ÉVOLUTION ET SIGNES DE L’ÉRYSIPÈLE

M. Velpeau a dit : Il y a deux ordres de symptômes, l’un propre à l’inflammation, l’autre propre à l’infection du sang : ce sont eux que l’on désigne encore sous le nom de phénomènes locaux et de phénomènes généraux. Mais la division de M. Velpeau nous semble plus vraie, parce qu’elle ne donne pas à l’érysipèle en lui-même la propriété de ces deux groupes de phénomènes morbides ; nous ne prendrons pour témoin que ce mot de notre maître : l’érysipèle seul n’est pas grave, c’est-à-dire la lésion n’est

(1) Alard, De l’éléphantiasis, Paris, 1810.

148 de l’érysipèle.

pas mortelle, c’est-à-dire l’état dans lequel se trouve le malade, les complications qui surviennent sont les causes les plus fréquentes de mort. En effet, quelle distance n’y a-t-il pas pour la gravité entre les érysipèles avec plaie et les érysipèles sans plaie ?

Ceci posé, une question se présente naturellement à l’esprit : y a-t-il des prodromes dans l’érysipèle? Quelles que soient les conditions dans lesquelles l’érysipèle se déclare après une plaie, à la suite d’un embarras gastrique, on ne trouve rien autre chose que les symptômes ou d’une inflammation de la plaie ou d’une étatsaburral. Et ce n’est pas à dire que la douleur, le défaut de réunion d’une plaie, sur laquelle ont été appliquées des sutures, sont des prodromes de l’érysipèle, comme il serait injuste d’affirmer que la langue sale, la perte d’appétit, la constipation, sont des signes avant-coureurs d’une inflammation érysipélateuse.

Deux phénomènes existent au début des érysipèles : un fréquent frisson ; toutes les fois que dans nos observations nous avons pu obtenir des renseignements sur le début de la maladie, nous l’avons rencontré. Ce frisson est seul ou se répète quelquefois; il est suivi de sueur, souvent il est suivi de chaleur et d’accélération du pouls, et c’est en général vingt-quatre heures avant l’apparition des plaques érysipélateuses que le frisson peut être constaté.

Le second symptôme initial, mais moins fréquent, c’est l’engorgement ganglionnaire auquel Blandin et Chomel d’une part, et llust de l’autre, attribuèrent une signification contestée; Blandin comprenait l’engorgement ganglionnaire dans l’érysipèle comme dans l’angioleucile;

NOSOGRAPHIE

Chomel, assimilant l’érysipèle à une fièvre, croyait à un engorgement prodomique ; enfin Rust pensait que l’adénite dans l’érysipèle devait représenter à l’esprit un signe de la même valeur que l’angine dans la scarlatine, par exemple, auquel ce médecin comparait l’érysipèle ainsi qu’aux autres fièvres éruptives (1).

Il existe des cas où l’engorgement ganglionnaire se produit à la région correspondant au lieu où l’érysipèle va se développer. Nous avons vu pour notre part, en ville, une malade qui eut un engorgement parotidien sans frisson initial très marqué, qui dura deux jours, sur lequel des sangsues furent appliquées par un médecin, e qui fut suivi d’un érysipèle de la face, dont l’époque de début fut très difficile à déterminer. Le gonflement des ganglions parotidiens, dès les premiers jours, était recouvert d’une rougeur. Il était donc supposable que l’érysipèle commençait en même temps que l’engorgement, avec autant de raison que l’on pouvait croire à un engorgement prodromique. Il n’y a rien qui répugne à cette conception, surtout si l’on considère que dans un bon nombre de cas, dans nos observations, l’engorgement ganglionnaire est survenu après l’érysipèle.

