I.a possibilité d'envelopper dans des cuirasses parfaitement
closes les divers points du trajet du membre pelvien à la suite dn traumatisme chirurgical; d^autre part, les résultats que j ai obtenus du broiement linéaire tant pourie varicocèle que pour les tumeurs érectiles, me donnent Fespoir qu^on pourra peutêtre appliquer avec avantage au traitement des varices du membre inférieur la méthode de Técrasement linéaire. — Je n'ai encore faii,pourma part, aucune application de ce genre. Si Ton en venait là, on aurait recours à un mode de pédiculisation tout à fait semblable A celui que j*ai conseillé pour le varicocèle. — La tumeur une fois détachée, on aurait recours au pansement par occlusion fait avec tout le soin possible ainsi qu'à l'emploi d'une gouttière.
Emphi de técraseur linéaire dans le traitement des tumeurs cancéreuses.
Il est une classe d'opérations que nous n'avons jamais pratiquées qu'à contre-cœur, mais à laquelle le chirurgien peut être foi*cé de recourir par la présence ou l'imminence d'accidents tout à fait intolérables.
Un malade est atteint de cancer à la base de la langue ou aux ganglions du cou ; il se débat contre une suffocation qui va durer, je ne dirai pas plusieurs jours, mais même plusieurs semaines ou plusieurs mois. C'est une condition véritablement atroce pour le patient aussi bien que pour ceux qui l'entourent et qui lui donnent des soins. Il faut, quoi qu'on puisse dire, que le chirurgien trouve dans ses ressources le moyen d'adoucir et de pallier une pareille situation.
Deux voies se présentent à lui et on ne le laisse pas toujours maître de choisir celle des deux qui lui paraîtrait la moins mauvaise. — Fera-t-il la trachéotomie? Aura-t-il recours à une ablation partielle de la tumeur au degré où cette ablation peut devenir pour le malade un moyen de soulagement? Les avis peuvent différer; et si la volonté du malade, celle de sa famille, les prescriptions des médecins consultants inclinent
jiOS APPENOICC
vers Fablaiion incomplète plutôt que vers la trachéotomie, le chirurgien chargé de Topération trouvera de graoda moiifii de sécurité dans Temploi de Técraseioent linéaire substituée l'instrument tranchant. C'est là précisément ce qui nous est arrivé dans un cas d adénite cancéreuse avec fongus à Tintérieur de la cavité buccalei ches un jeune homme que j'ai opéré avec notre excellent confrère M. Ricord, au moyen de Técrasaur CQurbe.
Nous avons obtenu, par le moyeu d'une ablation intentiontellement partielle, un soulagement assex durable pour que le malade ait eu le temps, non-seulement de se mettre entre les mains de M. Landolfi qui devait iniailliblement le guérir, mais encore de voir l'inanité des promesses qui lui avaient été faites.
Dans cette observation, à laquelle on conçoit que je tienne, puisqu'elle a eu pour témoin un confrère d'une grande autorité, M. Ricord, il a été parfaitement constaté que pas une goutte de sang n'avait suivi l'ablation d'une partie assez considérable de la tumeur cancéreuse.
Du moment que Ton admet, ce à quoi nous croyons fermement pour notre part, que le traumatisme de récrasement est de beaucoup supérieur k celui que donne l'instrument tranchant, rien n'empêchera de combiner dans l'ablation des tumeurs ou dans telle ou telle autre espèce d'opération l'action de la chaîne à écrasement avec celle du bistouri. Il nous aérait facile d'indiquer quelques-unes de ces eombinaisons, mais nous préferons qu'elles aient reçu un commencement de réalisation avant d'en entretenir le lecteur. «*- Nous ajournerons donc à une époque ultérieure toute description à cet égard.
Application de técrasemeni à l*opé*aHon de ta taille.
Il ne nous a point encore été donné de feire l'application de ^écrasement linéaire à l'opération de la taille. Nous croyons <|h'0II obtiendraiti par ce tnode d'action chirurgicale, dea ré*
APP&NDICB. 503
sultats plus favorables que ceu^c quqn peut attendre de linstrumeot tranchant.
Voici quelques-uns des moyens à laide desquels on pourrait réaliser Tapplication de récraseraent linéaire pour Topé: ration de la taille.
1* Taille périnéale.
Une sonde à dard assez volumineux, plus volumineux que celui de la sonde de frère Côme, est introduite dans la vessie. I^a tige qui porte le dard est percée d'un chas près de son extrémité.
Le bec de la sonde est retourné contre le bas-fond de la vessie. Deux doigts introduits dans le rectum servent, d'une part à faire reconnaître le bec de Tinstrument et à favoriser la perforation de la paroi recto-vésicale, d'une autre part ^ amener au dehors la pointe du dard afin d'engager un fil dans le chas dont ce dard est pourvu. Ce fil, ramené daus Tinté: rieur de la vessie et de là dans l'urètre jusqu'au dehors, servira, comme nous le verrons bientôt, à conduire la chaîne dq Técraseur.
Au moyen d*ime autre sonde dont le dard est disposé de manière à sortir sur la convexité de l'instrument, mais à une certaine distance du bec de la sonde, on tait à l'urètre, au niveau de sa partie membraneuse, une perforation en manière de boutonnière. -<— Au moyen du chas que porte aussi le dard de cette sonde, on ramène par l'urètre un fil qui marche parallèlement, côte k côte, avec le fil qu'on peut appeler fil recto-vésical. Ces deux fils qui sortent ensemble sout liés entre eux, puis des tractions sont exercées à la fois sur le fij urétral qui sort à la région du périnée et sur le fil vésical qui sort à travers lanus. On arrive de cette manière à placer une anse qui circonscrit en procédant d'arrière en avant: 1"* une partie du bas-fond de la vessie ; 2^ la prostate ; 3* une partie de la portion membraneuse de l'urètre. Il ne s'agit plus que de substituer à cette anse de fil la chaîne d'un écraseur, et l'opération se termine suivant les principes que nous avons formulés pour l'appUcation de l'écrasement linéaire^
506 APPkNUlCK.
La longueur considérable de cette iiu'ision antéro-posté' rieure s'explique par le besoin de donner une issue facile au calcul, en i*endant aussi modérés que possible les tiraillements nécessaires pour son extraction.
La division volontaire, dans ce procédé, de certaines parties qu il est de règle de ne point intéresser dans Topération de la taille, se justifie par la bénignité du modus /aciendi de Fécrasèment. On conçoit que nous ne voulions point entrer daos d autres détails au sujet d'une opération que nous n*avons pas mise en pratique sur le vivant.
2® Taille bypogastrique.
Il s'agirait d'établir, pour cette opération, une anse de fil passant transversalement d'un côté à i autre de la ligne médiane. — Dans ce but, une première sonde à dard étant introduite dans la vessie et le dard pourvu d'un chas étant amené au dehors, on y ferait passer un fil dont un des chefs serait ramené à l'extérieur du méat urinaire, tandis que l'autre chef resterait au dehors à la région bypogastrique.
La même manœuvre étant répétée sur le côté opposé, on aurait deux fils placés parallèlement, et qui, noués ensemble à leur chef urétral, puis à leur chef bypogastrique, donneraient une anse transversale à laquelle il serait très facile de substituer une anse formée par la chaîne de l'écraseur.
Pour les opérations de ce genre, des mouchetures faites au derme ou l'emploi d'une chaîne très fine remplacée bientôt par une chaîne plus forte, lèveraient toutes les difficultés qu'on pourrait rencontrer pour le placement de la chaîne à écrasement.
Il suffira de lire le simple exposé qui précède pour comprendre que bien d'autres combinaisons pourraient permettre une introduction aussi facile ou plus*facile encore de la chaîne à écrasement. Mais avant de pénétrer plus avant dans cette question , nous attendrons que l'occasion se présente d'appliquer l'écrasement linéaire au traitement des calculs vésicanx.
C'est par les mêmes motifs que nous n'entrerons dans aucun détail relatif ft lu, section par écrasement des tumeurs pédi-
culées de la vessie, et uotainiDent de cette tumeur prostatique (|u on a appelée luette de Lieutaud,
Quelques mots sur le traitement des exostoses par la fracture de leur pédicule^ avec inucléalion consécutive de la tumeur osseuse.
Aux yeux de ceux qui auront bien voulu prendre garde à la direction de nos travaux en chirurgie, une tendance qui nous a dirigé doit apparaître, ce semble, avec un certain degré d'évidence. On reconnaîtra que nos efforts ont eu constamment pour but de prévenir les conséquences dangereuses du traumatisme soit accidentel, soit chirurgical.
Nos études sur le pansement par occlusion, sur le traite* ment consécutif aux opérations de cataracte et aux blessures des organes de -la vue, nos recherches sur les fractures compliquées, nos travaux sur 1 écrasement linéaire, notre système de résections, tout cela ne caractérise-t-il pas une même direction et n*émane-t-il pas en définitive d'un même principe? Cest à ce titre, et à ce titre seulement, que nous plaçons à côté de Técrasement linéaire Thisloire d'une méthode de traitement que nous avons proposée pour les exostoses pédi* culées.
L*idée qui se trouve énoncée dans le titre de ce travail parait d'abord fort étrange et n'a point encore été réalisée dans la pratique. Elle soulève plusieurs questions qui sont loin d'être résolues. Mais si nous devons rester dans les termes d une extrême circonspection, quand il s'agit de passer à une application directe, nous avons pensé qu'il n'est pas inutile défaire connaître aux chirurgiens les circonstances qui nous en ont fait concevoir la praticabilité. C'est à un singulier hasard que nous avons dû d'être mis sur la voie d'une méthode thérapeutique à laquelle nous n'avons donné qu'un commencement d'exécution qui n'a pas abouti, parce que nous n'y avions
506 APPBNDICE.
pas lesprit suffitamment préparéi niais qui peut renfermer, tout imparfait qu'il est, des iodices précieux pour Tavenir.
