II. — Conditions de développement

J. Frank (/oc. cit.) donne à l’érysipèle les causes suivantes :

1° Causes prédisposantes : jeune âge, menstruation (l’érysipèle a lieu alors à la face); chez les vieillards, il est. fréquent aux jambes; il est plus habituel en hiver et est quelquefois épidémique.

2° Causes efficientes : frictions sur la peau, brûlures, contusions, piqûres, saignées, scarifications, indurations autour des boutons de vaccine, autour des boutons de variole, excision de tumeurs kystiques, ablation des mamelles; les fractures, principalement celles du crâne, une trop grande distention de la peau, varice, œdème; ligature de l’ombilic; le contact d’un cheval atteint de maladie contagieuse, piqûres d’insectes, mauvaises sangsues, sinapismes, vésicatoires trop forts négligés ; le feu, les caustiques, les changements de température, le froid bu-

mide, le voisinage de la mer, les aliments de mauvaise nature, la chair de poisson (1), puis les vers intestinaux, l’usage de l’arsenic, les onguents rances, les ulcères fermés à contre-temps, le refroidissement d’une partie du corps en chaleur.

B" Causes prochaines : elles ne semblent pas différer, dit notre auteur, de celles des autres inflammations, et l’érysipèle, ajoute Frank, lui paraît être, conformément aux idées de Harless Prakt, une dermatite avec des degrés; c’est encore là une forme de l’idée française du commencement de ce siècle.

A. ces conditions de développements multipliés il est nécessaire d’ajouter que les ulcères de toute nature, scrofulides, ulcères scorbutiques, ulcères syphilitiques, les éruptions diverses, l’anthrax peuvent être le point de départ d’un érysipèle ; que la rétention des menstrues, constituant un malaise pour les femmes, les rend aptes à contracter un érysipèle ou une autre phlegmasie sous l’infiuence d’une cause traumatique légère ; qu’un érysipèle antérieur peut être une sorte de prédisposition à un second par la perpétuation ou la répétition du mal, qui a favorisé l’apparition du premier.

Le sexe féminin, suivant Neumann, Frank, M. Monneret, est à priori une cause prédisposante à l’érysipèle. Nous ne pouvons accepter cette proposition, d’après ce que nous avons dit de l’érysipèle, et les faits nous donnent raison. La statistique de Burgreave ( OEuvres médico-

(1) Frank rapporte que Todc dit avoir vu en Russie l’érysipèle fréquent en carême, c’est-à-dire au moment du jeune, et en mars et avril où la température est irrégulière.

NOSOGRAPHIE

chirurgicales , t. V, 1862), nous montrent que ses érysipèles ont été plus fréquents chez les hommes. Il en est de même pour la statistique deM. Feneslre, et dans la nôtre. Pour les érysipèles entrés en médecine, la proportion est plus grande pour les femmes, pour ceux entrés en chirurgie, la proportion est un peu plus forte chez les hommes.

Les femmes étant exposées à des indispositions mensuelles sont assujetties en général à des dangers qui n’existent pas pour les hommes. Ce pourrait être là une explication de la prédominance, dans certaines statistiques, des érysipèles chez le sexe féminin dus alors à une prédisposition.

En 1853 Gerdy (1) a étudié dans un même groupe les causes des accidents des plaies. Nous ne savons quel était le fond de ses pensées sur l’érysipèle, mais il est certain qu’il avait une opinion approchant de notre conviction ; quelques-unes des causes qu’il donne légitiment cette supposition. Il admet deux ordres de causes:

1° Causes de l’inflammation en général : froid chez les blessés, secousses produites par le transport (pour les soldats), corps étrangers demeurés dans la plaie, bandages trop serrés, médication irritante.

2° Causes individuelles : travail de l’intelligence, émotions morales tristes ou gaies, excès d’aliments, de vin, d’eau-de-vie, maladies simultanées.

Pour notre part, nos observations unies à celles dispersées dans la bibliothèque médicale, nous apprennent

(1) Gerdy, Chirurgie pratique, t. II, p. 7G2.

