand nombre de points. Solution de nitrate d*argent; nouvelle coirasse.

i8. Même état. U existe de plus sur le gland deux petites plaiea résultant de la chute d'eschares déterminées sans doute par les manoeuvres prolongées de réduriiun.

3 3. Cicatrisation complète. lie malade sort aajottrd*hui.

Dans l'observation suivante, on verra que maigre des conditions excessivement défavorables, telles que rinociilation chancreuse et des érections opiniâtres, lecrasement linéaire et le pansement par occlusion ont fini par triompher de tous les accidents en un espace de temps qui n a pas été considérable.

OassavATioa 99*. — Pkimotii accidentel complUiué de chancres, — Opération par éciasement linéaire. — GuérîsoM. (Observation recueillie par M. Eugène

Nélafon.)

Aubin, layetier, dix-huit ans, demeurant rue Saint-Laureut, i4t ^^ entré à l'hôpital la Riboisière, salle Saint-Augustin, n* 7.

Ce garçon porte un phimosis qui empêche complètement depuis huit joorf de découvrir la moindre partie du gland, et parait avoir été déterminé par le développement des chancres multiples qui occupent le limbe du prépuce tinsi que sa surface interne; car on sent de petits noyaux indurés au-dessous de la peau de cette région.

8 août. Section circulaire du prépuce par écrasement linéaire, après ligature préalable. On reconnaît alors une on deux petites ulcérations situées au voisi* nage du frein, et s'étendant même jusque sur le gland. Quatre on cinq poînU

APP£IIOIGE. &89

de iQture serrent à maiuteuir rapprochëfl les bords de la plaie. Pansement par occlusion.

Les naits saivantoi, érections douloorenses qui concourent à déplacer le bandage.

lo aaàt. Qd renouvelle le pansement, et Ton administre cinq pilules cam* pbrées de lo centigrammes à prendre le soir.

1 1 . Le^ érections ont c*ontion^.

i«. Les érections cessent. Le pansement reste en position.

1 6. A la levée du second pansement , on s'aperçoit que la plaie ^ large asainienant de a centimètres, a pris un aspect sanieux, grisâtre » presque phagédéniqne. Solution, nouvelle cuirasse.

Les érections se reproduisent toutes les nuits, maigre les pilules camphrées.

a5. Les érections ont complètement cessé ; les chancres du gland sont cicalriaés. Solution , cuirasse.

4 septembre. La cicatrisation a marché très rapidement depuis quelques jours. La plaie est presque complètement fermée aujourd'hui ; le malade sort de rhôpiial.

Le seul écueil dont l'écrasement linéaire ne préserve pas plus (|u aucun autre mode opératoire dans lu circoncision, ce sont les érections, principalement nocturnes, qui, chez quelques sujets, se montrent avec un caractère d*opiniàtreté qui les rend excessivement douloureuses. L'emploi du camphre, celui du lupulin, mais surtout les sacs de baudruche remplis de glace, ({u on applique sur la partie opérée aussitôt que Térection se maDifeste, constituent les seuls moyens que nous connaissions pour dompter ce symptôme aussi tenace que fâcheux. Seulement, nous devons ajouter que, quels que soient les incidents qui puissent troubler dans Temploi de la cuirasse au diacbyloD, c'est en définitive le meilleur mode de pansement qu'on puisse adopter. 11 faut donc que le chirurgien s'obstine en quelque sorte à le remettre en place toutes les fois que, soit par suite de l'exiguïté de la verge, soit par le fait des érections, soit par suite de l'altération du pus, la cuirasse se trouve déplacée.