Obsebvatiok loa*. — Miette (Pierre), cinquante>deux ans, infirmier de rhftpital Saint-Antoine, rentre un soir (le a6 novembre iSSs) dans on étal complet d'ivresse. Pour ne pas troubler l'ordre de la maison et le sommeil dei parsonnes qui couchent dans la uéraa mUc que lui, oo le fait entrer par per> fuasion ou par contrainte (ce doute n'a pu être éclairci ) dana un cabinet attenant à la salle de consultation. On l'y enferme, et il reste seul. Au milieu de la nuit, cris aigus. L'interne de garde accourt et reconnaît une fracture siégéant à trois travers de doigt de Pextrémilé inférieure du fëmur. Il place l'appareil ordinaire des fractures de cuisse. Le lendemain à la viftle, je défais l'appareil, je constate de nouveau avec mes internes^ MM« Marcë et Bucquoj, les signes non douteux d'une fracture sus-condylienne déjà reconnue la veille par M. Surmay, interne fort distingué des hôpitaux. Nous observons en outre qu\\ cinq travers de doigt à peu près, an-dessus de la ligne arf icnlaire, te trouve une tumeur OMense ayant les apparences d*nn gros fragment de l'citréraité inférieure du fémur, détaché du reste de Voê et jouissant d'une asseï grande mobilité.
11 y avait peut-être quelque irréflexion de notre part à caractériser de fragment du fémur une portion osseuse aussi considérable, puisque nous aurions dû, d'après cette supposition, trouver le vide correspondant an déplaceiacit d'uue pièce aussi volumineuse.
Mais si l*on considère que la crépitation très large (en sac de noix) suivant une expression reçue, nous conduisait à penser qu'il y avait une espèce d'écrasement de l'extrémité inférieure du fémur ; que rartieulalion du genea était le siège d*un épanchement considérable, et quenfin une circonstance complètement ignorée jusqu'alors, qui ne nous a été révélée que plus taid, nous conduisait pour ainsi dire fatalement à l'erreur, on comprendra qo*il nous était difficile de l'éviter.
Voyant que la fracture ne présentait du reste aucune tendance nu déplacement, nous appliquons l'appareil ordinaire des fractures de cuisee.
Lorsque le quinzième jour de la fracture, nou« examinons de nouveau Tétat des parties, nous ne sommes pas peu surpris de trouver cette tumeur osseuse mobile, et qui^ à la manière d'un os sésamoïde, pouvait être mise en mouvement sur la fnce interne du fémur. Cest alors seulement qne le malade nous apprend qu'il porte cette tumeur depuis longues années. Tout devient clair pour nous, et lorsque, au bout de cinq semaines, nous trouvons à côté du fémur, entièrement consolidé, une tumeur osseuse mobile, nous nliésiiens plus à dire qu*il y a eu chez cet homme fracture simultanée du fémur et au pédicule d'une exostose siégeant sur la partie inférieure de Tos.
Cette tumeur conservant encore de la mobilité, une déduction pratique se présente à nous, celle de lui conserver le caractère d'isolement qu'elle a acquis accidentellement, afin d'utiliser plus tard cet isolement dans un but thérapeutique.
APPfiMOlCK. S 07
Ptndant hait à dis joai'4 , lou» riofluence de nouvemtnu quotidienne* ment reproduits et d'une fracture nouvelle très distinctement provoquée par DOS efforts dans le pédicule de la tumeur qui avait repris racine, nous parvenons à maintenir sa mobilité. Nous cherchons, au moyen de bandes et de conpresses, à la rttenir à distança de ion lien d'implantation. Mais enfin, malgré nos efforts de chaque jour, elle Boit pas se réimplanter d*iine manière tellement solide, que toute idée de persévérer dans le plan primitiveuieni conçu noas est bientôt enlevée.
Nous avons dû nous demaDder si la pratique d aurait point un jour à tirer quel(|ue profit de ce fait que le hasard nous avait présenté, et si 1 on ne pourrait pas volontairement chercher à produire dans certains cas la fracture d^une exostose pédiculée, afin de pratiquer ultérieurement lablation de la tumeur, alors que le lieu de la fracture du pédicule serait cicatrisé depuis un temps plus ou moins long.
Cette idée nous parait réalisable. Il est même à désirer pour le bien des maladesi et pour leur épargner les dangers babi* tuellement inhérents à toute ablation d exostose, qu'elle se réalise; mais ce ne peut être qu'à certaines conditions.
Il faudrait d'abord que le pédicule de la tumeur osseuse fût très mince ; autrement on serait exposé, en brisant le pédicule, k fracturer en même temps los sur lequel il est implanté, ainsi que cela s'est effectué par l'intermédiaire d'une cause aveugle dans l'observation que nous avons rapportée. Nous admettons donc la nécessité d'un pédicule mince.
Quel serait maintenant le mode de rupture? H nous semble qu'une percussion latérale, vive et sèche, après l'emploi des moyens protecteurs destinés à prévenir le froissement de la peau, serait le mode d'action le plus convenable. On se servi«raity par exemple, de Tespèce de carré de bois qui est employé par les tonneliers pour cercler les barriques. L'extrémité de ce carré, répondant h la peau, serait emmaillottée de plusieurs doubles de linge ou d'une pièce de peau de chamois, tandis qu'on percuterait sur l'autre extrémité du carré au moyen d'un maillet.
Nous mettrions pour troisième condition qu il n'y etki dans
le voisinage aucune artère importante susceptible d'être déchirée par la surfxice inégale du pédicule brisé.
Enfin, il faudrait songer aux moyens efficaces et certains de prévenir le retour de la tumeur à sa place primitive. Dans ce but, on pourrait recourir à une compression bien faite, ou bien à Tusage de ces griffes ou pointes aiguës dont M. Malgaigne a introduit l'usage dans le traitement des fractures. Ces instruments seraient implantés à travers la peau dans le tissu de Texostose déplacée.
Il resterait à faire une dernière opération : ce serait celle qui aurait pour but d'extraire Texostose de Tespèce de nid celluleux qui ne manquerait pas de se former autour d'elle.
Malgré la répugnance que soulève, au premier abord, l'idée de fracturer à travers la peau une tumeur osseuse, on com* prend, diaprés l'expérience vulgaire qui se fait chaque jour sous nos yeux, dans la production d'un grand nombre de fractures, que des causes directes peuvent briser des os extrêmement solides, quoique en agissant à travers la peau et sans altérer celle-ci.
On conçoit, du restt, que nous ne puissions présenter ces idées qu'avec une certaine défiance. Il s'agit d'un terrain encore neuf, et nous n'avons par-devers nous qu'un commencement d'expérience, simple fruit du hasard. Nous croyons toutefois que les vues qui précèdent, appliquées avec opportunitif par des chirurgiens habiles, pourraient introduire dans la pratique quelques éléments nouveaux et qui ne sont pas dénués d'utilité.
Traitement des twneurs érecliUs par t écrasement linéaire.
La production érectile apparaît pathologi(|uement dans les tissus de l'homme sous des formes diverses :
i"" Eu égard à la nature des vaisseaux, les tumeurs érectiles peuvent être artérielles, elles peuvent être veineuses, ou bien artérielles et veineuses à la fois.
2* Eu égard au siège anatomique, les unes sont cutunéeSy les autres sont sous-cutanées, les dernières profondes.
3* Eu égard à la forme même du tissu éreciiie, une partie de ces tumeurs présente Fétat spongieux, tandis que les autres présentent Féiat variqueux.
6* Eu égard à leur composition histologique, on peut les distinguer en tumeurs érectiles simples et en tumeurs érectiles composées.
Les tumeurs érectiles simples sont celles qui ne renferment que du tis'su érectile sous Tune ou l'autre des diverses formes que nous avons indiquées; les tumeurs érectiles composées sont celles qui offrent réuni au tissu érectile proprement dit quelque autre élément, comme l'élément encéphaloide ou fibro-plastique.
5* Eu égard à leur mode de communication, soit avec le système vasculaire général, soit avec les vaisseaux voisins du lieu où elles se trouvent, les tumeurs érectiles présentent des différences très notables.
La plus grande partie des tumeurs érectiles n offrent pas d*une manière évidente de communications spéciales et ma* nifestes avec le système circulatoire général, c est un foyer dont les sources d alimentation sont presque cachées pour ainsi dire. D'autres tumeius érectiles sont accompagnées de varicosités artérielles et veineuses qui convergent vers ces tumeurs et qui semblent constituer leur principale source d'alimentation. D'autres, enfin, sans offrir de varicosités artérielles ou veineuses circonvoisines, paraissent être sous la dépendance spéciale d*un tronc artériel normal peut^^tre un peu accru, mais qui, en définitive, se subordonne tellement à la tumeur érectile, que, suivant qu'il est comprimé ou qu'il ne Test pas, les battements s'éteignent dans la tumeur ou y reparaissent.
Si maintenant nous rangeons toutes les tumeurs qui ont été observées d'après les divisions qui viennent d'être établies, nous trouvons les variétés suivantes de tumeurs érectiles, variélés à l'une ou si l'autre desquelles il nous paraît difficile qu'on
ne puisse pas rattacher quelque tumeur ërectile que ce soit:
Tumeurs érectiles cuticulaires,
Tumeurs érectiles sous-cutanëes,
Tumeurs érectiles profondes,
Tumeurs érectiles artérielles,
Tumeurs éredtiles veineuses,
Tumeurs érectiles artérioso-veineuses, . Tumeurs érectiles spongieuses,
Tumeurs érectiles variqueuses,
Tumeurs érectiles à origine vasculairedistinctei '
Tumeurs érectiles simples.
Tumeurs érectiles compliquées.
Tumeurs érectiles avec développement vasculaire cii*con* voisin.
Le traitement des tumeurs érectiles comprend diverses méthodes dont quelques-unes seulement seront de notre part lobjet d'un examen particulier et de réflexions pratiques.
