SUPPLÉMENT AU CHAPITRE SUR LES TUMEURS DE LA PEAU

Lapédiculisation des tumeurs pour l'application de l'écrasement linéaire aux tumeurs pédiculées aussi bien qu'aux

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tumeurs sessiles» peut étr« faite d'apr«*â quatre modes ou procédés différents^ que nous rappellerons ici d'uue manière sommaire.

!<" Il y a le mode de pédiculisation directe. Les tumeurs naturellement pédiculées comportent seules Tapplicatioii de ce mode opératoire. Il consiste à jeter tout bonnement uoe anse de fil que Ton serre autour du pédicule de la tumeur. Rien de plut simple comme exécution. Toutefois nous dirons qu on peut, quand on le juge Convenable, exécuter ce mode opératoire de la manière suivante :

Traverser préalablement le pédicule de la tumeur avec deux aiguilles: Funci qui est la plus profonde^ est destinée à entrai lier le fil au moyen duquel on Fera un point de suture après Topéralion, soit suture entortillée, soit suture simple; Tautre aiguille est destinée à prévenir le glissement de la chaîne sur le pédicule.

2"" Nous croyons pouvoir appeler le second mode pédiculisation par transfixion. Il peut s'appliquer aux tumeurs pédiculées, surtout à celles dont le pédicule est volumineux; mais il trouve surtout son application dans le cas de tumeurs sessiles. Il consiste à transpercer la base de la tumeur avec une aiguille armée d'une double ligature. Quand la ligature est passée, on la dédouble en la divisant au niveau du chas de Taiguille, ce qui donne deux ligatures distinctes. Chacune d'elles est serrée isolément de manière à comprendre une moitié de la tumeur du centre vers la circonféi^nce. Dans cette manière de faire, la chaîne est introduite aussi, elle> par transfixion dans le centre de la tumeur et en sectionne successivement les deux moitiés.

3* Le troisième mode ne diffère du précédent qu'en ceci : après avoir placé deux ligatures distinctes par transfixion, ce qui marque par une encoche plus ou moins profonde la limite de la tumeur à sa circonférence, on embrasse dans une même ligature les deux demi-pédicules qui viennent d'être formés , après quoi on applique sur le tout la chaîne de Técraseur.

AI>l>ENDIOK. /^91

&<» Il est un quatrième mode de pëdiculiscitioii pur iransfixion auquel j'ai surtout recours dans les cas de tumeurs érectiles à base large, Snulevaut, nuiant que Faire se pcMii, la tumeur vasculaire, je fais pénétrer au dessous de sa base des aiguilles droites, ou même des aiguilles courbes, de toile sorte que les deux premières aiguilles soient iuiplanioes perpendiculairement Tune à l'autre, mais toutes deux dans un plan parallèle à la surface de la peau. Si la consistance ilo la (unieur est très iaible, et si elle donne lieu de craindre que le cor|)s des aiguilles^ quand celles-ci seront ramenées de la profondeur vers la surface, n'entre dans la subst mce de la tumeur, on peut multiplier le nombre des aiguilles à iransHxion, en ayant seulement soin de les placer toutes dans le niême plan transversal. Une fois les aiguilles implantées, une forte li(;ature est passée au-dessous d'elles, et serrée circulairement de manière à former un pédicule, sur lequel est placée la cliatne de Técraseur.

On peut encore employer Técrascment linéaire comme moyen d'abréger la dissection de tumeurs sur lesquelles on a pratiqué l'incision de la peau. Ou résout par là une diificulté qui se présente assez souvent dans I ablation des tumeurs adénopatbiqueâ.

Souvent il arrive qu'après avoir isolé en grande partie ces tumeurs de tout ce qui les entoure, on les trouve retenues par un pédicule plus ou moins volumineux, à fégard duquel le chirurgien doit se poser cette question : Va-t-il trancher ce pédicule avec le bistouri ei les ciseaux, au risque de provocpier une bémorrhagie? Va-l-il appliquer uni; ligature préalable pour couper le pédicule par delà cette ligature? ou bien (»nhu laissera-t-il à celle dernière à opérer lentement et |)ar le procédé du serre- nœud, la séparation définitive des parties malades?