17/j de l'érysipèle.

que l’érysipèle naît toujours d’une cause traumatique pure ou du moins d’une cause traumatique modifiée, ainsi autour d’une excoriation, d’une plaie enflammée (Trousseau, Piorry), autour d’une plaie non pansée ou pansée par des procédés dangereux ou insuffisants.

Cette dernière proposition est entièrement démontrée par 22 observations sur 63 faits d’érysipèles. Les faits sont nets, irrécusables. Les autres observations sont également des cas d’érysipèles survenus autour d’une plaie; le traumatisme existe; les seules circonstances propres au développement de l’érysipèle qui manquent, sont le défaut de soin de la plaie. Mais il est facile de voir dans ces observations, les conditions individuelles variées, les écarts de régime, le manque de repos et les imprudences concourir à produire un érysipèle.

Les observations IV et XV se rapprochent des érysipèles dits spontanés où il est aisé d’établir le traumatisme, par cette considération qu’ils occupent la face, c’est-àdire une partie découverte exposée à toutes les variations de température.

Pourquoi, en effet., cette prédilection de l’érysipèle pour la face? Faut-il dire avec Camerarius (1652) (1) : « An quod bilis levitate et calore sursum ferri assolet ; » an quod cutis rara et tenella? » Cela n’explique rien. Parce que la peau de la face reçoit un sang subtil, cette idée de Galien n’en dit pas davantage; la théorie de la fluxion supplémentaire est peu admissible; il ne reste donc rien à invoquer autre que l’exposition à une série de

(1) Camerarius, Syllog. memorabilium, cent. XIII, 75.

NOSOGRAPHIE

causes traumatiques, ou bien i\ un refroidissement, un coup d’air ou l’insolation, comme disait Sydenham : « Dum sub dio diu versalur. » Mais ce sont surtout les brusques changements de température, l’exccs de chaleur •et l’excès de froid qui produisent les mêmes effets sur l’organisme auquel on doit songer.

Plus d’une fois on peut trouver un traumatisme plus évident, et, si ce n’est dans la plupart de nos observations, nous voyons Ilutchinson (1) remarquer chez les marins des érysipèles aux jambes et chercher d’où ils provenaient. 11 a cru pouvoir attribuer cet érysipèle aux larges culottes des marins trempées d’eau de mer et frottant sur la peau. En explorant attentivement, M. Trousseau a vu le point de départ des érysipèles des nouveaunés dans des excoriations, des érythèmes antérieurs et des boulons écorchés.

11 exis'e des preuves de l’irritation originelle, antéJ rieure au développement de l’érysipèle, comme pour le phlegmon, pour le panaris; les plus saisissantes que nous invoquerons, ce sont surtout nos observations XLIY et XLIX, où deux plaies existaient à la fois, une grave bien pansée, et l’autre insignifiante qui ne l’était, pas. Un érysipèle survint, ce fut autour de la plaie non pansée. Ceci n’exige aucun commentaire. 11 en est de même de l’observation suivante :

Un malade, opéré d’un cancroïde de la lèvre supérieure par i\J. Trclat, remplaçant alors M. Malgaigne, fut soumis immédiatement à un procédé anaplastique. Le pansement

(1) Med. cliir. trans., t. V ; et dans S. Cooper, Diclionary , t. I.

.176 de l’érysipèle.

simple (un linge troué céra té recouvert par du coton) était placé sur les sutures. Deux jours après l’opération j’assistai au pansement du malade; le pansement n’avait pas tenu, la partie supérieure de la plaie était sèche. Quelques jours après je retournai voir le malade, il avait un érysipèle circonscrit de la (ace. Le malade guérit.

Le défaut de précautions, de soins, n’est pas moins évident dans les observations d’érysipèles venus du dehors que dans les phlegmons (1) et panaris. Les malades de l’hôpital n’ont point été tous prudents, ils n’ont point tous observé les prescriptions qui leur étaient faites. L’observation VII nous en offre un exemple concluant; le malade de l’observation XIV également. Nous opposons ici deux observations où il y a une différence sensible dans la conduite qu’ont tenue les deux malades soumis à une même opération, différence qui peut expliquer pourquoi l’un eut un érysipèle et l’autre pas.