Comme ce sont en déBnitive les enseignements puisés dans letude anatomico-pathologique des tumeurs qui peuvent le mieux nous faire connaître et leur nature, et, par suite, le« modes de traitement les plus rationnels à leur opposer, nous consignerons en tête des observations que nous avons rap prochéei ici une description feite après injection d'une tumeur érectile, et qui se trouve dans un travail de Scarpa sur ce sujet.
Voici l'observation mentionnée dans le travail de Scarpa :
OtsBRVATiOH io3*. «^ Tutheuf érectiiê diveloppé9 h la région du ewfiif. •-• Examen anatomiifue après injtction,
. Le comte S..., Agé de cinquante^iept ans, fbt aueint, longtenpt efirèt nM chute (le cheval, de tumeurt qui apparureDt sur plusieurs points du corps, et notamment sur le pariétal (gauche. Scarpa les regarda comme des anévrjsmei par anastomose. Le malade mourut vers Tâge de soixante ans.
A Pautopsie, on commenç.i par pousser une injection par raorte, ef Ton procéda ensuite à Texamen delà tumeur située tur le pariétal; elle^taît ovoïdc et du volume d'un œuf de poule; immédiatement au-dessous de la peaQ,oa trouva un grand nomhre de rameaui artériels, singulièrement dilatés, naiséant des artères temporale, occipitale et fronule : les ans pénétraient immé'
APPENDTCK. 511
diatenent d.iii8 le centre d« la tameur; Iitt aiitrct le répandaient à sa lurfacef on décrÎToient des sinuosités aatour de sa base. La dissection fil voir que la tumeur était complètement recouverte par le périoste, qui était épaiMÎ, spongieux et rempli de vaisseaux injectés. Âa-dessons du pefîoste existait nn tissu d'un jaune rougcâtre, mou dans quelques points, demi-élastique dana d*aulres, traversé par un réseau inextricable de capillaires artériels, qui Formaient par leur réunion une masse vascntaire dont l'organisation permettait de concevoir comment le san^, en y abordant, déterminait des battements semblables h ceux qn*on observe dans une tameur anérrysmale. La tumeut était composée de deux portions, dont Tune formait un relief h la surface da crAne, tandis que Tautre pénétrait dans l'intérieur : cetta dernière était moins saillante que Tantre. Par suite de cette disposition, la circonférence de la ta* meur était creusée d'une rainure dans laquelle s'engageaient les bords de l'érosion crânienne ; il en résultait qu'il eût été impossible de refouler davantage la production morbide du côté du crâne, on de la rendre plus saillante qu'elle ne l'était en dehors. La portion profonde de la tumeur adhérait en partie k la dure«mère par quelques filaments celluleux et plusieurs vais* seaux que l'injection avait pénétrés; le cerveau offrait une dépression en rapport avec la saillie de la tumeur: cette dernière avait évidemment dee communications soit par les vaisseaux indiqués avec la dure-mère, soit par les anastomoses artérielles et veineuses des vaissenux de cette membrane avec ceux da diploé et du péricrâne.
Examinée à la loupe, la substance jaune rougeâtre de la tumeur se trouva presque réduite en bouillie dans certains points; dans d'autres elle formait un tisau réticulé, demi^élastique. Son adhérence intime avec les bords de l'o»* verture du ci^ne démontrait qu'elle dépendait surtout de celte enveloppe osseuse. On trouva un épancbement considérable de sérosité sanguinolente dans l'arachnoïde à la périphérie du cerveau et dans les ventricules. ( Annaii univertali di medlcina^ juin i83o. )
Il s*agtt évidemment, dans ce (ait, d'ane tumeur formée par des varices artérielles.
Il est des tumeurs éi*ectiles qui, par leur multiplicité et par leur siép,e, ne comportent point l'emploi des moyens opératoires. Il convient de même de s'abstenir de toute opération dans le cas de certaines tumeurs veineuses à Tégard desquelles une observation continuée pendant un certain laps de temps ne fait découvrir aucune espèce de progrès, et qui rentrent dans la classe de ces tumeurs c\\xe ]^ppe\\e proportionnelles. Ce sont des tumeurs qui, diverses par leur composition, offrent ceci de commun, qu'une fois qu'elles ont pris rang dans I eco* nomie, elles présentent un développement qui marche du
s il APPENDICE.
même pas qae le déveic^pement général de rindividu. Void nn e\emple de tamears érectiles veineases multiples où ii Dous a paru qu'il y aYait contre*indicatioo à ropératioo.
Omiatatiob io4** — Tumeur éreeiUt veimeuM Je U laufue ei de U réyioa temporo-maxillmire droiie. — Dimikèse wmri^meu%€,
Saint-Aabin (Ao^iiiste), trente-deos aas , méesDictea à BcUevillc, rac di Presfoir, 6, marié, père d« deai enfanu, caire à Fliôpilal Saiol-Aatoioe, Ir 37 mai i85i.
Ce roabde présaote à la ré^ioo temporo-niazilbire droite une tuBcar 4a Yolome d'an gros œvf de poule, ayant les caractères kabiioclf aux tnaMwn értcliles Tctneatef.
Les trgnmentf ne pré»ealeot oolle part de tache caticalaire y ma'u ils offrent des Tariétés de coloration à fond bieoâire. L'une de ces colorations, astez foncée, eiiste an-derant dn pavillon de Toreille, et forme on relief égal an volome d'une noisette; le tragns Ini-méme présente la coloration ardoîsre des tamears veineuses. Dans les antres points, la pean conserre ses caractères habituels ; mais quand on la presse, elle est douloarense, sartoot rers le bord inférieur de l'os maxillaire, où Ton perçoit nne crête saillante, qui parait due à une deitmciion da tissa osseux ao-dessas de la crête.
1^1 tumeur temporo-maxillaire est molle , d'une élasticité et d*unc réfif* tance peu prononcées. Klle se gonfle par les efforts, la mastication, la compression d'un corps entre les dents, la position décliye de la tète, lorscfoe le malade est couché de manière qne la télé, dépassant le bord dn lit, paisse être facilement renTersée.
Aucune autre partie de l'extérieur du corps n'offre de tamears analogoes. Point d'bémorrhoïdes ni de ?arices aux jambes; mais à gauche existe un varicocèle très prononcé.
Si Ton examine l'intérieur de la bouche, on voit que la presque totalité de la langue est transformée en un tissa Teineux bleuâtre» spongieux , cédant à la pression, et peu douloureux. La présence de ce tissu déforme considérablement la langue, parce que, non-seulement la moitié gauche est complètement envahie, mais encore parce que la moitié droite présente à une certaine dislance de la pointe un noyau aiTondi qui forme la limite aotéricarc du mal de ce côté. L'amygdale droite est convertie en tissu veineux crectile de même nature. La voûte palatine, suitout à gauche, est dans le même cas. Enfin le plancher de la cavité buccale présente au-dsssoas de la muqueuse des traces du même tissu qui, dans ce point, est assez abondant pour donner lieu au phénomène du double menton , ce qae l'on reconnaît très bien en refoulant avec lc« doigts la région sous-menlale contre le plancher de la bouche.
Interrogé sur IVpoquc d'apparition de celle affection, le malade en fait remonter l'origine aux pieniières périodes de la vie. Il se fonde sur ce qae ses parents loi auraient dit «voir remarqué la coloration anonnale de la
langiM dès les premieni jonrt qui ont f nivi Ja naissance, et d'une autre |>arC sur ce que de tout temps il a eu la parole embarrassée.
La tumeur tcmporo-maxillaire daterait de 1 avulsion d*une dent, arulsion qui aurait été pratiquée à l'âge de seiie ans.
Le Taricocèle s'est montre à peu près à la même époque, à la suite d'ut travail forcé.
Un des enfants de cet komme a comme lui un embarras de la parole causé par une tuméfaction avec coloration bleuâtre de la langue.
Outre que le malade a la parole difficile et pâteuse, il se mord quelquefois la langue; mais il n*a jamais eu d*bémorrhagie. Il jouit habituellement d*ttnf bonne santé et d'une assex grande force musculaire. Il éprouve souvent det douleurs comme névralgiques dans le côté droit de la mâchoire inférieure.
Mous n'avons aucun phénomène d'auscultation k noter.
Compression. — On serait tenté de croire, en voyant la fa(*i« iité avec laquelle on arrête les battements dans des artèi^s qui sont presque immédiatement juxtaposées à des surfaces osseuses, que la thérapeutique des tumeurs pulsatiles peut retirer d'immenses avantages de la compression. Toutefois, il fout bien le reconnaître, les espérances que donne ici la théorie semblent démenties dans la pratique. De même que la compression est impuissante, si même elle n*est pas nuisible, dans le traitement des artères variqueuses, de même pour les tumeurs érectiles, cette méthode de traitement ne donne pas les résultats qu on serait en droit d'en attendre. Quelquefois elle étale pour ainsi dire le mal au lieu de letouffer. Cepen* dant, quand la tumeur est très petite, exclusivement limitée dans les couches superficielles du derme, on conçoit qu'un compresseur formé d'une espèce de cercle matelassé, prenant appui par de larges surfaces, et sur le pourtour duquel nal« trait une tige portant pelote, pourrait exercer une compression forte et circonscrite sur le point occupé par la tumeur érectile.
Glace. — Je crois encore que lapplication fréquemment répétée d'un fragment de glace tenu avec la pince de Museux, et porté d'une manière précise sur le point occupé |)ar la tumeur, pourrait conduire ;i d'heureux résultats. Les parois artérielles, ainsi qtie l'a fait observer M. le professeur (>u« veilhier, renferment du tissu dartoïde. Quel moyen plus puis- Si
i\k APPENDICE.
MDt dès lors de ramener ces vaisseaux à leur calibre naturel, que de susciter par l'action du froid cette sorte de crispation qui se manifeste avec tant d'évidence dans les tissus dartoldes comme dans les tissus érectiles, sous linfluence d'un refroidissement continu.