Nous avons eu des exemples de chacune de ces trois manières d'agir dans la pratique des chirurgiens des hôpitaux.

L*écraseiiient linéaire résout sur- le-champ celle difficalté. Nous iKivons pas besoin do dire de (|uelle manière elle la résout. On peut donc, et ceci est encore une nouvelle application de I écrasement linéaire, employer ce mode opératoire pour accélérer sans danger la chute de ligatures ordinaires qui aui^aient été [ilacées en vue d'obtenir la sé|>aration par étranglemeut de certaines tumeurs.

l/iip|)licati(>n de l'écrasement linéaire pourra , nous le pensons, être faite avec avantage pour I ablation de certaines tumeurs épilhéliales développées dans la région des lèvres.

L essai dont les résultats sont iudic|ués dans Tobservation stiivante nous semble de nature à encourager les chirurgiens dans Temploitle celte méthode.

OiiSERVATios loo*. — Cancroide de la lèvre inférieure, — Nœtnu waseulmirt congénital sur la poitrine. — Hernies sus-ombilicale et inguinale droite. — Ablation du cancroide par écrasement linéaire, (Observation recaeillie par M. Eaçcne Nélatoii.)

Messeiii , maçon, cinquante-huit ans, demeurant à b VilleUe, rue Quintaine, 6, entre le 3i juillet i855 à l'hôpiul la Riboisiène , salle Saint- Augustin, n*" a4*

Ce malade poite depuis quelques mois sur le bord de la lèvre inférieure une petite tumeur pédiculée non douloureuse, mais inégale, mollasse et s;ii(jnant assez facilement.

i^ 3 août, M. Chassaignac enlève la tumeur en saisissant une portion de la muqueuse avec lëcraseur linéaire. Un point de suture entortillée.

Cicatrisation au bout de c|uelques jours.

C(* malade porte i>n outre depuis sg naissance une lâche vasculaire rosée de la largeur de la main sur la partie gauche et antérieure de la poitrine; elle disparait sous la pression du doigt.

A deux pouces au-dessus de Tombilic, on sent profondément au-dessoun des téguments une petite hernie du volume et de la forme d*une noi»ette, assez compacte au toucher, incomplètement réductible, qui date seulement de deux ans, occasionne de temps à antre quelques douleurs on coliques, et coïncide avec une autre hernie plus volumineuse et réductible qui soit du canal inguinal droit pour descendre dans le scrotum. Cette dernière date de dix ans.

APPENt)lCl£. 695

Le traitement (les végétations de la viilvo, qui es*, habituellement si simple et si peu digne d'appeler Fattention du chirurgien, peut offrir, daiis certains cas donnes, de grandes et sérieuses difficultés. Nous croyons qu'on pourrait les résoudre très heureusement par lemploi de Técrasenient linéaire.

Comme il y a lieu de penser que Ton n'a pas suffisamment pris garde à Timportance que peut acquérir dans certains cas Taffection dont nous venons de parler, nous rappellerons ici sommairement une observation qui a éié publiée in extenso dans nos Recherches sur le chlotvforme (page 16). Nous c$|)érons qu^elle fera comprendre toute Tutiliié qu'il y aurait à posséder dans la méthode de récrasenient im moyen sûr de triompher du mal quand il prend des proportions aussi graves et aussi inquiétantes.

Obsertatiok loi*. — Végétationî énormes Je la vulve, — Crossetse de cintf mois. — Nombreuses tentatives pour dêlruire les végétations, — Ligatures multiples. — Guérison, — Trois inhalations tle clilorofomie ii quehfues jou»i de distance,

Kinch (Sophie), à(^ée de vingt anit, blanchisseuse ; bonne constitution. Cette fille fait remonter Torigine de ses végétations au début de sa grossesse. Dans le principe, elle s*a|>erçut de Texistence, à I;) face interne des grandes lèTrei, de deux petits boutons qui prinntdu développement. I.a vaginite dont elle est encore atteinte aujourirhui remonte évidemment à la même époque.

Lors de l'entrée de celte malade à Phôpilal, voiri quel est son état ;

Des \égélnlioos très volumineuses rouvrent toute la snrfnrc de la vulve, sVtendauC depuis l'anus jusqu'au pnbis. Ces végétation^ quoique très condenms à leur surface libie, forment des groupes distin('t<( et |>édicnb's; elles «écrèieot une sanie dont l'odeur est pniliculière, et s*accompagnenr d'un érythème occupant la face interne des cuisses, de inanière à rendre la marche tout Sk fait impossible. Bains, lotions émollientes.