D’un autre côté, il est certain que l’érysipèle, comme le phlegmon pouvant être le point de départ de l’infection purulente, dont il est alors le premier terme, les symptômes locaux que l’on désigne sous le nom d 'angioleucite, suite de piqûres anatomiques, et qui représentent à la fois un érysipèle, une cutite, une angioleucite, et même un

(1) Rust magasin, t. VIII, et Grisolle, art. Érysipèle.

phlegmon diffus, sont précédés de frissons intenses et d’engorgements ganglionnaires plus rarement. Dans ces cas, le frisson est le premier symptôme de l’infection purulente, il indique le début de l’altération du sang par le virus cadavérique, aussi bien absorbé par les lymphatiques que par les veines, ainsi que nous le dit la physiologie.

Mais ici une condition anatomique intervenant pour les érysipèles, la présence des ganglions, tous les lymphatiques superficiels passant par des ganglions, la lymphe est-elle passagèrement altérée, le ganglion s’engorge, et la lymphe est arrêtée. Si la plaie n’a pas changé d’état, les liquides absorbés passent par d’autres lymphatiques, et l’érysipèle peut se produire. Dans ce cas, peut-on penser que l’engorgement des lymphatiques soit un prodrome?

Dans les cas où il y a une plaie sur un membre, à la face externe de la cuisse par exemple, ou au mollet, ce n’est pas habituellement une angioleucite qui se développe, et dans les faits de ce genre, il est rare que les ganglions soient engorgés de prime abord ; ils s’engorgent lorsqu’il y a angioleucite consécutive, ainsi que cela se voit dans nos observations. Ces faits sont des plus propres à montrer la valeur de l’engorgement ganglionnaire.

Enfin il y a des observations où il n’y avait aucune trace d’engorgement ganglionnaire, où l’érysipèle existait néanmoins franc, autour de vastes plaies, et sur des malades qui succombèrent.

De ce que nous venons de dire, il résulte donc que l’engorgement ganglionnaire ne peut être envisagé comme prodrome de l’érysipèle; au contraire, il semble en être une

NOSOGRAPHIE

conséquence clans des circonstances spéciales, par exemple lorsque l’érysipèle est sur une région dont les lymphalir ques communiquent largement avec un tronc, et nous ne pouvons nous empêcher de faire ici un rapprochement. Le furoncle détermine souvent des adénites, au même titre que l’érysipèle, et l’adénite est d’autant plus constante que le furoncle est plus voisin des extrémités des membres, là où les troncs lymphatiques volumineux existent et sont en large communication avec le réseau.

Ainsi, le frisson et l’engorgement ganglionnaire, voilà deux symptômes observés sur des malades atteints d’érysipèle. La pathologie nous indique que dans un bon nombre de cas de maladies infectieuses le frisson existe ; il faut donc mettre le frisson sur le compte de l’altération du sang ou au moins d’une altération passagère. Notons que le frisson n’existe pas dans tous les cas d’érysipèle et qu’il existe dans des maladies d’un jour, à la suite d’une mauvaise digestion. Il y a donc là une cause inconnue sur laquelle nous ne pouvons encore nous appesantir pour la trouver. L’engorgement ganglionnaire est mieux connu, il existe dans tant de cas qu’il est facile d’en concevoir le mécanisme, dans l’érysipèle môme, nous venons de voir combien l’interprétation en est facile.

Les vomissements ont été vus dans 10 de nos observations ; sur les 10 individus qui les ont présentés, 8 sont morts; c’est là un fait à noter ; il correspond donc à la gravité de l’état du malade. Puis, il est à considérer que ces vomissements sont apparus avant, pendant et après la production de l’érysipèle. La lecture des observations apprend que les malades ont présenté quelques-uns des

de l’érysipèle.

caractères des malades atteints d’infection purulente. Il y a donc lieu de penser que le vomissement appartient à l’infection purulente et même à une méningite au début (obs. XXII).

La fièvre est fréquente au début de l’érysipèle. Sur nos 66 observations nous l’avons toujours constatée plus ou moins forte.