C..., âgé de vingt-trois ans, salle Sainte-Vierge, est opéré le 12 novembre d’un kyste sébacé de la joue gauche. Incision et énucléation. Le malade voulait retourner chez lui. JM. Velpeau l’engagea à rester à l’hôpital. La petite plaie fut réunie avec une serre-fine et des compresses d’eau froide furent rigoureusement appliquées. Nous avons surveillé ce pansement avec soin, nous avons défendu au malade de se lever,

(1) Dans le mémoire de M. Depaul sur les vaccinations hâtives, lu à l’Académie en janvier 18G2, où l’auteur cherche à établir l'innocuité de la vaccine, il y a des faits de phlegmons de l’avant-bras, par suite de défaut de soins, d’une remarquable lucidité. Ce sont des faits rapportés à l’Académie en 1858, par M. Larrey : 9 artilleurs sur GO qui avaient été revaccinés, eurent un phlegmon, « et il fut constate que ces hommes avaient fait leur service. Sur les 9 individus atteints d’accidents phlcgmoncux 8 l’étaient au bras droit et un seul, qui était gaucher, l’était au bras gauche. »

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de se promener; je l’ai surveillé dans la journée, il mangea selon sa faim et dut boire deux pois de limonade. Le lendemain, les mêmes précautions lui furent recommandées, l’eau froide fut continuée. Le deuxième jour la serre-fine fut enlevée, la plaie était réunie ; le malade se leva, et nous ne lui avons permis de sortir que le quatrième jour. Le 17, le malade sort guéri.

Un jeune homme, amené par un de nos externes du service, vint au mois de juin à l’hôpital pour se faire enlever un kyste sébacé occupant la région du front. M. Velpeau enleva la matière sébacée et passa le crayon de nitrate d’argent dans la plaie, des compresses d’eau fraîche furent prescrites, une plaque de taffetas d’Angleterre recouvrit la plaie momenta nément, et le malade s’en alla à pied. Quatre jours après le malade eut un érysipèle, et nous avons appris de l’élève, qui nous fit part de cette circonstance, que le malade guérit.

Ces deux malades étaient-ils dans les mêmes conditions ?

Pourtant il y a d’autres érysipèles. Ainsi nos observations XXX et X ; le premier malade eut un coryza, les narines s’enflammèrent, et un érysipèle survint. Nous pensons que dans ce cas l’irritation initiale ne sera pas discutée ; chez le second malade, une glossite superficielle, une infection de la bouche, par une carie du maxillaire inférieur en dit assez, et il nous eût paru étonnant qu’il n’y eût pas quelque inflammation consécutive à cet état de la cavité buccale.

Une cause générale est invoquée dans l’érysipèle, à part une maladie antérieure presque toujours déterminée : nous ne voyons guère de cause générale propre à l’érysipèle. Nos malades suppuraient, ce n’est certes

pas là une condition de santé parfaite; celui-ci avait une

de l’érysipèle.

broncho-pneumonie, celui-là une fracture du crâne, un autre un abcès dentaire, un autre un panaris profond ; ajoutez à cet état un défaut de soin et de prudence, et nous aurons un étal maladif suffisant, mais non spécifique. Dans les érysipèles dits spontanés, on trouve des symptômes gastriques en règle assez générale, pour que Boyer, l’homme de bon sens, l’ait acceptée. Mais est-ce que les embarras gastriques ne sont pas des maladies journalières, et n’est-on pas en droit de conclure que, puisque l’érysipèle dit spontané arrive les dix-neuf vingtième plus souvent à la face que les érysipèles sur d’autres points du corps, les érysipèles appelés bilieux sont simplement des érysipèles survenant à la suite d’un léger traumatisme chez des individus atteints d’embarras gastriques? La fréquence des embarras gastriques au renouvellement des saisons, coïncidant avec une fréquence légèrement plus grande des érysipèles, au printemps et à l’automne, ainsi que nos chiffres le montrent, indique simplement qu’à cette époque les individus sont plus généralement malades, et qu’ils sont sujets à l’embarras gastrique et consécutivement à des maladies inflammatoires de toute nature.

