CHAPITRE V

I>xâ pronostic exi généx^al.

U est reconnu généralement que les affections épidémiques sont plus graves que les mêmes affections qui se déclarent sporadiquement. Ce fait d'observation est aussi vrai pour l'érysipèle que pour les autres fièvres. Or, certaines épidémies^ d'érysipèle sont remarquables par leur bénignité ; d'autres , au contraire , sont très-graves. Cette différence peut tenir soit à la constitution médicale régnante, à l'affection générale concomitante , qui a disposé plus spécialement les individus à l'état adyïiamique, ou bilieux, ou inflammatoire, soit à l'intensité de la cause épidémique elle-même ou aux circonstances durant lesquelles l'érysipèle paraît.

Toutes choses égales d'ailleurs, l'érysipèle sera d'autant plus grave qu'il sera compliqué, et qu'il marchera en même temps qu'une autre maladie.

Le danger vient principalement de l'état général du stjtt atteint d'érysipèle. Le périôdisnïe , Tétat rémittent, l'état bilieux, Vétat adynamique, qui ont une influence si manifeste et si positive sur les plaies, les traumatismes, comme l'ayait signalé Dumas, produisent aussi sur Vérysipèle, comme sur toute autre maladie , des transformations qui se mesurent à la gravité de l'état général comparé aux modifications locales. La gangrène locale peut être un de ces effets, et l'une des expressions phénoménales du caractère pernicieux de l'économie.

Les érysipèles typhoïdes senties plus graves, et ceux qui prennent le plus souvent une tournure fâcheuse.

Toutefois , à part l'état général , on trouve des déments divers de pronostic dans la considération des circonstances suivantes.

L'érysipèle ambulant est surtout grave par la facilité de ses déplacements , sa tendance à envahir les parties intérieures , et , enfin , par la longueur du travail morbide*

L'érysipèlc qui occupe une grande partie du corps et qui le parcourt successivement , expose principalement aux inflammations des séreuses péritonéale et pleurale ; ce qui peut avoir sa raison d'être dans la suppression des fonctions exhalantes de la peau , mais le plus souvent dans l'état spécial de l'économie.

L'érysipèie des muqueuses est surtout grave , à cause de l'œdème qu'il favorise , et des accidents de suffocation qui en résultent du côté de l'arbre aérien; et, dans l'état puerpéral, l'érysipèle de la matrice amène presqu'inévitablement la mort par résorption putride.

L'érysipèle de la face et du cuir chevelu est grave à cause de la complication possible de méningite, chose très-rare d'ailleurs.

L'érysipèle simple est moins sérieux que l'érysipèle phlegmoneiix.

Si nous examinons l'influence des causes occasionnelles, nous constatons que l'érysipèle spontané est moins grave que

rcrysipète traumatique , et surtout cpie Télément contagieut augmente sa gravité.

n est à remarquer que Térysipèle devient d'autant plus grave qu'il se trouve dans la même salle un plus grand nombre d'individus atteints, et qu'il y a même encombrement par d'autres malades.

L'érysipèle chirurgical offre de grancfe dangers, non-seulement pour la cicatrisation des plaies , mais encore pour la vie , à cause de la facilité des infections purulentes , et de la longueur d'une suppuration de mauvaise nature capable d'affaiblir considérablement et d'épuiser les malades. Toutes les fois qu'il y a complication de phlébite ou de lymphangite, l'érysipèle est beaucoup plus sérieux.

Les enfants et les vieillards supportent très- difficilement l'érysipèle : les uns , à cause des rapides proportions qu'il prend; les autres , à cause de leur faiblesse acquise , et des ulcères qui en sont souvent la conséquence.

Il en est de même des valétudinaires , des malades, des convalescents , chez qui l'érysipèle présente plus de gravité , et peut même assez souvent entraîner la mort.

L'érysipèle des nouveau-nés est considéré comme fatalement mortel. Ce fait résulte des observations de Bang , Œsterleben , Billard , Trousseau , Moreau , P. Dubois. Aussi M. Bouchut déclare-t-il (i) que tous les nouveau-nés qui en sont affectés périssent. J'ai cité pourtant une guérison.

Nous ne pouvons donc pas dire, en général, que Férysi pèle est une bagatelle , et qu'on peut en livrer toujours le traitement à des personnes ignorantes^et inexpérimentées.

Une sera pas inutile de citer ici quelques chiffres pour indiquer la gravité de l'érysipèle.

M. Boudin, dans son Traité de Géographie médicale P) ^

(1) Op. cit. , p. 684.