Parmi les autres symptômes accessoires, la langue blanche, l’anorexie, la soif vive sont à la fois une manifestation d’un embarras gastrique qui a disposé le malade à contracter un érysipèle et une conséquence de l’érysipèle ♦même (obs. I, III et XXXIV).

Le délire est rare au début de l’érysipèle ; il n’arrive guère que quand l’érysipèle existe à la face, au cuir chevelu, avec fracture du crâne ou méningite au début.

Enfin une plaque rouge apparaît; la coloration est plus ou moins foncée, tire dans quelques cas sur le jaune bronzé (M. Velpeau), et disparaît par la pression; la plaque est grenue et présente un liséré saillant sur les bords. Finger ( loc . cit.) exprime en latin cette particularité des bords de la plaque par le mot prœceps.

À ce moment de l’évolution de l’érysipèle, le lieu affecté apporte des modifications dans les symptômes. Ainsi les parties couvertes de poils, le cuir chevelu en particulier, ne sont point rouges; elles sont molles, pâteuses et gardent l’impression du doigt. Chez les gens chauves toutefois l’érysipèle reprend son caractère primitif et se comporte identiquement comme l’érysipèle de la face.

Celui-ci est toujours franchement rouge; ses bords, quoique bien limités, sont moins élevés qu’aux membres ;

NOSOGRAPHIE

l’é paisseur moindre de l’épiderme, la finesse des capillaires lymphatiques de cette région en donnent les principales raisons. En revanche, il est toujours accompagné d’œdème considérable; il est constamment disposé en forme de plaques.

L’érysipèle des oreilles entraîne un gonflement œdémateux énorme.

L’érysipèle des membres a toujours été un moment constitué par des traînées, le gonflement est considérable et il est souvent accompagné d’engorgement ganglionnaire.

Dans les cas où il y a une plaie à la main, au pied ou à la face interne des membres, occupés par des lymphatiques, il y a une rougeur circonscrite autour de la plaie, un œdème considérable existe aux mains et masque la traînée érysipélateuse, et dans ces cas ce qui est surtout manifeste aux membres, c’est, une angioleucite.

L’érysipèle chez l’adulte occupe peu de place à la fois, à moins qu’il n’y ait une vaste plaie avec altération des liquides, qui baignent la plaie.

Chez l’enfant (1) l’érysipèle occupe un très grand espace en peu de temps ; chez les enfants plus âgés ce fait est constaté encore. Nous avons vu plusieurs exemples chez des enfants, auxquels, en 1858, avait été enlevé un séquestre du tibia, dans le service de M. Marjolin, et nous devons dire en passant que les érysipèles vus par

(1) Il serait peut-être aisé de faire remonter à Hippocrate la première constatation des érysipèles des nouveau-ncs ; cet auteur parle de l’inllainmation de l’ombilic chez les enfants. (Apli. 24, sect. 111.)

15 h DE l’érysipèle.

nous cette année n’ont pas été une seule fois terminés par

la mort.

Une plaque érysipélateuse est développée, suivons son évolution ultérieure, indépendamment des complications qui peuvent survenir.

Ou bien, au bout de deux, trois ou quatre jours, elle disparaît, la peau prend une coloration jaunâtre; l’épiderme se détache sous forme d’écailles épidermiques, l’œdème diminue. Tout le temps que l’érysipèle a duré les malades ont une fièvre modérée, peu de douleurs et plutôt un sentiment de prurit et de chaleur, qui cède bientôt pour faire place à des démangeaisons, et il y a eu là ce qu’on appèle un érysipèle fixe ; ce sont ceux-là qui guérissent par tous les traitements possibles et nouveaux, et font naître tant d’illusions thérapeutiques. Ou bien on a affaire à un érysipèle serpigineux, alors la plaque s’étend pendant quarante-huit ou soixante-douze heures insensiblement, puis tout à coup, au bout de ce temps, une nouvelle série de plaques apparaît autour de la première; il y a eu une poussée d’érysipèle. C’est là ce que M. Velpeau a établi le premier, et c’est là ce qui renverse la vieille doctrine des jours septénaires appliquée encore à l’érysipèle par les Hoffmann, les Borsieri, les Van Swieten, les Lorry, les Pinel. L’érysipèle peut encore s’arrêter à ce moment, mais le plus souvent il continue, de nouvelles plaques naissent cl ainsi de suite.