Ligature. — L'idée d'attaquer les tumeurs érectiles par la ligature des principales branches artérielles qui s'y rendent nous parait définitivement jugée aujourd'hui.
A côté de quelques faits exceptionnels et pour la plupart contestables, on possède de très nombreux exemples de l'insuccès de ce genre d'opération dans le traitement de toutes les formes de la dilatation vasculaire.
Il suffit de réfléchir au mode de communication vasculaire entre ces tumeurs et la circulation générale^ pour concevoir que la ligature d'un tronc principal peut tout au plus arrêter momentanément les progrès de la maladie, mais qu'elle est insuffisante pour en déterminer la disparition.
Dalryinple(ilfed.c/ii>. 7Van5., t. II. )et Travers (même recueil^ t. II, p, 1 ) ont lié la carotide pour des tumeurs vasculaires de l'orbite. Chez leurs malades, les battements ne furent suspendus que momentanément, et bientôt tous les accidents reparurent avec une nouvelle force. Dans un cas de varice artérielle de la peau du crâne, Pelletan n a rien obtenu de la ligature de la carotide. Dupuytren a vainement lié la carotide primitive pour une tumeur de la conque. Mussey de Dar« mouth, dont nous rapporterons l'observation, n'a pu arrêter dans sa marche une tumeur fongueuse de la fosse temporale parla ligature des deux troncs carotidiens droit et gatiche. Enfin, Lawrence a lié sans succès, pour une tumeur qui existait au doigt annulaire, les artères radiale et cubitale, et il n'a guéri la tumeur que par la section circulaire de toutes les parties molles du doigt jusqu'à la gaine des tendons.
L'observation suivante est un exemple de tameur érectile traitée par la ligature après transfixion de la base delà tumeur.
APPBNDICB. SIS
Ombrvatioii io5*. — Tumeur érectile du front survenue h ta suite d'une viotence extérieure chez un enfant de cinq ans. — Emploi itt fructueux de la compression, — Ligature de quatre branches artérielles, — Nouveaux proares de la maladie. — Ligature de la tumeur préalablement traversée h sa base par une aiguillé armée d^unfii, — Guérison,
UiM jeon«filI«y 6||M de cinq ans, te htyrta le front oontre «n boit de lil^ et pea de temps «firèe ( 1S09) on vit se développer dans le point qni avait été la aic^e de la contoaion one petite tuoiear ^osse coanna un pois et qui présent tait des battemtots manifestes.
Pendant plusieurs années cette tumeur n*acquit pas de développement len* •ible, et coaune alla ne causait aucune incommodilé à Tenfant, on y fit peu d*aitention.
Dana le courant de 1891 9 son volume ayant sensiblement augmenlé, on en laota la guérison à l'aida de la compression } mais ca moyen fut presque aussitôt abandonné i came des douleurs vives et «ontinnelles qu'il détarmtnait^ al parce qu'il semblait accélérer raccroisscmant da la tumeur et rendre ses pulsations plus prononcées. En 18349I0 volume de la tumeur s*étant «neore accru, 00 essaya de nouveau et sans plus de succès le même moyen.
En 1827, le mal continuant toujours à faire de nouveaui progrès, on pra* tiqua la ligature de quatre branches artérielles qui paraissaient surtout alimenter la tumeur. Cette opération apporta un soulagement momentané à la mtâwAm, et fut suivie d'une diminution du volume de la production morbide. Mais ce résultat avantageux ne fut pas de longue durée, car à la Un de la méoBe année (1837] le volume de la tumeur était redevenu le même. Il existait en outre un sentiment de pesanteur sur les yeux et un abattement moral très prononce. Au mots d'octobre 1828, le volume de la tumeur égalait celui de dans cbàtaigoet réunies; au toucher, elle semblait formée par un entrelace ment de vaisseaux tortueux, qui étaient le siège de battements très forts, iao« rbrones à ceux du pouls ; la peau qui recouvrait la tumeur était amincie, rt dans les quintes de toux elle semblait sur le point de se rompre; à sa base venaient se rendre des artères sinueuses, notablement dilatées, naissant des dawi temporales, de la branche frontale de Tophtlialmique du côté droit et des occipitales. La pression simultanée des deux artères temporales diminuait un peu la force des battements de la tumeur.
Le i5 octobre, on pratiqua la ligature delà manière suivante: on traversa de paît en part la base de la tumeur avec une longue aiguille d'acier, a l'aida de laquelle on la souleva de manière à l'éloigner le plus possible du péricràues une seconde aiguille fut alors enfoncée aussi en travers et perpendiculairement à la première, de manière k dépasser de même la circonférence de la tumeur, qui fut ensuite entourée par une ligature de soie passée au-dessous des extrémités de chaque aiguille, et qu'on serra fortement j In couleur de la tumeur devint immédiatement violacée. L'opération fut excessivement dou loureuse ; mais dès que la ligature eut «té serrée, les douleurs particulières
que causait la malatlie ilîitparurent entièrement. Dans la soirée, on pratiqua
une saignée du bras.
Le lendemain, 16 oclobre, la douleur prodaite par la ligatare était diminuée; la tumeur était d'une couleur brunâtre, et avait perdu de son Tolome.
Le 17, seconde saignée.
Le 18, on cessait d'apercevoir les battements dans la plupart des anèret qui se rendaient à la tumeur, et ils étaient sensiblement affaiblis dans cellefl qui en ofFraieiit encore. Cette circonstance ayant fait penser que b ligature nVierçait pas une constriction également forte sur tons les points de la base de la tumenr, on se servit de Tune des aiguilles qui la traversaient pour conduire dans son épaisseur une ligature double avec laquelle on serra la moitié de cette base.
Le 30 octobre, on appliqua de la même manière une seconde ligature à Taide de Taiguille restée en place.
, Le 3a octobre, la tumeur se dêucha dVIIe-méme, sans donner lieu h la moindre hémorrhagie. Quelques bandelettes agglotinativet et de la charpie furent appliquées sur la plaie.
La cicatrisation fit journellement des progrès; on cautérisa deux fois la surface de la plaie avec Facide nitrique ; les artères environnantes devinrent de moins en moins apparentes, et le 3 décembre, la guérison était complète. (Med. chir, Transact.y t. XV, p. i.)
Dans Tobservation suivante, la tumeur érectile, quoique de nature veineuse, a été modifiée par la ligature de la carotide primitive. Ce ii*est toutefois que cinq mois après Tapplication de cette ligature qu*on a cru apercevoir une diminution de volume de la tumeur, ce qui, du reste, est en rapport avec ce que Texpérience nous apprend sur le peu de succès des ligatures de la carotide dans le traitement des tumeurs éreciiles de la voûte du crâne. Il faut ajouter que, si Ion a égard au long espace de temps qui s'est écoulé (5 mois), entre la ligature de Tartère et les changements survenus dans la tumeur, rien ne paraîtra plus contestable que Tinfluence de la ligature artérielle sur la diminution de la tumeur.
OissavATiost 106*. — 7*ttmetir érectiie pohimineute dam U foae îempormle ■ gauche chez un homme de vingt-quatre ans, — Ligature de tartère carotide primitive, — Gurriton de la plaie d* opération au bout de vingt et un jours, — Diminution appréciable de la tumeur au bout de cinq mois seulement.
Un sergent âgé tic vingt-quatre ans avait une tumeur érectiie du volume du poing Mtuée sous la peau, dans la fosse temporale gauche, bosselée.- molle, non pulsatile, et qui offrait dans ton milieu un ou plusieurs noyaux pins con*
siiUoii, M. Willauine upposa k ce mal la li({H:urc Je Tarière carolitle priinitive. Le Tingt et unième jour le malade est Quéri de cette opération; mais la tamiur ii*a pas notablement diminué ; ce n'est qu'au bout de cinq mois qu*ori voit qu'évidemment elle a moins de volume, et qu'ont disparu les noyaui durs qu'elle avait dans son milieu. M. Willaume doute donc que la ligaturé de Fartère carotide primitive ait eu ici une heureuse influence, et il te demantle s*il eût mieux réussi par la ligature de Tartère carotide externe.
L^observatioa que nous allons rapporter prouve, comme la précëdenie, Tinsuffisance de la ligature des gros vaisseaux artériels quand on se borne à cette ligature. Elle tend à démontrer que si, au lieu d'attendre la recrudescence de la tumeur, on lattaquait peu de temps après la ligature d'un tronc principal et lorsqu'elle est encore à Tétat d'aJFEeiissemenr, on pourrait obtenir des succès dus à la combinaison de ce9 deux méthodes.
Obsebvatiob 107*. — Tumeur érectile atfec varices arte'rielles ^ ligature de% deux carotides primitives. — Extirpation de la tumeur six semaines après Vapplication de la deuxième ligature, — Hémorrhagie considérable pendant cette opération. — Guérison au bout de plusieurs mois. (Observation par M. R. D. Mussey, professeur d'anaiomie au collège de Darmouth).
J. Pattee, garçon de ferme, âgé de vingt ans, vint me consulter au mois de septembre 1827 pour une tumeur pulsative, d'un rouge foncé, située sur le sommet de la téle, et dont la base avait environ 5 pouces de diamètre et faisait une saillie de 1 pouce i/a à a pouces. Cette maladie existait depuis Fenfance; mais elle avait considérablement augmenté pendant les trois der» nières années. La tumeur présentait à sou sommet une ulcération indolente d'un ponce de diamètre, qui avait commencé deux ans auparavant, s'était élargie lentement, et qui, pentlant le printemps et Pété précédent, avait donné du sang, une fois même Jusqu'à la quantité d'environ deux livres. L'artère et la veine temporales gauches, au-devant de Foreille, paraissaient, è travers les téguments, avoir acquis un calibre d*à peu près cinq huitièmes de pouce. Ce cordon vasculaire, dans son trajet tortueux sur la région temporale, même jusqu'à la base de la tumeur, faisait une saillie telle, qu*on en pouvait apercevoir les pulsations à une certaine distance. Une veine qui de la tumeur descendait sur le front était dilatée au point de présenter un demi-ponce de diamètre; et lorsqu'on eut rasé la tète, on aperçut plus d*une vingtaine d'artères se portant vers la tumeur, et qui même à travers la peau paraissaient avpir le volume d'une plume d'oie. Tous ces vaisseaux présentaient des pul« sations très actives.