(2) T. II , cap. III , lib. 4.

nous apprend les faits suivants dans son chapitre sm* la sta« tistique des maladies , causes de décès , dans divers pays :

En Angleterre, dans une période de cinq années , il n'y a pas eu moins de 5,810 décès attribués à Térysipèle. Voici comment ils sont répartis :

En 1 838 , 1 ,203 morts , dont 605 hommes et 598 femmes.

En 1839, 1,140 morts, dont 550 hommes et 590 lenames.

En 1 840 , 1 ,21 7 morts , dont 450 hommes et 456 femmes,

£n1841, 1,139 morts.

En 1842, 1,111 morts.

M. Gintrac nous fournit aussi quelques documents sur la mortalité observée à Londres dans cette période de temps.

Ainsi, il y eut, en 1838, 105 morts;

1839, 301 morts;

1840, 211 morts;

1841, 251 morts;

1842, 235 morts.

Williams affirme que quelquefois la mortalité est de 1 sur 3 malades; d'autres fois, de 1 sur 10.

A New-York, sur 420 décès d'érysipèle, on a compté 200 hommes et 220 femmes*

A rhopital Saint-André de Bordeaux, sur 164 cas, il y a eu 45 morts.

A Philadelphie , de 1 837 à 1 845 , il y a eu 254 décès dus à Térysipèle.

Le D*^ Yadier, dans son Etvde statistique sur la Mortalité à Paris, à Londres, etc., indique Térysipèle comme cause de 372 décès à Paris pendant l'année 1865 (i).

Tous ces chiffres indiquent une gravité évidente de cette maladie. Mais nous devons dire de suite que les statistiques ne soi^ pas complètes.

(1) Gazette des Hôpitaux , 26 janvier 1867.

C'est aiHsique certains auteurs ne pai*lent que de Térysipète facial. De cette manière , on arrive à des résultats contradictoires. Par exemple , on cite Thôpital du Roule comme n'ayant eu que quatre morts d'érysipMes de 4 852 à 1855; mais on a soin d'ajouter que c'étaient des érysipèles de la face ou du cuir chevelu.

Dans le même ordre d'idées, l'hôpital des Invalides n'a perdu aussi que quatre malades d'érysipèle facial dans la période de quatre années , de 4 848 à 4 852.

Je sais bien que ces divers chiffres n'indiquent que le nombre des'décès, et ne mentionnent pas la proportion des décès au nombre des individus atteints. Ce dernier chiffre seul, par son rapprochement avec le nombre des morts, donnerait réellement la valeur du nombre des décès. Mais , enfin , ils prouvent d'une manière irréfutable que l'on meurt de Térysipèle.

Nous nous trouvons donc, au sujet de l'érysipèle épidémique, en complet désaccord avec MM. Trousseau et Grisolle, qui, ne considérant que l'à-ysipèle simple spontané , ont pu écrire ces lignes encourageantes et peut-être trop rassurantes :

« Lorsque l'érysipèle se développe chez des sujets bien portants , il est rare qu'il se termine d'une manière funeste , même lorsqu'il envahit successivement toute la surface du corps p). »

4C Assurément , dit M, Trousseau, une maladie aiguë, dans laquelle il ne meurt qu'un malade sur cinquante, est une maladie bien bénigne de sa nature, et l'on n'en connaît peutêtre pas une qui le soit autant. Si l'on compare , par exemple , la bronchite et l'érysipèle, toutes choses égales d'ailleurs, toute proportion gardée, la première tue plus de monde que la seconde. Si j'ai vu quelquefois mourir des individus atteints

(1) Grisolle. — Path, int. , 8« édit. , p. 617

d^érysipèle , la faute en était beaucoup plus au traitement qn^ib araient subi qu'à leur maladie (i). »

Il est évident que M. Trousseau n'a eu en vue, en parlant aela sorte, que les ér}'sipèies médicaux simples et dégagés de toute complication , car c'est le même auteur qui nous annonce la gravité inouie ae Térysipèle puerpéral.

Quoi qu'il en soit, ces pensées ne peuvent s'appliquer indistinctement à l'érysipèle ordinaire et à l'érysipèle épidémique.

M. Ernest Besnier, dans son rapport sur les maladies régnan^ tes, fait à la société médicale des hôpitaux de Paris (d) , signale une gravité plus considérable de l'érysipèle , et nous apprend qu'il y a eu , en décembre 4 866 , 1 décès ; en janvier 1 867 f 4 1 décès , et en février , 7 décès , dus à cette maladie.