C’est pendant ces éruptions successives qu’apparaissent les phénomènes redoutables : les uns dus à des complica-

NOSOGRAPHIE

tions, phlegmons, infection purulente, méningite; les autres résultats normaux, de l’obstacle apporté à la circulation lymphatique, à l’accumulation dans la peau des liquides destinés à être repris par les lymphatiques et dont l’oedème révèle l’existence ; les fonctions de la peau cessent, la respiration cutanée est considérablement gênée; c’est ce qui s’observe surtout dans les érysipèles généralisés. Non pas comme celui de Renauldin, qui nous parait être un urticaire. Voici le fait :

Une dame de’cinquante ans avait toute la peau du tronc et des membres tuméfiée et présentait une rougeur érysipélateuse très intense; la figure seule paraissait moins prise. Elle ne pouvait garder aucune position ni jouir d’un instant de sommeil ; elle se sentait comme dévorée par des flammes ardentes. Des bains calmants et des médicaments légèrement apéritifs la guérirent.

L’érysipèle observé parDelamotte('l) était autre chose et celui-là vraiment ressemblait à un érysipèle généralisé que nous avons vu cette année à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Nonat, le malade est bien réellement mort asphyxié pour ainsi dire, et un de nos malades qui avait un érysipèle étendu de la face, de la tête, du cou et du tronc est également mort asphyxié lentement, comrpo dans la pneumonie double et la bronchite capillaire Il y a une espèce d’érysipèle qui a cours dans la science depuis près de cent ans, l’érysipèle ambulant. Une observation de Dessault a servi de fondement aux dernières assertions. C’est le fait d’une femme qui eut un érysipèle

(1) Delamotte, Éphémérides des curieux de la nature, sect. II, q. 3.

de l’érysipèle.

à un bras, qui passa à l’autre bras, et il n’a été observé par personne que la malade avait à l’autre bras un vésicatoire que la préoccupation de l’érysipèle de l’autre bras avait sans doute empêché de traiter convenablement. Certes, il n’y avait pas là les éléments suffisants pour admettre un érysipèle métastatique, erratique, à la manière du rhumatisme articulaire, qui avait été, lui aussi, une première cause d’erreurs pour l’érysipèle (1), à l’époque où l’on comprenait avec celui-ci l’eczéma, les inflammations de la peau ou cutite autour des vieux ulcères et les rougeurs articulaires.

Lorsque les érysipèles existent depuis quelque temps, il se passe trois phénomènes remarquables : l’absence de douleur accusée par les malades, la cessation ordinaire de la fièvre, sauf des redoublements au moment de chaque poussée, excepté dans les cas où il y a une complication inflammatoire et où la fièvre est continue ; la suppuration du réseau lymphatique qui se traduit par l’apparition de vésicules. Suppuration, c’est trop dire, car toutes les vésicules ne renferment point du pus, et tous les érysipèles ne présentent pas cette particularité ; mieux vaut donc dire exsudation, en faisant une réserve pour les cas où il se forme du pus.

Apparente absence de douleurs. — Tant que les malades ont leur connaissance, ils disent éprouver un sentiment de chaleur mordicante, quelquefois des cuissons et souvent simplement de la douleur, puis bientôt le délire doux ou furieux, l’hébétude surviennent, et nous ne

(1) Voy. Première partie : Historique.

NOSOGRAPHIE

pouvons plus avoir aucune notion sur les sensations des malades.