Quoique iViat de celte femme n'eut rien d'immeiliamnent urgent, et que %b grossesse parût marcher heureusement, puisqu'elle seutail d'une manière déjà distincte les m«u\emenl8 do ftriu^, nous jugeâmes que l.i néces-itéde garder le Ht jusqu'à fépoque de «es courbes, le dévcloppemeul monstrueux que ne pouvaient manquer «le prendre jusqu'à cette épo pie îles végétniions déjà wi considérables, l'iunneiice que pouvait e\en c r sur la «anté générale de la femme et sur Pétat de l'enfant un foyer continu el abondant de matières snuieuses, le* chances d'hémoirbrigie auxquelles tievait donn.r lieu, plus lard, un développement vanculaiie pareil à nlui que nous avions «ous les yeux, nous iin-

tl^k APP^NOICR.

posaient le devoir de ne point rester «pectateur passif des accideiiii qui ytuvaieiit suivenir.

Mais, ici, de (trandes difficultés pratiques se présentaient. Je rraigoais, d'une part, l'Ijcnnon hagic, à cause de l.i luiigtscenee vasciilairc drt organes de la génération pendant la [{rosaesse*, d'antra part, ravorlcm«nt par «iiie t\ci douleurs et des accidents de diverse nature auxquels p'>uvaient donorr lieu les opérations qu*il s'agissait d^enlreprendre.

J'avais pur-devers moi des preuves nombreuses et concluantes de la puissance de Pacide acétique pour la destruction des venu «s, et me ^uidUntsur une analogie de texture qui, du reste, est loin 4'tire dénoutrée, je pcaiii qu'un obiiendrait peut-être de l'emploi de cet agent des résultais d'aatMt plus heureux, (|U(> l\icide ace'tique, du moins dans la destruction des vemiei, re>|iecte les tisius qui leur servent de support et attaque la production anormale par une sorte d'affinité élective telle, que cctta prodovtioB est Msle frappée, tandis que tout son entourage reste intact,

.lu commençai donc, le 29 septembre 1849, à pratiquer deux fois par joor l\ill(}uclienient des vé^^ciations avec un pinceau chargé d*acide acétique couccnirc. Dans l'intervalle des deux applicationii, on maintient snr la toaiear des coin|)i esses inibibéis de vinaigre.

'^^) septembre. L'action de Tacide acétique est très douloureuse. La malade a été privée de sommeil toute la nuit. On ne peut obtenir de calaieque par 1rs opiacés à haute dose.

I*' octobre. Nouvelles applications d*acide ioujours douloocewei. L'acide parait a{\\r d'une manière efBcace sur les végétations, les flétrit, \r% noircit, et détermine une eschare qni n'est que supei Hrielle. Bain.

8 octobre. Les applications d'acide et de compresses vinaigrées sont cootinuuci avec persévéïance. Douleurs continues, malaise général, coliquei utérines. Toutes les di.\ minutes, la malade sent, dit- elle, son ventre se durcir. 11 y a imminence de fausse couche.

Lavement avec vingt gouttes de laudanum. Les tranchées se calment La malade a reposé.

12 octobre, Après avoir recouvert la tumeur avec le mélange réfirigé* rant du docteur Atnuti, afin de modérer à la fois l'êcouleinent sanguin et la vivacité des douleurs, je pratifjue la cautérisatioii an moyen d'une forte application de pâte de Vienne. L'iinesibésie produite par la glace n'est qu* mo* nientanée et l'application du caustique est très douloureuse. Il est à reniar* quer que ce genre d'anesthésie locale n'atteint les tissus que dans leurs ronchc'S les plus superficielles.

I^rc i3, nouvelle application du mélange Arnott, qui détermine det douleurs dan« la fuMse iliaque gauche. Cautérisation à la pâte de Vienne, insensible d'abord, bientôt douloureuse.

1^' 16, obligé par la force des choses de renoncer aux moyens prrcédrm* MienI déciits JR nie décidai à mettre en usage ce moyen de traitement.