S'il est vrai que Férysipèle en lui-même est une maladie lé^ gère, il peut cependant emprunter une gravité incontestable aux diverses circonstances que nous venons d'énumérer , et surtout à l'état épidémique , à l'état général des individus qu'il attaque. Carie pronostic doit surtout prendre en considération la fièvre concomitante et la nature du sujet. C'est dans ce sens que M. Velpeau a pu dire que l'on ne meurt pas de l'érysipèle , mais bien de ses complications.

Nous terminerons ce chapitre en signalant quelques observations faites par les anciens , et qui ne se rapportent qu'aux érysipèles dits spontanés.

Hippocrate avait dit que , lorsque l'érysipèle passe des parties internes aux parties externes , c'est un bien. Il est nécessaire d'ajouter avec les deux Franck : pourvu , cependant , que , par son passage à l'extérieur , il ne soit pas un accroissement de la maladie , et que les parties internes en soient soulagées entièrement.

(1) Cliniq. méd. , 2« édit. , t. I , p. 273.

iî) Union médicale , 1867 , 12 mars.

- âsô -

C^eât ainsi , par exemple , qae Toa a observé dans les épidé^ mies d'angine gangreneuse que Térysipèle paraissant an cou on à la poitrine dans cette maladie, et disparaissant subitement , est tin signe mortel (i). C'est encore ainsi que le même auteur déclare (^) que « Térysipèle qui se montre sur Tabdomen , chez les femmes en couches , est d'un fâcheux augure. »

J. Franck nous apprend qu'il n'est pas rare, dans le cour^ de rérysipèle ou dans la convalescence, surtout chez les buveurs, de voir la vie menacée par une hydropisie aigufl interne , principalement dans la cavité de la poitrine.

Richa rapporte l'exemple d'un malade qui, guéri d'un érysipèle épidémique, devint subitement furieux. Il y avait de la fièvre; l'érysipèle récidive, le calme renaît; mais l'exanthème ayant de nouveau disparu, une pneumonie se manifesta, et devint mortelle.

Ces faits méritent une grande attention et nous indiquent combien le praticien doit être réservé dans le pronostic de l'érysipèle épidémique.

Toutefois, on ne peut nier que , dans quelques occasions , rares cependant , l'érysipèle ne puisse être critique et salutaire. « On Ta vu opérer , par son éruption soudaine , la solution de maladies graves , telles que l'asthme convulsif, la colique nerveuse , etc. »

Renauldin ajoute P) : « L'érysipèle peut être considéré comme favorable quand il se manifeste au cou ou à la poitrine, dans le cours de l'angine , de la pleurésie , de la péripneumonie ; quoique , dans ces circonstances , il n'enlève point complètement le principe fébrile ou inflammatoire , cet exanthème paraît cependant agir comme un phénomène critique ;

(1) Ozanam. — t. III, p. 71.

(2) T. IV, p. 154.

(3) Dkt. tn 60 vol., t. XIII , p. 264.

du moins , son développement annonce les efforts de la naCore pour dégager les organes internes. »

Mais existe-t-il réellement des érysipèles critiques? Si Ton ne voit Térysipële que dans la manifestation tégumentaire d'une afifectioB interne générale , intro-extérieure , toute plaque érysipélateuse serait critique, parce qu'elle juge définitivement à Textérieur le travail pathologique général qu'on nomme fièvre érysipélacée ou érysipélateuse. Mais ce n'est pas dans ce sens large que nous devons étudier le travail tégumentaire qui sert de crise véritable.

Peut-on dire, par exemple , que l'érysipèle est critique d'une pneumonie, d'une méningite, etc., quand on voit un érysipèle suivre les symptômes de ces maladies, et ces maladies reprendre consécutivement une marche régulière , ou même disparaître?

J'avoue que je me trouve ici en opposition avec beaucoup d'auteurs , et que je ne crois guère à ces prétendues crises de maladies graves par érysipèle. Bien souvent, en effet, les débuts sont alarmants ; ils simulent des maladies graves. Le pra* ticien , effrayé , traite hardiment , et avec outrance quelquefois , la maladie qu'il a diagnostiquée , mais sur laquelle il a pu se tromper en présence d'accidents de début communs à une foule d'états morbides divers. De là , retard dans l'apparition d'un érysipèle , qui , sans obstacle thérapeutique, aurait certainement abouti plus tôt à son explosion ordinaire ; delà encore, souvent, l'impossibilité pour l'économie de réaliser le travail auquel elle s'était préparée , mais qui ne peut se manifester dans l'état de trouble, d'oppression où l'ont jetée des médications inopportunes. Parfois le système vivant résiste malgré des traitements irrationnels , et possède en lui assez d'énergie pour produire un peu plus tard, mais avec beaucoup plus de peine et de péril , sa localisation critique. Dans ces cas, on voit une efflorescence amener le calme, et l'on se rejette sur un érysipèle critique. C'est une erreur grossière à laquelle