I«e ag septembre, U cmrotiiie primitive gancbe f«t liée, La tomear) Après
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csile opérntion, était un peu inoing tendue et noint livide; mais les batte* nents des nombreuses artères du côté droit de la base de la tomeur montraient évidemment que le sang y arrivait encore librement. DouEeJoursapr^ •ette première tentative, j'appliquai one autre ligature sur la carotide primitive droite. Immédiatement après, la face présenta une grande pélear; nak ce à quoi on était loin de s'attendre, o'est que les fonctions du cerveau ne parurent point seoiiblement troublées. Après celte opération, la tuBaenr fut recouverte de compresses trempées dans une dissolution d*alun et maintenue par un bandage disposé de manière à exercer une légère pression. Elle diminua progressivement^ et au bout d*un mois environ, elle sembla rester «tationnaire, et même cinq ou six jours après augmenter un pen; sm cooleor l^ait un peu plus foncée, et Ton pouvait sentir de temps en tcmps^ dans Partère temporale gaucbci un léger frémisiement isochrone aux pulsaiiona des autres artères.
Les choses étaient dans cet état, et convaincu que je ne pouvais rien obtenir déplus des moyens précédemment employés, je me décidai h faire l'extirpation de la tomeur. Je pratiquai cette opération le 3 a novembre, environ six semaines après l'applicaiion de la seconde ligature. Je circouicrivis la ta* meur par une incision de la peau, et je disséquai ensuite la masse morbide aussi vite que possible pour la détacher du péricràne. Je mis plus d^uoe heure à pratiquer rincision circulaire, et, pour éviter une grande perte de sang, je ne divisai pas plus d*un pouce et demi des téguments à la fois ; et aus:(itôt après la section, je fis comprimer fortement les bord* de Tinci- ^on, et je liai avec, soin les vaisseaux artériels : le nombre des ligatures qne je fus obligé d'appliquer sur toute la circonférence fut de plus de quarante. Néanmoins, malgré ces précautions, le malade perdit environ deux livres de •ang durant l'opération. Le péricrâne, mis à nu dans une étendue considérable, •e couvrit de bourgeons charnus, et au bout de deux mois cette vaste plaie était presque cicatrisée. Il fallut cependant encore plusieurs mois pour que la eioatrice acqoit one solidité convenable. Au mois d'avril suivant, Patlee, par* faitement goéri, reprit tes travaux babitoelt, qu'il a toujours contmnét depuis •ans accident. (The American journal of ihe médical teieneet, février i83o.)
Si| dans Tobservation suivante, la guérison a eu lieu après la ligature de la carotide primitive, laccideni de rupture dont la tumeur fut le siège et les modifications qui s'ensuivirent ne doivent-ils pas être admis à partager avec la ligature les honneurs de ce succès ?
Ombavatior io8*. — Tumeur érecUU h la tempe droite, — Ligature de k carotide par Wardrop» [Trantact, med, chir, London% t. W^ part. a«)
• Un homme qui portait depuis sa naissance plusieurs naevi sur diverses parties du corps se heurta violemment la tète et froissa l'une de ces tonenrt, ifni était titnéa dana la région temporala droitt. DsQt l'ttpiM do dam iMwrei
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elle s'acorat prodigieoMment | oq appliqua sur la caroiide, à un pouoe et demi an-desaua 4e la clavicule, deux li(;atures distantes Tune de Tautra d un demipouce. Pendant lopëration, la tumeur 8*ouvrit spontanément et donna issue à huit livres de sang environ : le lendemain, elle était complètement afFaissce. On incisa alors une partie de la peau, doute artériolts euTÎron furent soi • ^neuaereeiit liées et la plaie pansée simplement. Le seitième jour, les Ugaturus de la carotide se détacbèrent, et les deux plaies furent cicatrisées complètement en peu de temps.
Tranifixion. — La préocctipation qui rae domine par-dessus tout quand j'ai à traiter soit une tumeur érectile, soit une tumeur cancéreuse, c est d'opérer de manière à être sûr qu'il ne reste pas la plus petite parcelle des tissus altérés. Or, mon principal grief contre 1» méthode des (ransfixions, c*estqu'il M sera jamais donné A cette méthode d offrir dans son résultat une précision aussi grande qti'on doit le désirer en pareille matière et qu'on l'obtient avec l'instrument tranchant dirigé par iioe main attentive.
Une tumeur érectile, pour être guéne, doit être détruite ou transformée dans toutes ses parties. Il nest pas une d« celles-ci qui ne puisse jouer spécialement le rôle de point int» tial ou propagateur, il n* en est pas une qui ne possède eo eile*même toutes les propriétés de Tensemble. En un mol, \à tumeur érectile a un centre topographicjue; elle n'a pas de centre organique. Une portion quelconque de sa masse, f(ït»ce la partie la plus tangentielle, est aussi propre que toute autre à susciter de proche en proche le travail pathologique qui constitue la vascularisation érectile des tissus.
Je prétends donc que toute méthode dans la mise à exécution de laquelle la vue ne peut pénétrer intérieurement sur la limite des tissus sains et des tissus malades, toute méthode qui ne donne pas lien à des coupes sur la surface desquelles on soit à même de constater si les limites de la tumeur sont dépassées ou non, n offre aucune certitude absolue touchant la destruction complète des tissus éreetiles.
Il y a bien un moyen de tracer une limite qui comprenne la totalité du tissu malade, c*est de porter la ligne de séparation à bonne distante des limitée apparentes du maL
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ne cette manière on peut acqaérir la certiiude qnen agissant à la fois sur tout ce qui paraît malade et sur une portion des tissus sains, on aura circonscrit la maladie tout entière. Biais alors il faut reconnaître que Faction thérapeutique porte sur une étendue trop considérable. Cette objection qui s applique surtout aux méthodes de traitement par les caustiques est d'une valeur réelle quand on se propose d^employer ces derniers sur des régions du corps où il importe d'économiser itrictement les mcMudres parties des tissus qui ont conservé leurs qualités normales- Mais, revenant sur la question des transfizions, J€ demanderai si Ion possède un signe en vertu duquel il soit permis d affirmer qu après Tintroduction d'un plus ou moins grand nombre d'aiguilles, il ne reste pas la moindre portion de Télément érectile dans une tumeur ainsi traitée. Il m'a toujoim paru téméraire d'avancer que la transformation artificielle d'une tumeur érectile en tissu fibreux ou cicatriciel était assez complète dans toutes les parties de la tumeur ponr qu'on fùLt autorisé à affirmer qu'il y avait guérison radicale, pour qu*on ne craignit pas qu'après un certain temps d'étoolfement, pour ainsi dire, quelques portions du tissu primitif ne reprissent, à une époque plus ou moins éloignée, le développement érectile un instant arrêté. Pourmoi, je l'avoue, alon même que je vois une tumeur de cette nature présenter toute l'apparence d'un af&issement complet et définitif, je ne puis me tenir pour entièrement rassuré contre une récidive qui, dans certains cas, serait un mal irréparable, la tumeur ayant pu atteindre par un développement insidieux des points qui rendraient désormais impossible l'intervention fructueuse de l'art chirurgical. Car, enfin, quand vous avez en quelque sorte lardé une tumeur érectile avec une série d'aiguilles, vous y faites naître, je l'accorde, une série de trajets qui sont plus tard autant de lignes fibreuses; mais ceci ne veut nullement dire que vous ayez opéré la transformation de toutes les parties de la tctmeur.
Il est encore contre la méthode des transfizions une autre
objeciioii (|ui prend sa source dans la inaDière dont marche la tumeur chez certiiins sujets. Si, par exemple, la maladie présente un caractère assez envahissant pour qu'il y ait en quelque sorte d'un jour à lauf re imminence de propagation du mal à des parties qui vendraient lopération plus grave, vous D avez pas le loisir d attendre les effets d'un traitement qui exige un certain temps avant que tout travail de propa* gation soit arrêté. Il vous faut une méthode prompte, déci* sive qui vous donne sur-le-champ la sécurité complète contre tout envahissement ultérieur. Avec le traitement par transfixion, vous navez pas, dans un délai suffisamment bref, cette sécurité si désirable.
Enfin, des érysipèles graves sont quelquefois la consé* quence de l'emploi de la transfixion ou des sétons.
M. Cullerier a présenté en 18/k7, à la Société de chirurgie, un malade qui portait une tumeur sanguine veineuse occupant tonte Tépaisseur de la joue, tumeur qu'il se proposait d'attaquer par des aiguilles chauffîées à blanc. Soixante cautérisations furent pratiquées par ce procédé en cernant la tumeur. Celle-ci a diminué de volume d'une manière sensible et a été arrêtée dans sa marche. Ce fut là tout ce qu'on obtint. M. Cullerier a fait remarquer qu'il ne faut pas accorder une trop grande confiance à ce moyen appli(|ué à des tumeurs volumineuses, et il connaît des exemples de récidive là où il avait cru d'abord. à des succès.
M. Maisonneuve a vu également un cas de récidive chez un des petits malades traités par Bérard au moyen de la transfixion.
Nous devons rappeler à cette occasion qu'il y a deux sortes de transfixions : la transfixion incandescente, et la transfixion par les aiguilles ordinaires.
Vaccination. — La vaccination peut être faite suivant plu* sieurs modes. Elle peut être appliquée sur la tumeur érectile elle-même ou à sa circonférence. Elle peut être pratiquée soit au moyen de piqûres, soit par l'introduction de petits sétons constitués par des fils chargés de matière vaccinale.