Je fis donc pratiquer Tinhalalmn. et en une seule séance j'appliquai doiite ligatures, de manière à cerner à pru près tous les pi-dicnles dfl la tumeur.

Un quart d'heure environ après l'opéracion, maljiise général : agitation, changement incessant de position ; finalemepi, attaques d*hystérie qui durent deux hewes.

Malgré Fadmiiiistpatidn de 5 centigrainme$ d*opiani et l'application de caoïpressef iq^ihces de laudanum sur la vulve, le malfiise général et les dou«> leurs vuWaires persistent toute la jourpée, Ellles ne se calment que vers le soir.) après une nouvelle dose d opium.

Le 17, bain.

Le SI, lef lîgataret sont toutes tombées. La tumeur a diminué des trois qiwrta eqviron*

Le 39, bain.

Le 33, malgré tout le soin qn on avait mis à comprendre dans une première application le plus grand nombre possible de pédicules, il en est plusieurs qui oM échappe aux doute ligatures. Une nouvelle application est exécutée aprèa assoupissement de la malade par le chloroforme. Au réveil, nouvelles douleurs aussi violentes que lors de la première application. Attaque d'hystérie. Extrait gommeux thébaïque, 10 centigrammes.

Le 96, coliques utérines. Le ventre se durcit toutes les sept à huit minutes. Douleurs loasbaires, pouls firéquent, face rouge, céphalalgie. Lavement avec vingt gpvttes de laudanum.

Le 37, la céphalalgie continue. Les tranchées utérines ont cessé à la suite du lavement. Toutes les végéiafions qui ont été liées sont tombées. L'état de la malade s'oppose à une nouvelle application de ligatures. Du reste, les mouvements de l'enfant sont nettement per<^uii.

\je 38, les accidents étant calmés, et quelques pédicules ayant encore échappé, une troisième et dernière application de ligatures, au nombre de cinq, est pratiquée après qu'on a obtenu Pétat anesthésique. Cette fois la malade a beaucoup moins souffert à la suite de l'opération.

Le 3i, la malade est parfaitement bien. Les mouvements de l'enfant sont bien perceptibles et n'offrent rien d'anormal. La vulve est complètement débarrassée des végétations. Il n'y a plus de douleurs. La marche est facile et nullement douloureuse. La vaginite n'est pas guérie, mais elle a considérable* ment diminué.

Cette malade est restée à peu près un mois à l'hôpital après sa dernière opération. Aucun accident n'est survenu. Elle est sortie pour reprendre tei travaui, et nous noui sommes assuré, avant son départ, que la grosseMe con* tinnait ion cours normal.

Trûùemeni de$ verrues par técrasenient linéaire.

La manière d appliquer l'écrasemenl linéaire au traitement tles verrues consiste en une manœuvre très simple.

Soulevant très légèrement la verrue, de manière A (aire

faire un pli à la peau, on introduit par transfixion dans la peau qui supporte le pédicule de la verrue une épiugie, audessous de laquelle on place une anse de fil que Ton serre très fortement ; en un mot, on répète, mais en petit, la manœuvre que nous avons indiquée pour la péiliculisation des tumeurs érectiles. Après quoi on applique Técraseur.

Il existe plusieurs variétés de verrues. Les seules qu'il soit important de distinguer ici sont les verrues simples ou béni* gnes, et celles dans lesquelles on pourrait redouter quelque caractère malin. I^s premières peuvent être opérées pour la plupart sans qu*on ait recours à la pédiculisation préalable, telle qu'on la fait au moyen des épingles, et Ton applique simplement Técraseur pour en déterminer la chute par étranglement. Celles pour lesquelles on redoute une récidive pix>mpte, et qui pourrait être dangereuse, doivent être extirpées avec un disque de la peau à la surface de laquelle elles prennent naissance. Pour ces dernières, la pédiculisation préalable est de rigueur.

De quelques applications possibles de Cécrasemeni linéaire. DE i/emploi de l^Ecrasement linéaire comme moyen de

DIMINUER l'étendue DES SURFACES BRUI.ÉES DANS LE CAS DE CAUTÉRISATION CHIRURGICALE.