n'échappent même pas ceux qui ont vieilli dans la pratique , et qui ont en même temps tous les droits à notre estime et à notre reconnaissance. Je ne citerai qu'un seul exemple , que mon honorable confrère et collègue, M. le IF Ed. Auber , a consigné dans son excellent livre, sur la Science médicale (i) , et qu'il emprunte à M. Barre, ancien agrégé de la Faculté de Montpellier.

« Lors même que l'art succombe , on peut encore compter sur la nature. L'érysipèle est quelquefois un moyen médicateur. Voici ce que dit à ce sujet M. Louis Barre : Je ne puis résister an plaisir de citer un fait qui prouve l'heureuse influence que peut exercer un érysipèle sur la terminaison des maladies internes. Ce fait a eu lieu à Saint-Eloi. Le nommé Récipion présentait tous les signes d'une méningite avec épanchement. Sa maladie avait résisté à toute sorte de moyens , et il semblait voué à une mort certaine , lorsqu'on vit paraître à la face un érysipèle qui envahit cette région et tout le cuir chevelu , et y détermina une tuméfaction énorme. Dès ce moment , tous les symptômes cérébraux disparurent , l'exanthème parcourut rapidement et régulièrement toutes ses périodes , et , dix jours après son apparition, le malade était en pleine convalescence. »

Ces symptômes de méningite et d'épanchement n'étaient-iïs pas le prélude de l'érysipèle ? Pour mon compte , je n'en doute nullement. Des varioles , des rougeoles se montrent aussi avec des phénomènes terribles et alarmants qui se calment par l'éruption. N'est-ce pas le même fait que nous voyons ici , et ne devons-nous pas dire que l'immense quantité d'érysîpèles critiques ne sont que la réalisation tardive de l'affection qui dominait l'organisme , et n'amenait du trouble que pour mieux s'épanouir, suivant les susceptibilités des mdades ? Beaucoup de ces érysipèles ne peuvent avoir d'autre explication.

(I) In-»», Paris, 1853, p. 527.

En résumé , nous trouverons , comme signes défavorables et sinistres : L'apparition trop hâtive de Térysipèle ; la persistance de rétat fébrile dès Féruption; la coïncidence de lésions viscérales aiguës ; la coloration livide des bords de la plaque , sa teinte rouge sombre , son peu d'élévation ; la sécheresse et l'ardeur de la peau ; les symptômes typhiques , l'assoupissement trop prolongé , le délire continu ; la disparition subite de l'exanthème , suivie d'anxiétés , de suffocations ; l'irrégularité dans l'évolution de la maladie. Tous ces phénomènes doivent inspirer des craintes.

Lorsque, au contraire , l'érysipèle paraît après deux ou trois jours de préparation ;. qu'il se limite vite , qu'il atteint en quatre ou cinq jours son maximum d'intensité ; qu'après ce temps, la fièvre tombe , tandis que le relief formé par la peau s'affaisse ; qu'une douce moiteur apparaît sur le corps ; que le gonflement diminue ; que les symptômes morbides s'apaisent; que le délire cesse , on peut tirer de ces phénomènes un heureux présage.

Terminons par quelques citations d'Hippocrate :

« L'érysipèle qui prend une teinte noire est très-mauvais ;

)> Il faut craindre la mort , lorsque, un érysipèle perdant sa couleur rouge , on voit apparaître une grande gêne dans la respiration et de l'oppression.

» Si , au deuxième , troisième ou quatrième jour , chez un individu atteint d'érysipèle du poumon , il y a effusion et métastase au dehors , la santé se rétablit d'ordinaire. »

Cette même pensée est répétée par M. Comil qui se résume de la manière suivante : « L'érysipèle qui , de la face , marche vers la gorge, est plus grave que celui qui , de la gorge, marche vers la face ; l'érysipèle qui rentre est plus grave que celui qui sort. »

La répercussion de l'érysipèle est toujours sérieuse ; ses métastases sur les parties internes similaires sont très-redoutables.

Quoi qu'il en soit , on doit toujours se méfier de Térysipèle compliqué et très-souvent même de Férysipèle simple, lorsqu'il est épidémique.