Ainsi donc l’embarras gastrique, une suppuration, une bronchite, des lésions profondes, voilà des états généraux déterminés qui ont produit ou plutôt favorisé le développement de l’érysipèle, mais pas plus que le phlegmon, les panaris et les abcès ; car tous les individus, piqués, coupés ou atteints de contusions, n’ont point d’inflammations consécutives; et nous trouvons également chez ceux qui les subissent une prédisposition, caractérisée surtout

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par un malaise antérieur : frissons, langue sale, anorexie et fièvre. Quant à l’angioleucite, c’est plus clair; elle existe si souvent qu’on ne la compte plus, si ce n’est dans les cas où les malades s’arrêtent et souffrent trop; si ce n’est quand la lésion a pris des proportions un peu graves, et dans ces cas on peut encore retrouver un état général des antécédents, voisins de ceux qui existent dans l’érysipèle ; mais ce qu’on ne manque jamais de constater, c’est un défaut de soins et de précautions.

L’étal moral, depuis la plus haute antiquité, a été invoqué ; l’influence des chagrins, de l’ennui, et des passions vives demeure aujourd’hui un fait acquis et mis en avant par tous les auteurs comme cause prédisposante. C’est sur deux malades de la ville que nous l’avons surtout observé. Une malade opérée pour une tumeur encéphaloïde du sein, par M. Nélaton, avec tout le succès désirable, heureuse, autant que possible, du bonheur d’un ménage modèle, entourée de soins, éprouva, à propos d’une de ces petites choses qui sont les grandes pour les femmes, à propos d’une rivalité entre des amies qui l’entouraient, des contrariétés journalières. Nous avons assisté aux effets de ces contrariétés, la malade les dissimulait et concentrait en elle-même toute sa mauvaise humeur. Elle eut, neuf jours après son opération, un érysipèle qui guérit néanmoins. Ajoutons que celte malade habitait hors Paris un pavillon très sain, dans une chambre exposée au soleil. L’opération avait été faite au mois de février, et cette dame ne connaissait personne de malade.

Une autre malade de la ville portait une tumeur adénoïde. Nous avons vu la malade, au moment de l’opération

elle était assiégée de terreurs ; son enfant qu’elle avait laissé en province était pour elle l’objet de regrets pénibles. Quatre jours après l’opération un érysipèle survient; la malade habitait une chambre bien exposée dans un quartier sain, la place du Panthéon. L’opération avait été faite pendant le mois d’octobre.

Il est une chose qui frappe dans la lecture des observations d’érysipèle : c’est qu’ils viennent plutôt autour des petites plaies, des plaies mâchées que des grandes plaies. Dans nos observations cela est évident (1).

11 est encore constant que les plaies réunies par première intention, que les plaies rapprochées avec le diachylum ont été suivies d’érysipèle fréquemment. Aussi cette idée a-t-elle eu cours un instant, que le diachylum irritait la peau et devenait une cause d’érvsipèle. Or, que peut-on penser en ayant égard à la remarque précédente ? Ne vient-il pas naturellement à l’esprit que la plaie réunie enferme les liquides produits dans la plaie, et que d’une grande plaie on en fait une petite dans les plus mauvaises conditions? On produit une plaie anfractueuse qui ne se réunit jamais par première intention, c’est-àdire suppure inévitablement, et c’est là une cause d’inflammation consécutive dont aucun chirurgien, je crois, ne niera la probabilité. — M. Velpeau, dans sa leçon clinique (2) sur la réunion par première intention, a été assez explicite à ce sujet.

Les érysipèles sont sujets à récidives, la cause a été

(1) Fait constaté encore par M. Gosselin, dans la thèse de M. Fenestrc. Paris, 1861.

(2) Gazette des hôpitaux, 1861, De la réunion par première intention.

NOSOGRAntlE.

trouvée dans un certain tempérament, ce qui constituait une hérédité morbide pour Hoffmann et J. Franck; nous avons vu ce que pensait Vogt.