L'inoculation par piqûre sur la tumeur elle-même présente
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d*a8sez grandes difficultés. L'issue du sang délaie le vaccin et la petite opération manque son but. Il m'est arrivé de vacdner ainsi une tumeur érectile placée derrière Koreille et dont Tépiderme était tellement fin que chaque piqûre donnait lien à la sortie de fortes goutelettes de sang. Il y eut encore daos ce cas un résultat complètement négatif. Toutefois, quand Tépiderme de la tumeur érectile est épais, ce qui a lieu dans certains cas, même chez des enfisints, on parvient à obtenir une bonne inoculation et un développement régulier des pustules.
Observation 109*. — Une petite fille âçëe d*an«n, nommée fiUin (Adèle), rue (lu Faubourg-Saint-Antoine, i33, portait sur le lobule du nez une tametir éreciile veineuse du volume d'une grosse noisette, apparue six semaines après la naissance. J'ai fait voir Teofant k la Société de diirtirgie (séance dv 26 janvier i854). Par la vaccination, j*ai obtenu à la surface d« cette tanear le développement de douze pustules vaccinales, et je sais positivtioenly poac avoir revu l'enfant en i855, que la tumeur n'a pas été guérie, quoique les pustules aient suivi la marche la plus ré^^ulière.
J ai observé à Thôpital Saint-Antoine un enfant de trois à quatre ans, qui portait une énorme tache de naevus bleuâtre coiuprenant presque toute une moitié de la face et du front
Cet enfant avait été traité par la vaccination faire surja tache elle-même. Chaque point cnflanimt! a donné lieu à une cicatrice; ces cicatrices, qui sont blanches, cloisonnent dam tous les sens la tumeur, qui en est pour ainsi dire toute couturée, en sorte qu elle ne présente plus que çà et là des Ilots sur lesquels on constate la coloration propre au naevus.
La mère nous a rapporté que pendant le traitement, l'enfant ayant fait une chute sur la tumeur, il y eut une inflammation suppurative considérable et la tache fut criblée d'une multitude de trous qui donnaient du pus, ce qui a produit les innombrables cicatrices que nous apercevons.
Il y avait eu environ dix pustules vaccinales. Cette vaccination avait été faite par M. Marjolin fils.
J ai présenté à la Société de chirurgie, dans sa séance du 19 mars i85l| un jeune enfant qui offrait sur la partie infé-
rieure et latérale droite de la poitrine une tumeur veineuse ayant le volume et la forme d^une moitié d œuf de poule. Une vingtaine de boutons de vaccin ont été inoculés sur tout le pourtour de la masse éreotile. Les pustules tombaient très exactement sur le bord même de la tumeur et anticipaient un peu sur elle. Il avait été impossible de pratiquer les inoculationa sur le tissu ërectile même, en raison de récoulement sanguin que déterminaient les ponctions avec la lancette.
Malgré les cicatrices nombreuses résultant de la suppuration des pustules, la vaccination ne produisit rien, et je dus me décidera employer le caustiquede Vienne. La guérison fut complète et elle a été constatée par mes collègues de la Société de chirurgie (séance du 21 septembre 1653). L*inoculatton dans le cas particuliera été tellement complète et a porté avec une telle exactitude sur le bord même de la tumeur, que Texpérience, ftiite chez ce petit malade, me paratt complètement décisive qiuint à la valeur de Tinoculation circulaire ou en collier, et c'est à mes yeux une question définitivement jugée. Ce fait ma entièrement édifié sur la valeur des cas analogues dans lesquels il y a eu un résultat heureux.
J'ai compris que, comme agent donnant lieu ù une inflam* mation plus ou moins vive, suivie de phlegmon, de sphacèle même de la tumeur érectile, ce mode d'inoculation pouvart amener la guérison de tumeurs de ce genre ; mais que lu vaccine ait une propriété curative spéciale à Pégard des tumeurs érectiles, je déclare que cela n'existe pas, et cela pas plus pour la vaccination circulaire que pour celle qui a lieu sur le corps de la tumeur. (Voyez l'observation d'Adèle Blain.)
Caustiques, — L'emploi des caustiques comme moyen destructeur des tumeurs d'un certain volume présente des dillficultés et des incertitudes auxquelles a nécessairement réfléchi tout homme qui s'occupe de chirurgie pratique. Les incertitndes viennent du résultat variable de l'action dtl caustique, suivant le nombre et le degré de densité des tissus morbidet sur lesqueU se fait son applicatioti ; et il suffit de
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se rappeler un hislant combien ces variëiés sont nombreuses pour voir que, clans chaque cas particulier, il y a toujours doute sur le degré de profondeur au€|uel devra pénétrer le causdque employé. Les difficultés résultent de ce que, daos lapplication du caustique, ou bien on est exposé a dépasser les limites de la tumeur, ce qui entraîne des cicatrices plus difformes, une suppuration plus longue et plus étendue en surface, et enfin, chose plus grave, la lésion d^organes importants, situés au-dessous de la masse érectile; ou bien on reste en deçà des limites de la tumeur, et il arrive qu one portioQ laissée intacte du tissu malade peut redevenir le point de départ, le germe d'une production nouvelle.
Quelquefois la portion restante du tissu morbide devient temporairement le siège d'une cicatrice qui parait bonne, et, dans la sécurité qui naît de cet aspect favorable, on laisse, sans s*en douter, une cause inévitable de récidive ; mais on ne constate ce fait qu'à Tépoque de la chute complète des cschares produites par la première cautérisation, et déjà dans certains cas, vu la longue durée nécessaire du travail d elimination, il y a une récidive confirmée de la maladie primitive. De In la nécessité de renouveler sur des tissus enflammés et douloureux les applications cautérisantes qui donnent lieu à des difficultés nouvelles.
Le véritable cas d application opportune des caustiques c est celui d*uue lame peu épaisse de tissu malade siégeant sur une partie du corps où la cautérisation, en supposant qu'elle atteigne au delà des limites du mal, ne peut pas entraîner de lésions dangereuses; c'est là, en effet, une condition qui permet de détruire d'emblée en quelque sorte, et en une seule séance, toute la masse érectile.
Dans plusieurs cas de tumeurs érectiles où d autres moyens de traitement, tels que la vaccination et l'emploi des sétons, n avaient pas réussi, j ai eu recours au caustique de Vienne, et j'ai obtenu des guérisons complètes. Je rappellerai à ce sujet que la vaccination ayant échoué sur Tenfant qui portait à la partie inférieure et latérale droite de la poitrine une
tumeur éreclile veineuse, je dus employer le caustique de Vienne qui amena une guérison parfaite.
Perchlorure de /et'. — Le perchlorure de fer donne aussi, lui, des guérisons. Mais, comme pour la vaccine, on s'est mépris sur sa véritable manière d'agir. On a assimilé I action du perchlorure de fer dans les tumeurs érectiles à Taction du même sel sur le sang en circulation dans Fintérieur des grandes veines. Dans les cas où jai eu recours à l'emploi du perchlorure de fer en injection, j'ai très positivement vu que le perchlorure agit sur les tumeurs e'rectiles, non point comme agent coagulateur du sang, mais comme caustique déterminant le sphacèle de la tumeur, sphacèle suivi de son élimination snppnrative. Il s agit donc de savoir si Ton a oui ou non Tintention d*agir par cautérisation.
Dans l'observation suivante j ai été à même de constater l'exactitude de cette appréciation de la valeur du perchlorure de fer employé contre les tumeurs érectiles.
Obseuvatior i io*. — Tumeurs érectiles chez un enfant de cinq mois, — Emploi de perchlorure de fer. — Guéri son,
Rairoband (Ernest), enfant de cinq moû, bien constitué, d*une bonne sanié liabitaelle, est apporté, le 1 3 janvier 1 854 ^ 1 hôpital Saint-Antoine.
Cet enfant est venu au monde avec deux petites tumeurs situées, Tune à la partie antérieure droite du ventre, Tautre à la ré(>ion lombaire correspou* dante. Leurs dimensions au moment de la naissance étaient si peu considérables, que la mère les compare à des piqûres de puce. Ces tumeurs ne firent pas de progrès sensibles jusqu'à l'âge de deux mois. A partir de ceUe époque, elles grossirent rapidement, de manière à atteindre le volume que nous leur voyons aujourd'hui. L'enfant ne paraissait pas souffrir de leur présence. Cependant, depuis deux mois, la tumeur dorsale s'éiant ulcérée, les pansements quotidiens sont devenus de plus en plus douloureux.
La mère est venue il y a un muis nvec son enfant à la consultation, et l'on s*est contenté de cautériser la tumeur ulcérée avec la solution de nitrate d'argent à 5 grammes pour 5o grammes d'eau distillée. Sous l'influence de ce traitement, l'ulcération s'est cicatrisée. Mais les deux tumeurs augmentant toujours, celles du dos surtout prenant îles proportions considérables, M. Chassaignac propose la cure radicale nu moyen d'une opération. Cestdans ce but qtie la mère entre avec son enfant à rhôpitaf, le 1 3 janvier.
La tumeur du dos se présente sous bi forme d'une tumeur conique, à base large, à sommet violacé; elle a le volume d'iuie grosse noix; elle est réni-
S3« Af
leou, ci4fti4|oc, toftool qaand TemfamH fak de* cff«ru. La 1
e§C flaMpae, aplatie ; ta base eat récféete, dMuae pédicalée; soo ▼•IsBat %dk
celai d*uiie cerite eoiriron ; sa coslcvr est violacée, lie de tîo, et sc^ye dae
â b traospareoee de la meadbraae qid Fett^eloppe. La grande dilEnare <|u
esisu astre cas desK taneara, c'est qua la piiMiAn asC shaée ao«s b |
tandis <|«e b seconde ne parait recoiiTcfla ^pm par «na eoncka i
mique.