Parmi les applications auxquelles peut se prêter la méthode de Técrasement linéaire, nous devons mentionner celle qui consiste à diminuer fétendue des surfaces de brûlure dans les cautérisaiions faites par lart. Voici quel est le mode d'application.

Supposons qu'on veuille détruire par le fer rou;;e une tumeur de mauvaise nature. Si Ton ne modifiait en rien la Forme de cette tumeur, la cautérisation destinée à la détruire pourrait donner lieu à des eschares très étendues et à une large su'rfiace suppurante.

Supposons» au contraire» qu ou moyen de l'appareil à écrasement et de Tun ou l'autre des divers modes de pédiculisation que nous avons indiqués» on parvienne à condenser sur elle-même la base de cette tumeur, de manière à lui fieiire occuper le moins d'espace possible. Si on la détruit alors avec le caustique, on réduit la surface de brûlure aux proportions les plus minimes qu'elle puisse présenter.

Dans un cas d ablation de tumeur liémorrhoïdale où nous avions à craindre de voir se briser Técraseur, tant la résis* Uince était grande, nous détruisîmes par le cautère actuel la tumeur jusqu'à l'anneau que formait à son pédicule la cbatne métallique. Le succès le plus complet couronna cette manœuvre qui nous avait été imposée par la nécessité.

Nous pensons donc que les chirurgiens qui continueraient à employer la cautérisation pour le traitement des hémorrfaoïdes pourraient tirer un avantage réel de l'emploi de Técraseur comme moyen de circonscrire les effets de la cautérisation.

On sait aujourd'hui que la base la plus rationnelle du traitement de l'anus contre nature consiste dans la destruction du repli valvulaire qui» sous le nom d'éperon, fait obstacle au passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur de l'iniestin.

L'instrument connu sous le nom dentérolome de Dupuyiren est destiné à détruire par gangrène cet épei*on valvulaire. Malheureusement l'emploi de cet instrument a des inconvé* nieuts de plus d'un genre: 1*11 agit avec trop de lenteur et ne peut amener la section des tissus que par l'intermédiaireobligé du sphacèle. 2® Sou mode d'action suppose de toute nccessiié le pincement prolongé d'une double épaisseur de toutes les luniques intestinales : or le pincement intestinal, sous quelque forme qu'il ait lieu, est gcncralement très fâcheux et irès difficilement supporté. On en suit quelque chose par ce qui arrive dans les cas où l'on agit par ligature, soi t sur des hémorrhoïdes,

Â9S At>PBMDICB.

soit sur des chutes du rectum, soît enfin sur des polypes on des fistules du même intestin. S® Par son volnme et son poidi,et surtout par sa durëé d'appltcotion, cet instrument ofFre des inconvénients dont tout chirurgien eét A même d'apprécier la gravité, accidents nerveux, douleurs plus ou moins vives, irritation continue, etc. &* Enfin, la présence pendant plusieurs jours, dans Tabdomén, d'instruments métalliques et rigides peut donner lieu a d'autres eschares qu'à celles que I on dierche à produire intentionnellement ; car on sait très bien qu il suffit d'une pression, même asses douce, mais continue, sur tel ou tel point des organes délicats renfermés dans TabdomeD, poiu* entraîner la production de gangrènes partielles et la perforatien des réservoirs membraneux que renferme cette cavité. On en a un grand exemple dans ce qui arrive, lors de l'emploi des sondes à demeure dans l'urètre. On sait parfaitement bien que des perforations ulcératives avec ou sans gangrène se produisent, non-seulement sur la longueur de l'urètre, mais encore à la paroi postérieure et supérieure de la vessie, quand Textrcmité de la sonde est un peu trop proéminente à Tinlérieurde la cavité vésicale.

Tous ces inconvénients de Tentcrotome de Dupuytren nous ont paru pouvoir être évités parTemploi de Técraseur linéaire, Il ne nous reste plus qu^à indiquer le mode d'application.