M. Trousseau a été plus loin (mémoire cité), et il a affirmé que l’on guérissait les érysipèles périodiques de la face en guérissant un mal chronique de cette région. Beaucoup de médecins ne sont pas de cet avis. Nous avons entendu citer par un élève en médecine un fait d’érysipèle périodique spontané concluant, disait-il; nous l’avons interrogé, il nous a appris que la personne dont il s’agissait était une femme employée dans un bureau, ouvert à tous vents, et que la malade avait mal aux yeux, une blépharo-conjonctivite chronique. Cette dame a eu trois ans de suite, entre l’hiver et le printemps, un érysipèle de la face ; depuis elle se soigne au renouvellement de saison, et elle n’a plus aujourd’hui que des rougeurs passagères qui disparaissent vite, grâce à un purgatif qu’elle prend à chaque renouvellement de saison, et à un repos absolu dès qu’elle souffre.

La récidive des érysipèles n’en fait point une maladie étrangère aux inflammations; la pneumonie est une des maladies qui récidivent le plus, et elle n’en est pas moins une phlegmasie franche.

III. — U influence des hôpitaux sur les érysipèles existe-t-elle ?

On se préoccupe beaucoup de l’inlluence de l’agglomération des individus dans les hôpitaux; c’est, suivant la plupart des médecins, une condition qui rend dangereuses les opérations qui se pratiquent dans les services des hôpi-

de l’érysipèle.

taux et occasionnent des érysipèles. Que n’a-t-on pas écrit à ce sujet? Tel hôpital a la réputation d’ètre malsain, d’être un foyer de fièvre puerpérale. La salle Saint- Côme; l’hôpital Saint-George, de Londres, ont eu une réputation pour les érysipèles. Aujourd’hui c’est la Clinique qui passe pour être fatale aux opérés. A Beaujon, en 1 861 , M. Fenestre a constaté un érysipèle épidémique ; la Charité a été également accusée d’être un foyer d’érysipèles. Mais ce sont là des bruits qui courent, et ce que nous avons vu pour notre part ne justifie point de telles croyances. C’est, il nous paraît, aller trop loin que d’attribuer à un génie épidémique inconnu, à la disposition d’un lieu, à la grandeur d’une salle, à son insalubrité, même constatée par les expériences les plus concluantes, le développement d’un certain nombre de maladies analogues. La constitution médicale, l’influence nosocomiale jouissent, à notre avis, d’un trop grand crédit. Bien que l’étude des circumfusa dans la considération de l’origine des maladies soit extrêmement importante, ce n’est pas tout, il faut le dire, de constater l’influence du milieu dans lequel nous vivons sur la santé et ses dérangements, les conditions individuelles doivent être approfondies et mises en cause, leur part dans les maladies est peut-être plus que jusqu’ici on ne l’a pensé. En effet, que l’on se reporte à ce qui se passe dans les hôpitaux. Est-ce que tous les blessés ont un érysipèle? est-ce que tous les opérés sont atteints de cette complication? Non, sans doute, et plus ou moins des trois quarts des malades y échappent. L’influence nosocomiale existant, elle porte sur tous

les individus à la fois ; ceux qui ne subissent pas l’in-

NOSOCiltAPIIlE.

tluence du génie épidémique ont donc quelque chose de spécial en eux, une immunité, une grâce d’état, comme il y a chez les autres sur lesquels l’épidémie porte une prédisposition.

Traduisons ces axiomes en langage plus positif et nous arrivons à cette donnée que c’est le grand nombre d’individus prédisposés qui fait le chiffre mortuaire des épidémies dans les salles d’hôpital, et en poussant un peu plus loin la conséquence que les conditions individuelles sont les conditions essentiellement nécessaires au développement d’une maladie même épidémique.

Du reste, dans les hôpitaux l’érysipèle serait plus endémique qu’épidémique. En effet, notre tableau des érysipèles nous apprend que le nombre des érysipèles est à peu près le même dans toute l’année. C’est aux mois de mars, juillet, août et septembre que nous avons eu le plus d’érysipèle, et ces mois sont précisément ceux où nous avons reçu le plus d’affections traumatiques. Les érysipèles dits spontanés sont moins fréquents dans les hôpitaux qu’en ville; l’influence de l’hôpital ne peut être mise en avant. Examinons si ceux-ci et ceux-là sont dus à une influence épidémique.