On proche 3i Toperatlon, en plongeant d*abord dans b tanienr abdow- •ab an troeart très mince, pais en injectanf par ronvertnre ainsi praiiqaée sis goalles de parchlorara da fer an aMjea d'nna lariagna dm prifcisian daai le piston se ment par b mojan d'ona tu. Dans injaetioaa lasiihlabbi al daai des sens différents sont ponuées dans la tomenr dorsab. Il ne s'éconb ^'aat {oatle de sang Termeil.
i6 janvier. La tumeur do ventre ne foroM phu qn'nne asdiare enlonrée d*un cercle inflammatoire. Celb du dos n'a pas diangé de ccNilcnr; on Mal <left nodosités dans son inl^neor; sa basa est indurée.
i8. L'eichare est limitée; le pourtour de b tumeur est enflammé et dur.
19. Un iiidiion est pratiquée sur la tumeur dorsale; il n*en sort qn'ane sérosité lactescente.
ao. Les parties se dégorgent ; l'inflammation est tombde. Il y a mie grande amélioration.
36. L'escbare du ventre est complètement tombée. Elle laisse i sa place un trou aiies profond, autour duquel les parois sont un peu décollées. La tumeur du dos ne s*est pas sensiblement modifiée.
9 février. La plaie du ventre se resserre et marcbe rapidement vers b cicatrisation. Le chirurgien fait une nouvelle injection dans b tnmeor dorsale. Six gouttes de perchlorure de fer sont de nonvean envoyées dans b base da celle tumeur. On sent toujours un noyau induré il b partie interne, ndyaa formé par la première injection.
i5. 1^ sommet de la tumeur dorsale s*nlcère; c'est le seul point qui ne soit pas recouvert par Tépiderme.
17. l/tticéraiion a une profondeur de pins d'un centimètre; set bords sont taillés k pic. La pl.iie du ventre est presque cicatrisée.
1" mars. La plaie abdominale est entièrement cicatrisée. Celle du dos suppure encore tin peu ; elle a beaucoup diminue d'étendue.
Excision, — En principe, je préfère Tablation des tumeurs érectiles à toute autre méthode, et toutes les fois qu'une lumcMir érectile est d*un volume peu considérable, surtout si elle se trouve sur le trajet d*un vaisseau susceptible d*étre (•(ficaccnient comprimé pendant Topération, j'en conseille et j'en pratique Tablation.
C'est ce que j'ai fait, il y a quelques années, avec Inssistanee
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de M. le docteur Sée, chez un enfant d'un an et demi, pour une tumeur érectile de la lèvre, du volume d'une noisette. Voici Tobservation :
Omiutatioii iti*. — Tumeur érectile siégeant h la lèvre supérieure chez un enfant de dix-huit mois, et opérée par excision.
Le I*' novembre 1847, on m'amena un enfant âgé de dix- huit mois, d'uii« bonne constitution, eC qai présentait au cèté droit de la lèvre supérieure une taneur du volniue d*une (grosse noiseUe, se gonflant et devenant largescenle pendant les eris. Cette tumeur est globuleuse dans son ensemble; cependant elle paraît se prolonger comme par une pointe vers la fdsae nasale droite, de manière è former vers l'hémisplière postérieur de la narine du même côté un trrt léger relief.
Lorsqu'on saisit la tumeur entre le pouce et Tindei^on perçoit des battements isochrones è ceui du pouls. Il n*y a pas une altération prononcée de la couleur de la peau ; mais on observe à cet égard, aussi bien qu'à l'égard (lu volume et de la tension de la tumeur, des différences notables, suivant que Tenfant eet tranquille, ou bien qu'il s'agite et qu^il crie. Dans le premier eai, couleur presque naturelle de la peau qni recouvre la tumeur, mollesse et de'pressibililé de celte dernière; dans le second , couleur violacée de la peau, tension de la tumeur comme si elle allait se rompre. Il existait en même temps cbex ce petit malade une hernie ombilicale voinmineuse. On pourrait se demander à cet égard si, de même qu'il y a une loi de simultanéité entre les lésions originelles, il n'y aurait pas une loi de coïncidence entre le développement de tumeurs éreciiles chei les enfants, et l'existence d'antres affections congénitales.
Interrogée sur le* antécédents de la famille, la mère nous raconte que lu fumeur avait commencé par une petite élevure sur le bord de la lèvre peu de temps après la naissance. Gomme on avait dit à la mère que cette petite tumeur était une envie et qu'elle n'augmenterait pas, il n*en fut pas autrement question jusqu'à ces derniers temps, 011 l'enfant, ayant été retiré de nourrice, devint l'objet d'une attention plus spéciale, puis d'inquiétudes asse< vives pour que l'on vint rédamer les secours de la chirurgie.
Le 3 novembre 1847, l'enfant fut présenté à la Société de chirurgie. Pin* sieurs de mes honorables collègues voulurent bien , sur ma demande, me donner leur avis. Le diagnostic ne pouvait pas faire l'objet d'un doute; il s'agissait seulement de la question thérapeutique. MM. Lenoir, Monod et Guersant me conseillèrent, d'après leur expérience personnelle et celle de piniieurs autres chirurgiens, de recourir à la méthode par transfixion, méthode qui consiste è traverser la tumeur dans tous les sens, soit par des aignillcs à la température ordinaire, soit par des cautères en forme de stylet.
J'avais vu le petit malade dans la journée du i*' novembre, et dans le eoort espace de temps qni s'écoula depuis ce jour jui qn'iQ modient où il Ait
pWbenté à U Société de cbinirgie, la tvmeiir m'a para avoir aufiiciHé Je volame.
M. Lenoir ayant fail remarquer que la turoenr Ciisait plus de relief à Tiotérieur qu'à l'extërieur, m'engagea à pratiquer TimplaotatioD des aigviHet par la partie interne.
J*ai cru devoir, pour des motifs qui seront eipose's plus loio, adopter poar le traitement de celle tumeur un mode opératoire différent de celai qii m*avait clé conseillé par des confrères dont Texpérience a poor moi aoe grande autorité.
Je dirai toutefois que ches ce petit malade il néuit pas possible de reeoarir à la compression. En effet, lorsqu'il ne s*agit pas d'une tumeur excessiveoMat petite, qui puisse élre entière largement couTcrle et dél>ordée par ks agents de compression, je me défie singulièrement de ce procédé opératoire. Il a pour effet de refouler, d'étaler en quelque sorte le mal, an lie« de Téiouffer ; il abuse le chirurgien, el, pendant qu'un s'abandonne à une séea* riié trompeuse, la tumeur fait des progrès.
ITii dernier motif qui m'engageait k pratiquer IVxcision , c'est qu'il oi'a toujours semblé que la résorption purulente à la suite des opérations était beaucoup plus rare cbez l'enfant que cbes Tadulle.
Le 4 novembre 1847, assisté de M. le docteur Sée, qui avait bien tovIu m* accompagner, je procédai à l'opération, après avoir étbérisé le petit malade.
L'enfant étant placé sur les genoui d'un aide, en face d'une fenêtre, et M. Séc tenant la lèvre avec le pouce et l'index de chaque main appliqués sur les deux côlés de la tumeur, je saisis la masse érectile par son centre avec une pince de Museux , puis ayant renversé la lèvre en dehors, je la détachai par une incision faite au moyen du bistouri dans le col-de-jac formé par la réflexion de la muqueuse au sommet de l'angle dans lequel je devais comprendre la tumeur.
Cette dissection faite, je divisai avec des ciseaux toute la hauteur de la lèvre depuis le bord libre de cette deruière jusque dans la narine droite. Je tii cette incision dans une direction oblique et comme limite de la partie latérale externe de la tumeur. J'avais remarqué que la masse érectile paraissait bien plus nettement limitée à son côté interne parallèlement k la ligne médiane, tandis qu'au côté externe la limite était moins précise. Considérant donc l'incision externe comme celle qui exigeait le plus d'attention, je crus devoir commencer par elle.
Après cette première incision, j'en fis une seconde sur le c6té interoe de la lumeur, et par un troiitième coup de ciseau je détachai jusque dans la narine le sommet du V, dans lequel se liouvait in<icrite la masse érectile. Os diverses incisions ne donnèrent pas lieu à une bcmorrliagie sensiblement plus abondante que celle qui survient dans l'opération d'un bec-de lièvre simple. H est vrai que M. Sée exerçait une compression non interrompue sur les deux lèvres de la plaie. A la lèvre externe de l'incision, deux artériolcs donnèrent; j*appliquai sur chacune d'elles une ligature au moyen du tcnaculuro. A b
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lèvre interne, je ne trouvai qu'une seule artère à lier. Je dois dire d'ailleurs qo ayant déridé ilc réunir In plaie comme celle d'un bec«de-lièvre, j^altnchaifi Boins d'importance à lier toutes les artère.«, considérant la réunion immédiate comme l'un des meilleurs et des plus pui»saQls hémostatiques.
Cet ligatures artérielles étant faites, je procédai à l'application de la lutnre •Dtoriillée comme pour l'opération du bec'de*lièvre. J'obtins Taccolement des lùvres de la plaio , non sons quelques efforts, car la perte de substance comprenait presque toute la moitié latérale droite de ta lètre supérieure. Puis, le fil double éiant appliqué, nous rêvâmes osses longtemps près de Fenfant pour nous assurer que le danger d'une hémorrhagie était définitive*ment prévenu. Kous appliquâmes ensuite quelques bandelettes de sparadrap sur la suture entortillée dans les intervalles des aiguilles.
Veis le moment où nous terminions la suture, et pendant l'application des bandelettes de sparadrap, le petit opéré sortit de l'état d'engourdissement prO" duit par Téther. Mah au bout de quelques instants, placé sur les genoux de la mère, il s'endormit de nouveau d'un sommeil calme et naturel.