Disparition de la fièvre. — Le pouls est calme, petit, quelquefois la peau est modérément chaude; à chaque nouvelle poussée, il y a un redoublement, le soir principalement, et c’est ici le lieu de dire que nous avons vu les sueurs des malades. On trouvera dans nos observations des faits contradictoires, des sueurs critiques; l’une au moment de la mort, l’autre au moment de la dernière poussée d’érvsipèle, et dans la plupart des observations les sueurs ne sont pas indiquées, c’est là un desideratum que nous regrettons de n’avoir pu remplir, n’étant pas à tout instant autour des malades. Ce qu’il est resté seulement de positif, c’est que les malades exhalent une odeur de sueur très prononcée.

Exsudation. — Dans les érysipèles sans plaie, il est fréquent de voir sur le lieu où l’érysipèle a débuté, au bout de trois ou quatre jours, de petites vésicules pleines de sérosité. Sur d’autres érysipèles, ce sont des vésicules pleines de pus : seul le cuir chevelu n’est pas le siège de cette modification de la plaque érysipélateuse. Elles se développent sur les nouvelles plaques comme sur les premières. Nous ne répéterons pas ici les opinions variées des auteurs que nous avons cités, touchant l’action du traitement sur la production de ces vésicules, les traitements par les corps gras ont été accusés de les faire naître, c’est possible, mais rien ne le prouve.

Enfin, les saignées faites de tout temps dans l’érysipèle ont permis d’examiner le sang. Gorter en particulier avait dit que le sang ne contenait pas de concrétion comme

158 de l/érysipêle.

dans les autres inflammations : depuis les observations n’ont rien affirmé pour ou contre le fait. Le dernier travail d’hématologie du regrettable Becquerel et de M. Rodier, ne contient rien qui ait trait à la production habituelle de couenne sur le caillot des saignées faites aux érysipélateux.

L’érysipèle qui survient autour d’une plaie se termine souvent par la mort, 35 fois sur 65 dans nos observations. L’érysipèle dit spontané se termine par la mort 8 fois sur 66 dans notre statistique. Il se termine suivant le genre de la complication avec laquelle il marche. M. Grisolle dit : « La plupart des érysipèles se terminent par résolution » (il s’agit des érysipèles dits spontanés). Les érysipèles traumatiques sans complications se terminent également par résolution (obs. XYI, XVII, XXIII, XXXIX, etc.), absolument comme les érysipèles dits spontanés. Quelquefois il se forme des abcès limités, souscutanés, soit des phlegmons circonscrits, soit des abcès dans des lymphatiques.

L’érysipèle le plus souvent disparait pour ne plus revenir. Il expose à des rechutes et à dès récidives ; les rechutes sont manifestes dans l’obs. XXXIV, et ce fait concorde parfaitement avec ce que dit M. Trousseau [mém. cit.), que l’érysipèle s’est reproduit parce qu’il restait une cause locale, occasion d’érysipèle. L’érysipèle revient aux places qu’il a déjà occupées (1) : aliquandu

(1) Voy. Historique.

NOSOGRAPHIE

originem repetens. Les récidives ont été constatées; il a même été établi une relation entre l’époque menstruelle et le retour des érysipèles. Fallope parle d’une femme coléreuse qui, à chaque accès de colère, avait un érysipèle. Tous nos livres classiques mentionnent des faits de récidive de l’érysipèle.

Lorsque l’érysipèle doit se terminer par la mort, un cortège de symptômes apparaît et appartient à deux espèces de lésions : une infection, une méningite, méningite ébauchée, si nous pouvons nous servir de ce mot.

Dans ces états, les malades perdent complètement connaissance dès les premiers jours, passent par une période successive de mieux apparent et de pire ; la diarrhée survient, quelquefois des vomissements, puis les malades maigrissent tout à coup, les rougeurs érysipélateuses pâlissent et le malade succombe, en présentant tantôt la pulvérulence des narines, des fuliginosités dans la bouche, sur les lèvres. En un mot, on a devant soi la plupart des symptômes, des infections purulentes, des fièvres typhoïdes exclusivement à formes abdominales, et même des infections puerpérales.