Après avoir reconnu, au moyen des doigts introduits dans les deux bouts de l'intestin adossé. In position exacte et rétendue de ré|)cron membraneux, il s'agirait, h faide d'une aiguille à staphyloraphic, de conduire à travers la cloison Valvulaii*e que forme Tépei^on un fil qui pénétrerait de l'un des bouts dans l'autre. Après avoir laissé ce fil en place pendant un jour ou deux, et après s'être bien assure de sa parfaite mobilisation, on conduirait, nu moyen de fanse qu'il forme, la chaîne d'un écrnseur de moyen volume, afin d'entourer l'éperon depuis sa base jusqu'ù son bord libre; puis on exercerait la constriciion progressive de cet éperon de manière à en obtenir la section complète dans l'espace de vingt* quatre, trente-six, quarante-huit heures.

APPEMDICe. ft09

Bien des choae» sont encore à régler dans ce mode opératoire de r^crâsement appliqué à laniis contre nature, mais nons estimons qu'il est superflu d'y insister en ce moment.

On pourrait s'étonner à bon droit cpie, cherchant à mnltl^ plier les applications de Técrasetnent linéaira^nous n'en ayons point encore fait usage pour Tahlation des amygdales. ^^ Il est positif que certaines amygdales bieu pédiculées, comme on en voit quelquefois, se prêteraient merveilleusement à l'application de nos écraseurs ; et comme le seul danger qu'on redonte dans l'amygdalotomie , c'est en définitive lliémorrhagiCy le mode d'action de l'écrasement qui sauvegarde pour ainsi dire^ d'une manière absolue, contre ce genre d'accident, donnerait des résultats probablement très heureuse. -^ Mai^ d'abord toutes les amygdales ne sont pas pédiculées. En second lieu, le temps qu'exige toujours Técrasement serait nécessairement plus long que celui qu'exige la section au moyen des anneaux de Fahnestock. Enfin, l'amygdalotomie par notreméthode d'ablation simultanée ne nous ayant jamais donné que des succès francs et complets, sans un seul revers* soit primitif, soit consécutif, on comprendra que nous n'ayons pas été fortement incité à changer pour l'inconnu, quelque séduisant qu'il soit, un connu aussi favorable.

Toutefois comme l'absence d'écoulement sanguin dans le pharynx, lorsqu'on veut opérer avec l'emploi du ch loroforme serait un fait d'une haute importance; nous pensons que, soit par nous, soit par d'autres, Técrasement linéaire dans Tamygdalotomie ne saurait tarder à être employé.

Parmi les tumeurs au traitement desquelles Técrasemeni linéaire pourra, nous le croyons, être appliqué avec avantage, nous mentionnerons le goîlre ; — seulement, nous nous bornerons à faire remarquer que toute méthode opératoire dans laquelle on se propose l'ablation partielle ou totale d'un goitre»

doit être dirigée de manière à donner des cicatrices verticales, sous peine d'un accident excessivement grave que j'ai déjà signalé depuis longtemps à Toccasion des goitres consuicteurSy variété de goitres qui étranglent littéralement les malades atteints de cette forme redoutable d*une affection habituellement si bénigne. (Voy. les Leçons sur la trachéotomie^ p. &9.) L'accident dont je veux parler consiste dans la production de cicatrices transversales demi-annulaires» qui auraient pour résultat d'amener, comme le ferait une cravate trop serrée, la constriction de la partie antérieure du cou.

Il iaut noter que la plupart des méthodes chirurgicales di* rigées contre le goitre ont le grave inconvénient de susciter la formation de tissus inodulaires susceptibles de (aire passera Tétat de goitre constricteur une tumeur qui n'aurait point eu primitivement et par elle-même cette fâcheuse propriété. — Loin de favoriser la constriction produite par certains goitres, on devrait bien plutôt chercher à la diminuer en pratiquant, ne fût-ce que comme moyen palliatif, la section sous-cutaoée des sterno-mastoïdiens et de tous ceux des muscles 'de la région antérieure du cou qui sont susceptibles de comprimer la tumeur et de la refouler contre des organes profonds.

Certains anévrysmes pédicules, ou susceptibles d'être facilement pédiculisés, pourraient comporter l'emploi de l'écrasement linéaire. — Mais comme nous n'aurions à présenter sur ce sujet que des conjectures, nous laissons à l'avenir le soio de décider de la voleur de cette application.

Les tumeui*s fongueuses, soit au voisinage des tendons ou des articulations, soit sur un point quelconque de l'économie, trouveraient dans l'emploi de l'écrasement linéaire le moyen d'être enlevées sans hémorrhagie.