Jusqu'au 8 novembre , l'enfant ne présenta rien de particulier, si ce n*est un peu de dérangement intestinal caractérisé par des déjections dans lesquelles se trouvait un peu de sang avalé pendant l'opération. Il n*y a eu depuis ni hémorrhagie, ni accident nerveux.
J'enlevai les trois aiguilles, et je trouvai une réunion com'plète dans la partie supérieure, incomplète dans la partie inférieure Afin que les trous faits par les premières aiguilles ne fussent pas agrandis, je réappliquai, en formant un trajet nouveau, deux aiguilles seulement, puis la suture entortillée.
Aucune tuméfaction; pas la plus légère trace du tissu malade ne se retrouvait sur les lèvres de la plaie, qui avaient l'aspect d'une solution de continuité fraîche et vermeille dans les conditions en apparence les plus favorables pour se réunir par seconde intention.
lo novembre. — Aucun accident. L*enfant est en 1res bon état.
 partir de celte époque, la cicatrisation a marché très rapidement, et au bout de quinze jours la guérison était définitive.
L'observation suivante est encore un exemple d'ablation Faite avec succès par l'instrument tranchant.
OasERVATio:! 1 1 a*. — Tumeur érectile congénitale siégeant à la main etcoexis^ tant avec une tache cuticulaire congénitale répondant au centre de la tumeur.
Hourrin (Joseph), âgé de seize ans, tourneur en cuivre, demeurant rue Saint- Bernard, n* 34, est entré le 22 avril i85i à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint- François, n* 26.
Ce jeune homme porte depuis sa naissance une petite Uche violacée cuticulaire, de la grandeur d'une lentille, au niveau du bord interne de l'articulation métacarpo-phalangienne du cinquième doigt de la main droite. Elle resta sans développement aucun jusqu'à l'âge de dix ans. Mais à partir de cette
époque, elle prit un développement qui, très lent d'abord, marcha pla> rjpidément dans les deux dernières aonccs. Aujourd'hui, nous tronroos, au luveau de Tarticulation méucarpo-phalangienne du cinquième doigt de h maio droite, une tumeur érectile veineuse qui dans sa plus grande portion e$t siuwe à la région palmaire et en très petite partie, vers la face dorsale. Cette tumeur, qui a le volume d'une noisette aplatie, ne déborde pas le pli cuUDé articulaire vers le cinquième doigt. Elle ne présente aucun battement. Elle offre dans quelques points une coloration intimement combinée avec les couches superficielles du derme, dans d'autres points la couleur bleuâtre que présente une peau mince recouvra ni des varices. Elle est devenue depuis quelque temps le siège d'élancements fréquents. Eile est molle et dépressible.
La mobilité de l'articulation n'est gênée en rien* mais ce qui a p«rté le malade à réclamer des soins, c'est que, dans l'exercice de sa profession de tourneur en cuivre, la tumeur devient douloureuse et prend depuis qaelipes temps un accroissement manifeste.
Le 25 avril, le malade, ayant été mis depuis son entrée à l'osage piéveniif de l'alcoolature d'aconit, est soumis à l'action du chloroforme, et la tumeur est opérée de la mauièrc suivante : On taille à la face palmaire un lambeau qui circonscrit bien exactement la tumeur, non-seulement da côté du centre de la main, mais encore aux deux extrémités supérieure et inférieure de U masse érectile. Il résulte de ce premier temps de l'opération une espt-ce de valve que l'on renverse sur le bord interne de la main, et que l'on dissèque jusqu'à la limite des tissus sains, en enlevant tout ce qui est vasculaire., mais en respectant les tendons et l'articulation. Au lieu de trouver, comme on s'y attendait, une masse érectile tout entière spongieuse, on voit qu'une partie de la tumeur est constituée par des flexuosités veineuses à parois bien distinctes; en outre^ la peau est vascularisée par uu réseau très serré de petiiei radicules veineuses offrant des renflements ampullaires. (M. Lebert a fait l'analyse atiatomique de la tumeur.) Après la dissection profonde dont il a été question, le lambeau disséqué jusqu'à la limite dorsale des titsiu malades est séparé complètement, et laisse une perte de substance assex considérable. On fait une seule ligature artérielle. Trois épin^^Jes entortillées rap|irocheiit les lèvres de la plaie; puis pansement par occlusion.
Le troisième jour, Jcs épingles sont enlevées; la plaie est réunie presque complètement. Suluhon à 5 grammes. Pansement par occlusion. Ce pansement est renouvelé au huitième jour. Une nouvelle application est faite pour protéger la cicatiice qui , au quinzième jour, est solide et ne laisse plus apparaître aucune trace suspecte. Le malade sort, reprend ses traraux et est présenté à la Société de chirurgie le mercredi a8 mai i854« La guérisou est constatée. On avait fait voir la tumeur avant l'opération.
L observation suivante, qui est aussi, elle, un exemple d ablation de tumeur creciile, montre, de même que les précédentes, combien la jjuérison est prompte, décisive el complète.
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quand en a recours h rablalion. Si inaiiilcnanl l'ablalion ellemême ciait afFrancliie de quelques-uns de ses danyers par lu substitution de IVcraseur au bistouri, on atn*ait peut-être acquis la meilleure méthode de traitement qui puisse être opposée aux tumeurs érectiles.
Obskrvatio!! 1 13*. — Tumeur én-ctile de l'épaule récidiver a prèî une cautérisa" tion avec la pâte de f^ienne. — Opération pur l'instrument tranchant
Villaioe ( Auguste }, vin{»,l-neuf ans, iayetier, est enlré pour la deuxième fois à l'faôpif.il Nerker, le lo juin i854* Il porte une récidive de tumeur éreclile dé%'eloppcc à In pnrtie supérieure de l*ppaule droite, sur le trajet du bord supérieur du trapèze. Cette tumeur, qui ne forme plus un relief contidërable au-dessus du niveau des téguments, présente uue forme longitudinale ; elle offre en dimensions (en y comprenant la cicatrice, devenue très vascalaire, qui la recouvre ) la longueur du doigt, la largeur de deux travers de doigl et une épaisseur peu consiilérable, que Ton apprécie en faisant un pli à la portion de tégument sur laquelle elle est placée.
Cette tumeur a été déjà traitée une première fois par l'application de la pâte de Vienne, et, bien que l'on ait pu croire à sa destruction définitive par le caustique, elle a pris un ilévcloppcment qui oblige de recourir à de nouveaux moyens de traitement.
En conséquence, l'opération par le bi«touri est décidée et exécatée le aS juin.
Jusqu'au 3o juin, le malade n'a éprouvé ni fièvre, ni accidents d'aucune espèce.
Le 6 juillet. La plaii^ est belle. Quelques bourgeons charnus sont r<<primés avec le nitrate d*argent.
Le 5 août. Va bien ; mais pas encore guéri.
Le 7. Cicatrisation définitive.
Parmi les circonsiances favorables à Temploi de Tinsirument trancbant, il faut noter le siège de la maladie dans une région qui soit de nature à permettre nu rapprochement immédiat par la suture, h l'effet de combler, séance tenante, le vide produit par Tablatiou. La possibilité d'une réunion immédiate est d'autant plus importante que celte réunion est à la fois un préservatif et contre les hémorrhagies et contre les conséquences de la suppuration. Or, on sait qu'il en est de très graves dans les cas d'opération sur des tissus éminemment vasculaires.
Malgré les judicieuses remarques de J.-L. Petit sur la dimi-
uution de Tnlflux sanguin dans !e8 \*aisseaux afférents de la tumeur crec'iile dfs qu'elle est enlevée, il n'en est pas moins vrai quau nioroent même où se fait lablation, le chirurgien peut être surpris par une hémorrliagie capable de causer la mort.
Une I eliic fille de Boidogne-sur-Mer, a qui on enlevait une tumeur ( rcctile qu'elle portait au fitjnt, tomba immédiatement aprc'S r<)|»ér;iiion dans une syncope qui dura plus de (jnalre heures et (pii inspira à lopératcnr les crainics les plus sérieuses. VVardrop a été encore plus malheureux, car il a eu la douleur de voir périr entre ses mains un jeune enfant auquel il enlevait, dix jours après sa naissance, une tumeur érectile, de la grosseur d'une moitié d'orange, située à la partie postérieure du cou.
Ce qui rend surtout redoutables les héroorrhagies des tumeurs érectiles, c'est que des tumeurs de ce genre, excessivement petites, au point même d'être h peine perceptibles à la vue, peuvent donner lieu à des pertes de sang très abondantes. Nous avons eu occasion d'en observer un exemple dans notre |)rati(|ue.
En décembre 18^3, je fus appelé au milieu de la nuit, rue du Four-Saint-Germain, pour un enfant sur lequel les parents me fournirent les renseignements suivants.
Cet cnfaur, qui était rncore au sein et qui n'offrait aucun signe de maladi'*, avait été mis dans :ion Lcrrenu le soir sins qu'on se fût aperçu de rien de partirulier. Tout à coup, au milieu do la nuit, la mère voubnC lui donner à tt ter, s'aperçoit qu'il est inondé de ssing. On ne comprend rien h reTenement, et c'est alors que Ton m'envoie < licrcher. JVxnmine l'enfant sans pouvoir découvrir d'abord quelle a pu étie la source de riiémorrlia{*ie si vioKnte dont on trouxe les traces. Apiès bien dt's rrcberclies, et apiès avoir lavé à l'aide d'une éponge toutes les parties sur lesquelles existait du san(;, j'aptrçois sur le front une petite tarlie semblable à celle que pourrait produire une piqûre de puce. Les parents me dirent alors qu'iU avaient bien remarqué que l'eufant poitait depuis sa n:iis»iince un tout petit point rouge dans cette région, mais qu'ils n'avaient attaché absolument aucune importance à cette particularité.
C/élait pouitanl là que se tiouvait la rauj'e «le Tanident, car, lorsqu'on ruuyaif ce point, on ne lardait pas à voir sourdre une large gouttelette de
